Infobroschüre 11-Leistungen auf einen Blick B Stand 27-05--205

Unsere Leistungen auf einen Blick
Mitgliedergruppen B 1, B 2, B 3, C und E (B)
Mit den Leistungen aus der Grundversicherung und den Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung
haben Sie einen umfassenden Krankenversicherungsschutz für medizinisch notwendige Krankheitsbehandlungen.
Dabei werden die Leistungen der PBeaKK in Höhe des Prozentsatzes gezahlt, der
Ihren Beihilfebemessungssatz bzw. den Ihrer mitversicherten Angehörigen auf 100 % ergänzt. Unsere
Leistungen decken zusammen mit den Beihilfen Ihre Aufwendungen bis zu den nachstehend genannten
Höchstgrenzen ab. Sagen Sie bitte Ihrem Arzt, Ihrem Zahnarzt oder anderen Behandlern,
dass Sie bei der PBeaKK versichert sind, damit unsere Leistungshöhe bei der Erstellung der Rechnung
berücksichtigt werden kann. Erfahrungsgemäß gibt es immer wieder einzelne Rechnungen, die
nach gründlicher Prüfung deutlich gekürzt werden müssen. Überwiegend ist dies bei Operationen und
Serienbehandlungen der Fall.
Für die Mitgliedergruppen B 2, B 3, C und E (B) gelten die nachstehenden Ausführungen mit der Einschränkung,
dass nicht ...% Kassenleistungen und ...% Beihilfe, sondern 100 % Kassenleistungen
gezahlt werden.
Aufwendungen für Erstattungsfähig/Höchstsätze
ärztliche und psychotherapeutische
Leistungen
Leistungen von
Heilpraktikern
zahnärztliche Leistungen
Persönliche Leistungen 1,9facher Satz der Gebührenordnung
für Ärzte (GOÄ), medizinisch-technische Leistungen 1,5facher
Satz der GOÄ, Laborleistungen 1,15facher Satz der GOÄ; Ausnahme
in besonders begründeten Fällen: persönliche Leistungen
bis 3,5facher Satz der GOÄ, medizinisch-technische Leistungen
bis 2,5facher Satz der GOÄ, Laborleistungen bis
1,3facher Satz der GOÄ. Eine Leistungstabelle erhalten Sie auf
Wunsch von Ihrer Bezirksstelle. Für jede erste Inanspruchnahme
von ambulanten ärztlichen Leistungen oder psychotherapeutischen
Leistungen wird ein Eigenbehalt in Höhe von 10,00
EUR je Kalendervierteljahr je Mitglied und je mitversicherten
Angehörigen fällig. Siehe auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen und
Belastungsgrenze“.
Kostenbeteiligung in folgender Höhe: Niedrigster Satz des Gebührenverzeichnisses
für Heilpraktiker, jedoch nicht mehr als
bei vergleichbaren ärztlichen Leistungen. Eine Leistungstabelle
erhalten Sie auf Wunsch von Ihrer Bezirksstelle.
Für jede erste Inanspruchnahme von Heilpraktikerleistungen
wird ein Eigenbehalt in Höhe von 10,00 EUR je Kalendervierteljahr
je Mitglied und je mitversicherten Angehörigen fällig. Siehe
auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Leistungen nach den Sätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte
(für zahntechnische Leistungen sowie für Edelmetalle und
Keramik 40 % der Kosten). Eine Leistungstabelle erhalten Sie
auf Wunsch von Ihrer Bezirksstelle. Eigenbehalte: Für jede erste
Inanspruchnahme von zahnärztlichen Leistungen wird ein
Eigenbehalt in Höhe von 10,00 EUR je Kalendervierteljahr je
Mitglied und je mitversicherten Angehörigen fällig. Siehe auch
„Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Arznei- und Verbandsmittel Grundsätzlich sind nur noch verschreibungspflichtige Arzneimittel
erstattungsfähig. Außerdem sind die vom Gemeinsamen
Bundesausschuss festgelegten nicht verschreibungspflichtigen
Arzneimittel, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandard
gelten erstattungsfähig, soweit eine bestimmte
Diagnose vorliegt. Nicht erstattungsfähig sind dagegen verschreibungspflichtige
Arzneimittel, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss
von der Erstattung ausgenommen wurden.
Broschüre 11 Stand: März 2009

Aufwendungen für Erstattungsfähig/Höchstsätze
Fortsetzung Arznei- und Verbandsmittel
Heilmittel
(z. B. Massagen, Krankengymnastik, Sprachtherapie)
Vorsorgeuntersuchungen,
Gesundheitsuntersuchungen
und Schutzimpfungen
Hilfsmittel
(z. B. Brillen, Hörgeräte)
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Dies sind die sogenannten Lifestyle-Arzneimittel (Arzneimittel,
die zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung,
Regulierung des Körpergewichts und Verbesserung des Haarwuchses
bzw. Aussehens eingesetzt werden). Weiterhin zählen
hierzu die sogenannten Bagatellarzneimittel (Arzneimittel gegen
Erkältungskrankheiten und grippale Infekte, Mund- und
Rachentherapeutika, Abführmittel sowie Arzneimittel gegen
Reisekrankheit), welche für Versicherte, die das 18. Lebensjahr
vollendet haben, von der Erstattung ausgeschlossen sind. Auch
verschreibungspflichtige „unwirtschaftliche Arzneimittel“ und
Arzneimittel, die in ihrem Nutzen eingeschränkt sind (s. hierzu
Broschüre „Arznei- und Verbandmittel“), werden von der Erstattung
ausgeschlossen.
Wenn für Arzneimittel Festbeträge vorgesehen sind, so werden
die Kosten höchstens bis zur Höhe des Festbetrages übernommen.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich um 10 %
der Kosten, mindestens um 5,00 EUR, höchstens um 10,00
EUR je Arzneimittel, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen
Kosten. Siehe hierzu auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen und
Belastungsgrenze“.
Von der Zuzahlung ausgenommen sind Arzneimittel, deren
Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens
um 30 % niedriger als der jeweilige Festbetrag ist. Es handelt
sich in der Regel um die gleichen Arzneimittel, die auch bei
den gesetzlichen Krankenkassen von der Zuzahlung befreit
sind.
Notwendige Kosten im Rahmen bestimmter Höchstbeträge/Höchstzahlen
und nach ärztlicher Verordnung. Eine Leistungstabelle
erhalten Sie auf Wunsch von Ihrer Bezirksstelle.
Siehe ärztliche und zahnärztliche Leistungen. Werden ausschließlich
Vorsorgeleistungen in Anspruch genommen, so entstehen
keine Eigenbehalte. Im ärztlichen Bereich werden in der
Regel die gleichen Vorsorgeuntersuchungen übernommen wie
bei gesetzlich krankenversicherten Personen. Viele Ärzte werden
zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen anbieten, deren Kosten
ggf. vom Mitglied selbst zu tragen sind. Den genauen Umfang
der beihilfe- und erstattungsfähigen Aufwendungen, entnehmen
Sie bitte der Infobroschüre „Früherkennungsmaßnahmen
und Schutzimpfungen“.
Notwendige und angemessene Kosten aufgrund ärztlicher Verordnungen.
Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel ab einem
Anschaffungspreis von 150,00 EUR müssen von der zuständigen
Bezirksstelle vor der Anschaffung genehmigt werden.
Wir empfehlen jedoch, auch bei einem Anschaffungspreis unter
150,00 EUR mit der Bezirksstelle Kontakt aufzunehmen.
Als Zuzahlungen/Eigenbehalte werden 10 % mindestens 5,00
EUR höchstens 10,00 EUR, jedoch nicht mehr als die Kosten
des Hilfsmittels abgezogen. Bei zum Verbrauch bestimmten
Hilfsmitteln mindern sich die Aufwendungen um 10% der Kosten,
höchstens um 10,00 EUR für den Monatsbedarf je Indikation.
Siehe auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Hörgeräte werden bis höchstens 1025,00 EUR inkl.
Zubehör je Ohr erstattet. Hier werden keine Eigenbehalte abgezogen.
Brillen und Kontaktlinsen werden grundsätzlich nur noch
für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erstattet.
Broschüre 11 Stand: März 2009

Aufwendungen für Erstattungsfähig/Höchstsätze
Krankenhausleistungen
( z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen,
Sonderentgelte)
häusliche Krankenpflege
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Notwendige Kosten (ausgenommen Kosten für die Wahlleistung
Ein- oder Zweibettzimmer), wahlärztliche Leistungen (z.B.
Chefarztbehandlung) siehe ärztliche Leistungen (Kürzungspflicht
für die Ärzte um 15 bzw. 25 %).
Wir empfehlen den Abschluss unserer Zusatzversicherung.
Zuzahlungen: 10,00 EUR täglich für höchstens insgesamt
28 Tage im Kalenderjahr. Siehe auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen
und Belastungsgrenze“.
Es werden Aufwendungen bis zur Höhe der örtlichen Sätze der
hierfür in Betracht kommenden öffentlichen oder frei gemeinnützigen
Träger, jedoch höchstens bis 4.000,00 EUR monatlich,
erstattet. Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich
um 10 % der Kosten für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme
im Kalenderjahr und um 10,00 EUR je Verordnung. Siehe
auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Familien- und Haushaltshilfe Die Aufwendungen werden bis zur Höhe der Sätze, die von der
gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden, anerkannt.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich je Kalendertag
um 10% der Kosten, mindestens um 5,00 EUR (jedoch
nicht mehr als die tatsächlichen Kosten) und höchstens um
10,00 EUR. Siehe auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Palliativversorgung Die Aufwendungen werden bis zur Höhe entsprechend der vereinbarten
Vergütung mit der gesetzlichen Krankenversicherung
anerkannt.
Fahrtkosten
(gilt nicht für Fahrtkosten bei ambulanten oder
stationären Rehabilitationsmaßnahmen)
Fahrtkosten bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen,Familienorientierter
Rehabilitation bei Krebserkrankung
eines Kindes sowie bei ambulanten
Rehabilitationsmaßnahmen in
einem anerkannten Kurort
Fahrtkosten können nur in wenigen Fällen, z.B. bei Gehunfähigkeit
oder schweren Behinderungen, übernommen werden
und müssen ärztlich verordnet sowie zum Teil vorab genehmigt
werden.
Bei Erfüllung der vorgegebenen Voraussetzungen sind Fahrtkosten
bis zur Höhe der niedrigsten Klasse öffentlicher Verkehrsmittel
oder, bei Fahrt mit einem privaten PKW bis zu 0,20
EUR je Kilometer (jedoch nicht mehr als 130,00 EUR für die
Hin- und Rückfahrt insgesamt), erstattungsfähig. Höhere Fahrtkosten
(z.B. für ein Taxi) erstatten wir nur, wenn sie – aufgrund
der Art und Schwere der Erkrankung – unvermeidbar waren.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich um einen
Eigenbehalt in Höhe von 10 % der Kosten, mindestens um 5,00
EUR, höchstens um 10,00 EUR, jedoch jeweils nicht mehr als
die tatsächlichen Kosten. Siehe auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen
und Belastungsgrenze“.
Fahrtkosten 0,20 EUR je Kilometer für die An- und Abreise,
höchstens bis zu 200,00 EUR, unabhängig vom benutzten Beförderungsmittel.
Organspende Siehe ärztliche Leistungen, Krankenhausleistungen, Arznei-
und Verbandmittel sowie Heilmittel.
Broschüre 11 Stand: März 2009

Aufwendungen für Erstattungsfähig/Höchstsätze
Unterkunftskosten bei notwendigen
auswärtigen Behandlungen
„Besondere Behandlungen“
stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
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Bei ambulanten ärztlichen/zahnärztlichen Behandlungen, die
nicht wohnortnah möglich sind, können bis zu 30,00 EUR je
Übernachtung erstattet werden. Aufwendungen für die Unterkunft
bei ärztlich verordneten Heilmitteln in Einrichtungen der
Behindertenhilfe sind auch anerkennungsfähig, wenn die dafür
berechnete Pauschale einen Verpflegungsanteil enthält (Betten-
und Platzfreihaltegebühren bis 5,50 EUR je Tag).
Sollte Ihnen ein Arzt zu sehr umfangreichen oder wissenschaftlich
nicht anerkannten Behandlungen raten, so empfiehlt sich
eine vorherige Kontaktaufnahme mit der Kundenberatung Ihrer
Bezirksstelle (z.B. bei Auslandsbehandlungen, umfangreichem
Zahnersatz, Vorschlag einer „Honorarvereinbarung“ über erhöhte
Steigerungssätze durch den Arzt, kosmetischen Operationen
etc.).
Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte Pauschalpreis;
für Unterkunft usw. erhalten Mitglieder in Ergänzung
der Beihilfebemessungssätze bis zu 15,34 EUR je Tag im Allgemeinen
für höchstens 21 Tage. Beihilfe: Eigenbehalt an
10,00 EUR entsprechend dem Beihilfebemessungssatz. Siehe
auch unter „Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Anschlussheilbehandlungen Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte pauschale
Tagespflegesatz ist abzüglich des für den Krankenhausaufenthalt
und den Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik insgesamt
für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr abzuziehenden
Eigenbehalts von 10,00 EUR täglich beihilfe- und erstattungsfähig.
Siehe auch „Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Entwöhnungsbehandlungen,
psychische u. psychosomatische
Erkrankungen
ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
in einem anerkannten Kurort
Mutter/Vater-Kind-Kuren u. familienorientierte
Rehabilitation bei Krebserkrankung
eines Kindes
Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte pauschale
Tagespflegesatz ist abzüglich des Eigenbehalts von
10,00 EUR täglich beihilfe- und erstattungsfähig. Siehe auch
„Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Siehe ärztliche Leistungen, Heilmittel, Arznei- und Verbandmittel;
für Unterkunft usw. jedoch bis 16,00 EUR je Tag für höchstens
21 Tage, soweit die Aufwendungen über 12,50 EUR je Tag
hinausgehen. (gilt nur für aktive selbst beihilfeberechtigte Versicherte).
Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte Pauschalpreis
abzüglich des Eigenbehaltes von 10, 00 EUR täglich
(Kinder ausgenommen). Siehe auch „Eigenbehalte
/Zuzahlungen und Belastungsgrenze“.
Behandlung im Ausland Grundsätzlich können ärztliche ambulante und stationäre Behandlungen
in öffentlichen Krankenhäusern in den EU-
Mitgliedsstaaten ohne Kostenvergleich in Anspruch genommen
werden. Für andere Länder gilt die Begrenzung notwendiger
Kosten auf vergleichbare Inlandsleistungen. Wir empfehlen den
Abschluss unserer Auslands-Krankenergänzungsversicherung
(AKEV), die für akut eintretende Krankheiten und Unfallfolgen
weltweit eintritt – siehe Infobroschüren zur AKEV.
Broschüre 11 Stand: März 2009

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Aufwendungen für Erstattungsfähig/Höchstsätze
Schwangerschaft und Geburt Notwendige Kosten für die Hebamme, ärztliche Leistungen,
Krankenhausleistungen - siehe Infobroschüre „Schwangerschaft
und Geburt“.
Todesfälle Medizinische Behandlungen bis zum Tode des verstorbenen
Mitglieds bzw. des verstorbenen mitversicherten Angehörigen.
Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze
Keine Zuzahlungen/
Erläuterungen
Eigenbehalte für
Kinder Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
Ausnahme: Bei Fahrtkosten müssen auch Kinder vor Vollendung des
18. Lebensjahres Eigenbehalte/Zuzahlungen leisten.
Schwangerschaft und Geburt Für Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden
und der Entbindung.
Vorsorgemaßnahmen Bei ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Vorsorgeleistungen
und Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten.
Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis
(einschließlich
MwSt) 30 % unter dem Festbetrag
liegt
Versicherte, die die Belastungsgrenze
erreicht haben
Der Preis für Arzneimittel muss mindestens 30 %unter dem Festbetrag
liegen, den gesetzliche Krankenkassen für das Arzneimittel erstatten.
Wenn Ihr Arzt Ihnen ein entsprechendes Präparat verordnet,
sparen Sie bis zu zehn Euro.
Auf Antrag werden keine Zuzahlungsbeträge bis zum Ende des Kalenderjahres
mehr abgezogen, soweit diese für das Mitglied und seine
nicht selbst beihilfeberechtigten mitversicherten Angehörigen zusammen
die Belastungsgrenze überschreiten.
Die Belastungsgrenze beträgt 2 % des jährlichen Einkommens, bei
chronisch Kranken 1 % des jährlichen Einkommens.
Maßgebend für die Feststellung der Belastungsgrenze ist jeweils das
jährliche Einkommen des vorangegangenen Kalenderjahres im Sinne
von § 39 Abs. 3 Satz 3-7 der Bundesbeihilfeverordnung. Ihre zuständige
Bezirksstelle sendet Ihnen gerne die Antragsformulare mit Erläuterungen
zu, aus denen Sie Einzelheiten entnehmen können.
Sie können aber auch die Formulare über unsere Homepage
www.pbeakk.de abrufen.
Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir endgültige Leistungsfestsetzungen erst nach gründlicher
Prüfung der eingereichten Kostenbelege vornehmen können. Sollten Sie die Rechnungen zur Vermeidung
von in Einzelfällen auftretenden erheblichen Selbstbehalten erst nach unserer Erstattung
bezahlen wollen, empfiehlt es sich, nötigenfalls eine Verlängerung der Zahlungsfrist mit den Behandlern
zu vereinbaren.
Die vorstehende stichwortartige Zusammenstellung gibt lediglich einen allgemeinen Überblick über
die Leistungen; auf besondere Einzelheiten wird daher nicht eingegangen. Weiterführende Fragen
beantwortet Ihnen gern Ihre Bezirksstelle, die auch spezielle Informationen für einzelne Leistungsbereiche
für Sie bereithält.
Broschüre 11 Stand: März 2009