Rationaler Einsatz von Diuretika beim kardiovaskulären ...
Rationaler Einsatz von Diuretika beim kardiovaskulären ...
Rationaler Einsatz von Diuretika beim kardiovaskulären ...
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Rationaler</strong> <strong>Einsatz</strong> <strong>von</strong> <strong>Diuretika</strong> <strong>beim</strong> <strong>kardiovaskulären</strong> Risikopatienten<br />
Prof. Thomas Fehr<br />
<strong>Diuretika</strong> <strong>beim</strong><br />
<strong>kardiovaskulären</strong> Risikopatienten<br />
Prof. Thomas Fehr<br />
Leitender Arzt, Klinik für Nephrologie<br />
UniversitätsSpital Zürich<br />
thomas.fehr@uzh.ch<br />
Körperkompartimente: EZV und EABV<br />
• EZV = Extrazellulärraum<br />
– Extrazellulärer Anteil des<br />
Gesamtkörperwassers (15l)<br />
– Wird bestimmt durch das<br />
Gesamtkörpernatrium<br />
• EABV = effektives arterielles Blutvolumen<br />
– Perfusionswirksamer EZV-Anteil in der<br />
arteriellen Zirkulation<br />
– Wird bestimmt durch Blutvolumen und<br />
Gefässtonus<br />
Beim gesunden Menschen sind EZV und EABV<br />
eng korreliert und durch U Na reguliert.<br />
Salz und Wasser bei Herzinsuffizienz<br />
Herzinsuffizienz<br />
Low output „forward failure“<br />
EABV : „Underfilling“<br />
Hormonaktivierung (RAAS, SNS)<br />
sekundärer Hyperaldosteronismus<br />
Na-Retention trotz<br />
EZV-Überschuss<br />
Venöse Kongestion, Ödeme<br />
Therapie mit:<br />
-RAAS Blockade (Na-Retention)<br />
-<strong>Diuretika</strong> (Natriurese)<br />
Ursachen einer Dekompensation<br />
– Akute Erkrankungen, welche die<br />
Pumpfunktion noch stärker<br />
beeinträchtigen:<br />
Infarkt, Rhythmusstörung (VHF),<br />
Myokarditis, Lungenembolie,<br />
stressinduzierte Hypertonie, …<br />
– Akute Erkrankungen, die den Cardiac<br />
output erhöhen (überlasten):<br />
Fieber, Hyperthyreose, Anämie,<br />
körperliche Überlastung, …<br />
– Salzexzesse<br />
• Salz (Wurstplatte, Nüssli & Bier,<br />
Aromat)<br />
• NSAR!<br />
• Absetzen der <strong>Diuretika</strong><br />
Medidays 2012 – 6.9.2012 1<br />
Topics<br />
• Herzinsuffizienz<br />
– Pathophysiologie <strong>von</strong> Salz und Wasser<br />
– Ursachen der Dekompensation<br />
• <strong>Diuretika</strong> – Grundlagen<br />
– Klassen<br />
– Wirkort und Wirkmechanismus<br />
• <strong>Diuretika</strong> – Praktischer <strong>Einsatz</strong> bei Herzinsuffizienz<br />
– Welches Präparat?<br />
– Wie, wieviel und wie oft?<br />
– <strong>Diuretika</strong>resistenz<br />
• <strong>Diuretika</strong> – Nebenwirkungen <strong>beim</strong> <strong>kardiovaskulären</strong> Patienten<br />
– Elektrolytstörungen (Na, K, Mg)<br />
– Niereninsuffizienz<br />
Afferenz:<br />
Barorezeptoren<br />
Messgrösse:<br />
EABV (= Füllungs-<br />
zustand der arte-<br />
riellen Zirkulation)<br />
Hormonelle Volumenregulation<br />
ANP<br />
-<br />
Katechol-<br />
amine<br />
Aldo-<br />
steron<br />
Renale Na (H 2O)-Retention<br />
Renin/<br />
Angiotensin II<br />
Sympathikus<br />
Gefässtonus<br />
Natrium- und Wasserrückresorption in der Niere<br />
• Gelbes Nephronsegment<br />
– 60% Natriumrückresorption<br />
– Wasser-durchlässiges<br />
Segment: passive<br />
Wasserdiffusion<br />
• Henle‘sche Schleife<br />
– Aufbau des interstitiellen<br />
Konzentrationsgradienten<br />
Cortex<br />
Out Med<br />
Out Med<br />
Inn Med<br />
• Oranges Nephronsegment<br />
– 35% Natriumrückresorption<br />
– Wasser-undurchlässiges<br />
= verdünnendes<br />
Segment<br />
• Rotes Nephronsegment<br />
– 5% Natriumrückresorption<br />
– Getrennte Na- und H 2O-<br />
Regulation
<strong>Rationaler</strong> <strong>Einsatz</strong> <strong>von</strong> <strong>Diuretika</strong> <strong>beim</strong> <strong>kardiovaskulären</strong> Risikopatienten<br />
Prof. Thomas Fehr<br />
<strong>Diuretika</strong> und ihr Wirkort (I)<br />
Glomerulum (Filtration)<br />
Klasse: osmotische <strong>Diuretika</strong><br />
Prototyp: Mannitol (Mannitol Bichsel®)<br />
Mechanismus: osmotische Diurese (H 2O >> NaCl)<br />
Klin. Anwendung: limitiert (ICU)<br />
Proximaler Tubulus (65% NaCl-Rückresorption)<br />
Klasse: Carboanhydrase-Hemmer<br />
Prototyp: Acetazolamid (Diamox®)<br />
Mechanismus: Hemmung Na/HCO 3-Rückresorption<br />
Klin. Anwendung: Urin-Alkalinisierung<br />
Henle‘sche Schleife (20% NaCl-Rückresorption)<br />
Klasse: Schleifendiuretika (stärkste Klasse)<br />
Prototyp: Furosemid (Lasix®)<br />
Mechanismus: Hemmung Na/K/2Cl-Kotransporter<br />
Klin. Anwendung: alle Ödemerkrankungen<br />
• Brater, NEJM1998<br />
Pharmakokinetik <strong>von</strong> <strong>Diuretika</strong><br />
Cortex<br />
Out Med<br />
Out Med<br />
Inn Med<br />
Furosemid versus Torasemid: TORIC Studie<br />
• Randomisierte Studie in 234 Herzinsuffizienz-Patienten: Torasemid zeigt<br />
– Niedrigere Rate <strong>von</strong> Rehospitalisation wegen Herzinsuffizienz<br />
– Geringere Rate <strong>von</strong> Hypokaliämie und geringere totale und kardiale Mortalität<br />
Murray, Am J Med 2001<br />
Cosin, Eur J Heart Failure 2002<br />
<strong>Diuretika</strong> und ihr Wirkort (II)<br />
Medidays 2012 – 6.9.2012 2<br />
Cortex<br />
Out Med<br />
Out Med<br />
Inn Med<br />
Distaler Tubulus (5-10% NaCl-Rückresorption)<br />
Klasse: Thiazide (zweitstärkste Klasse)<br />
Prototyp: Hydrochlorothiazid (Esidrex®)<br />
Mechanismus: Hemmung NaCl-Kotransporter<br />
Klin. Anwendung: alle Ödemkrankheiten, Hypertonie<br />
Sammelrohr (2-3% NaCl-Rückresorption)<br />
Klasse: Kalium-sparende <strong>Diuretika</strong><br />
Prototyp: Amilorid (Midamor®)<br />
Mechanismus: Hemmung Na-Kanal<br />
Klin. Anwendung: Ödeme mit Hypokaliämie<br />
Klasse: Aldosteron-Antagonisten<br />
Prototyp: Spironolacton (Aldactone®)<br />
Mechanismus: Antagonist am Mineralokortikoidrezeptor<br />
Klin. Anwendung: Leber-/Herzinsuffizienz,<br />
primärer Hyperaldosteronismus<br />
Rebound-Phänomen mit Furosemid<br />
Prinzipien der Schleifendiuretikadosierung<br />
• Niereninsuffizienz<br />
– Steigerung der Einzeldosis<br />
• Herzinsuffizienz<br />
– Steigerung der Frequenz<br />
Wilcox<br />
Kid Int 1987
<strong>Rationaler</strong> <strong>Einsatz</strong> <strong>von</strong> <strong>Diuretika</strong> <strong>beim</strong> <strong>kardiovaskulären</strong> Risikopatienten<br />
Prof. Thomas Fehr<br />
Akute Herzinsuffizienz: Bolus oder kontinuierlich?<br />
• Kurzzusammenfassung<br />
– Kontinuierliche Infusion gegenüber Bolusgabe ohne Vorteile!<br />
– High dose vs. low dose: Gewichtsabnahme , Dyspnoe , (GFR )<br />
Topics<br />
High dose<br />
(2.5x, i.v.)<br />
Bolus Bolus<br />
high<br />
Infusion<br />
Infusion<br />
high<br />
Low dose<br />
(1x, i.v.)<br />
Bolus<br />
low<br />
Infusion<br />
low<br />
• Herzinsuffizienz<br />
– Pathophysiologie <strong>von</strong> Salz und Wasser<br />
– Ursachen der Dekompensation<br />
• <strong>Diuretika</strong> – Grundlagen<br />
– Wirkort und Wirkmechanismus<br />
• <strong>Diuretika</strong> – Praktischer <strong>Einsatz</strong> bei Herzinsuffizienz<br />
– Welches Präparat?<br />
– Wie, wieviel und wie oft?<br />
– <strong>Diuretika</strong>resistenz<br />
• <strong>Diuretika</strong> – Nebenwirkungen <strong>beim</strong> <strong>kardiovaskulären</strong> Patienten<br />
– Elektrolytstörungen (Na, K, Mg)<br />
– Niereninsuffizienz<br />
Hypomagnesiämie und Hypokaliämie bei Herzinsuffizienz<br />
• Magnesium und Mortalität<br />
(Gottlieb, JACC 1990)<br />
• Kalium und Mortalität<br />
(Ahmed, Eur Heart J 2007)<br />
<strong>Diuretika</strong>resistenz: 4 Fragen<br />
1. Dosiere ich <strong>Diuretika</strong> genügend hoch?<br />
– Rationale: <strong>Diuretika</strong> werden glomerulär ausgeschieden und wirken im Tubuluslumen<br />
(Ausnahme: Spironolacton)<br />
Bei eingeschränkter Clearance muss die Dosis erhöht werden!<br />
– In der Praxis: Schleifendiuretika, Dosisverdoppelung bis Wirkung erreicht<br />
2. Gebe ich <strong>Diuretika</strong> genügend oft?<br />
– Rationale: Die Halbwertszeit der <strong>Diuretika</strong> beträgt
<strong>Rationaler</strong> <strong>Einsatz</strong> <strong>von</strong> <strong>Diuretika</strong> <strong>beim</strong> <strong>kardiovaskulären</strong> Risikopatienten<br />
Prof. Thomas Fehr<br />
Cortex<br />
Out Med<br />
Out Med<br />
Inn Med<br />
ADH<br />
H 20<br />
Hyponatriämie bei Thiazidtherapie<br />
<strong>Diuretika</strong> führen zu vermehrter Natrium- und<br />
konsekutiver Wasserdiurese<br />
EZV-Defizit hämodynamische<br />
ADH-Stimulation Wasserretention<br />
Thiazide<br />
- beeinflussen den interstitiellen<br />
Konzentrationsgradienten nicht.<br />
- Interferenz mit Urinverdünnung, aber<br />
nicht mit Urinkonzentration.<br />
erhöhtes Hyponatriämierisiko!<br />
Cortex<br />
Out Med<br />
Furosemid<br />
Schleifendiuretika<br />
- stören den Aufbau des interstitiellen<br />
Konzentrationsgradienten<br />
- Interferenz mit Urinverdünnung und mit<br />
Urinkonzentration.<br />
Thiazid<br />
Out Med<br />
Inn Med<br />
ADH<br />
H 20<br />
Niereninsuffizienz unter intensivierter <strong>Diuretika</strong>therapie<br />
• TIME-Heart failure Studie (Maeder, Am Heart J 2012)<br />
– Studienziel: intensivierte Herzinsuffizienz-Therapie bei älteren Patienten (Mittel<br />
77y) – gesteuert entweder klinisch oder mit BNP<br />
– Verlauf: Nierenfunktionsverschlechterung assoziiert mit Mortalität<br />
– Prädiktoren: NI Anamnese, Dosis <strong>von</strong> Furosemid, Gebrauch <strong>von</strong> Spironolacton<br />
Medidays 2012 – 6.9.2012 4
Change language