Schadenschnellmeldung Unfall - formulare-ssl.de

CIF SSM/U 2.4.0912-1
Schadenschnellmeldung Unfall
Zur Weiterleitung an Ihren Makler oder an die ConceptIF AG,
Friedrich-Ebert-Damm 160 a, 22047 Hamburg
Fax: 040 696355-389, E-Mail: schaden@conceptif.de
Tel.: 040 696355-380
Policennummer:
Versicherungsnehmer:
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Telefon E-Mail
Berufstätigkeit
Wann und wo?
Schadendatum
Schadenort (Straße, Hausnr., PLZ, Ort)
Krankenversicherung:
Unfallmeldung erfolgt?
Polizeiliche Schadenaufnahme?
Nein
Zeugen:
Vorname, Name
Anschrift, Telefon
Ja
Aktenzeichen Aufnahmedatum Dienststelle
Alkoholgenuss oder Einnahme von Drogen oder Medikamenten 12 Stunden vor dem Unfall?
Nein Ja, und zwar (Art und Menge): Blutprobenentnahme? Nein Ja, Ergebnis (Promille):
Privat
Weg zur Arbeitsstätte berufliche Tätigkeit
bei Berufsgenossenschaft Nein Ja bei gesetzlicher Unfallversicherung Nein Ja
Schilderung des Unfallhergangs:
Art der Verletzungen:
Schadennummer:
verletzte Person:
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Telefon E-Mail
Berufstätigkeit
weitere Unfallversicherung:
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CIF SSM/U 2.4.0912-2
Erstbehandelnder Arzt / erstbehandelndes Krankenhaus / Datum:
Weiterbehandelnder Arzt / weiterbehandelndes Krankenhaus / Datum:
Arbeitsunfähigkeit:
Arbeitsunfähigkeit
Ambulante Behandlung
Stationäre Behandlung
Unterschrift:
Nein
Nein
Nein
Vorerkrankungen / frühere Unfälle:
Konto für die Schadenzahlung
Kontonummer
Bankleitzahl
Obliegenheiten und Schlusserklärungen
Ja, voraussichtliche Dauer:
Ja, voraussichtliche Dauer:
Ja, voraussichtliche Dauer:
behandelnder Arzt:
Alle vorstehenden Fragen wurden wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Für die Richtigkeit übernehme ich als Versicherungsnehmer
bzw. Mitversicherter die alleinige Verantwortung, auch wenn ein Dritter (z. B. Vermittler) diese Anzeige für mich ausgefüllt hat.
Mir ist bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben oder die Nichtvorlage angeforderter schadens- / leistungsrelevanter
Unterlagen zum vollständigen Verlust des Versicherungsschutzes führen können, soweit dies nachteiligen Einfluss auf die
Feststellung des Versicherungsfalles oder den Umfang der Versicherungsleistung hat. Bei grob fahrlässig wahrheitswidrig oder unvollständig
gemachten Angaben oder grob fahrlässig unterbliebener Vorlage der Unterlagen kann die Versicherungsleistung entsprechend der Schwere
meines Verschuldens gekürzt werden. Dies ist nicht der Fall, wenn ich nachweisen kann, dass ich nicht grob fahrlässig gehandelt habe.
Zur Beurteilung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, die Angaben zu prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder
die sich aus den eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von
Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten eroflgt nur, soweit hierzu ein Anlass
besteht (z. B. bei Frage zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation).
Zu diesem Zweck entbinde ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten,
Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten
Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren.
Die Mitarbeiter der Versicherungsgesellschaft selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im
erforderlichen Umfang zur Leistungsprüfung an ihn beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden.
Die Versicherungsgesellschaft wird mich bei einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und mich darauf hinweisen, dass
ich der Erhebung widersprechen kann. Diese Erklärung gilt auch über meinen Tod hinaus.
Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich die Versicherungsgesellschaft - falls erforderlich - in
jedem Fall informiert, von welchen Personen oder Einrichtung eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die
genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Mir ist bekannt, dass die
Entscheidung für diese Alternative zur Verzögerung bei der Leistungsregulierung, zur Leistungskürzung oder gar zu Leistungsfreiheit des
Versicherers führen kann, sollte sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen
lassen. Für jede entsprechende Schweigepflichtentbindung im Einzelfall ist die Versicherungsgesellschaft berechtigt, eine Kostenbeteiligung
zu verlangen.
Wochen
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Wochen
Kontoinhaber (wenn abweichend vom Versicherungsnehmer / verletzte Person, dann auch Wohnort angeben)
Geldinstitut (Name und Ort)
Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift verletzte Person, bzw. des ges. Vertreters
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