Biologika in der Praxis - Dermatologische Praxis und Haarcenter ...
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Ke<strong>in</strong>e Angst vor <strong>Biologika</strong><br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Unterstützung von Abbott <strong>und</strong> MSD <strong>in</strong> Zusammenarbeit mit<br />
UniversitätsSpital Zürich<br />
<strong>Biologika</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Praxis</strong><br />
Prof. Dr. med. Ralph M. Trüeb<br />
FMH Dermatologie <strong>und</strong> Venerologie<br />
FMH Allergologie <strong>und</strong> kl<strong>in</strong>ische Immunologie<br />
<strong>Dermatologische</strong> <strong>Praxis</strong> <strong>und</strong> <strong>Haarcenter</strong><br />
Professor Trüeb<br />
Zentrum Wallisellen<br />
Bahnhofplatz 1A<br />
8304 Wallisellen<br />
www.<strong>der</strong>ma-haarcenter.ch
Ausgangslage<br />
Patient<br />
Kranken-<br />
versicherer<br />
<strong>Praxis</strong><br />
Arzt
Der Patient<br />
„. Die ständige Suche nach e<strong>in</strong>er<br />
Behandlungsmethode zehrte Dich auf. Sie war<br />
stellvertretend für die Suche nach dem Leben<br />
geworden.“<br />
Aus: The S<strong>in</strong>g<strong>in</strong>g Detective, nach Dennis Potter<br />
Aus: Irena Brezna, Die Schuppenhaut
Der Patient<br />
Form <strong>und</strong> Schweregrad <strong>der</strong> Psoriasis<br />
Psychische Verfassung<br />
Persönliche Vorgeschichte<br />
Kontra<strong>in</strong>dikationen<br />
Komorbiditäten<br />
Compliance<br />
Beson<strong>der</strong>e Patientenpopulationen
Der Patient<br />
„Sobald e<strong>in</strong> Mensch aus dem Rahmen fällt,<br />
kommen die Leute <strong>in</strong>s Staunen, es ist fast e<strong>in</strong>e<br />
Sensation, <strong>und</strong> dann reicht es mir. Ich will<br />
normal se<strong>in</strong>. Ich erkläre den Leuten oft, dass<br />
es auf <strong>der</strong> Welt Millionen von Psoriatikern gibt.<br />
Ich weiss, es ist e<strong>in</strong> Alibi, diese grosse Masse…“<br />
Aus: Irena Brezna, Die Schuppenhaut<br />
Prävalenz <strong>der</strong> Psoriasis 2%<br />
Ca. 25% mittelschwere bis schwere Form<br />
versus<br />
Potentielles Nebenwirkungsprofil <strong>der</strong> <strong>Biologika</strong><br />
Hohe Kosten (20‘000-30‘000 CHF/Jahr)
Klassische Therapie <strong>der</strong> Psoriasis<br />
Schwere<br />
Psoriasis<br />
Mittelschwere<br />
Psoriasis<br />
Leichte<br />
Psoriasis<br />
Systemische Behandlung<br />
• Cyclospor<strong>in</strong> A (Sandimmun ® )<br />
• Methotrexat (Metoject ® )<br />
• Acitret<strong>in</strong> (Neotigason ® )<br />
• Fumarsäureester (Fuma<strong>der</strong>m ® )<br />
Phototherapie<br />
• Lichttherapie (UVB, PUVA)<br />
• Göckerman-Regimen (Teer, UVB)<br />
• Bä<strong>der</strong> (Photosole)<br />
• Klimatherapie (Totes Meer)<br />
Äusserliche (topische) Behandlung<br />
• Vitam<strong>in</strong> D-Präparate (Daivonex ® ,<br />
Curato<strong>der</strong>m ® , Silkis ® )<br />
• Hochpotente Kortikosteroide (z.B.<br />
Diprosalic ® )<br />
• Anthral<strong>in</strong> (Cignol<strong>in</strong>)<br />
• Ste<strong>in</strong>kohleteer<br />
• Tazaroten (Zorac ® )
Voraussetzungen für die <strong>Biologika</strong>-Therapie<br />
Systemische Therapien: Phototherapie: <strong>Biologika</strong>:<br />
Acitret<strong>in</strong> (Neotigason ® )<br />
Methotrexat<br />
Cyclospor<strong>in</strong> A<br />
(Sandimmun ® )<br />
Psoriasis: BSA > 10% o<strong>der</strong> PASI > 10 o<strong>der</strong> DLQI > 10*<br />
<strong>und</strong>/<br />
o<strong>der</strong><br />
Schmalband-UVB<br />
PUVA<br />
Ungenügende Wirksamkeit<br />
o<strong>der</strong><br />
Kontra<strong>in</strong>dikation<br />
Modifiziert nach: Br J Dermatol 2004;151:Supplement 69<br />
Psoriasis-Arthritis<br />
*gemäss F<strong>in</strong>lay<br />
Ustek<strong>in</strong>umb (Stelara ® )<br />
Etanercept (Enbrel ® )<br />
Infliximab (Remicade ® )<br />
Adalimumab (Humira ® )
Schweregrad <strong>der</strong> Psoriasis<br />
Der Schweregrad <strong>der</strong> Psoriasis wird e<strong>in</strong>gestuft durch die Merkmale<br />
• Schuppung: ke<strong>in</strong>e bis extrem starke Schuppung<br />
• Rötung: ke<strong>in</strong>e bis extrem starke Rötung<br />
• Verdickung: ke<strong>in</strong>e bis extrem starke Verdickung<br />
ihre Flächenausdehnung (BSA) <strong>und</strong> Auswirkung auf die Lebensqualität (DLQI).<br />
Leichte Psoriasis<br />
• Flächenbefall: weniger als 5%<br />
• Lebensqualität: ke<strong>in</strong> E<strong>in</strong>fluss<br />
Mittelschwere Psoriasis<br />
• Flächenbefall: zwischen 5% <strong>und</strong> 10%<br />
• Lebensqualität: wird bee<strong>in</strong>flusst<br />
Schwere Psoriasis<br />
• Flächenbefall: mehr als 10%<br />
• Lebensqualität: wird erheblich bee<strong>in</strong>flusst<br />
Der Schweregrad <strong>der</strong> Psoriasis ist<br />
massgeblich mitbestimmend für die<br />
Therapiewahl
Schweregrad <strong>der</strong> Psoriasis: Der PASI Score<br />
PASI Psoriasis Area and Severity Index<br />
Anleitung 1.) PASI Tag 1 2.) Schweregrad 3.) Flächenbefall<br />
Patient Name ......................................................... Ausgefüllt von ...........................................<br />
Vorname ......................................................... Datum ...........................................<br />
Geburtsdatum ......................................................... PASI Tag 1 Datum: ................<br />
PASI Kalkulation (Maximum: PASI72)<br />
Schweregrad Kopf Rumpf Arme Be<strong>in</strong>e Flächenbefall Kopf Rumpf Arme Be<strong>in</strong>e<br />
1 Rötung<br />
2 Verdickung<br />
3 Schuppung<br />
4 Total 0.0 0.0 0.0 0.0 % Flächenbefall:<br />
0=0 1=1-9% 2=10-29%<br />
Skala: 3=30-49% 4=50-69% 5=70-89%<br />
0=nichts 1=wenig 2=mittel 3=stark 4=sehr stark<br />
PASI Verbesserung Prozentual<br />
(PASI Tag 1 - PASI aktuell) x 100<br />
PASI Tag 1<br />
6 Total (4 x 5)<br />
7 Gewichtung<br />
8 Pro Körperregion<br />
5 Fläche<br />
6=90-100%<br />
Kopf Rumpf Arme Be<strong>in</strong>e<br />
0.0 0.0 0.0 0.0<br />
x 0.10 x 0.30 x 0.20 x 0.40<br />
Summe<br />
0.0 0.0 0.0 0.0 PASI = 0.0<br />
0.0 - 0.0 x100<br />
0.0 = #DIV/0!
Auswahl des geeigneten Patienten für e<strong>in</strong>e <strong>Biologika</strong> Therapie<br />
BSA, PASI, PGA:<br />
- chronische Plaque-Psoriasis<br />
DLQI:<br />
- Ausdehnung <strong>der</strong> Psoriasis<br />
- Lokalisation <strong>der</strong> Psoriasis:<br />
- Palmoplantar<br />
- Nägel<br />
- Therapieaufwand<br />
Beson<strong>der</strong>e Patientengruppen:<br />
- Vorbehandlung<br />
- Erythro<strong>der</strong>mische/pustulöse Psoriasis<br />
- Adipositas (BMI > 30)<br />
- Senium (Alter > 65)<br />
- Komorbiditäten<br />
- K<strong>in</strong><strong>der</strong><br />
Patienten-Compliance:<br />
- Bereitschaft zur Injektionstherapie<br />
- Fähigkeit zur Selbst<strong>in</strong>jektion<br />
- Reaktionsbereitschaft auf <strong>in</strong>terkurrente<br />
Ereignisse
Schweregrad <strong>der</strong> Psoriasis: Faktor Lokalisation<br />
Psoriasis <strong>in</strong> beson<strong>der</strong>er Lokalisation (PASI < 10, DLQI > 10):<br />
• Psoriasis capitis (PSSI, Scalpdex)<br />
• + Gesichtsbefall<br />
• Genitalbefall<br />
• Palmoplantare Psoriasis (PPPASI)<br />
• Nagelbefall (NAPSI)<br />
Spezielle Lokalisationen<br />
mit DLQI > 10
Psoriasis: Psychischer Leidensdruck<br />
Frustration mit <strong>der</strong> Behandlung<br />
Sorge, dass sich die Krankheit<br />
verschlimmern könnte<br />
Scham- <strong>und</strong> Verlegenheitsgefühle<br />
Gefühl <strong>der</strong> Unattraktivität<br />
Depression<br />
Selbstmordgedanken<br />
10%<br />
Krueger et al. Arch Dermatol 2001;137:280-284<br />
54%<br />
75%<br />
81%<br />
90%<br />
88%<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />
Prozentzahl <strong>der</strong> 18- to 34-jährigen Befragten, die Antwort gaben
Beson<strong>der</strong>e Patientengruppen: Übergewicht<br />
Erhöhte Prävalenz von Übergewicht bei Psoriatikern<br />
Erhöhte Prävalenz von Psoriasis bei Übergewichtigen<br />
Psoriasis bei Patienten mit Übergewicht schwerer ausgeprägt als bei Patienten<br />
ohne Adipositas<br />
Übergewicht erschwert die Therapie <strong>der</strong> Psoriasis:<br />
- Übergewicht-bezogene Komorbiditäten (Fettleber, metabolisches Syndrom,<br />
Herzkreislauferkrankungen)<br />
- Übergewichtige Patienten sprechen schlechter auf Psoriasis-Standardtherapien an<br />
- Übergewichtige Patienten sprechen schlechter auf Gewichts-unabhängig dosierte<br />
<strong>Biologika</strong> an (nachgewiesenermassen für Alefacept <strong>und</strong> Etanercept)<br />
- TNF alpha-Blocker können zu e<strong>in</strong>er Gewichtszunahme führen<br />
Clark L and Lebwohl M. The effect of weight on the efficacy of biologic therapy <strong>in</strong> patients<br />
with psoriasis. JAAD 2008;58:443-6
Psoriasis-Komorbiditäten<br />
Disease<br />
severity<br />
plaques<br />
Psychological<br />
co-morbidities<br />
Scalp<br />
psoriasis<br />
Slide courtesy of Prof Kristian Reich, M.D.<br />
Nail<br />
psoriasis<br />
Psoriasis –<br />
A systemic <strong>in</strong>flammatory condition<br />
Low quality<br />
of life<br />
Psoriatic<br />
arthritis<br />
Metabolic<br />
co-morbidities
Psoriasis-Komorbiditäten<br />
Immunologisch:<br />
• Arthritis<br />
• Uveitis<br />
• M. Crohn<br />
• (Multiple Sklerose)<br />
Metabolisch:<br />
• Adipositas<br />
• Hypertonie<br />
• Diabetes mellitus<br />
• Hyperlipidämie<br />
• Metabolisches Syndrom<br />
• Koronare Herzkrankheit<br />
Psychosozial:<br />
• Alkoholismus<br />
• Depression<br />
• Suizidalität<br />
Risk Factor Screen<strong>in</strong>g:<br />
Blutdruck alle 2 Jahre < 120/80 mmHg<br />
BMI alle 2 Jahre < 25 kg/m 2<br />
Hüftzirkumferenz alle 2 Jahre F < 88 cm<br />
M < 102 cm<br />
Lipidstatus alle 5 Jahre Chol < 200 mg/dl<br />
HDL > 50 mg/dl<br />
LDL < 100 mg/dl<br />
Nüchternglukose alle 5 Jahre < 100 mg/dl<br />
Nikot<strong>in</strong>abst<strong>in</strong>enz<br />
Mässiger Alkoholkonsum<br />
3 x wöch. aerobischer Ausgleichsübungen<br />
Kimball AB et al. National Psoriasis Fo<strong>und</strong>ation cl<strong>in</strong>ical consensus on psoriasis comorbidities<br />
and recommendations for screen<strong>in</strong>g. J Am Acad Dermatol 2008;58:1031-42.
Abklärungen vor Therapiestart<br />
PASI, DLQI<br />
Ausschluss von chronischen Infektionskrankheiten:<br />
• Blutbild, Chemogramm<br />
• Tuberkulose: IGRA (IFN relas<strong>in</strong>g assay: Quantiferon/T-spot), Thorax-Röntgen<br />
• Hepatitis B: HBs-Ag, HBs-AK, HBc-AK<br />
• Hepatitis C: HBC-AK, ggf. viral load<br />
• HIV: Suchtest,ggf. Bestätigungstest<br />
Fakultativ: ANA (als Ausgangswert)<br />
Ausschluss e<strong>in</strong>er Schwangerschaft: beta-HCG im Serum o<strong>der</strong> Ur<strong>in</strong><br />
Ausschluss e<strong>in</strong>er Herz<strong>in</strong>suffizienz NYHA III/IV: BNP, EKG, TTE (sofern<br />
entsprechende Anamnese)
Kontra<strong>in</strong>dikationen <strong>und</strong> Vorsichtsmassnahmen<br />
Kontra<strong>in</strong>dikationen:<br />
• Kl<strong>in</strong>isch relevante aktive Infektion (z.B. aktive TB)<br />
• Überempf<strong>in</strong>dlichkeit gegen WS o<strong>der</strong> Bestandteil<br />
Vorsichtsmassnahmen:<br />
• Latente TB<br />
• Infektionen<br />
• Maligne Tumoren<br />
• Gleichzeitige Anwendung von Phototherapie o<strong>der</strong> Immunsuppressiva<br />
• Impfungen<br />
• SS/Stillzeit
Psoriasis im K<strong>in</strong>desalter<br />
Im K<strong>in</strong>desalter hat die Psoriasistherapie 2<br />
Faktoren zu berücksichtigen:<br />
• Chronizitätsneigung <strong>der</strong> Krankheit mit<br />
Behandlungen über lange Zeiträume<br />
• Alterspezifische Beson<strong>der</strong>heiten:<br />
- starke Durchlässigkeit <strong>der</strong> Haut mit Risiko <strong>der</strong><br />
systemischen Toxizität<br />
- Risiko e<strong>in</strong>er negativen Bee<strong>in</strong>flussung des<br />
Wachstums: Acitret<strong>in</strong>, Methotrexat, Kortikosteroide,<br />
Vitam<strong>in</strong> D3 <strong>und</strong> Analoga<br />
Nur sehr wenige Psoriasis-Therapeutika s<strong>in</strong>d für die Anwendung bei<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>n geprüft <strong>und</strong> zugelassen (Cave: diese E<strong>in</strong>schränkungen s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Patienten<strong>in</strong>formation aufgeführt!)
Psoriasis im K<strong>in</strong>desalter<br />
Gr<strong>und</strong>sätzlich ist im K<strong>in</strong>desalter die Indikation zu e<strong>in</strong>er systemischen Therapie<br />
sehr streng zu stellen, <strong>und</strong> zwar bei:<br />
• schweren Verlaufsformen <strong>der</strong> Psoriasis, o<strong>der</strong><br />
• pustulöser Psoriasis<br />
Dabei eignet sich <strong>in</strong> 1. L<strong>in</strong>ie Ciclospor<strong>in</strong> (Sandimmun Neoral ® ), mit dem viel<br />
Erfahrung bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n aus <strong>der</strong> Transplantationsmediz<strong>in</strong> vorhanden s<strong>in</strong>d<br />
Methotrexat ist schweren Fällen von Psoriasis-Arthritis mit drohen<strong>der</strong><br />
Gelenkdestruktion vorbehalten<br />
Beson<strong>der</strong>e Vorsicht ist mit Acitret<strong>in</strong> (Neotigason ® ) am Platz, da dieses das<br />
Knochenwachstum negativ bee<strong>in</strong>flussen kann.<br />
Für Etanercept liegen Erfahrungen bei aus <strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong> JRA vor<br />
(Dosierung: 0.4 mg/kg 2x wöch.) <strong>und</strong> wurde <strong>in</strong>zwischen gute Wirksamkeit<br />
bei gutem Sicherheitsprofil <strong>in</strong> <strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong> Psoriasis gezeigt.<br />
Paller AS, Siegreid EC, Langley RG, et al. Etanercept treatment for children and adolescents with<br />
plaque psoriasis. N Engl J Med 2008;358:241-251
Der Arzt<br />
„Psoriasis zu überw<strong>in</strong>den ist e<strong>in</strong>e Intelligenz-<br />
<strong>und</strong> Willenssache. Intelligenz <strong>und</strong> Wille, ja,<br />
das s<strong>in</strong>d die Waffen“<br />
Aus: Irena Brezna, Die Schuppenhaut
Der Arzt<br />
Vertrauen<br />
• <strong>in</strong> sich selbst<br />
• <strong>in</strong> die <strong>Biologika</strong><br />
• <strong>in</strong> die <strong>Praxis</strong><br />
• <strong>in</strong> den Patienten<br />
Kenntnisse<br />
• <strong>der</strong> Pathogenese <strong>der</strong> Psoriasias<br />
• <strong>der</strong> immunologische Gr<strong>und</strong>lagen <strong>der</strong> <strong>Biologika</strong><br />
• <strong>der</strong> Indikationen <strong>und</strong> Kontra<strong>in</strong>dikationen<br />
• <strong>der</strong> Wirksamkeit <strong>und</strong> Sicherheit <strong>der</strong> <strong>Biologika</strong><br />
• aus publizierten Studiendaten<br />
• aus dem Austausch mit Kollegen<br />
• aus eigener Erfahrung
Psoriasis-Standardtherapien:<br />
Nachteile aus <strong>der</strong> Sicht des behandelnden Arztes<br />
Unverträglichkeit bzw. unerwünschte Wirkungen<br />
Langzeittoxizität (Leber, Niere, Malignome)<br />
Vorbestehende Grun<strong>der</strong>krankungen (Kontra<strong>in</strong>dikationen)<br />
Medikamenten<strong>in</strong>teraktionen (Cytochrom P-450)<br />
Patientengruppen: K<strong>in</strong><strong>der</strong>, alte Menschen, Schwangere<br />
Wirkungsverlust, Re-Exazerbationen nach Absetzen<br />
Aufwand <strong>und</strong> „health-related quality of life“ (HRQOF)<br />
In 171 Studien, welche die Wirksamkeit belegen sollten,<br />
wurden 44 verschiedene Bewertungssysteme verwendet!
Vermeidungsstrategien von Therapie-Nebenwirkungen<br />
Rotationstherapie: Therapie – Therapiepause<br />
bis Rückkehr – Therapie – Therapiepause bis<br />
Rückkehr – etc.<br />
Periodischer Therapieunterbruch <strong>und</strong> Wechsel<br />
des Therapiepr<strong>in</strong>zips zur Verh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung von<br />
ernsthaften unerwünschten Wirkungen je<strong>der</strong><br />
e<strong>in</strong>zelnen Therapieform<br />
Wie<strong>der</strong>auftreten <strong>der</strong> Psoriasis wird <strong>in</strong> Kauf<br />
genommen
Ideale Behandlung <strong>der</strong> Psoriasis<br />
Schnell <strong>und</strong> dauerhaft wirksam<br />
Sicher<br />
Geeignet zur Langzeitanwendung<br />
Spezifischer Wirkmechanismus<br />
Praktisch <strong>in</strong> <strong>der</strong> Anwendung<br />
Hohe Akzeptanz bei den Patienten
Warum <strong>Biologika</strong>?<br />
Biologics umfassen e<strong>in</strong> breites Spektrum von<br />
Mediz<strong>in</strong>alprodukten, wie Vakz<strong>in</strong>en, Blut- <strong>und</strong><br />
Bluterzeugnisse, Allergene, somatische Zellen,<br />
Gentherapeutika, Geweben <strong>und</strong> rekomb<strong>in</strong>ante<br />
therapeutischen Prote<strong>in</strong>e.<br />
Biologics können zusammengesetzt se<strong>in</strong> aus Zuckern,<br />
Prote<strong>in</strong>en, Nukle<strong>in</strong>säuren o<strong>der</strong> komplexen Komb<strong>in</strong>ationen<br />
dieser E<strong>in</strong>zelkomponenten, o<strong>der</strong> können aus Lebendstoffen<br />
wie Zellen o<strong>der</strong> Geweben bestehen.<br />
Biologics werden aus e<strong>in</strong>er Reihe natürlicher Quellen<br />
gewonnen - human, tierisch o<strong>der</strong> mikrobiell, o<strong>der</strong> werden<br />
mittels Biotechnologie erzeugt.<br />
Biologics s<strong>in</strong>d oft an <strong>der</strong> Spitze <strong>der</strong> biomediz<strong>in</strong>ischen<br />
Forschung <strong>und</strong> werden entwickelt <strong>und</strong> e<strong>in</strong>gesetzt für die<br />
Behandlung e<strong>in</strong>er Reihe von Krankheiten, für die bisher<br />
ke<strong>in</strong>e befriedigende Therapie existiert.
Vertrauen <strong>in</strong> die <strong>Biologika</strong><br />
• Bedarf für e<strong>in</strong>e verbesserte Therapie <strong>der</strong> Psoriasis<br />
• Verbesserter Kenntnisstand zur Immunpathogenes <strong>der</strong> Psoriasis:<br />
– Therapiekonzepte mit spezifischem Wirkmechanismus<br />
• Antagonismus von Mediatoren mit zentralen pro-<strong>in</strong>flammatorischen<br />
Funktionen, z.B. TNF-a (Infliximab, Etanercept, Adalimumab)<br />
• Durch spezifische B<strong>in</strong>dung <strong>der</strong> p40-Untere<strong>in</strong>heit von IL-12 <strong>und</strong> IL-<br />
23 Hemmung <strong>der</strong> Differenzierung von T- Zellen zu krankheitsrelevanten<br />
TH1 <strong>und</strong> TH17 Zellen IL12/23 (p40) (Ustek<strong>in</strong>umab)<br />
• Fortschritte <strong>der</strong> Biotechnologie:<br />
– Biotechnologisch hergestellte therapeutische Prote<strong>in</strong>e (monoklonale<br />
Antikörper, Fusionsprote<strong>in</strong>e), <strong>in</strong> Lebendorganismen produziert<br />
• Kl<strong>in</strong>ische Studien mit standardisierten Zielparametern:<br />
– Physisch: PGA, BSA, PASI, NAPSI (Nägel), PSSI (Skalp),<br />
PPPASI (palmo-plantar)<br />
– Psychisch: DLQI<br />
• Laufende Postmarket<strong>in</strong>g-Analysen zur Langzeitwirksamkeit <strong>und</strong><br />
Sicherheit
Optimierung <strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong> Psoriasis<br />
“Jedes Biologikum hat se<strong>in</strong> Profil im H<strong>in</strong>blick auf Nutzen <strong>und</strong> Risiken, genauso wie<br />
je<strong>der</strong> Patient se<strong>in</strong> <strong>in</strong>dividuelles Profil <strong>in</strong> Bezug auf Art, Ausdehnung, Aktivität <strong>der</strong><br />
Psoriasis <strong>und</strong> Komorbiditäten aufweist.<br />
Genauso wie die Psoriasis e<strong>in</strong>en bezüglich Schwere wechselhaften Verlauf aufweisen<br />
kann, besteht e<strong>in</strong>e Variabilität im Ansprechen <strong>der</strong> Patienten auf die Behandlung mit<br />
e<strong>in</strong>em Biologikum.<br />
Es geht darum, für den <strong>in</strong>dividuellen Patienten e<strong>in</strong>e Therapieentscheidung zu fällen,<br />
das Risiko unerwünschter Wirkungen zu m<strong>in</strong>imieren, damit <strong>der</strong> Patientenkomfort <strong>und</strong><br />
die Therapie-Compliance maximiert werden können.”<br />
Trüeb RM. Serono Symposia International Fo<strong>und</strong>ation.<br />
Barcelona, February 2007
Dosierung<br />
Etanercept Infliximab Adalimumab Ustek<strong>in</strong>umab<br />
2x25mg/Wo<br />
1x50mg/Wo<br />
2x50 mg/Wo<br />
(max. 12 Wo)<br />
5mg/kg KG Wo 0, 2<br />
& 6, dann alle 8 Wo<br />
80mg Wo 0, ab Wo 1<br />
40mg alle 2 Wochen<br />
45 mg Wo 0 & 4, dann<br />
alle 3 Monate<br />
Wirkungse<strong>in</strong>tritt 6-8 Wochen 1-2 Wochen 4-8 Wochen 6-12 Wochen<br />
PASI75<br />
34% (2x25mg)<br />
38% (1x50mg)<br />
49% (2x50mg)<br />
nach 12 Wo<br />
≥ 80% nach 10 Wo 71-80% nach 16 Wo 67% nach 12 Wo<br />
(45mg)<br />
45mg ≤ 100kg: 73-74%<br />
90mg ≥ 100kg: 68-71%<br />
Kontroll<strong>in</strong>tervalle Mo 1 & 3, alle 3 Mo Vor Infusionen Wo 4,8, 12, alle 3 Mo Wo 4, alle 3 Mo<br />
Monitor<strong>in</strong>g Alle: PASI, DLQI, BB, CRP, Leberprofil<br />
PsoA + + + Ke<strong>in</strong>e Zulassung<br />
Adipositas +/2x50 mg/Wo +++ + 3 ++/90 mg/Wo<br />
K<strong>in</strong>d 0.8 mg/kg KG/Wo - - -<br />
Erythro<strong>der</strong>mie + +++ ++ ++<br />
Malcompliance - +++ ++ +<br />
Therapiepausen +++ - ++<br />
Kosten pro PASI<br />
75 Respon<strong>der</strong><br />
30 704 CHF (50mg/Wo)<br />
36 150 CHF (2x50mg/Wo<br />
während ersten 12 Wo)<br />
27 942 CHF 26 515 CHF 32 865 CHF (45 mg)<br />
38 218 CHF (90 mg)<br />
(+)
Entscheidungshilfe für die Auswahl des geeigneten Biologikums<br />
Liegt e<strong>in</strong> Psoriasis Arthritis vor?<br />
Falls ja, ist e<strong>in</strong> TNF-Blocker zu wählen<br />
Liegt e<strong>in</strong>e Adipositas vor?<br />
Falls ja, biete sich Infliximab aufgr<strong>und</strong> <strong>der</strong> möglichen gewichtsadaptierten Dosierung an.<br />
Bei KG > 100 kg wird Ustek<strong>in</strong>umab doppelt (90 mg) dosiert<br />
Ist e<strong>in</strong> rascher Therapiebeg<strong>in</strong>n <strong>und</strong> hohe Effektivität erwünscht (z.B. bei<br />
psoriatischer Erythro<strong>der</strong>mie?)<br />
Falls ja, ist Infliximab wegen des raschen Wirkungse<strong>in</strong>trittes <strong>und</strong> <strong>der</strong> hohen Wirksamkeit<br />
zu bevorzugen<br />
Wie ist die Compliance des Patienten?<br />
Bei schlechter Compliance, s<strong>in</strong>d wegen <strong>der</strong> längeren Applikations<strong>in</strong>tervalle <strong>und</strong> im Falle<br />
von Infliximab die i.v.-Gabe Ustek<strong>in</strong>umab bzw. Infliximab zu bevorzugen<br />
S<strong>in</strong>d Therapiepausen absehbar (Operationen, Schwangerschaft, Reisen)?<br />
Falls ja, ist Etanercept zu wählen, da die Therapie ohne Wirkungsverlust wie<strong>der</strong><br />
aufgenommen werden kann
Therapiemanagement am Ende <strong>der</strong> Induktionsphase, dann alle 12<br />
Wochen<br />
Modification strategies:<br />
Increas<strong>in</strong>g the dose<br />
Reduc<strong>in</strong>g dose <strong>in</strong>tervals<br />
Add<strong>in</strong>g a topical<br />
Add<strong>in</strong>g another systemic<br />
Chang<strong>in</strong>g the drug<br />
Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1–10.<br />
∆=<strong>in</strong> comparison to basel<strong>in</strong>e.
Verläufe <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Dermatologische</strong> Kl<strong>in</strong>ik USZ 2003-2008<br />
Aus: Tschurr A. Die Biologics Raptiva, Amevive, Enbrel, Humira <strong>und</strong> Remicade <strong>in</strong> <strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong> Psoriasis:<br />
Erfahrungsbericht <strong>der</strong> <strong>der</strong>matologischen Kl<strong>in</strong>ik, Universitätsspital Zürich.<br />
Inaugural Dissertation (Leitung: Prof. R.M. Trüeb), Universität Zürich 2009
Verläufe <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Dermatologische</strong>n <strong>Praxis</strong> 2010-2012<br />
PASI<br />
PASI<br />
33.3<br />
27.7<br />
22.3<br />
20.7<br />
14.7<br />
20<br />
15<br />
12<br />
10<br />
Adalimumab (n = 5)<br />
Pat. 1 Pat. 2 Pat. 3 Pat. 4 Pat. 5<br />
12<br />
19.8<br />
14.1<br />
0 0<br />
4<br />
0 0 0 0 0 0 0 0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11<br />
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Monate<br />
13<br />
7.2<br />
5.4<br />
Ustek<strong>in</strong>umab (n=3)<br />
Datenreihen1 Pat. 1 Datenreihen2 Pat. 2 Datenreihen3<br />
Pat. 3<br />
0.5<br />
2.4<br />
0.5<br />
2.1<br />
1.2<br />
0.5 0.5 1 0.5 1<br />
0 0.5 1<br />
0 0.5 1<br />
0 0.5 1<br />
0 0.5 1<br />
0 0.5 0 0.5 0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11<br />
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Monate
Die <strong>Praxis</strong><br />
TVTO CELERITER IUCVNDE<br />
(Lat. für: „Sicher, schnell, angenehm“)<br />
Nach: Asclepiades von Bithynien
Die <strong>Praxis</strong><br />
Infrastruktur:<br />
• materiell<br />
• personell<br />
Bezugsquelle für Biologikum:<br />
• MediService<br />
• Apotheke<br />
• Selbstdispensation <strong>und</strong> Bestellwesen<br />
Abrechnung<br />
Term<strong>in</strong>ierung <strong>und</strong> Recall
Die <strong>Praxis</strong>: PASI, DLQI
Die <strong>Praxis</strong>: Komorbiditäten-Screen<strong>in</strong>g
Der Krankenversicherer<br />
„Der SVK ist durch die ihm angeschlossenen<br />
Krankenversicherer beauftragt, das Kostengutspracheverfahren<br />
für die Medikamente Enbrel,<br />
Humira, Remicade <strong>und</strong> Stelara durchzuführen.<br />
Die Kostenübernahme läuft gr<strong>und</strong>sätzlich über die<br />
Gr<strong>und</strong>versicherung des Patienten. Die<br />
Erteilung <strong>der</strong> Kostengutsprache richtet sich<br />
nach <strong>der</strong> swissmedic Registrierung <strong>und</strong><br />
allfälliger Limitatio.“
Der Krankenversicherer<br />
Kostengutsprachegesuch für die<br />
Medikamente Enbrel, Humira, Remicade<br />
<strong>und</strong> Stelara bei Plaque Psoriasis<br />
www.svk.org/medikamente-3/
Spezifischer pathogenetischer Wirkmechanismus:<br />
• Durch spezifische Blockade von TNFalpha bzw.<br />
B<strong>in</strong>dung <strong>der</strong> p40-Untere<strong>in</strong>heit von IL-12 <strong>und</strong> IL-23<br />
Hemmung <strong>der</strong> Differenzierung von T- Zellen zu<br />
krankheitsrelevanten TH1 <strong>und</strong> TH17 Zellen<br />
Wirksamkeit:<br />
• Schneller Wirkungse<strong>in</strong>tritt<br />
• Dauertherapie<br />
• Spezielle Patientenpopulationen: Adipositas,<br />
vorbehandelte Patienten, K<strong>in</strong><strong>der</strong><br />
Sicherheit:<br />
• Langfristig<br />
• Überschaubares Monitor<strong>in</strong>g<br />
• Wenige Medikamenten<strong>in</strong>teraktionen<br />
• Wenige Kontra<strong>in</strong>dikationen<br />
Praktikabilität <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Praxis</strong>
Prof. Dr. med. R.M. Trüeb Dr. med. S. Koch Dr. med. T. Huynh<br />
<strong>Dermatologische</strong> <strong>Praxis</strong> <strong>und</strong> <strong>Haarcenter</strong><br />
Professor Trüeb<br />
Zentrum Wallisellen<br />
Bahnhofplatz 1A<br />
8304 Wallisellen<br />
Tel. 044 832 58 58<br />
Fax 044 832 58 59<br />
r.trueeb@<strong>der</strong>ma-haarcenter.ch<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Dermatologie<br />
Psoriasis <strong>und</strong> Biologics<br />
Autoimmunkrankheiten<br />
Allergien<br />
Stomatologie<br />
Haarkrankheiten<br />
Laser-Epilation<br />
Hautpflege <strong>und</strong> Prävention<br />
Kosmetische Dermatologie<br />
Anti-Ag<strong>in</strong>g für Haut <strong>und</strong> Haar<br />
Photorejuvenation<br />
Fractional Laser<br />
Dermato-TCM