39. nah dran 03-03 081003 - B. Braun Melsungen AG

Foto: Peter Keith
Zur Person:
Dr. med. Peter Keith ist
seit 1993 an der Klinik für
Herz- und Thoraxchirurgie
der Universität Würzburg
beschäftigt und als Facharzt
für Herz- und Thoraxchirurgie
dort als Oberarzt
tätig. Er ist Mitglied der
Europäischen Gesellschaft
für Herz- und Thoraxchirurgie
und hat zahlreiche
Veröffentlichungen u.a.
auch auf dem Gebiet der
Gewebeklebung publiziert.
Zurzeit forscht er zum
Thema "Pathogenese der
Aortenklappensklerose".
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Ein Beitrag von OA Dr. med. Peter Keith
In der coronaren Herzbypasschirurgie
wird heute
routinemäßig die A. thoracica
interna als Bypassgraft
verwendet. So kommt die
linksseitige Arterie bei über
80% der elektiven Eingriffe
zum Einsatz, die rechte IMA
(Internal Mammarian Artery)
dagegen deutlich seltener,
vorwiegend im Rahmen eines
Konzeptes zur vollständig
arteriellen Revaskularisation
unter Verzicht auf V. saphena-Grafts.
Dabei können die
Arterien so präpariert werden,
dass der anatomische Ursprung
aus der A. subclavia
belassen wird und das freie,
distale Ende als End-zu-Seit-
Anastomose auf die zu
versorgende Koronararterie
genäht wird (in-situ-Graft)
oder die Arterie wird über
eine Länge von bis zu ca. 20
cm vollständig entnommen
und gegebenenfalls geteilt
(freies Transplantat). Gründe
für die Bevorzugung arterieller
Bypasses gibt es mehrere:
als Hochdruckgefäße
unterliegen sie einer geringeren
Sklerosierung und Stenosierung
als die aus dem Bein
entnommenen Venen und
besitzen eine deutlich bessere
Offenheitsrate im Verlauf.
Auch können die gerade
bei Risikopatienten häufigen
Wundheilungsstörungen im
Bereich der Venenentnahme
vermieden werden, und in
vielen Fällen kann man auf
die Anlage von aortalen Anastomosen
verzichten, was
einen großen Vorteil gerade
bei minimal-invasiven Operationsverfahren
(MIDCAB) darstellt.
Entnahmetechnik
Im Folgenden wird eine übliche
Technik zur Präparation
der linken IMA dargestellt,
diese wird natürlich in
Abhängigkeit von den verwendeten
Instrumenten und
persönlichen Präferenzen variieren.
Nach Hautschnitt und medianer
Sternotomie wird in der
Regel ein spezieller Sternotomie-Sperrer
eingesetzt, der
das Aufspreizen der Sternumhälften
unter Anhebung einer
Thoraxseite erlaubt. Durch
geeignete Lagerung des
Patienten wird die Aufsicht
auf die Innenseite der Thoraxwand
ermöglicht. Die A. thoracica
int. verläuft mit meist
zwei Begleitvenen parallel
zum Sternum über die Ansätze
der 2.- 6. Rippe. Nach
Abschieben der parietalen
Pleura wird die Fascia endothoracica
längs des Gefäßverlaufes
inzidiert und der
Gefäßstrang mit den in jedem
ICR abgehenden Seitenästen
dargestellt. Dabei wird teils
eine skelettierende Freilegung
der Arterie, teils die Präparation
eines Gefäßperpendikels
mit anhängenden Venen,
Bindegewebe und Faszie bevorzugt.
Entscheidend ist in
jedem Fall, dass die Seiten-
äste vollständig dargestellt
und sicher ligiert werden, da
sie anderenfalls bei der Verwendung
der Arterie als Graft
intrapericardiale Blutungsquellen
darstellen, die zu
erheblichen Blutverlusten und
zur postoperativen Herztamponade
führen können. Nach
vollständiger Präparation in
situ wird das Gefäß zur anschließendenAnastomosierung
vor seiner Aufteilung in
Höhe des 6. ICR ligiert oder
geclippt und durchtrennt. Vor
der Verwendung als Graft
muss auf einen ausreichenden
Blutfluss geachtet werden.
Während der gesamten Präparation
sollte die zarte Arterie
zur Vermeidung von Intimaschäden
ausgesprochen
schonend behandelt werden,
insbesondere bei der Verwendung
eines HF-Gerätes – auch
bei niedriger Frequenz –
müssen thermische Läsionen
vermieden werden.
Einsatz des Challenger Ti
bei der Seitenastligatur
Die Verwendung herkömmlicher
Fadenligaturen zur
Versorgung der Thoracica-
Seitenäste ist recht mühselig
und zeitraubend, deswegen
kommen häufig Clip-Applikatoren
mit Titanclips von 3 bis
5 mm Größe zum Einsatz. Bei
Perpendikelpräparation bietet
sich u. U. auch die ausschließliche
Verödung mit
dem HF-Gerät an (s.o.) und
zur Skelettierung der IMA