Im Blickpunkt Juli 2006 - Burgenländischen Gebietskrankenkasse

Im
Blickpunkt
Eine Information der Burgenländischen Gebietskrankenkasse
15. Jahrgang Nr. 2/Juli 2006
Inhaltsverzeichnis
m Arznei & Vernunft Osteoporose
Leitlinien neu – was ist neu
m Der therapeutische Umgang mit Schmerzpflastern
m Polypragmasie
m Mit allen Mitteln: Märkte und Strategien
m Benchmarking: Messen – Vergleichen – Lernen
m Neuer Apothekergesamtvertrag –
Auswirkungen für Vertragsärzte
m Betrifft Antihistaminika-Artikel in der
Ausgabe /2006
Therapien
Medikamente
Kosten
Arznei & Vernunft Osteoporose
Leitlinien neu – was ist neu?
I N I T I A T I V E
Vernünftiger Umgang mit Medikamenten
Die im Oktober 1999 im Rahmen der Initiative Arznei
& Vernunft publizierten Leitlinien zum Thema
Osteoporose wurden aufgrund der zwischenzeitlich
geänderten und erweiterten wissenschaftlichen
Erkenntnisse überarbeitet und im Oktober
2005 als Update publiziert. Daraus auszugsweise
die wichtigsten Neuerungen:
Definition der Osteoporose
Neueinführung des Begriffes der Knochenfestigkeit
(bone strength).
Osteoporose wird nunmehr definiert als Skeletterkrankung,
charakterisiert durch eine beeinträchtigte Knochenfestigkeit,
die zu einem erhöhten Frakturrisiko
prädisponiert. Die Knochenfestigkeit reflektiert primär
die Knochendichte und die Knochenqualität.
Neben der Einteilung der Osteoporose nach dem
T-score wird auch auf die Beachtung des Fraktur- und
Sturzrisikos hingewiesen (z.B. Alter, Begleiterkrankungen
etc.).
Indikationen zur Knochendichtemessung
Eine Knochendichtemessung ist bei folgenden Personen
sinnvoll:
m Frauen ab dem 65. Lebensjahr
m Postmenopausale Frauen ab dem 60. Lebensjahr,
wenn Risikofaktoren vorliegen
m Männer ab dem 70. Lebensjahr
m Erwachsene mit einer Fragilitätsfraktur
m Erwachsene mit Erkrankungen, welche mit niedriger
Knochendichte oder raschem Knochendichteverlust
assoziiert sind

m Erwachsene, welche Medikamente einnehmen
müssen, die den Knochenverlust beschleunigen
Hinweis: Bei radiologisch eindeutig diagnostizierter
manifester Osteoporose ist eine Knochendichtemessung
nicht unbedingt erforderlich (z.B. bei osteoporotischen
Wirbelkörperfrakturen).
Der Abstand zwischen den Knochendichtemessungen
sollte drei bis fünf Jahre betragen, außer es sprechen
besondere Gründe – z.B. eine Therapieänderung – für
einen früheren Zeitpunkt.
Medikamentöse Therapieoptionen
Die Hormonersatztherapie ist aufgrund der aktu-
2
Der therapeutische Umgang
mit „Schmerzpflastern“
Andreas Sandner-Kiesling,
Univ. Klinik f. Anästhesiologie und Intensivmedizin,
Medizinische Universität Graz
Grundsätzliches
Der Einsatz von opioidhaltigen transdermalen therapeutischen
Systemen (TTS oder TDS) ist für uns
zur alltäglichen Routine geworden. Zwei völlig unterschiedliche
Medikamente stehen uns im Alltag dafür
zur Verfügung, jedes auf seine Weise hochwirksam und
therapeutisch wertvoll: Der reine µ-Opioidrezeptoragonist
Fentanyl, ein synthetischer Morphinabkömmling,
und das am µ-Rezeptor partiell agonistisch, am
κ-Rezeptor antagonistisch wirkende Buprenorphin,
ein Thebain-Abkömmling wie das rein antagonistisch
wirkende Naloxon. Beide Medikamente befinden sich
seit mehr als 20 Jahren auf dem europäischen Markt.
Mit Fentanyl, einem klinisch vielfach eingesetzten
Opioid, wurde bisher viel an Erfahrung gesammelt.
Im Gegensatz dazu besitzen wir wenig klinische Erfahrung
im Umgang mit Buprenorphin. Dementsprechend
groß ist die Verunsicherung oder das Zögern
im Einsatz dieser Substanz.
Transdermale therapeutische Systeme bieten dem
Patienten einen hohen Therapiekomfort ohne die Notwendigkeit
einer oralen Einnahme. Erst nach 3–4 Tagen
muss der Patient an einen Wechsel des Systems
denken. Konstante Substanzspiegel werden im Körper
durch eine kontinuierliche Abgabe erreicht. Dieser
pharmakokinetische Vorteil stellt jedoch gleichzeitig
ellen Datenlage und der Neubewertung des Nutzen
– Risikoverhältnisses derzeit für die Therapie
der Osteoporose nicht zugelassen.
Medikamente Neu:
m Forsteo (PTH -34 (Teriparatid): im EKO RE (dunkelgelber
Bereich) mit Regel
m Protelos 2 g (Strontiumranelat) im EKO RE
kelgelber Bereich ) mit Regel
(dun-
m Alendronsäure rtp Tabl 70mg x wöchentlich
m Alendronstad Tabl. 70mg x wöchentlich
Wir ersuchen um Beachtung dieser neuen Leitlinien
insbesonders hinsichtlich des Zeitpunktes einer ersten
Knochendichtemessung.
auch den Nachteil dar. Das System ist therapeutisch
träge. Dosisänderungen werden erst nach 2– 4
Stunden wirksam. Durchbruchschmerzen können mit
einem TTS alleine nicht therapiert werden. Daher sind
diese Systeme zur Therapie akuter Schmerzen wie
z.B. dem postoperativen Schmerz ungeeignet, teilweise
sogar patientengefährdend.
Ein Vergleich beider Systeme
Das Fentanyl TTS erreicht nach einer Neuanlage seinen
ersten Wirkspiegel binnen 2–24 Stunden, das
Buprenorphin TDS erst nach 24 Stunden. Ebenso lange
bleiben beide Medikamente nach der Entfernung
der TTS wirksam bzw. „nebenwirksam“. Für das Fentanyl
TTS wird ein stabiler Wirkspiegel für drei Tage
garantiert, für das Buprenorphin TDS neuerdings für
vier Tage. In einer rezenten Publikation von Sittl und
Mitarbeitern konnten retrospektiv an ca. 900 Patienten
mit Tumorschmerzen bzw. nichtmalignen Schmerzen
(Rückenschmerz, Osteoporose, Osteoarthrose) gezeigt
werden, dass über einen Therapiezeitraum von
230–300 Tagen die Toleranzentwicklung bei Fentanyl
TTS signifikant größer war als bei Buprenorphin
TDS [ , 2]. Die Autoren beschreiben hier eine klinisch
oft beobachtete Tatsache: Patienten unter einer Fentanyl-Therapie
benötigen kürzere Intervalle bis zum
Wechsel der TTS, ein schnelleres Steigern auf höhere
Dosen bzw. zuletzt prozentuell deutlich höhere Enddosen
als beim Buprenorphin TDS. Demnach scheint
der optimale Patientennutzen für das Buprenorphin
TDS höher zu sein.

Einsatz der TTS
zur Schmerztherapie
Gemäß der IND (siehe Erstattungskodex) darf ein TTS
erst bei chronischen Schmerzen eingesetzt werden,
die durch starke orale Opioide nicht mehr beherrscht
werden. Trotz des Leidensdrucks des Patienten empfiehlt
sich die Einstellung nach der Regel: „Start low,
go slow“, um das sonst sichere Auftreten von Nebenwirkungen
zu vermeiden (was meistens gleichzeitig
den Abbruch der Opioidtherapie durch den Patienten
bedeutet) bzw. um eine optimale analgetische Einstellung
zu ermöglichen. Gerade die erste „Pflaster“-
Größe ist für den Patienten meist zu stark. Optimal
sind die 2 µg/h beim Fentanyl TTS bzw. die 7,5 µg/h
beim Buprenorphin TDS (= ein halbiertes 35µg/h TDS).
Nach ein bis zwei Klebephasen kann meist komplikationslos
auf die nächsthöhere Dosis gesteigert werden.
Beim Buprenorphin TDS sind Steigerungen in
7,5µg/h-Schritten vorgegeben. Beim Fentanyl-TTS
sind abhängig von der Schmerzstärke Steigerungen
in 2µg/h-Schritten zu bevorzugen.
An Nebenwirkungen können in den ersten Tagen der
Neuanlage bzw. Steigerung Übelkeit oder Erbrechen
auftreten. Hier empfiehlt sich prophylaktisch die Gabe
von Antiemetika in einer großzügigen Dosierung
für maximal zwei Wochen. Die Obstipation, so sie
auftritt, benötigt eine Dauertherapie. Miktions- oder
Potenzprobleme können den Patienten belasten,
ebenso wie Juckreiz. Bei zu rascher Steigerung oder
zu hohen Dosen, speziell bei älteren Patienten, treten
Verwirrtheitszustände, Müdigkeit, Sedierung bis hin
zur Atemdepression auf, die eine Reduktion, einen
Abbruch oder einen Wechsel auf ein anderes Opioid
nötig machen. Durch die Kombination mit nichtsteroidalen
Antirheumatika (NSAR) bzw. Koanalgetika
(z.B. Antidepressiva und Antikonvulsiva beim neuropathischen
Schmerz) können diese Nebenwirkungen
minimiert werden.
Beim neuropathischen Schmerz ist der Einsatz
von Fentanyl alleine sinnlos, da es in diesem Falle zu
schwach wirksam ist [3, 4]. Buprenorphin scheint hier
besser zu wirken und sein Einsatz sinnvoller zu sein
[5, 6].
Zur Therapie der Durchbruchschmerzen werden
beim Tumorschmerz unretardierte, starke Opioide
verwendet: Morphin, Hydromorphon oder Oxycodon.
Andere Opioidkombinationen wie z.B. mit Tramadol,
Codein oder retardierten Opioiden sind nicht sinnvoll,
davon wird abgeraten! Die Dosis dieser unretardierten
Opioide ist abhängig von der verwendeten Pflastergröße
und entsprechend aliquot zu verschreiben.
So benötigt z.B. ein Patient mit einem Fentanyl TTS
zu 50µg/h oder einem Buprenorphin TDS zu 70µg/h
entweder 0–20 mg orales Morphin, ,3–2,6 mg Hydromorphon
oder 5– 0 mg Oxycodon bis zu 4mal
täglich bei Schmerzspitzen. Beim Buprenorphin TDS
könnte man orales unretardiertes Buprenorphin verwenden
und würde so Buprenorphin mit Buprenorphin
kombinieren. Leider besitzt diese Substanz eine
Anschlagzeit von einer Stunde sowie eine Wirkdauer
von ca. acht Stunden. Dies entspricht nicht unserem
Verständnis eines rasch und kurz wirksamen Akut-
Analgetikums, daher wird diese Kombination wenig
eingesetzt.
Beim nichtmalignen Schmerz wird aufgrund des
erhöhten Risikos einer Suchtentwicklung vom Einsatz
unretardierter Opioide generell abgeraten. Hier
empfiehlt sich die Optimierung der retardierten Basistherapie,
die Ausreizung der Co-Analgetika, lokal
der Einsatz nichtmedikamentöser Verfahren wie z.B.
TENS, Wärme/Kälte oder die Verwendung von z.B.
Metamizol-Tropfen.
Vorsicht ist beim Durchschneiden der TTS geboten.
Nur Matrixsysteme dürfen durchschnitten werden,
nicht die Depot-„Pflaster“. Sowohl das Fentanyl TTS
als auch das Buprenorphin TDS besitzen ein Matrix-
System. Vor kurzem wurden drei neue Fentanyl-TTS
in den Erstattungskodex aufgenommen. Zwei davon
basieren auf der Depot-Technik. Ebenso können noch
vereinzelt „alte“ Fentanyl-Depotsysteme in den Patientenapotheken
zu Hause vorhanden sein.
Zusammenfassung:
Sowohl mit Fentanyl als auch Buprenorphin stehen
uns zwei hochwirksame und effektive Substanzen als
transdermale therapeutische Systeme zur Verfügung.
Burpenorphin zeigt weniger Toleranzentwicklung
(= Bedarf an einer Steigerung der Dosis), die Wirkung
wird um einen Tag länger garantiert als beim Fentanyl.
Unretardierte, starke Opioide sollen nur bei malignen
Durchbruchschmerzen dosisaliquot verwendet werden,
nicht jedoch bei nicht-malignen Schmerzen wegen
der erhöhten Suchtgefahr.
Reference:
. Sittl, R., M. Nuijten, and B.P. Nautrup, Changes in the prescribed daily
doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine during
treatment of patients with cancer and noncancer pain in Germany: results
of a retrospective cohort study. Clin Ther, 2005. 27(7): p. 022-3 .
2. Sittl, R., R. Likar, and B.P. Nautrup, Equipotent doses of transdermal fentanyl
and transdermal buprenorphine in patients with cancer and noncancer
pain: results of a retrospective cohort study. Clin Ther, 2005. 27(2): p. 225-
37.
3. Bleeker, C.P., et al., Inefficacy of high-dose transdermal fentanyl in a patient
with neuropathic pain, a case report. Eur J Pain, 200 . 5(3): p. 325-9.
4. Dworkin, R.H., et al., Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms,
and treatment recommendations. Arch Neurol, 2003. 60( ): p. 524-
34.
5. Kouya, P.F., J.X. Hao, and X.J. Xu, Buprenorphine alleviates neuropathic
pain-like behaviors in rats after spinal cord and peripheral nerve injury. Eur
J Pharmacol, 2002. 450( ): p. 49-53.
6. Likar, R. and R. Sittl, Transdermal buprenorphine for treating nociceptive
and neuropathic pain: four case studies. Anesth Analg, 2005. 00(3): p.
78 -5, table of contents.
Conflicts of interest: Vortragstätigkeit des Autors für beide Firmen
3

Präparateübersicht der TTS:
Versorgungsdaten zur Therapie mit Opiatpflastern aus
den Abrechnungsdaten der KV-Träger
Auf Grundlage der Abrechnungsdaten von sieben
SV-Trägern (BGKK, KGKK, NÖGKK, OÖGKK, StGKK,
TGKK, WGKK) soll an Hand mehrerer Parameter die
tatsächliche Versorgung mit Schmerzpflastern dargestellt
werden. Datengrundlage ist das Jahr 2005.
Die Daten von 22.643 Patienten mit zumindest einer
rezeptierten Packung Durogesic oder Transtec in der
Apothekenabrechnung konnten in die Analyse inkludiert
werden.
Patientenalter
74 % aller Patienten mit Opiatpflastern sind zwischen
60 und 89 Jahre alt. Die meisten Patienten sind zwischen
80 und 89 Jahre alt und es unterscheidet sich
die Altersverteilung der Patienten in Abhängigkeit von
der Substanz Buprenorphin oder Fentanyl nicht.
Zieldosis bzw. Maximaldosis
Um die Zieldosis zu bestimmen, wurde die maximale
Wirkstärke des Opiatpflasters im Analysenzeitraum
gefiltert. Um falsch niedrige Werte durch Neueinstellungen
und Therapiewechsler zu minimieren, wurden
Therapiewechsler (ca. 5 % der Patienten) exkludiert
und die Analyse auf jene Patienten eingeschränkt, die
zumindest drei Packungen eines Schmerzpflasters erhalten
haben.
4
Wirkstoff Präparat ATC-Code
Substanz
Max. von
Wirkstärke
Patienten
Anteil an
Patienten
Buprenorphin 35 mcg .87 57%
Buprenorphin 52 mcg 727 22%
Buprenorphin 70 mcg 703 2 %
Fentanyl 25 mcg 3.686 32%
Fentanyl 50 mcg 3.804 33%
Fentanyl 75 mcg .905 6%
Fentanyl 00 mcg 2.237 9%
Für 3.30 Patienten, die mit Buprenorphin behandelt
wurden, ergibt das eine durchschnittliche Maximaldosis
von 46,2 mcg und eine mediane von 35 mcg. Für
.632 Patienten, die mit Fentanyl behandelt wurden,
ergibt das eine durchschnittliche Maximaldosis von
55,8 mcg und eine mediane von 50 mcg. Das heißt,
Boxenzugehörigkeit
(Juni 2006)
Kassen-
zeichen
Fentanyl Durogesic Depotpflaster N02AB03 G IND
Fentanyl „Hexal“ Depotpflaster N02AB03 G IND
Fentanyl „ a Pharma“ Depotpflaster N02AB03 G IND
Fentoron transderm. Pflaster N02AB03 G IND
Buprenorphin Transtec transdermales Pflaster. N02AE0 G IND
Anmerkung der Redaktion:
Um die Problematik der Umstellung
von Durogesic auf
ein anderes Fentanyl-TTS
zu umgehen, empfehlen wir
Ihnen, bei Neueinstellungen
gleich von Beginn an auf die
kostengünstigen Nachfolgepräparate
zurückzugreifen.
Bei den anderen im Artikel
genannten Wirkstoffen erlauben
wir uns, auf den Erstattungskodex
zu verweisen.
dass die Hälfte der Patienten mit 35 mcg Buprenorphin
bzw. maximal 50 mcg Fentanyl behandelt wird.
Die regionale Streuung in Abhängigkeit vom KV-Träger
ist vernachlässigbar gering. Die unter Fentanyltherapie
erforderlichen höheren Maximaldosen, auf
die a.o. Univ.-Prof. Dr. Sandner-Kiesling in seinem
Artikel hingewiesen hat, werden durch die vorliegende
Analyse bestätigt.
Begleittherapie mit Tramadol, Codein
oder retardierten Morphinen
Die Kombinationstherapie eines Opiatpflasters mit
Tramadol, Dihydrocodein oder einem retardierten
Morphin wird als nicht sinnvoll angesehen. In der
Analyse wurden nur jene Begleittherapien berücksichtigt,
die zumindest zweimal in das gleiche Abrechnungsmonat
fielen, sodass mit einer gewissen
Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann,
dass die Therapieprinzipien parallel gelaufen sind. Da
diese Kombinationen immer wieder verordnet wurden,
muss hier auf ein Verbesserungspotenzial in der
Versorgungsqualität hingewiesen werden: Die Begleittherapie
mit Tramadol oder Dihydrocodein ist aus
pharmakologischen Gründen nicht empfehlenswert
und bringt in der Kombination mit einem Opiatpflaster
keinen analgetischen Zusatznutzen. Die Begleittherapie
mit einem retardierten Morphin ist weder für den
Durchbruchschmerz geeignet, noch macht es vom
Therapieprinzip Sinn.
Substanzwahl in Abhängigkeit von
Grunderkrankung
Der Altersvergleich zwischen Patienten mit Fentanylpflastertherapie
und jenen mit Buprenorphinpflastertherapie
liefert keinen Hinweis für einen unterschiedlichen
Einsatz der beiden Substanzen. Gibt es einen
Unterschied in der Auswahl der transdermalen Systeme
bei benignen oder malignen Erkrankungen? Auch
dieser Analysenansatz liefert keinen Hinweis auf eine
Differentialthapie, 9,5 % bzw. 2,2 % der Patienten
haben eine entsprechende Therapie im extramuralen
Bereich, die auf maligne Erkrankung hinweist.

Polypragmasie
Bearbeitung eines in Arzneimitteltherapie 1 ) veröffentlichten Artikels
Polypragmasie (auch Polypharmazie oder Polypharmakotherapie)
wird bei mindestens 30 % der medikamentös
behandelten PatientInnen praktiziert und
steigt weiter an. Unter geringfügiger Polypharmakotherapie
versteht man die tägliche Einnahme von
zwei bis drei Medikamenten, unter moderater die
Einnahme von drei bis vier Medikamenten, und bei
der massiven Polypharmakotherapie werden täglich
mehr als fünf Medikamente eingenommen. Vor
allem bei den Fällen von massiver Polypragmasie
ist eine ausgeprägte Zunahme zu verzeichnen.
Ursachen und Auswirkungen
Die zunehmende Zahl an Medikamenten lässt sich einerseits
durch das steigende Lebensalter, andererseits
durch die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten
und das größer werdende Angebot an Pharmaka erklären.
Oft ist Polypharmakotherapie auch die Folge
der fehlenden Koordination zwischen verschiedenen
verordnenden ÄrztInnen. Die wachsende Begehrlichkeit
der PatientInnen spielt sicherlich auch eine Rolle.
Paradoxerweise bedeutet die Einnahme vieler Tabletten
täglich eine erhebliche emotionale Belastung für
die PatientInnen und die Compliance sinkt: Die PatientInnen
setzen die Dosierung selbständig herab oder
brechen die Einnahme sogar zur Gänze ab. Weitere
Folgen der Polypragmasie sind schwerwiegende Nebenwirkungen,
welche sich durch die verschiedenen
Medikamente addieren oder potenzieren können. Sie
sind für bis zu 5 % der stationären internistischen
Aufnahmen unter Notfallbedingungen verantwortlich.
Bei folgenden Erkrankungen ist Polypragmasie am
häufigsten zu verzeichnen:
m Herzinsuffizienz
m Diabetes mellitus
m Hypertonie
m Koronare Herzkrankheit und
m chronisch obstruktive Lungenerkrankungen
Gerade bei PatientInnen mit kardiovaskulären Erkrankungen
findet man im unter den Verordnungen auch
jene von Analgetika, Antiasthmatika, Antirheumatika
und Magenschutzpräparaten, Antidepressiva und anderen
Psychopharmaka sowie Antidiabetika.
Vor allem bei älteren und multimorbiden PatientInnen
ist Polypharmakotherapie oft die Folge einer leitliniengetreuen
Evidenz-basierten Therapie. Bei zahlreichen
kardiovaskulären Indikationen wurde der Nutzen einer
Polypharmakotherapie ja auch durch Studien nachgewiesen.
Die schmale Gratwanderung zwischen
leitlinienkonformer Therapie und risikoträchtiger Polypragmasie
ist somit oft ein Kunststück der ärztlichen
Behandlung.
Polypharmakotherapie lässt sich zwar nicht gänzlich
vermeiden, aber auf ein vernünftiges Maß reduzieren.
Die Erfahrungen der Autoren haben gezeigt, dass das
Maximum fünf verschiedene Medikamente pro Tag
sein sollten.
Tipps zur Vermeidung von Polypragmasie:
m Therapeutische Prioritäten festlegen – dabei nicht
nur auf die einzelne medizinischen Indikation achten,
sondern auf das gesamte Krankheitsspektrum
der PatientInnen
m Zahl der Medikamente auf das notwendige Maß
beschränken – eventuell nichtmedikamentöse
Therapiebestandteile wie Diätmaßnahmen oder
Lebensstil-Modifikationen in Betracht ziehen
m Praktische Umsetzbarkeit beachten
m Nach Möglichkeit Kombinationspräparate und Retardformen
einsetzen
m Laufende Erfassung der zusätzlichen Einnahme
von Arzneimitteln und Überprüfung der Kompatibilität
m PatientInnen oder Betreuer über Sinn und Notwendigkeit
der Therapie fortlaufend informieren
m Halbwertszeit der Medikamente beachten: Präparate
mit langer Halbwertszeit erhöhen das Interaktionsrisiko
In den nächsten Ausgaben wollen wir praktische Beispiele
von Polypragmasie aus unserem Alltag sowie
mögliche Verbesserungsvorschläge für Sie aufbereiten.
Statintherapie, die teuren Alternativen
Die Statintherapie ist in Österreich mit allen international
verfügbaren Wirkstoffen und in allen gängigen
Wirkstärken auf Kassenkosten möglich. Es gibt allerdings
einige Präparate, die grundsätzlich nicht
auf Kassenkosten abgegeben werden können:
m Zocord 40mg, das pro Therapiejahr um 1 600,–
mehr kostet als kassenfreies generisches Simvastatin
40 mg
m Selipran 20 mg und Pravachol 40 mg, die pro
Therapiejahr um 1 80,– bis 1 500,– mehr kosten
als generisches Pravastatin 20 mg bzw. 40 mg
Warum erhalten die SV-Träger täglich Dutzende
Anträge für die Erstattung dieser Präparate? Trotz
routinemäßiger Ablehnungen haben die SV-Träger
im Jahr 2005 unter Druck der Verordner und der
betroffenen Patienten über 1 50.000,– für diese
Präparate ausgegeben. Die idente Substanz in
identer Wirkstärke und zum Teil aus der gleichen
Produktion wäre mit einem anderen Überkarton um
1 0.000,– günstiger und kassenfrei verfügbar.
Sollten wir diese 1 0.000,– nicht sinnvoller investieren?
Gibt es denn keine sinnvollere Ressourcennutzung?
5

6
Mit allen Mitteln: Märkte und Strategien
Kampf auf dem Pharmamarkt zwischen Originalpräparaten und Generika:
Das jüngste Beispiel: Osteoporose-Medikamente (Bisphosphonate)
Dr. Claudia Wild
Institutsleiterin, Ludwig Boltzmann-Institut
für Health Technology Assessment
1090 – Garnisongasse 7/ Top 20
+43 1 236 81 19
claudia.wild@hta.lbg.ac.at
Seit September 2005 sind für die umsatzstarken
Bisphosphonate (der Markt in Österreich war 2005
56,2 Mio Euro/774 Mio ATS groß) Generika verfügbar.
Seit Mai 2006 sind sie auch in der „Grünen
Box“ des Erstattungskodex und damit auf Kassenkosten
frei verschreibbar. Seitdem wird von den
Originalpräparate-Herstellern mit allen „wissenschaftlichen“
Mitteln versucht, die Generika zu
desavouieren. Es geht immerhin um mögliche Umsatzeinbußen
von über 10 Mio Euro/140 Mio ATS.
Die bevorzugte Strategie ist es dabei – wie auch
schon bei früheren Generikaeinführungen –, die
Aussagen zu verbreiten, die Nachfolgeprodukte
hätten stärkere Nebenwirkungen. Die dafür vorgelegten
„wissenschaftlichen“ Beweise sind allerdings
ohne wissenschaftliche Aussagekraft.
Die medizinische Fragestellung: Bei Osteoporose
führt eine reduzierte Knochendichte zu erhöhter Brüchigkeit
und Frakturgefahr. Bisphosphonate werden
neben anderen Präparaten (selektiven Östrogen-Rezeptor-Modulatoren/SERM;
Parathyroide Hormone)
zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose
eingesetzt. Knochendichte wird als (Surrogat-) Parameter
für die Wirksamkeit verschiedener Präparate
herangezogen. Ein signifikanter Anstieg der Knochendichte
und damit eine Reduktion des Risikos gilt als
Nachweis für die Wirksamkeit der Präparate. Bisphosphonate
mindern den Abbau und Umsatz des
Knochens durch die Hemmung der Osteoklasten.
Der spezielle Wirkstoff der Alendronsäure gehört zur
Gruppe der Bisphosphonate und hat eine knochenre-
sorptionshemmende Wirkung und zeigte eine Risikoreduktion
sowohl bei vertebralen wie nicht-vertebralen
Frakturen. Nach 6- bis 2monatiger Einnahme der
Präparate ist ein Knochendichtezuwachs von bis 2
% zu verzeichnen, was statistisch signifikant ist.
Wirksamkeit und Kosten-Effektivität: Bisphosphonate
gelten als „hoch“-wirksam, da bei Frauen mit
manifester Osteoporose das Risiko für neue (klinisch
stumme) Wirbelbrüche signifikant sinkt. Die klinische
Relevanz in bezug auf symptomatische Frakturen
durch Steigerung der Knochendichte wird allerdings
auch kritisch diskutiert (Arznei-Telegramm 2000, diverse
internationale HTAs). Die unterschiedlichen
Osteotherapeutika zeigen gleiche Wirksamkeit – entsprechend
einer rezenten Vergleichsstudie/Assessment
(NICE 2005). Die Kosteneffektivität ist allerdings
in Abhängigkeit von PatientInnennalter, Substanzwahl
und vorheriger Fraktur sehr unterschiedlich. Unzureichend
ist die Datenlage bei sehr alten PatientInnen,
zur Kosteneffektivität von Teriparatid und zum Einfluss
von Raloxifen auf Brustkrebs und kardiovaskuläre
Erkrankungen.
Nebenwirkungen: Alle Bisphosphonate tragen das
Nebenwirkungsrisiko von Reizungen/Verätzungen
und Speiseröhrenulzera in sich, weshalb im Beipacktext
explizit angeführt ist, dass die Tabletten stehend
(nicht liegend) mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr
morgens auf nüchternen Magen und halbstündigem
Intervall zwischen der Medikamenteneinnahme und
Nahrungsaufnahme einzunehmen sind. Diese Komplikationsträchtigkeit
von Alendronat wurde erst in der
Postmarketingphase offensichtlich, die Beipacktexte
nachträglich verändert. Aufmerksam macht auch,
dass in den klinischen Studien zu Risedronat die Abbruchrate
40 % betrug, bei Alendronat „nur“ 5 %.
Dass die „Compliance“ unter realen Bedingungen
deutlich unter der von klinischen Versuchbedingungen
liegt, ist allseits bekannt.
Der Osteoporose-Präparate Markt: Insgesamt ist
der Markt aller oralen Osteoporose-Präparate groß
(Österreich: 56,2 Mio Euro/774 Mio ATS) und nimmt
Rang 3 unter den Gesamtausgaben für Arzneimittel
ein. Die Alendronsäure-Bisphosphonate machen
davon 33,8 Mio Euro/465 Mio ATS (= 60 %) aus. Die
Firma MSD ist mit Fosamax/Alendronat Marktführer
und nimmt mit der 70 mg einmal wöchentlich Form
92 % des österreichischen Alendronsäure-Marktes

ein (= 33,8 Mio Euro/465 Mio ATS Umsatz). Derzeit
werden etwa 80.000 PatientInnen mit Bisphosphonaten
behandelt. Eine Behandlung kostet 360,– bis
480,– Euro/4.950 bis 6.600 ATS (mit Originär Alendronsäure
oder Risendronat) oder 280,– Euro/3.850
ATS (mit Generikum) pro Jahr. Ein weiteres Wachstum
des Bisphosphonate Marktes wird prognostiziert.
Seit 2005 sind nun zwei generische Bisphosphonate,
nämlich Alendronsäure ratiopharm und Alendronstad,
zugelassen, seit Mai 2006 auch in der „Grünen Box“
des Erstattungskodex (frei verschreibbar).
Marktstrategien: Pünktlich zur Aufnahme der generischen
Produkte in die „Grüne Box“ begann eine
offensive Kampagne – nicht nur in Österreich – gegen
die frei verschreibbaren Generika. Die Generika werden
mit Vorwürfen der verstärkten Nebenwirkungen
konfrontiert. Es geht also um die Galenik, um Unterschiede
im „Auflöseverhalten“ der Tabletten.
m 1. Vorwurf – zu späte Auflösung (schlechtere
Wirksamkeit)
–> späte Auflösung, die erst im Darm stattfindet,
führt zu eingeschränkter Resorption und dadurch
verminderter Wirksamkeit,
m 2. Vorwurf – zu rasche Auflösung (schlechtere
Verträglichkeit)
–> zu rasche Auflösung führt zu lokalen Entzündungen
der Speiseröhre.
Der Vorwurf verstärkter Nebenwirkungen wird nachvollziehbar
bei jedem neuen Generikum erhoben.
Generika werden aber vor ihrer Zulassung auf „Bioäquivalenz“
und Bioverfügbarkeit geprüft. Im Falle der
Alendronsäure liegen drei Bioäquivalenzstudien vor,
die unisono aussagen, dass Alendronsäure gleichwertig
in Wirksamkeit und Sicherheit ist.
Evidenz zu Vorwürfen: Im Mittelpunkt steht der
Tabelle: Osteotherapeutika
Einstufung Produktname Wirkstoff Zulassung Vertrieb
Originär Didronel Etidronat 994 Sanofi-Aventis
Originär Evista Raloxifen 998 Eli Lilly
Originär Actonel Risedronat 2000 Sanofi-Aventis
Originär Fosamax Alendronat 200 MSD
Originär Forsteo Teriparatid 2003 Eli Lilly
Generikum Alendronsäure rtp Alendronsäure 2005 Ratiopharm
Generikum Alendronstad Alendronsäure 2005 Stada
Vorwurf, dass die unterschiedliche Galenik zu unterschiedlichem
„Disintegrations“verhalten (zu schnell,
zu langsam) führt. Dieser Vorwurf wird durch eine
In-Vitro-Studie mit südamerikanischen Generika „belegt“,
als zusätzlicher Beweis für die schlechtere Verträglichkeit
wurde ein präklinischer Tierversuch mit
israelischen Generika (n = 9) durchgeführt. Aus den
angeblich unterschiedlichen Zerfallszeiten werden
zwei Schlussfolgerungen abgeleitet:
m Disintegration (= schlechtere Wirksamkeit)
m Ösophagus-Reizung (= schlechtere Verträglichkeit)
Beide „Studien“ (zusammengefasst in Epstein 2005)
haben also gemein, dass sie nicht mit in Österreich
erhältlichen Generika (Disintegration: südamerikanische
Generika Neobon, Regenesis und Ostenan;
Ösophagus-Studie: israelisches Generikum) durchgeführt
wurden und dass sie nicht als Nachweis für die
schlechtere Wirksamkeit oder Verträglichkeit der in
Österreich erhältlichen Präparate herangezogen werden
können. Allein aufgrund der Fallzahl, aber auch
aufgrund minderer Qualität (keine Realbedingungen,
Ungenauigkeiten im Protokoll) sind die Studien für die
Fragestellung wertlos. Darüberhinaus handelt es sich
nicht um einen Humanversuche, sondern um einen
präklinischen (Kaninchen und Hunde) Tierversuch.
Conclusio: Wenn Unsicherheit bezüglich der Nebenwirkungen
besteht, eine Diskussion, die im übrigen
bei allen „neuen“ Generika geführt wird, dann können
die vorgelegten Studien jedenfalls nicht als Nachweis
für die schlechtere Wirksamkeit herangezogen
werden. Um diese Unsicherheit zu beseitigen, müssten
größere wissenschaftlich adäquate und tunlichst
unabhängige Studien durchgeführt werden. Immerhin
geht es nicht nur um Umsatzeinbußen von rund
0 Mio Euro/ 40 Mio ATS nur für MSD, sondern auch
um ein Einsparvolumen von mindestens 2,3 Mio Euro/32
Mio ATS (bei 40%igem Generikaanteil nur bei
7

Alendronsäure). Nachdem die Präparate jedenfalls
bereits bezahlt werden: Was hindert führende OsteologInnen
eigentlich daran, eine von Interessensgruppen-unabhängige
Vergleichstudie zu machen?
Nachbemerkung: Beobachtet man die (immer gleichen)
Strategien, Generika am Markt zu verhindern,
war diese Strategie vorauszuahnen. Aus wissenschaftlicher
Sicht ist auf jeden Fall einzufordern, dass
Originalhersteller, die solche Vorwürfe erheben, wissenschaftliche
Nachweise mit hohem Evidenzgrad
erbringen müssen.
Die Frage drängt sich auf: Steht hier wirklich der/die
8
Benchmarking:
Messen – Vergleichen – Lernen
Benchmarking ist ein formalisiertes Konzept,
um Verbesserungsmöglichkeiten durch den
Vergleich von Leistungsmerkmalen mehrerer
vergleichbarer Objekte, Prozesse oder
Programme zu finden. Dieses kann auch im
Gesundheitsbereich eingesetzt werden, um
Unterschiede aufzuzeigen, die z.B. für die
Versorgungsqualität, die Umsetzung von
vorgegeben Rahmenbedingungen oder die
Optimierung der Ressourcenallokation wichtig
sein können. Es ist allerdings meist sehr
schwierig, Messparameter zu definieren, die
einerseits die Zielsetzung einer guten Versorgungsqualität
valide abbilden können und
andererseits auch verfügbar sind. Meist sind
mehrere Messparameter notwendig, um die
Versorgungsqualität in akzeptabler Näherung
abbilden zu können.
Messen verändert
Aufgabe der Mitarbeiter der Abteilungen für Behandlungs-
und Heilmittelökonomie bei den SV-Trägern
ist nicht nur das Aufzeigen von medizinisch gleichwertigen
kostengünstigeren Alternativen und Be-
Kontaktadresse:
PatientIn im Mittelpunkt oder geht es einfach um Verdrängungskämpfe
am Markt?
Es geht um viel Geld: Solidarisches Geld, das woanders
fehlt. Ich gebe zu bedenken, dass das Geld
im Hospizbereich, in der Palliativmedizin, in Pflegeheimen
– also in Institutionen mit hohem Personaleinsatz,
die würdevolles Sterben ermöglichen, fehlt!
Conflict of interest statement: Ich schreibe diese
Stellungnahme als kritische Beobachterin und habe
keine Honorare oder andere Vergünstigungen von
Generikaherstellern oder Sozialversicherungen oder
irgendjemand anderem erhalten.
handlungspfaden, die das Maß des Notwendigen ...,
sondern auch die Durchführung von Versorgungsanalysen.
Denn auch wenn die Beurteilung, ob in
einem Bereich eine Unter- oder eine Überversorgung
besteht, nicht möglich ist, so sollten große Unterschiede
in der Versorgung doch aufgezeigt werden,
um unterschiedliche Trends aufzuzeigen, die zu einer
Ungleichbehandlung der Patienten führen. Mit der Erwartungshaltung,
dass bereits das Messen verändert
oder zumindest zur Diskussion anregt, wird beispielhaft
mit ganz unterschiedlichen Messparametern auf
Unterschiede in der Medikamentenversorgung hingewiesen.
Verordnungsanteil des Grünen Bereichs
des EKO
Der EKO ist eine Positivliste und die überwiegende
Mehrzahl der Verordnungen entfallen auf den grünen
Bereich. Außerhalb der Positivliste darf die Kostenübernahme
durch die SV-Träger nur in begründeten
patientenbezogenen Ausnahmefällen erfolgen. Wie
verteilen sich die Heilmittelverordnungen auf den Grünen
Bereich und wie oft gibt es „Ausnahmen“ von der
Positivliste?
Dr. Silvia Eder, Dr. Werner Krischka
Chefärztlicher Dienst der Burgenländischen Gebietskrankenkasse
Telefon: 02682/608, Kl. 050, E-Mail: silvia.eder@bgkk.sozvers.at und werner.krischka@bgkk.sozvers.at
DI Berthold Reichardt, Heilmittelökonomie
Telefon: 02682/608, Kl. 405, E-Mail: berthold.reichardt@bgkk.sozvers.at

Tabelle 1: Verordnungen in % an den Gesamtverordnungen
im November 2005 aus dem Grünen Bereich
und außerhalb des EKO
KV-Träger
Grüner
Bereich
außerhalb
des EKO
GKK Wien 95,6 % ,2 %
GKK Niederösterreich 96,8 % 0,8 %
GKK Burgenland 97,3 % 0,8 %
GKK Oberösterreich 95,8 % ,6 %
GKK Steiermark 97,0 % 0,8 %
GKK Kärnten 96,3% ,3 %
GKK Salzburg 96,2 % ,4 %
GKK Tirol 95,5% ,4 %
GKK Vorarlberg 9 ,2 % 6,0 %
In einigen Bundesländern ist nur jede 30. Verordnung
nicht im Grünen Bereich, in anderen ist jede 5. Verordnung
mit einer Dokumentation oder einer Vorgenehmigung
verbunden.
Statintherapie, Verordnungen pro
Anspruchsberechtigter
Die Rahmenbedingungen für die Erstattung der Statine
sind bundesweit einheitlich im EKO festgehalten.
Der altersstandardisierte Versorgungsvergleich
zeigt deutliche regionale Unterschiede in der Verordnungshäufigkeit.
Trotz rechnerischer Eliminierung der
Unterschiede in der Altersstruktur schwankt die Verordnungshäufigkeit
der Statine im Analysenzeitraum
. Halbjahr 2005 je nach KV-Träger von 29 bis zu 203
Packungen je .000 Anspruchsberechtigte, ein Unterschied
von über 50 %!
Tabelle 2: Packungen pro Anspruchsberechtigte im
1. Halbjahr 2005, altersstandardisiert:
KV-Träger
Packungen pro 1.000
Anspruchsberechtigte
GKK Wien 202
GKK Niederösterreich 202
GKK Burgenland 203
GKK Oberösterreich 29
GKK Steiermark 56
GKK Kärnten 40
GKK Salzburg 37
GKK Tirol 9
GKK Vorarlberg 69
Quelle: Pegasus, Statistik HVB und eigene Berechnungen
Statintherapie, Substanzwahl
Über drei Mio. Verordnungen eines Statins wurden
2005 mit den SV-Trägern abgerechnet. Es sind derzeit
sechs Substanzen verfügbar. Die Rahmenbedingungen
für die Statinversorgung haben sich in den
letzten Jahren stark geändert:
m Simvastatin, Pravastatin und Lovastatin wurden
generisch verfügbar. Der Preisvorteil von generischem
Simvastatin 20 mg liegt im Februar 2006
noch immer bei über 20 %.
m Simvastatin 40 mg und Pravastatin 40 mg sind nur
generisch auf Kosten eines SV-Trägers verfügbar.
m Atorvastatin und Rosuvastatin sind mit Tagestherapiekosten,
die ca. doppelt so hoch sind wie für
Simvastatin 40 mg, nur noch als second-line-Therapie
erstattungsfähig.
m Pravastatin ist ab Februar 2006 nur generisch erstattungsfähig.
Für das . Halbjahr 2005 ergibt sich eine unterschiedliche
regionale Verteilung der Statinverordnungen.
Der Verordnungsanteil für Pravastatin schwankt um
bis zu 00 %, die Unterschiede bei Atorvastatin sind
in ähnlicher Größenordnung. Was bedeutet das für
die Versorgungsqualität? Sind die Statine gleichwertig
und können daher längerfristig alle Hochpreispräparate
durch kostengünstigere Generika substituiert
werden? Welcher Generikaanteil sollte bei den Statinen
nicht überschritten werden, um eine gewisse
Substanzvariabilität zu erhalten, 60 % oder 90 % oder
95 %?
Die Frage wird individuell wahrscheinlich sehr unterschiedlich
beantwortet; das Ergebnis ist für unser Gesundheitssystem
wichtig: In die Statintherapie werden
pro Jahr über 70 Mio. Euro investiert. Daher ist es
wichtig zu wissen, wie oft die Einzelverordnung 7,85
Euro (Simvastatin 40 mg) kosten darf oder z.B. 30,40
Euro (Atorvastatin 0 mg) kosten soll.
Epoetintherapie bei Tumoranämie,
Substanzwahl
Die Rahmenbedingungen für die Erstattung der Epoetine
ist bundesweit einheitlich im EKO festgehalten.
Im grünen Bereich sind jene Wirkstärken angeführt,
die bei onkologischer Indikation gegeben werden.
Da diese Therapie meist von den onkologischen Zentren
initiiert wird und ein Teil der Therapie im stationären
Bereich erfolgt, könnten regionale Versorgungsunterschiede
aus der unterschiedlichen Therapiedauer
und Kostenübernahme im stationären Bereich lie-
9

Tabelle 3: Verordnungsverteilung der Statine
GKK
gen. Ein Vergleich der Verordnungen aus dem grünen
Bereich zeigt für die Epoetine bemerkenswerte Unterschiede.
Ist die Versorgungsqualität bei einem Marktanteil für
Darbepoetin alfa von 5 % genauso gut wie bei einem
Verordnungsanteil von 4 %? Sind die Substanzen
gleichwertig und gegenseitig austauschbar? In der
amerikanischen Fachinformation ist sogar eine Umrechnungstabelle
angeführt. Dann sollte man sich
anschauen, ob auch die Kosten pro Patient gleich
sind.
0
Epoetintherapie bei Tumoranämie,
Kosten pro Patient
Da die Monatstherapiekosten von Aranesp in der
Dosierung 50 mcg pro Woche und von Erypo und
Neorecormon in der Dosierung 3x 0.000I.E. bzw.
x30.000I.E. pro Woche de facto ident sind, sollten
auch die Therapiekosten pro Patient ident sein. Um
keinen Bias durch eine mögliche Differentialtherapie
bei unterschiedlichen Tumorentitäten einzubringen,
werden Patientengruppen nach ihrer onkologischen
Begleittherapie definiert.
Tabelle 4: Verordnungsanteile der Epoetine des Grünen Bereichs im 1. Halbjahr 2005
Epoetin alfa Epoetin beta Darbepoetin alfa
GKK Wien 3 % 29 % 4 %
GKK Niederösterreich 24 % 4 % 35 %
GKK Burgenland 25 % 49 % 26 %
GKK Oberösterreich 2 % 59 % 29 %
GKK Steiermark 22 % 5 % 27 %
GKK Kärnten 9 % 52 % 39 %
GKK Salzburg 30 % 42 % 28 %
GKK Tirol 62 % 33 % 5 %
GKK Vorarlberg 63% 32 % 5 %
Quelle: Pegasus, eigene Berechnungen
Verordnungsanteil
Simva statin Lova statin Prava statin Fluva statin Atorva statin Rosuva statin
GKK Wien 42 % % 0 % 9 % 36 % %
GKK Niederösterreich 4 % % 4 % 4 % 29 % %
GKK Burgenland 52 % 0 % % % 25 % %
GKK Oberösterreich 5 % % 2 % 6 % 20 % %
GKK Steiermark 46 % 0 % 2 % % 29 % %
GKK Kärnten 4 % % 9 % 9 % 30 % %
GKK Salzburg 43 % % 7 % 8 % 20 % 0 %
GKK Tirol 53 % % % 2 % 2 % %
GKK Vorarlberg 45 % 0% 2 % 4 % 9 % %
Quelle: Pegasus

Tabelle 5: Kosten der Medikamentenkosten Epoetin pro Patient, Analysenzeitraum 1. Halbjahr 2005
Begleittherapie
(Patientenanzahl)
Die Medikamentenkosten der SV-Träger für gleichpreisige
Präparate können durch folgende Faktoren
beeinflusst werden:
m Unterschiedliche partielle Kostenübernahme durch
die Krankenhäuser. Es ist allerdings sehr unwahrscheinlich,
dass die Krankenhäuser einen größeren
Teil der Therapie mit Epoetin alfa und beta zahlen
als von Darbepoetin alfa.
m Differentialtherapie in Abhängigkeit von der Tumorentität.
Um dies auszuschließen, wurden die
Patienten nach Begleittherapie gruppiert, die die
mögliche Hauptdiagnose sehr einschränkt.
m Unterschiedliche Therapiedauer. Diese könnte aus
unterschiedlichen Abbruchraten wegen Nichtansprechens
oder aus einer Therapieverlängerung
bzw. Dosissteigerung wegen verzögerten Ansprechens
resultieren. Für Unterschiede in den Responderraten
gibt es in der medizinischen Literatur
allerdings keine validen Belege.
m Unterschiedliche Dosierung. Diese könnte aus unterschiedlichen
Responderraten resultieren.
m Differentialtherapie nach Schweregrad der Anämie.
Dies wäre eine Abkehr von der IND-Regel des
EKO, bei einem Hb-Wert von 0g/dl die Therapie
zu beginnen und ein Therapieziel von 2g/dl zu erreichen.
Diese Regelung wird durch die Therapieempfehlung
vieler onkologischer Gesellschaften
untermauert und steht derzeit auch nicht in Diskussion.
Warum sind die realen Therapiekosten für die Therapie
der Tumoranämie so unterschiedlich?
Antidepressiva bei Kindern
Die Diskussion über die Gefahr der Antidepressiva
für Kinder wurde bereits vor Jahren gestartet und hat
Medikamentenkosten Epoetin
Epoetin alfa Epoetin beta Darbepoetin alfa
Antiestrogene ( 3) .459,6 .956,63 2. 70,76
Aromatasehemmer ( 36) . 33,43 2.6 2,2 2.740,86
Pyrimidin-Analoga (2 7) .990,77 2.634, 9 3.258,8
LHRH-Analoga ( 52) .64 ,34 .952,79 2.347,8
Quelle: FOKO-Daten von 7 SV-Trägern, eigene Berechnungen
zu zusätzlichen Warnhinweisen und Hervorhebung
der Kontraindikation geführt. Wurden Antidepressiva
ohne Zulassung bei Kindern daher 2005 nicht mehr
eingesetzt?
Tabelle 6: Verordnungen ausgewählter Antidepressiva
bei Kindern:
Substanz Packungen
Fluoxetin 9 2
Citalopram 696
Paroxetin 426
Fluvoxamin 38
Escitalopram 424
Mirtazapin 228
Venlafaxin 75
Milnacipran 29
Reboxetin 6
Welche Daten bei Kindern gibt es für Substanzen wie
Escitalopram oder Venlafaxin, die den Einsatz rechtfertigen?
Die Publikation der Messergebnisse wird auch Kritik
hervorrufen! Sollen wir deshalb nicht messen oder die
Messergebnisse zensurieren? Stellen wir uns der Diskussion,
um valide Messparamter zu definieren und
die Versorgungsqualität für die Patienten zu verbessern!

Der Anbieter von Aerius, eines Antihistaminikums,
weist im Schreiben vom 3. 2. 2006 darauf hin, dass
in unserer Vertragspartnerzeitung die Tagestherapiekosten
von Aerius nicht exakt dargestellt wurden und
auch der Vergleich mit anderen Antihistaminika nicht
zulässig sei. Seitens der Sozialversicherungsträger
erfolgt die Stellungnahme wie folgt:
Wirtschaftlichkeit
Die Tagestherapiekosten für Aerius wurden mit 1 0,5
dargestellt. Dabei wurde der im Warenverzeichnis Oktober
2005 angeführte Preis ohne Berücksichtigung
der Refaktie angegeben. Die Tagestherapiekosten
können alternativ unter Berücksichtigung der Refaktie
lt. Warenverzeichnis Oktober 2005 mit 1 0,48 oder
unter Berücksichtigung der Refaktie-Vereinbarung mit
dem HVB mit 1 0,38 angegeben werden. Im Vergleich
zu den Tagestherapiekosten von generischem Loratadin
entspricht das nunmehr einem Preisaufschlag von
82 % oder nach dem alternativen Modell 30 % und
nicht wie ursprünglich ableitbar von 43 %. Wunschgemäß
können wir die Vertragspartner informieren,
dass Aerius „nur“ um 82 % teurer ist als generisches
Loratadin.
2
Neuer Apothekergesamtvertrag –
Auswirkungen für Vertragsärzte
Apotheken kontrollieren bei Arzneispezialitäten, die
an den Patienten abgegeben werden sollen, nicht
mehr die Einholung der chef- und kontrollärztlichen
Bewilligung durch den verschreibenden Arzt. Diese
Änderung ist eine notwendige Konsequenz des Arzneimittel-Bewilligungs-Services
in Zusammenhang
mit der „Chefarztpflicht neu“. Somit liegt neben der
medizinischen auch die finanzielle Verantwortung
ausschließlich beim verschreibenden Arzt.
Unverändert überprüft der Apotheker die Kriterien
eines korrekt ausgestellten Kassenrezeptes. Nur
wenn ein Privatrezept ausgestellt wird, ist sichergestellt,
dass die Sozialversicherung keine Kosten trägt.
Die SV-Träger werden sich bemühen, die Vertragspartner,
wenn erforderlich über mögliche „Fallstricke“,
die aus der neuen Regelung entstehen könnten, zu
informieren.
Eine weitere wesentliche Änderung ist die Verlängerung
der Gültigkeitsdauer von Kassenrezepten von
bisher 4 Tagen auf nunmehr einen Monat. Auch ist
der Name und Betriebsort des Dienstgebers eines
unselbständig erwerbstätigen Versicherten nicht mehr
auf dem Rezept zu vermerken.
Betrifft Antihistaminika-Artikel in der Ausgabe 1/2006
Medizinisch-therapeutische
Vergleichbarkeit
Dass der Vergleich unterschiedlicher Antihistaminika
nach medizinisch-therapeutischen Beurteilungen zulässig
ist, wird in der internationalen Literatur bestätigt
( ,2,3).
Information an die Vertragspartner
Die Information der Vertragspartner zur ökonomischen
Verschreibweise zählt zu den Aufgaben der SV-Träger
und wird vom gemeinsamen Redaktionskomitee
regelmäßig umgesetzt. Das Redaktionskomitee als
gemeinsame Plattform mehrerer SV-Träger ist neben
der Druckfreigabe durch Experten bei den SV-Trägern
Garant der Qualitätssicherung.
Literatur
( ) pharma-kritik Jahrgang 23, Nr. 7
http://www.infomed.org/pharma-kritik/pk 7a-0 .html (Zugriff
am 6.2.2006)
(2) Pharmainformation Jahrgang 8/ Nr. 2
http://www.uibk.ac.at/c/c5/c5 5/info/info 8-2.html#patent
(Zugriff am 6.2.2006)
(3) Arzneiverordnungsreport 2005