Kommentar zu den Kodierrichtlinien - Bayerischer Facharztverband

Kommentar zu den Kodierrichtlinien
1. Enormer zusätzlicher Bürokratieaufwand für unsere Praxen:
- für jedes Quartal müssen die Behandlungsdiagnosen neu eingegeben werden.
- persönliche Verantwortlichkeit des Arztes für die Richtigkeit der Kodierung.
- verpflichtende Kodierung der Diagnosensicherheit ("G", "V", "Z". "A"), dagegen darf die
Seitenlokalisation vom deutschen Arzt-Michel freiwillig dazu kodiert werden (z.B.: F20.0GB -
Schizophrenie beidseits...)
- es wird eine "vollständige und spezifische Kodierung" verlangt. Vollständig bedeutet dabei, das alle
Diagnosen, die die Kritierien einer "Behandlungsdiagnose" erfüllen, kodiert werden müssen. Der
Begriff "spezifisch kodieren" bedeutet a) die Auswahl einer möglichst "präzisen" ICD-10-GM-
Schlüsselnummer, b) "die Auswahl der endständigen ICD-Schlüsselnummer bis zur maximalen
Kodiertiefe..."
Ausnahmen von der geforderten (im "Idealfall") fünfstelligen Verschlüsselung soll es für die
hausärztliche Versorgung, den Notfalldienst und bei uns Fachärzten für "Diagnosen außerhalb des
Fachgebiets" geben - hier bracht nur vierstellig kodiert zu werden (Kodierfreaks dürfen aber auch
fünfstellig)!
- besonderes Schmankerl für Kodierwütige: Die Mehrfachkodierung! Hierher gehören die Kreuzchen-,
Sternchen- und Ausrufezeichen-Verschlüsselungen des "ICD-10-GM". Hier ist die Hinzuziehung eines
Handbuchs empfehlenswert!
- Einhaltung von "Pausibiliätskriterien" für die speziellen Kodierrrichtlinien: Es werden
Mindestanforderungen verlangt, sog. "Maßnahmen" (definierte diagnostiche Verfahren, Facharzt-
Diagnose).
2. Eine Vergütung für diesen Verwaltungs-Mehraufwand in unseren Praxen ist natürlich nicht
vorgesehen:
Reale Nutznießer sind ausschließlich die Kassen, die damit das Geld aus dem Morbi-RSA abgreifen.
Der Patient hat nichts davon, und wir letztlich nur Mehrkosten an Zeit und Verwaltungsaufwand. Dafür
wird uns wieder einmal die Gelbe Rübe einer evtl. Erhöhung der "morbiditätsorientierten
Gesamtvergütung" vor die Nase gehalten (bei der unklar ist, wo das Geld dann letztlich wieder
versickert).
3. Der Unsinn der Kodierrichtlinien ist die logische Konsequenz aus dem Gesundheitsfonds
mit Morbi-RSA:
Statt endlich unsere erbrachten ärztlichen Leistungen transparent zu bezahlen, wird vorgegaukelt, daß
das Vergütungssystem "stärker an der Morbidität orientiert" werden soll (d.h. an einem statistischem
Surrogat-Parameter) - deshalb müßte ein "diagnosegestütztes System der Morbiditätsmessung
eingeführt" werden, "mit dessen Hilfe eine jährliche Anpassung der Vergütung an die Morbidität"
erfolgen soll. Wem dabei innerlich gleich die €-Zeichen aufleuchten, sollte sich aber nicht zu früh
freuen: Die Kodierrichtlinien sollen regelmäßig überarbeitet werden, damit die kodierte "Morbidität"
auch konform mit der "morbiditätsorientierten Gesamtvergütung" (mit befreiender Wirkung) bleibt.
4. Ist die "Morbidität" erst mal erarbeitet, kann man sie ohne größen Aufwand weiter verwalten:
Die Erfüllung der o.g. "Plausibilitätskrititerien" wird allerdiings nur zur Sicherung der Erstdiagnose
gefordert, wobei hier die Erstdiagnose bezogen auf den Patienten gemeint ist, nicht auf den jeweiligen
Arzt. "Es ist nicht erforderlich, daß jeder behandelnde Arzt die Maßnahmen selbst durchführt bzw.
durchgeführt hat. Es wird jedoch vorausgesetzt, daß bei der Diagnosekodierung eine entsprechende
Kenntnis über diese Maßnahmen vorhanden und nachgewiesen sind. Dabei sind die Befunde aller
Verwaltungsbereiche heranzuziehen" - das wird sicher die Hausärzte in der HzV freuen (wie war das
doch gleich, mit Herrn Hellmanns "Kellertreppeneffekt"?).
4. Die Verquickung medizinischer Diagnosen mit der Steuerung von Geldflüssen ist fatal:

In zweierlei Hinsicht: a) wegen des offensichltlichen Mißbrauchspotentials zur
Abrechungsmanipulation, b) führt dies m.E. zwangsläufig zu einer weiteren Deprofessionalisierung der
ärztlichen Tätigkeit. Das ist den Urhebern offensichtlich auch durchaus klar, weshalb sie auch fordern:
"Keinesffalls fürfen die Kodierrichtlinien einen Einfluß auf diagnostische oder therapeutische
Entscheidungen nehmen" - es ist unschwer vorauszusehen, das genau dies eintreten wird.
4. Kodierologie als Bürokratie-Wachstumsmarkt der Zukunft:
Für die in jährlichem Turnus vorgesehene Überarbeitung und Neufassung der Kodierrichtlinien
(ebenso wie für die laufenden Überareitungen der "german modification" des ICD-10) schaffen sich
die Urheber ein reiches Betätigungsfeld für ihre sicher gut dotierten Gremien und
Verwaltungswasserköpfe, und ein sicheres Auskommen für alle Zukunft: "Die Ambulanten
Kodierrichtlinien gelten in der Version 2011 ab 01.01.2011. die vorliegende Version 2010 dient der
Schulung und Vorbereitung der Anwender. Im 3. Qaurtal wird Version 2010 im Bezirk der KV Bayern
einem Praxistest unterzogen..."
Das ganze zeugt m.E. von einer ähnlichen pharisäerhaften Selbstgerechtigkeit einer außer Rand und
Band geratenen Kontroll- und Lenkungsbürokratie des SGB-5-Systems, wie die vom G-BA im Geiste
von Bertelsmann geplanten Qualitätssicherungsmaßnahmen mit ihren monströsen Datensammel- und
online-Überwachungsorgien
Beides zusammen bringt uns dem endgültigen Bürokratie-overkill näher, vielleicht ist das ja auch die
Absicht...!
Kartographie der Kodierrichtlinien-Untiefen
Einleitung
Die Ambulanten Kodierrichtlinien bieten mehr Verbindlichkeit und damit auch mehr
Sicherheit bei der Verschlüsselung der Behandlungsdiagnosen. Nachdem sich der Arzt mit
ihnen vertraut gemacht hat, werden sie ihm die Arbeit erleichtern und helfen, richtig zu
kodieren.
Hohn und Spott ! In diesem Sinne handelt es sich wohl hier um eine Maßnahme zur
Entbürokratisierung ?!?!
Die vorliegenden Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) regeln ausschließlich die Kodierung
der Diagnosen zur Abrechnung. Die Diagnosendokumentation zu medizinischen Zwecken
bleibt davon unberührt. Die Kodierung folgt der Behandlung. Keinesfalls dürfen die
Kodierrichtlinien Einfluss auf diagnostische oder therapeutische Entscheidungen nehmen!
Ein Alibi-Paragraph. Natürlich ist es den Verantwortlichen für diese Vorschriften bekannt,
dass (z.B. bei der HzV die Richtlinien massive Einflüsse auf die diagnostischen
Entscheidungen hatten). Durch diese Textpassage wäscht man sich die Hände in Unschuld.
Die offizielle Unterscheidung in Abrechnungsdokumentation und medizinische
Dokumentation in Satz 1+2 dieses Absatzes sprechen eine ganz andere Sprache !
Plausibilitätskriterien
Einige spezielle Kodierrichtlinien enthalten Plausibilitätskriterien zur Validierung der
Diagnosestellung nach § 295 SGB V, die jeweils unter der entsprechenden Kodierrichtlinie
aufgeführt sind. Diese beziehen sich ausschließlich auf gesicherte Diagnosen mit dem
Zusatzkennzeichen „G“.
Die Plausibilitätskriterien benennen bestimmte Mindestanforderungen, die zur Kodierung
einer Diagnose vorliegen müssen.
Zur Erfüllung diese Mindestanforderungen können sowohl bestimmte diagnostische

Verfahren als auch die (Mit-)Behandlung durch einen speziellen Facharzt gefordert sein
(beides nachfolgend als „Maßnahmen“ bezeichnet).
Soweit Maßnahmen durchgeführt wurden oder aus medizinischen Gründen notwendig
werden, die über die Mindestanforderungen hinausgehen, ist das Plausibilitätskriterium damit
erfüllt (z.B. erfüllt bei einer TIA (Zerebrale transitorische ischämische Attacke) ein bereits
vorliegendes MRT die Mindestanforderung eines CT). Es ist nicht erforderlich, dass jeder
behandelnde Arzt diese Maßnahmen selbst durchführt oder durchgeführt hat. Es wird jedoch
vorausgesetzt, dass bei der Diagnosenkodierung eine entsprechende Kenntnis über diese
Maßnahmen, z.B. histologische Sicherung bei glomerulären Erkrankungen, vorhanden und
nachgewiesen ist. Dabei sind die Befunde aller Versorgungsbereiche heranzuziehen. Die
geforderten diagnostischen Verfahren bzw. Facharztkonsultationen sind nur durchzuführen,
sofern sie nicht bereits in einer Vor- oder Mitbehandlung erfolgt sind oder erfolgen.Die
Erfüllung der Plausibilitätskriterien wird „mindestens zur Sicherung der Erstdiagnose“
gefordert.
Aha. Da muss die 100jährige Oma also jetzt ins CT, wenn sie eine TIA hat. Damit man dann
auch bei Ihr fesstellen kann, dass sich TIA's nicht im CT abbilden. Und jeder
Niereninsuffiziente muss eine Nierenbiopsie über sich ergehen lassen. Der Bedarf an
Fachärzten wird sprunghaft steigen oder die Morbidität sinken (vermutlich ist letzteres
beabsichtigt).
Vorrang
Bei Widersprüchen zwischen den allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien und den
Regeln der ICD-10-GM gilt folgende Vorrangregel:
Spezielle Ambulante Kodierrichtlinien vor Allgemeine Ambulante Kodierrichtlinien vor
Regeln der ICD-10-GM
Ganz klar. Speziell sticht grundlegend. Zwar genau andersherum als überall sonst im Leben,
aber wir kommen bestimmt gut damit zurecht.
Verantwortung
Jeder Arzt ist für die Dokumentation der Diagnosen verantwortlich, die er in seinem Arztfall
bzw. dem zugehörigen Behandlungsfall behandelt hat.
Klar. Verantwortung = Arzt.
Behandlungsdiagnosen
Definition
Behandlungsdiagnosen sind Diagnosen inkl. des zugehörigen Zusatzkennzeichens für die
Diagnosensicherheit (siehe A03), für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht
wurden. Leistungen umfassen diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Leistungen in
diesem Sinne sind nur die, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung
gehören.
Oha ! Das würde bei korrekter Durchführung einen massiven Rückgang der Morbidität zur
Folge haben. Beispiel: der polyneuropathische Parkinsonpatient mit Carotisstenose und
beginnender Demenz bietet einen unveränderten Befund und holt sein Rezept für
Parkinsonmedikamente ab. Da fallen mal flugs die Diagnosen G6x, I6x und F0x weg.
Eine abschließende Beurteilung ist ggf. auch erst am Quartalsende möglich, so dass eine
retrospektive Betrachtung erforderlich sein kann.
Soweit im jeweiligen Quartal beauftragte Befunde oder Untersuchungen erst nach Ablauf des
Quartals eingehen, kann eine gestellte Diagnose bis zum 14. Kalendertag des neuen Quartals
geändert werden. Falls durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung für die Übermittlung
der Abrechnung eine kürzere Frist gesetzt ist, gilt diese entsprechend für die abschließende

Diagnosestellung.
Ich lach mich tot. In den ersten 2 Wochen des Quartals werden also anhand eingehender
Befunde Diagnosen abgeändert und der KV nachgemeldet. Alles easy, ich sehe hier kaum
Probleme. Wird sicher hervorragend klappen.
Nicht zu kodierende Diagnosen
Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im abzurechnenden Quartal (siehe A03)
Abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik bzw. Therapie (siehe A07)
Dauerdiagnosen
Entsprechend den Vorgaben dieser Kodierrichtlinien ist unbedingt zu beachten, dass eine
Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes nur erfolgen darf, wenn jede
dieser Diagnosen erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllt. Dabei sind ggf. die
Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (siehe A03) zu aktualisieren.
Die Dauerdiagnosen sind damit Geschichte. Jedes mal schön brav die aktuell relevante
Diagnose verschlüsseln Das wird uns die Arbeit sicher sehr erleichtern. Hoffentlich reagieren
die EDV-Hersteller schnell und bieten neben "Diagnose", "Dauerdiagnose", "Briefdiagnose"
in Zukunft auch die Variable "medizinische Diagnose" an. Sonst könnte medizinisch
Relevantes in Vergessenheit geraten. Aber dagegen hilft ja die E-Card.