10.30_Druml_hypernat.. - AKE

Hypernatriämie auf der Intensivstation
Elektrolyt-Seminar, Ernährung-2007- Innsbruck
wilfred.druml@meduniwien.ac.at

Hypernatriämie auf der Intensivstation
10,00%
9,00%
8,00%
7,00%
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Hypernatremia Hypernatremia on
admission
ICU-acquired
Hypernatremia
Patients%
Mortality%
Ca. 9 % von Intensivpatienten weisen eine Hypernatriämie
Hypernatri mie auf,
davon treten 80% der Fälle F lle auf der ICU auf, nur 20% bestehen
bei Aufnahme…
Aufnahme
Daten von der Intensivstation 13H1 AKH-Wien AKH Wien
nach Gregor Lindner, 2007

Mortality in 13 French Cities During
the August 2003 Heat Wave
Vandentorren St et al. Am J Public Health 2004; 95; 1518
Comparison of daily mortality rate and mean temperature in
Paris, France, for the years 2003 and 1999 through 2002

Heatwaves in Vienna:
effects on mortality
Hutter H-P P et al. Wien klin Wochenschr 2007; 119: 223
Average daily number of deaths in Vienna 1998–2004 on Kysely
days (i.e. a period of at least 3 days with maximum temperature ≥
30°C) and up to 10 days before and after a Kysely period

Hypernatremia in hospitalized patients
Palevsky PM et al Ann Intern Med 1996; 124:197-203
Urine volume and urine osmolality during hypernatremia

Hypernatremia in hospitalized patients
Palevsky PM et al Ann Int Med 1996; 124:197-203
Tod
Entlassung nach
Hause
Entlassung ins
Pflegeheim
Transferierung
in anderes KH
Gruppe A
(n=18)
Gruppe B
(n=85)
4 (22) 38 (45)
3 (17) 25 (29)
10 (56) 18 (21)
1 (1) 4 (5)

Aging and Disturbances of Thrist and Fluid Balance
Rolls BJ & Phillips PA Nutr Rev 1990; 48: 137-44 137 44
10
7,5
5
2,5
0
Elderly Young
Mean (+/- SE) total water intake (ml/kg) over 2 h by healthy old and
young subjects after 24 h fluid deprivation

Body fluid balance in dehydrated healthy
older men: men:
thirst and renal osmoregulation
Mack GW et al. Am J Physiol 1994; 266: R1038-51 R1038 51
Relationship between plasma osmolality and perceived thirst at
rest before dehydration,
dehydration,
after 1 h, after 2 h dehydration and 30 min
recovery (no fluid ingested, ingested,
and at 1, 2 and 3 h of rehydration

Screening for acute confusion in elderly
long-term long term care residents
Cul K et al. J Neuroscience Nurs 1997; 29: 86-100 86 100
Fluid intake and probability of developing acute confusion over time
based on the number of 8 oz glasses of water consumed per day

Hypernatremia in hospitalized patients
Palevsky PM et al
Ann Intern Med 1996;
124:197-203
Age distribution of
patients with ypernatremia

Hypernatriämie auf der Intensivstation
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Positive
sodium
balance
Furosemide Renal
insufficiency
Hauptursachen
Osmotic
diuresis due
to urea
Fever Water loss via
tubes
Diabetes
insipidus
Osmotic
diuresis due
to glucose
Diarrhea
80% der Fälle F lle auf der ICU aufgetreten, nur 20% bei Aufnahme
Daten von der Intensivstation 13H1 AKH-Wien AKH Wien
nach Gregor Lindner, 2007

Infusionstherapie
Zusammensetzung von Elektrolytlösungen
Plasma Thomas 0.9% Ringer- Ringer- KADC
Latta NaCl Lösung Laktat
Natrium 140 90 154 154 131 90
Kalium 4.2 - - 4.0 5.4 25
Calcium 2.35 - - 2.7 1.8 1.0
Magnesium 0.9 - - - 0.5 1.5
Phosphat 1.25 - - - - 10
Chlorid 103 78 154 163 112 65
Bicarbonat/ Organ.Anion
35 10 - - 28 23
Na/Cl- Ratio 1,36 1:15 1,0 0,94 1:17 1:38
Osmolalität 295 180 308 324 280 215
Werte sind mmol/l oder mosmol/kg

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
wichtigste Ursachen : 6 D´s
Diuretika
Dehydratation
Diabetes insipidus
Doktor
Diarrhoe
Disease
– Tumore
– Cushing
– Nierenfunktionsstörungen

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
wichtigste Ursachen
Der Patient ist zu jung, zu alt und/ oder zu krank
um ausreichend spontan Flüssigkeit Fl ssigkeit
aufzunehmen
(bei häufig h ufig gleichzeitig erhöhtem erh htem Verlust)
Therapeutische Fehler : Diuretika, isotone
Infusionslösungen,
Infusionsl sungen, Ringer-Lösung Ringer sung etc.
WD 2000

Hypernatriämie auf der Intensivstation
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Hypernatremia Hypernatremia on
admission
ICU-acquired
Hypernatremia
Patients%
Mortality%
Hypernatriämie
Hypernatri mie ist ein unabhängiger unabh ngiger Risikofaktor für f r das
versterben !
Daten von der Intensivstation 13H1 AKH-Wien AKH Wien
nach Gregor Lindner, 2007

Hypernatriämie
Hypernatri mie
Ein Risikofaktor für f r schlechte Prognose !!
Mortalität % (CI95)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
110
115
120
125
130
Natrium Serum
135
140
145
150
155
160
165
170
ICU Mortalität
(Na max)
ICU Mortalität
(Na min)
Daten nach Hiesmayr M, 2007

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
Pathophysiol. Pathophysiol.
Folgen (zus ( zusätzl tzl. . zur Dehydratation)
Dehydratation
Beeinträchtigung Beeintr chtigung der zerebralen Funktionen

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
Pathophysiol. Pathophysiol.
Folgen (zus ( zusätzl tzl. . zur Dehydratation)
Dehydratation
Insulinresistenz

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
Pathophysiol. Pathophysiol.
Folgen (zus ( zusätzl tzl. . zur Dehydratation)
Dehydratation
Beeinträchtigung
Beeintr chtigung
der
myokardialen
Kontraktilität
Kontraktilit

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
Pathophysiol. Pathophysiol.
Folgen (zus ( zusätzl tzl. . zur Dehydratation)
Dehydratation
Muskelschädigung Muskelsch digung / Rhabdomyolyse

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
Pathophysiologische Folgen
Beachte : Eine Erhöhung Erh hung de Osmolalität Osmolalit führt hrt zu einer
Beeinträchtigung Beeintr chtigung aller Zellfunktionen !! Beispiele :
neurologisch : Beeinträchtigung Beeintr chtigung des Sensoriums / Koma
kardiovaskulär kardiovaskul : Verminderung der kard. kard.
Kontraktilität
Kontraktilit t
metabolisch : Insulinresistenz, Hyperglykämie
Hyperglyk mie, ,
Hemmung der Glukoneogenese, Glukoneogenese,
Verminderung der
Lipolyse
Erhöhung Erh hung der Körpertemperatur K rpertemperatur („Salzfieber
( Salzfieber“)
Hyperkoagulabilität
Hyperkoagulabilit
etc.
etc. WD 2000

Therapie der HYPER-Natri
HYPER Natriämie mie
Hypernatriämie
Hypernatri mie mit reduziertem EZV
Berechnung des Flüssigkeits Fl ssigkeits- und Natriumdefizites
(nach anamnestischem und aktuellen Körpergewicht)
K rpergewicht)
Beginn mit Vollelektrolytlösungen
Vollelektrolytl sungen
(Korrektur des Na-Defizits Na Defizits !)
evtl. Blut bzw. Kolloide nach Bedarf
hypotone Elektrolytlösungen Elektrolytl sungen ( z.B. 0.45 % NaCl) NaCl
freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose
Aqua bidest
Thromboseprophylaxe
CAVE : Geschwindigkeit der Korrektur !! (< 0.5 mmol/h)

Therapie der HYPER-Natri
HYPER Natriämie mie
Hypernatriämie
Hypernatri mie mit erhöhtem erh htem EZV
Berechnung des Wasserdefizites zur Rückverd R ckverdünnung nnung
(nach anamnestischen und aktuellen Köpergewicht)
K pergewicht)
Wasser-Defizit Wasser Defizit = 0.6 x KG x (1-Na (1 NaP/140) /140)
Beendigung der überh berhöhten hten Natrium-Zufuhr
Natrium Zufuhr
Diuretika (Thiazide ( Thiazide, , Spironolactone,
Spironolactone,
Cave: Cave:
Furosemid) Furosemid
freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose
Aqua bidest
evtl. Hämodialyse modialyse

Therapie der HYPER-Natri
HYPER Natriämie mie
Hypernatriämie
Hypernatri mie mit normalem EZV
Berechnung des Wasserdefizites
(nach anamnestischen und aktuellen Köpergewicht)
K pergewicht)
Beginn mit hypotone Elektrolytlösungen Elektrolytl sungen ( z.B. 0.45 % NaCl) NaCl
freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose
Aqua bidest
bei Diabetes insipidus Vasopressin bzw. Analoga
CAVE : Geschwindigkeit der Korrektur !! (< 0.5 mmol/h)

Hyperosmolares Syndrom
Komplikationen der Therapie
Rehydratations-Ödeme
Rehydratations deme :
Hirnödem Hirn dem
Lungenödem
Lungen dem
Thromboembolien
Hämolyse molyse
Laktat-Azidose
Laktat Azidose
Beachte : Bei länger l nger bestehender Hypernatriämie
Hypernatri mie sollte
das Serum-Natrium
Serum Natrium < 0.5 mmol/h gesenkt werden !!
WD 2000

Hypernatriämie auf der Intensivstation
Zusammenfassung
Etwa 7 % aller Intensivpatienten weisen im
Krankheitsverlauf eine Hypernatriämie
Hypernatri mie auf.
Nur 20% davon bestehen bei der Aufnahme, 80%
während hrend des ICU-Aufenthaltes
ICU Aufenthaltes.
Iatrogene Faktoren (positive Natrium-Bilanz, Natrium Bilanz, negative
Wasser-Bilanz Wasser Bilanz z.B. durch Diuretika) spielen daher
die wichtigste Rolle in der Entstehung.
Eine Hypernatriämie
Hypernatri mie ist eine unabhängiger unabh ngiger Risikofaktor
für r das Versterben !
Die Vermeidung der Hypernatriämie
Hypernatri mie muss ein wichtiges
Ziel der Infusionstherapie sein..

Eine Hypernatriämie ist meist iatrogen
und ist keine harmlose
Elektrolytstörung !!!
Danke für f r Ihre Aufmerksamkeit !

Fallbeispiel- Fallbeispiel Hypernatriämie
Hypernatri mie Patient K.R. 78 a
Aufnahme : in Notfallstation wegen somnolenten Zustandes
Vorerkrankungen : Hypertomie seit 20 a, kleiner zerebr. zerebr.
Insult vor 2 a
Jetzige Erkrankung : Husten, Fieber seit 7 Tagen
zunehmende Verschlechterung des Sensoriums
Status : somnolenter Patient, reagiert auf Schmerzreize
Dehydratation (Hautturgor Hautturgor, , trockene Schleimhäute)
Schleimh ute)
feinblasige RGs unteres rechtes Lungenfeld
RR 110/50 mmHg, mmHg,
HF 115 b/min, Temperatur 38,2 oC
Thorax-Röntgen
Thorax ntgen : Infiltrat im rechten Unterlappen
Labor : Na 158 mmol/l, K 5.2 mmol/l
BUN 82 mg/dl Krea 4.6 mg/dl
Glukose 293 mg/dl Osmo 367 mmol/kg
Epikrise : Der Patient wird auf offene Station verlegt,
erhält erh lt 2000 ml 0.45 % NaCl in 2 h, entwickelt Lungenödem
Lungen dem
Transfer an die Intensivstation, Intubation/ Intubation/
Beatmung für f r 5 Tage
Entlassung nach 2 Wochen, voll wiederhergestellt, Kr 1,6 mg/dl

Hypernatriämie
Hypernatri mie
Na S > 149 mmol/l
Extrazellular-Volumen ?
EZV erhöht EZV +/- normal EZV vermindert
Na U < 20 mmol/l : Extrarenale Verluste
(Durchfälle, (Durchf lle, Schwitzen, Verlust über ber Fisteln)
Na U > 20 mmol/l : Renale Verluste
(Osmotische und Schleifen-Diuretika
Schleifen Diuretika, ,
postobstruktiv, Nierenerkrankungen)

Fallbeispiel- Fallbeispiel Hypernatriämie
Hypernatri mie II Patient S.R. 79 a
79-jähr. Patientin wird aus Pflegeheim mit V.a.
Aspirationspneumonie bei zunehmender neurologischer
Verschlechterung und V.a. cerebralen Insult transferiert
vier Tage vor Transferierung entwickelte die Patientin Durchfälle
bisher. Therapie: RL 1000 ml, Fosfomycin 3x4g iv,
seit 2 d Lasix bei „Stauungszeichen“ im Rö
Klinisch wirkt die Patientin stark exsikkiert
Zunge: eingetrocknet, verkrustet
„stehende“ Hautfalten
GCS 2-4-2=8
RR 100/65, HF 132, 38,8°C
Rö: bilat. Infiltrate
Labor : Na 164 mmol Krea 2.8 mg/dl
K 5,1 mmol BUN 83 mg/dl
Cl 119 mmol Was ist falsch gelaufen ?

Hypernatriämisches
Hypernatri misches Koma
Ausmaß Ausma der Dehydratation
Ausmaß Ausma des Flüssigkeitsverlustes
Fl ssigkeitsverlustes

Flüssigkeits
Fl ssigkeits- und Elektrolythaushalt
Unterscheide : isolierter Wasser-Mangel
Wasser Mangel -
kombinierter Wasser Natrium-Mangel
Natrium Mangel
BEISPIEL : Patient, 70 kg, verliert 6 % des KG = 4.2 l
isolierter Wassermangel von 4.2 l :
Serum-Natrium Serum Natrium steigt von 140 auf 155 mmol/l
das intravasale Volumen sinkt um 350 ml
(= 4.2/12 des Gesamtkörperwassers)
Gesamtk rperwassers)
kombinierter Wasser-Natrium
Wasser Natrium-Mangel Mangel von 4.2 l
(halbisotoner halbisotoner Verlust ( = - 315 mmol Na)
Serum-Natrium Serum Natrium steigt von 140 auf 148 mmol/l
das intravasale Volumen sinkt um 700 ml
(= 2.1/12 des TBW = 175 ml + 2.1/4 Verlust an
EZV = 525 ml, 175 + 525 = 700 ml)

Hyperosmolar Coma Treated with
Intravenous Sterile Water
Worthley LIG et al. Arch int Med 1986; 146: 945-47 945 47

Fallbeispiel- Fallbeispiel Hypernatriämie
Hypernatri mie Patient S.R. 78 a
was wurde falsch gemacht :
die Art der zugeführten zugef hrten Lösung: L sung:
bei kombiniertem Na-H Na 2O-Mangel Mangel darf nicht mit
einer hypotonen Rehydrierung begonnen werden !
die Geschwindigkeit der Zufuhr :
muss abhängig abh ngig sein von
Ausmaß Ausma des Defizites
Flüssigkeitsbilanz/ Fl ssigkeitsbilanz/ h (niedriger bei Nierenversagen !)
muss die Tendenz zur Ödementwicklung dementwicklung im Alter
berücksichtigen ber cksichtigen !
WD 2001

Hypernatriämie
Hypernatri mie
Na S > 149 mmol/l
Extrazellular-Volumen ?
EZV erhöht EZV +/- normal EZV vermindert
Na U > 20 mmol/l
Überh berhöhte hte Na - Zufuhr : p.o.; i.v.; Dialyse etc.
(hauptsächlich
(haupts chlich therapeutische Fehler !)

Fallbeispiel- Fallbeispiel Ringerlösung
Ringerl sung Patient H.W. 51 a
alkoholische Leberzirrhose
Aufnahme in auswärtiges ausw rtiges Spital wegen Ikterus
Transfer wegen „Nierenversagen
Nierenversagen“, , „hepatorenales
hepatorenales Syndrom“ Syndrom
obstruierter Blasenkatheter, aber 1x Hämodialyse modialyse notwendig
postobstruktive Polyurie
3 Tage tgl 2000 ml Ringerlösung Ringerl sung + 100 ml HA 20%
6 Tage tgl 1000 ml Ringerlösung Ringerl sung + 100 ml HA 20%
am 9. Tag neurologisch auffällig, auff llig, am 10. Tag CT
am 10. Tag Serum-Natrium Serum Natrium 169 mmol/l, Osm 363 mosmol/kg mosmol/kg
Versuch des Ausgleiches mit 2000 ml Glukose 5%
am Tag 15. Herzstillstand, Reanimation, massive Laktatazidose
verstirbt im intraktablem Schock
WD 2001

Maggi – Vergiftung mit tödlichem t dlichem Ausgang
Eyer E et al. Intensivmed 2004; 41: 598
Fallgeschichte :
26. jähriger Pat., 7 Flaschen Maggi a 125 ml
(875 ml = 227.5 g NaCl, 2.62 g Na-Glutamat ca 4000 mmol)
somnolent mit Erbrechen aufgefunden .
1.5 h nach Einnahme Na 170 mmol/l,
1 l Trinkwasser, 1500 ml Glukose 5%, 120 mg Furosemid
Verlegung in Zentralkrankenhaus:
2.5 l 5 % Glucose innerhalb 3.5 h.
5.5 h nach Einnahme Na 167 mmol/l,
10 h nach Einnahme hypertensive Krise, general. Krampfanfall,
Atemstillstand, Intubation
Anschließend war der Pat hirntod, nach 10 Tagen verstorben.
Was ist falsch gelaufen, hätte h tte besser gemacht werden können k nnen ??

Maggi – Vergiftung mit tödlichem t dlichem Ausgang
Eyer E et al. Intensivmed 2004; 41: 598
Cerebr. Cerebr.
CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirnödem, Hirn dem,
Subarachnoidalblutung (mitte mitte) ) und Herniation hintere Schädelgrube
Sch delgrube
(rechts)

Hypernatriämie
Hypernatri mie
Na S > 149 mmol/l
Extrazellular-Raum ?
EZV erhöht EZV +/- normal
Na U meist unterschiedlich
EZV vermindert
Extrarenale Verluste : Insensible Verluste (Haut, Lunge)
Renale Verluste : Diabetes insipidus (partiell/ komplett)

Fallbeispiel- Fallbeispiel Hypernatriämie
Hypernatri mie Patient M.T. 23 a
Teil 1 :
23-jähr. Patient, anamnestisch vor 10 Jahren Gynäkomastie und
Galaktorrhoe, Hormonanalytik unauff. chirurg. Korrektur
Kommt an Ambulanz selbstständig wegen Polyurie und Polydipsie,
seit 1 Jahr, Trink- und Harnmengen um 15 l /Tag,
Die Symptomatik hat sich innerhalb von wenigen Tagen entwickelt,
eine Trauma fand sich nicht, das Labor (Bz etc. ) war bislang
unauff.
Labor in Ambulanz : unauff, Na 141 mmol/l,
Harn-Osmo < 100 mosmol/kg
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose ?
Was ist der nächste diagnostische Schritt ?
Was sind dann die therapeutischen Konsequenzen ?

Fallbeispiel- Fallbeispiel Hypernatriämie
Hypernatri mie Patient M.T. 32 a
Teil 2 :
Bei V.a. auf Diabetes insipidus wird eine Durstversuch
durchgeführt (siehe Folie).
Dieser ergibt die Diagnose eines zentralen Diabetes insipidus.
Der Patient erhält daraufhin einen Desmopressin Nasenspray.
Darunter kommt es zu einem Rückgang der Harnmengen und
Anstieg der Harnosmol, die Nykturie verschwindet vollkommen. Bei
einem Serum Natrium von 138 mmol/l beträgt die Harnosmolalität
nun 919 mosmol/kg.
Es wird noch ein MRT des Schädels zu weitere Kontrolle
durchgeführt, der ein Hypophysenadenom zeigt !

Fallbeispiel- Fallbeispiel Hypernatriämie
Hypernatri
Protokoll Durstversuch:
Größe: 165 cm
Gewicht: 66 kg
Abbruchgewicht (bei
Gewichtsverlust >3-
5%): >3kg
Abbruchgrund:
Plasmaosmolalität > 295
mmol/l □
Gewichtsverlust □
Plasma-Natrium > 150
mmol/l □
Harn und Plasma-
Analyse immer beim
Abbruch
Desmopressin-Test:
20 µg intranasal
(0,2ml= 2
Sprühstöße Minirin)
Patient darf normal
Essen und Trinken
Zeit RR Gewich
t
mie Patient M.T. 32 a
Harn Plasma
(h) Osmol. Menge Natrium Osmol.
0 108/65 66 93 600 140 288
1 119/67 65,7 114 300 x X
2 121/69 65,1 93 450 145 292
3 x x X x x X
4 120/67 64,5 95 600 144 X
5 x 64 X 550 x X
6 119/64 63,7 X 300 149 300
7 120/60 63,5 132 450 150 302
Zeit RR Gewich
t
Harn Plasma
(h) Osmol. Menge Natrium Osmol.
0 120/60 63,5 132 450 150 302
2 116/77 65 390 20 x X

Hypernatriämie
Hypernatri mie
Diabetes insipidus
Beziehung der Plasma- Plasma und Harn-Osmolalit
Harn Osmolalität unter verschiedenen
Hydratationsbedingungen bei gesunden Erwachsenen und in 4
Gruppen von Patienten mit Diabetes insipidus

Hypernatriämie
Hypernatri mie
Ursachen des Diabetes insipidus
hypothalamisch verursachter Diabetes insipidus
Primäre Prim re Hirntumoren, Metastasen, Histiocytose,
Histiocytose
Trauma, Hirntod, Infektionen, idiopathisch
nephrogener Diabetes insipidus
angeboren
erworben : Chron. Chron.
Nierenversagen, Pyelonephritis
Elekltrolytstörungen
Elekltrolytst rungen (K, Ca), Polydypsie, Polydypsie
Multiples Myelom, Myelom,
Amyloidose,
Amyloidose,
Sjögren Sj gren-Syndrom Syndrom
Medikamente : Lithium !!!, Demeclocycin, Demeclocycin,
Alkohol,
Ampho B, Foscarnet, Foscarnet,
Vinblastin, Vinblastin,
Gentamycin,
Gentamycin,
Osmodiuretika etc.
WD 2000

Maggi – Vergiftung mit tödlichem t dlichem Ausgang
Eyer E et al. Intensivmed 2004; 41: 598
Serum-Natrium
Serum Natrium und Chlorid
imVerlauf. imVerlauf.
++ 10 Stunden nach
Einnahme zerebraler
Krampfanfall, Intubation und
Beatmung
Cerebr. Cerebr.
CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirnödem, Hirn dem,
Subarachnoidalblutung (mite mite) ) und Herniation hintere Schädelgrube
Sch delgrube

Klinisch relevante Störungen St rungen des Flüssig Fl ssig-
keits- keits und Elektrolythaushaltes
Hyperatriämie
Hyperatri mie nicht gut
EZV vermindert (hypertone ( hypertone Dehydratation)
Dehydratation
Pathophysiologie : renaler/ renaler/
extrarenaler Salz- Salz und
Wasserverlust, verminderte orale Zufuhr, ADH-Mangel
ADH Mangel
zusätzliche zus tzliche Faktoren : Diuretika, Diarrhoen etc.
EZV erhöht erh ht (hypertone ( hypertone Hyperhydratation)
Hyperhydratation
Pathophysiologie : erhöhte erh hte Natrium-Zufuhr
Natrium Zufuhr
Zusätzliche Zus tzliche Faktoren : verminderte Natrium-Elimination.
Natrium Elimination.
EZV +/- +/ nicht verändert ver ndert
Pathophysiologie : renale Verluste (Diabetes insipidus, insipidus
ADH-Sekretion
ADH Sekretion
auslösende ausl sende Faktoren : Infektionen, po, po,
iv
WD 2000