Volumentherapie
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12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Ursachen eines Volumenmangels<br />
Verlust von Blut<br />
Trauma, Operation, Magen-Darm-Trakt,<br />
Aneurysma-Ruptur,<br />
geburtshilfliche Blutung, Gerinnungstörungen …<br />
Verlust von Plasma<br />
Verbrennung, Peritonitis,<br />
Anaphylaxie<br />
Verlust von Wasser/Elektrolyten<br />
Magen-Darm-Trakt, Schwitzen,<br />
endokrinologische Erkrankungen …<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Grundstoffe für<br />
kristalloide<br />
Lösungen<br />
Risiken bei übermäßiger Infusion:<br />
allgemeine Überwässerung und Ödembildung,<br />
Verschlechterung des pulmonalen<br />
und kapillären Gasaustauschs<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
mmol / l Plasma<br />
Kristalloide Lösungen können<br />
ungehindert durch das Kapillar-Endothel<br />
diffundieren. Deshalb verlassen 80%<br />
rasch den Intravasalraum und verteilen<br />
sich im Interstitium.<br />
Sie sind sinnvoll zur Korrektur eines<br />
intravasalen und interstitiellen<br />
Flüssigkeitsdefizits (z.B. bei<br />
Dehydratation oder bei moderatem<br />
Blutverlust).<br />
Elektrolytlösungen (z.B. physiologisches<br />
NaCl, Ringer-Laktat, Sterofundin)<br />
werden je nach ihrer ionalen<br />
Zusammensetzung im Vergleich zu<br />
Plasma als Voll- oder Halb-Elektrolytlösungen<br />
bezeichnet.<br />
5%ige Glucose wird schnell zu freiem<br />
Wasser metabolisiert (Zellhydrops).<br />
Osmolarität<br />
mg / l<br />
mmol / l<br />
mval / l<br />
mosmol / l<br />
Na +<br />
3.265<br />
145<br />
145<br />
Ca 2+<br />
100<br />
2,6<br />
5,2<br />
Plasma<br />
300<br />
Kolloid-osmotischer Druck<br />
Da Proteine nicht frei durch die Gefäßmembranen<br />
diffundieren können, bauen sie einen osmotischen Druck<br />
zum Interstitium auf.<br />
Der kolloidosmotische Druck (KOD) des Plasmas beruht<br />
zu etwa 80% auf der Albumin-Fraktion, er beträgt im<br />
Mittel 26-28 mm Hg.<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Flüssigkeitsräume des Organismus<br />
Gesamt-Körperwasser ~ 60% des Körpergewichts:<br />
IZR<br />
40<br />
Osmotischer Druck<br />
Zellmembran<br />
EZR<br />
20<br />
ist für Substanzen mit einem Molekulargewicht von<br />
> 30.000 (z.B. Proteine) nicht permeabel, wohl aber<br />
für Wasser, Elektrolyte und kleinere Moleküle (z.B.<br />
Glukose).<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
mmol / l Plasma Interstitium<br />
KOD 26-28 KOD 5<br />
Interstitium<br />
80% des EZR<br />
Glukose 1%<br />
Wasser<br />
Blutvolumen ~ 7-8%<br />
HK ~ 45%<br />
16 4<br />
Plasmawasser<br />
(Intravasalraum)<br />
20% des EZR<br />
Experiment:<br />
semipermeable Membran<br />
Osmose<br />
H2O diffundiert zur Seite der<br />
höheren Teilchenkonzentration<br />
und führt dadurch zur Volumenbzw.<br />
Druckzunahme.<br />
Wasser-Flux<br />
kolloid-osmotischer Druck<br />
23<br />
hydrostatischer Gefäßdruck<br />
32<br />
arteriell: Filtration<br />
venös: Resorption<br />
15<br />
Ödemschwelle:<br />
KOD Plasma 15 (-20) mm Hg<br />
1
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Kolloidale Volumenersatzmittel<br />
enthalten hochmolekulare Substanzen mit Molekulargewichten<br />
von > 10.000. Diese können normalerweise nicht durch die<br />
Zellbrembranen diffundieren. Weil sie Wasser an sich binden,<br />
üben sie – wie die Plasmaproteine – einen kolloidosmotischen<br />
(onkotischen) Druck aus.<br />
Wenn die Wasserbindungsfähigkeit kolloidaler Lösungen genau<br />
so groß ist wie bei den Plasmaproteinen, werden sie als<br />
isoonkotisch bezeichnet. Solche Lösungen werden als<br />
Plasmaersatzmittel benutzt.<br />
Bei hyperonkotischen kolloidalen Lösungen ist die Wasserbindungsfähigkeit<br />
größer als bei den Plasmaproteinen, sie<br />
ziehen Wasser aus dem Gewebe in den Intravasalraum.<br />
Solche Substanzen nennt man Plasmaexpander.<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Dextran<br />
aus Zuckerrüben<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Glucose<br />
Bakterien<br />
1,6-Diglykosid<br />
Kolloidale Volumenersatzmittel (kleiner Überblick)<br />
Human-Albumin<br />
Gelatine<br />
Dextran 60<br />
HES 130<br />
HES 200<br />
Konzentration<br />
(%)<br />
5<br />
4<br />
6<br />
6<br />
10<br />
Molekulargewicht<br />
66.000<br />
40.000<br />
40.000<br />
130.000<br />
200.000<br />
Volumeneffekt<br />
(%)<br />
70<br />
70<br />
200<br />
120<br />
150<br />
Dextrane<br />
unterschiedlicher<br />
Molekulargewichte<br />
Wirkdauer<br />
(h)<br />
Dextrane werden heute praktisch nicht mehr verwendet („coating“ von Thrombozyten<br />
mit Beeinträchtigung der Gerinnung; anaphylaktischer Schock = Kreuzreaktion<br />
gegen weit verbreitete Antikörper gegen bakterielle Polysaccharide).<br />
Gelatinepräparate werden rasch über die Niere ausgeschieden (osmotische Diurese);<br />
anaphylaktische Reaktionen sind seltener als bei Dextranen.<br />
Volumenersatz mit Humanalbumin ist nicht mehr indiziert.<br />
3-4<br />
1-2<br />
2-4<br />
4-6<br />
3-4<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Gelatine aus Kollagen<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
HES aus Mais- oder<br />
Kartoffelstärke<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Kolloidale Volumenersatzmittel<br />
Vorschlag für ein klinisches Repertoire<br />
unterschiedliche<br />
Vernetzungsgrade<br />
Glucose<br />
Maltose<br />
(1,4-Diglykosid)<br />
Amylopektin:<br />
schneller Abbau<br />
durch α-Amylase<br />
Hydroxyethylstärke<br />
(HES):<br />
schlechter Abbau<br />
durch α-Amylase<br />
nach H.A. Adams (2004)<br />
2
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Toxine, Sepsis,<br />
Anaphylaxie<br />
Pathophysiologie des Schocks<br />
Blutfluss-Abnahme<br />
Stase, Sludge,<br />
Verbrauchskoagulopathie<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Blut-Pooling<br />
Kapillarschaden<br />
Gefäßatonie<br />
(Arteriolendilatation)<br />
metabolische Azidose,<br />
Gewebshypoxie<br />
gesteigerte<br />
Gefäßpermeabilität<br />
Plasmaaustrittt<br />
Hypovolämie<br />
verminderter venöser<br />
Rückstrom<br />
vermindertes HZV<br />
Blutdruckabfall<br />
Katecholamin-Auschüttung<br />
allgemeine<br />
Vasokonstriktion<br />
Stufenschema zur Komponententherapie<br />
bei einem<br />
Blutverlust von<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
10 %<br />
20 %<br />
30 %<br />
40-60 %<br />
80 %<br />
Liter<br />
0,5<br />
1<br />
1,5<br />
2-3<br />
4<br />
herrscht Mangel an<br />
Volumen<br />
Erythrozyten<br />
Eiweiß,<br />
Gerinnungsfaktoren<br />
Thrombozyten<br />
hämorrhagischer,<br />
traumatischer,<br />
Verbrennungsschock<br />
Ersatz durch<br />
Elektrolytlösung<br />
Kolloide<br />
Erythrozyten-<br />
Konzentrate<br />
Fresh Frozen<br />
Plasma (FFP)<br />
Thrombozyten-<br />
Konzentrate<br />
Perioperative Infusion (Beispiel eines 70-kg-Patienten)<br />
Sequestration ins Gewebe<br />
und Verdunstung<br />
Basisbedarf<br />
Nachholbedarf<br />
Aktueller Verlustbedarf<br />
(z.B. Blutung)<br />
Summe<br />
(in der 1. OP-Stunde)<br />
gering<br />
3 ml/kg/h<br />
= 210 ml<br />
945 ml<br />
Gewebstrauma<br />
mittel<br />
6 ml/kg/h<br />
= 420 ml<br />
1,5 ml/kg/h = 105 ml<br />
6 h Flüssigkeitskarenz = 630 ml<br />
1155 ml<br />
ausgeprägt<br />
10 ml/kg/h<br />
= 700 ml<br />
1435 ml<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Abschätzung von traumatischen Blutverlusten<br />
Schädel 1-2 l<br />
Thorax 2-3 l<br />
Abdomen 1-4 l<br />
Becken 2-5 l<br />
Oberschenkel 2-3 l<br />
Unterschenkel 1-2 l<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
Kritischer Hb: Abwägung der Transfusion<br />
Schockindex = HR/SAP<br />
SI 1: 25% Volumenverlust<br />
SI 1,5: 50% Volumenverlust<br />
Bei kardial und zerebral nicht vorgeschädigten Patienten in stabiler<br />
klinischer Situation mit Normovolämie, Normoxie und Normothermie<br />
ist eine Hb-Konzentration von 7 g/dl keine Indikation zur Transfusion.<br />
Oberhalb 7 g/dl Hb ist eine Transfusion nur bei Hypoxiezeichen und<br />
persistierendem Blutverlust indiziert:<br />
- Tachykardie<br />
- ST-Strecken-Senkung<br />
- Anstieg der Laktat-Konzentration<br />
- negativer BE<br />
- verminderte gemischt- oder zentralvenöse Sauerstoff-Sättigung<br />
Insgesamt gilt →<br />
bei Hb 6 g/dl „fast immer“ und bei Hb 10 g/dl „fast nie“.<br />
12 <strong>Volumentherapie</strong><br />
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