Sucht - Entstehung und Behandlung- Bay

Sucht- Entstehung und Behandlung unter
tiefenpsychologisch- psychodynamischen
Gesichtspunkten
Vortrag Solingen 20.April 2009

Psychodynamik von Sucht- oder der Unterschied
zwischen Abhängigkeit und Sucht
Man kann bei der Abhängigkeitserklärung
vorgehen wie bei einem Kochbuch, das heißt,
man zeigt die Symptome auf und bestimmt die
Krankheit, weil das Symptom die Krankheit ist.

Symptome der Abhängigkeit
Nach ICD 10
1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren.
2. Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. Beginn, Beendigung und Menge
des Konsums.
3. Konsum mit dem Ziel, Entzugssymptome zu mildern, verbunden mit der
Erfahrung, daß dieser Konsum Wirkung zeigt, also einer positiven
Erfahrung.
4. Ein körperliches Entzugssyndrom
5. Der Nachweis einer Toleranz

Abhängigkeit nach ICD 10
6. Ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol oder der
Substanz.
7. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder
Interessen zugunsten von Alkohol oder einer anderen Droge.
8. Anhaltender Alkoholkonsum trotz Nachweises eindeutiger
schädlicher Folgen körperlicher, sozialer oder psychischer Art.
Die Diagnose Abhängigkeit sollte nur gestellt werden, wenn
irgendwann während des letzten Jahres drei oder mehr Kriterien
vorhanden waren.

Abhängigkeit nach DSM III-R
(A) Wenigstens drei der folgenden Kriterien sind erforderlich für die
Diagnose:
1. Alkohol wird häufiger in größeren Mengen oder länger als
beabsichtigt eingenommen.
2. Anhaltender Wunsch oder ein oder mehrere erfolglose Versuche,
den Konsum zu verringern oder zu kontrollieren.
3. Häufige Einnahme von Alkohol, um Entzugssymptome zu
vermeiden oder zu bekämpfen.
4. Charakteristische Entzugssymptome
5. Ausgeprägte Toleranzentwicklung

Abhängigkeit nach DSM III-R
6. Viel Zeit für Aktivitäten, um Alkohol zu beschaffen, zu sich zu
nehmen, oder sich von ihren Folgen zu erholen.
7. Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden
aufgrund des Alkoholkonsums aufgegeben oder eingeschränkt.
8. Fortgesetzter Konsum trotz Kenntnis eines anhaltenden oder
wiederkehrenden sozialen, körperlichen oder psychischen Problems,
das durch den Konsum verursacht oder verstärkt wurde.
9. Häufiges Auftreten von Intoxikations- oder Entzugssymptomen,
wenn eigentlich die Erfüllung wichtiger Verpflichtungen erwartet wird.
(B) Einige Symptome bestehen seit mindestens einem Monat oder
sind über eine längere Zeit hinweg wiederholt aufgetreten.

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Der Begriff Sucht entfällt sowohl in der ICD 10 als auch in der DSM
III-R oder der neueren Fassung DSM IV-TR und wird dort zu
„Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen“ (ICD 10) oder zu
„Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen“ DSM-
IV-TR.
Der Vorteil ist dabei sicherlich eine ➣ höhere Interrater Objektivität.
Der entscheidende Nachteil: Die Aufsummierung von
Krankheitssymptomen beinhaltet ➣ keine Aussage über den
pathogenetischen Zusammenhang zwischen den Symptomen und
deren Ursachen.
Es werden also rein deskriptive-statistische Krankheitsmodelle
verwendet, die im Gegensatz zu den pathogenetischen,
psychodynamischen Modellen nicht diagnostizieren, aufgrund welcher
seelischen Probleme ein Mensch suchtkrank wurde!

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Es wird in den statistischen Modellen nur darauf geachtet, daß und
wie jemand eine Droge zu sich nimmt
Und welche Störungen dadurch auftreten.
Beide Manuale legen voneinander unterscheidbare Störungen als
nosologische Einheiten fest:
1. Störungen (als Folgen) durch schädlichen Substanzgebrauch
beziehungsweise durch Substanzmißbrauch
2. Abhängigkeit im eigentlichen Sinne und
3. Substanzinduzierte, mehr oder weniger reversible Störungen.
Die Einheiten werden im Einzelnen nach dem Suchtmittel und nach
Kategorisierung der Symptome gekennzeichnet.

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Bei Frage nach der Entstehung der Sucht galt eine Zeit lang das
psychotrope Potential einer Substanz (Suchtpotenz) als der
wesentliche Auslöser einer Abhängigkeit.
Heute scheint das biopsychosoziale Modell nach Feuerlein in den
jeweiligen Disziplinen allgemein anerkannt zu sein. Wobei natürlich
jede Disziplin ihren Schwerpunkt auf einen anderen Aspekt dieses
Modells legt.

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Innerhalb der Psychoanalyse haben
die triebpsychologischen Ansätze
die ichpsychologischen Ansätze
die selbstpsychologischen Ansätze
die objektbeziehungspsychologischen Ansätze
die psychodynamische Seite des Suchtgeschehens zum Gegenstand
des Forschens.

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Was ist mit Psychodynamik denn nun gemeint?
Grundsätzlich gilt, daß die Psychodynamik der Sucht sowohl den
Prozeß als auch die Struktur der Sucht beschreibt.
Es werden demnach sowohl die dynamischen Prozesse der
Suchtentstehung als auch die darüber hinaus entstandenen
psychischen Strukturen suchtkranker Menschen beschrieben.
Dazu kann man sich im Vorgehen der Diagnostik wie der Behandlung
nach folgender Formel richten:

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
(1) Die Biographie, die Lebensgeschichte und die gegebenen psychischen
Lebensbedingungen bewirken ⇒
(2) das daraus resultierende psychische Strukturniveau, das nach dem
Entwicklungsstand von Trieb, Ich, Selbst und Über -Ich bestimmt wird und
welches wiederum aufgrund von ⇒
(3) Mißlingen der Anpassung an eine Lebenssituation und an
Lebensleistungen oder-aufgaben (Ausbildung, Beruf, Partnerwahl,
Familienbildung) somit einem Versagen an der Realität zur ⇒
(4) Manifestation einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung
als Fehlanpassung führt, die sich ⇒
(5) im Falle einer Fehlanpassung

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Definition süchtigen Handelns
„Unter süchtigem Verhalten im Allgemeinen verstehen wir
☞ die tiefe, versklavende Hörigkeit,
☞ die Abhängigkeit von einer Autorität,
☞ einer zwingenden einengenden Kraft, die gewöhnlich als von Außen kommend erlebt un
betrachtet wird: einer Droge,..., gewissen perversen Ritualen, Essen, ..., Geld, Macht, ...
kurzum
☞jedem System oder Objekt, das totale Unterwerfung fordert oder erhält.
Es handelt sich um eine anscheinend willentliche Unterwerfung unter einen Zwang. Freilic
wissen wir aus unserer...Erfahrung, das diese Unterwerfung weder so willentlich ist noch d
die Macht wirklich von Außen her kommt.“
Wurmser

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Unsere Patienten müssen in der Behandlung doch lernen, dass diese
ihnen dazu dient, zu lernen,
• - ihre Existenzängste,
• - ihre mangelhafte Selbstverantwortung
• - ihre geringe Selbstachtung,
• - ihre fragile Selbstidentität,
• - ihre Beziehungs- und Liebesunfähigkeit und
- ihre destruktive Aggressionen nicht mehr in anderen Menschen zu
bekämpfen
- oder andere Menschen für diesen Kampf zu benutzen.

Schließlich ist es ein wichtiges Ziel von Psychotherapie im
Maßregelvollzug
„... es dem Patienten zu ermöglichen, sich mit seinen früher
inakzeptablen Seiten anzufreunden, mit bisher bedrohlichen
Wünschen und Phantasien gut umgehen zu können. Um das zu
erreichen, muß der Analytiker... eine Atmosphäre der Toleranz für das
Infantile, Perverse und Lächerliche herstellen, die sich der Patient als
Haltung sich selbst gegenüber aneignen, ... internalisieren kann“
(Sandler & Sandler)

Jeder Patient muß erkennen, wie wichtig es ist, diese äußeren Feinde
als seine eigene, innere Realität zu akzeptieren.
Er muß ebenfalls anerkennen, dass dieses ein langer, weil nur
schwer aushaltbarer Prozeß ist, weil in diesem Prozeß die
abgespaltenen Anteile wieder integriert werden müssen.

Abhängigkeit aus psychodynamischer Sicht
Den Wunsch nach jemandem Allmächtigen, der mich
umfassend beschützt, dieser Wunsch ist völlig normal.
Das wissen wir als Psychotherapeuten/innen.
Schließlich ist es ein wichtiges Ziel von Psychotherapie
im Maßregelvollzug
„... es dem Patienten zu ermöglichen, sich mit seinen
früher inakzeptablen Seiten anzufreunden, mit bisher
bedrohlichen Wünschen und Phantasien gut umgehen zu
können. Um das zu erreichen, muß der Analytiker... eine
Atmosphäre der Toleranz für das Infantile, Perverse und
Lächerliche herstellen, die sich der Patient als Haltung
sich selbst gegenüber aneignen, ... internalisieren kann“
(Sandler & Sandler)

Entwicklungspsychologische Grundlagen der strukturellen
Entwicklung
Hartmann etwa betont, dass eine frühe seelische Störung, d.h. eine
Störung vor dem Erreichen der Objektkonstanz, das Resultat
gestörter Objektbeziehungen ist.
Das heißt also, dass sich die seelische Entwicklung eines Menschen
hin zum autonomen Selbst, aber auch die Störung dieser
Entwicklung, immer im einer psychosozialen Matrix vollzieht, die
förderlichen oder schädigenden Charakter haben kann.
Dieses reife, autonome Selbst hat eine eigene Identität, auch eine
Geschlechtsidentität ausgebildet.
Es kann seinen Selbstwert, sein Selbstbild und die Steuerungs- und
Handlungsfähigkeit seines Ich in Beziehungen zu anderen Menschen
immer wieder regulieren.

Dazu gehören
1.) die Fähigkeit zur Selbst- und Fremdwahrnehmung etwa hinsichtlich der
Anpassungsfunktionen der Realitätsprüfung und Urteilsbildung,
aber auch
2.) die Fähigkeit zur Selbststeuerung
zum einen im Rahmen der Anpassungsfunktion der narzisstischen
Gleichgewichtsregulation (in welchem Maß wurde Individualität erlangt, wie
stabil sind Körperschema, Selbstwertregulation und Selbstbewusstsein?)
zum anderen im Zusammenhang mit der Regulierung und der Kontrolle von
Impulsen und Affekten.

3.) die Fähigkeit zur Objektwahrnehmung und zur Bindung,
also die Merkmale der Objektbeziehungen
Die Art der Objektbeziehungen
Die Wahrnehmung und das Erleben von Objekten
Die Reife von Objektbeziehungen
Objektkonstanz
4.) die Fähigkeit zur Kommunikation und zum Denken
•Die Struktur des ☞Selbst und die Struktur der ☞Objektbeziehungen reifen, wie
das ☞Ich und das ☞Über-Ich ebenfalls in enger Verflechtung.

Mit Heine können wir die bei unseren Patienten sichtbare strukturelle
Störung entweder als
Defizitäre Entwicklung
• oder als
Regressive Entdifferenzierung
• Verstehen.

Entwicklung
„Im Falle der Defizitären Entwicklung waren die Bedingungen für das
heranreifende Selbst so ungünstig, insbesondere die Passung zwischen
den Bedürfnissen des Kindes und den Angeboten der wichtigen
Bezugspersonen so gering, bzw. die Einwirkungen von traumatischen
Beziehungen so massiv,
dass einzelne oder mehrere der oben beschriebenen Strukturen sich
nicht ausreichend entfalten konnten.
Es entwickelte sich eine unreife, unvollständig ausgebildete bzw. gestört
Selbststruktur, die weder autonom sein noch sich selbst ausreichend
organisieren kann, noch genügend selbstreflexionsfähig ist.
Eine verlässliche Bindung an haltgebende Objekte konnte nicht
entwickelt werden, nicht einmal deren verlässliche Wahrnehmung ist
gesichert.“

Entwicklungspsychologische Grundlagen der strukturellen
Entwicklung
„Im Falle der regressiven Entdifferenzierung geht die Vorstellung
dahin, dass die Struktur sich zwar entwickeln konnte, aber nicht stabil
genug ausgebildet ist,
so dass in Situationen innerer und äußerer Belastung regressive
Prozesse einsetzen,
welche die Struktur auf ein unreifes Funktionsniveau bzw. auf die dort
verankerten Spannungs- und Desintegrationszustände zurückgleiten
lässt und an traumatische frühkindliche Beziehungserfahrungen
anknüpft.“

Mertens (1990) merkte ironisch an: „Zunächst schien alles so einfach:
Man nehme einen Patienten mit
ausreichendem Leidensdruck,
verläßlich gutem Charakter,
guter Intelligenz, der
nicht psychotisch ist und
nicht zu alt und an
keiner gefährlichen Erkrankung leidet, die ein rasches Eingreifen
erforderlich macht...“

Eigenschaften von Patienten im Maßregelvollzug gemäß §§ 63,64
StGB:
Neben
erstens der Abhängigkeitsproblematik ist bei diesen Menschen
zweitens eine starke Neigung zu beobachten, ihre innere konfliktäre
Welt in Handlungen in der Außenwelt umzusetzen (Agieren);wobei
diese Handlungen sowohl selbst- als auch fremdaggressiv sein
können.
Drittens finden sich sehr oft eine hohe Angst, - Depressions- und
Frustrationsintoleranz.
Diese haben ihre Grundlage in einer geschwächten bis
ungenügenden Ich Funktion der Integration und Synthese
differentieller, vielfältiger und möglicherweise auch widersprüchlicher
Selbst- und Umweltaspekte.

- Viertens treten Auffälligkeiten in den Realitätsbezügen oft in Form
undifferenzierter Realitätsprüfung und Urteilsbildung zu Tage.
- Fünftens fallen Maßregelvollzugspatienten immer wieder durch ihre
beeindruckende Kontaktstörungen als Ausdruck pathologischer
Objektbeziehungen (Kernberg) auf.
- Sechstens ist die Entwicklung des narzißtischen Bereiches ebenso
fehlgelaufen oder verzerrt wie die Entwicklung des Ich-Ideals und des
Über-Ichs.
- Siebtens sind die Persönlichkeitsbereiche der Sexualität und der
Aggression in ihren Entwicklungsformen und -verläufen oft deformiert
und in Besorgnis erregender Art und Weise miteinander legiert.
- Achtens liegt außerdem noch eine schwergradige depressive
Symptomatik vor.

- Neuntens kann die Chronifizierung der Problematik neben -
Zehntens einer zentralen Desintegration, einer zentralen Ich
Strukturdeformation als ein weiteres grundlegendes Merkmal genannt
werden.
- Elftens findet die präödipale Störung natürlicherweise auch ihren
Ausdruck im
- zwölften Merkmal, dem Einsatz archaischer Abwehrmechanismen,
(die konsequenterweise bei frühen Störungen Schutzmechanismen
genannt werden sollten) wie
Projektion, projektiver Identifikation, Verleugnung und vor allem dem
allseits so bekannten wie beliebten und nützlichen
Schutz/Erhaltungsmechanismus der Spaltung .

Dadurch gelingt es ihnen immer wieder, bei ihren Mitmenschen
besondere und mitunter
heftige Gegenübertragungsgefühle hervorzurufen.- Das wäre dann
Merkmal Nummer dreizehn.
- An soziographischen Daten sei dann vierzehntens noch bemerkt,
daß Maßregelvollzugspatienten zumeist der Unterschicht
entstammen und deren Sozialisationsformen mehr oder minder gut
überlebt haben; manche können auf einen beeindruckenden Verlauf
ihrer dissozialen Entwicklung und der Abhängigkeitsproblematik
verweisen oder auch zurückblicken.
Fünfzehntens, und damit sei vorerst einmal willkürlich ein
Schlußpunkt hinsichtlich dieser Fragestellung gesetzt, sind die
aktuellen sozialen Beziehungen oft in einem katastrophalen,
regressiven, funktional - narzißtischen Zustand, wobei beide Partner
oft hoch verschuldet sind und von der Sozialhilfe leben.

Suchttheorien
Klassische Psychoanalyse mit Triebtheorie, Lehre vom Unbewußten
und der Instanzenlehre (Es, Ich, Über-Ich):
Der klassischen Triebtheorie nach strebt der süchtige Mensch nach
Lustgewinn, folgt dem Lustprinzip.
Sein schwaches Ich und das nicht ausreichend entwickelte Über - Ich
unterliegen dem Lustprinzip und versagen damit in Hinblick auf das
Realitätsprinzip.
Süchtige Menschen können den Anforderungen der Realität nicht
gerecht werden und ziehen sich im Konfliktfall auf die Stellen in ihrer
Entwicklung zurück, die sie gerade noch haben bewältigen können.
(Fixierungsstelle der Libidoentwicklung)

Phasen der Libidoentwicklung
(Freud 1905)
Die Triebentwicklung beginnt mit der oralen Phase und setzt sich fort
über die
anale und die phallisch-narzißtische Phase sowie die Latenzphase
hin zur
reifen genitalen Phase.
In den jeweiligen Phasen herrscht eine erogene, libidinöse
überbesetzte Körperzone im Erleben vor. Die Triebentwicklung
verläuft dabei zeitlich parallel zur
Individuellen Entwicklung des Ichs
Der Ver-Innerlichung der Beziehungen zu anderen Menschen
Des Über- Ich und Ideal- Ich sowie
Des narzisstischen Selbstwertes und dessen Regulationssystems.

Die Lehre von der Ich - Organisation, den Ich - Funktionen und den strukturelle
Ich - Störungen
Dieser Ansatz besagt, daß der Süchtige, besser dessen Ich zu schwach ist, um
Spannungen zu ertragen, oder Unlust zu vermeiden,
die entweder von Innen kommen in Form von (Trieb) Wünschen und Impulsen
oder
von Außen kommen in Form von Anforderungen der Außenwelt.
Es fehlen dem Süchtigen wichtige Ich Funktionen wie etwa eine
ausreichende Affektdifferenzierung,
Schutz vor (auch sehr starken) Reizen von Außen und Innen,
Frustrationstoleranz und Bedürfnisaufschub,
wirksame Realitätsprüfung, angemessene Urteilsbildung,
angemessene Regulation des narzisstischen Gleichgewichts,
Angemessene Formen des Denkens, des Gedächtnisses und der Aufmerksam

Diese Ich - Funktionen werden beim Süchtigen durch suchttypische
Verarbeitungsformen ersetzt.
Diese Verarbeitungsformen sind unter dem Einfluß der
Suchtentwicklung entstanden.
Die beim süchtigen Menschen in mangelhafter Form auftretenden Ich
Funktionen entspringen einer mangelhaften Organisation des Ichs.
Um sich selbst zu heilen, ersetzt der süchtige Mensch die nicht
ausreichend wirksamen Ich - Funktionen, über die er
„natürlicherweise“ verfügt, überdauernd durch Drogen als kurzfristig
wirksame Ich - Funktionen.
(Kleiner Hinweis: Was machen wir mit Alkohol, Kiff etc...?)

(Welcome to the cruel world)
In der Behandlung geht es denn auch nicht mehr, wie bei der
klassischen Analyse, um die Auflösung neurotischer Konfliktlagen,
sondern das Ziel der Therapieformen, die aus dem Ich
Psychologischen Ansatz entspringen, ist es, Nachreifungen beim
Patienten herbeizuführen.
Nachreifungen, die nötig sind, weil sich die Ich Funktionen nicht
ausreichend haben entwickeln können, weil die
Entwicklungsbedingungen nicht gut waren.

Ansätze
In dieser Theorie ist Sucht das Ergebnis (erheblicher und schon ganz
früher) Störungen in der Entwicklung
des Selbst (das System, mit dem wir fühlen, wie und wer wir sind)
und der Objektbeziehungen, also den Beziehungen zu anderen
Menschen.
Betroffen sind also die (inneren) Bilder, die wir von uns selbst, von
anderen Menschen in der äußeren Realität und von den Beziehungen
zwischen diesen und uns.
Sucht ist also nichts mystisches, sondern der Niederschlag der
Erfahrungen, die wir seit unserer Geburt gemacht haben.
Die Reifung unserer seelischen Strukturen ist ganz eng verbunden
mit der Art und Weise, wie wir die äußeren Erfahrungen in immer
reiferer Form zu unserer inneren Welt machen.
Der Reifegrad der Verinnerlichungsformen (Außen nach Innen)
bestimmt also auch das Niveau der Beziehung, die wir zu anderen
Menschen haben.

Ansätze
Sucht in dieser Theorie entsteht demnach, wenn die Eltern des
Kindes, oder andere frühe Bezugspersonen nicht gut genug waren,
um die selbstbewusste Entwicklung des Kindes zu unterstützen.
Entweder waren sie gar nicht da oder sie waren zu übermächtig und
bedrohlich für das Kind oder haben das Kind in ihrem Sinne, als
Ausgleich ihrer seelischen Fehlentwicklung mißbraucht.
Das Kind ist also gezwungen, zu versuchen, „Selbst-Strukturen“
gemäß den Aufgaben zu entwickeln, die ihm seelische und
biologische Entwicklungsprozesse vorgeben.
Das Suchtmittel und die Beziehung zu diesem Mittel spiegeln also die
(gescheiterten) Beziehungsversuche zu anderen Menschen wieder.
Das Suchtmittel wird zum krankmachenden Ersatz für einen
Menschen, der gut ist, weil er Halt gibt und Liebe spendet und
dadurch den Aufbau innerer seelischer Strukturen erst ermöglicht.
Weil es diesen menschen nicht oder nur unzureichend gibt, scheitert
die Suche und wird zur Sucht.

Ansätze
Die Selbstpsychologie und die Beziehungspsychologie gehen also
davon aus, daß sich der Mensch immer nur in Beziehungen zu seinen
Mitmenschen, in einem Netz sozialer Beziehungen entwickeln kann.
Unser inneres Bild von uns Selbst und der Welt und der Beziehung zu
ihr entsteht damit dadurch, wie wir die Erfahrungen, die wir im Laufe
unseres Lebens mit anderen Menschen machen.
Störungen Sucht sind somit zu verstehen als nicht abgeschlossene
oder erreichte Stufen in der Beziehungen zu anderen.
Wir finden also wieder Störungen der Trieborganisation, Störungen in
der Struktur der Ich Funktionen und Störungen in der Über - Ich oder
Gewissensentwicklung.

1.) Die Fähigkeit zu engagierter, aktiver Kontaktaufnahme und
Kontaktaufrechterhaltung mit befremdlichen, eigenartigen und
schwierigen Menschen
2.) Die Fähigkeit zur Einschätzung des aktuellen Lebensbildes des
(potentiellen) Patienten, seines Beziehungsnetzes im Sinne einer
Systemdiagnostik, sowie die Fähigkeit zu den daraus resultierenden
angemessenen Behandlungsentscheidungen.
3.) Die Fähigkeit zur (psychoanalytischen) Einschätzung der
optimalen Zugänglichkeit des Patienten hinsichtlich des Settings und
des Verfahrens. (System)
4.) Die Fähigkeit zu elastischer Handhabung des Settings und der
Rahmenbedingungen je nach Therapiestand und erreichtem
Verständnis

8 Forderungen an die Behandelnden
5. Die Fähigkeit zu konzeptionsbezogener Steuerung des gesamten
Behandlungsprozesses im Sinne einer geordneten, zielgerichteten
(psychoanalytischen) Behandlungsführung. (Strategische Steuerung)
6. Die Fähigkeit zur operativen Steuerung im Sinne einer Ausrichtung
jeder einzelnen therapeutischen Maßnahme und Intervention auf das
Ziel der Behandlung.
7. Die Fähigkeit, die gesunden Ich Anteile des Patienten/des
Patientensystems, die auf die aktuelle Lebensplanung und
Lebensmeisterung gerichtet sind, zu klären und im weiteren in ihrer
Entfaltung zu unterstützen.
8. Die Fähigkeit, pathologische Ich Formationen, die eine gesunde
Weiterentwicklung behindern, nach operativen und strategischen
Kriterien auf den verschiedenen Entwicklungsniveaus methodisch und
unterschiedlich zu bearbeiten

Fürstenau beschreibt die analytische Behandlungsmethode
grundsätzlich wie folgt:
„ Die psychoanalytische Therapie... bietet dem Patienten eine
Fortentwicklung in Form der Nacherziehung (Freud) innerhalb einer
artifiziellen, professionellen d.h. nach fachlichen Gesichtspunkten
strukturierten persönlichen Beziehung an, die nach dem Muster der
Eltern- Kinder- Beziehung gestaltet ist.
Der Psychoanalytiker fungiert in der Rolle einer professionellen
Elternersatzperson.
Ziel ... ist ... die Fähigkeit des Patienten...zur Fortentwicklung... zu
fördern bzw. zu ermöglichen.

Was ist denn nun Behandlung?
Er (der Analytiker) ist primär auf die inneren (seelischen)
Bedingungen und Möglichkeiten des Patienten (...) zu aktueller und
künftiger Lebensmeisterung ausgerichtet und konzentriert.
Sein methodisches Repertoire ist demgemäß so umfassend wie das
Einflussrepertoire von Eltern gegenüber ihren Kindern.
... der Unterschied liegt nur in der Nachträglichkeit der Beziehung (...)
und der Professionalität, der Orientierung an den wissenschaftlichen
Erkenntnissen...
Der Patient hat die Chance,... seine „verbliebene Kindheit“ zu
überwinden.“

Ein oder zwei Beispiele aus der Praxis
Zu Beginn der Therapie kommt der realen Beziehung zwischen
Therapeut und Patient, den realen Anteilen der Persönlichkeit des
Therapeuten dabei eine wesentliche Bedeutung zu.
Rauchfleisch (1986) sieht als zentrales therapeutisches Agens, daß
es dem Patienten möglich (gemacht) wird, Aspekte der realen Person
des Therapeuten und seiner Beziehung zu ihm internalisiert,
verinnerlicht.
Damit sind reale Beziehung, Arbeitsbündnis und Übertragung zu
Beginn des Behandlungsprozesses im Grunde genommen, nicht
voneinander zu unterscheiden oder voneinander zu trennen.

Der Therapeut sollte daher nicht passiv, abstinent und neutral
bleiben, sondern ist aufgefordert, sich dem Patienten als
Identifikationsobjekt, als narzißtisches Selbstobjekt im Sinne Kohuts
anzubieten.
Daraus folgt, daß er zumindest anfänglich keine starre
Behandlungsstrategie verfolgen sollte, sondern die Bereitschaft
zeigen können muss, dem Weg zu folgen, den der Patient zunächst
einschlägt.
Daraus erwächst aber auch, daß der Therapeut mitunter auch aktiv in
die alltäglichen Lebensbezüge des Patienten eingreift.
Der neutrale und abstinente Therapeut würde, gerade im Fall der
Borderlineerkrankung, aber auch bei anderen
Persönlichkeitsstörungen, wie etwa der dissozialen oder auch der
narzißtischen, zur Destrukturierung und Destabilisierung des
Patienten beitragen.

(Rauchfleisch)
Rauchfleisch (1981) schlägt folgerichtig ein sogenanntes bifokales
Vorgehen vor:
Die Interventionen des Therapeuten sind zu Beginn der Therapie so
zu gestalten, daß sie die Ich Funktionen des Patienten stützen, und
auf Nachreifung und Realitätsbezug ausgerichtet sind.
Erst dann, wenn sich eine positiv getönte Beziehung zwischen
Therapeuten und Patienten herausgebildet hat, etwa über die Lösung
alltäglicher Konflikte, (sogenannte Hilfs-Ich Funktion des
Therapeuten) sollte der Therapeut durch seine Interventionen die
dynamischen Hintergründe der Konflikte aufdecken, um den
Patienten zur Selbstexploration anzuregen.
Die genetischen Aspekte sollten allerdings in dieser Phase noch nicht
angesprochen werden.

Auch die aggressiven Konflikte müssen angesprochen und dürfen
nicht tabuisiert werden.
„Pathogene Konflikte müssen in der Regression erneut erlebt werden,
weil nur auf diese Weise Einsicht in die Konfliktdynamik möglich ist.“
(Heigl)
Es geht also gerade nicht darum, den Patienten durch einen „Laisserfaire-Stil“
zu verwöhnen, um dann im entscheidenden Moment als der
Allmächtige, der „general problemsolver" oder um es klassischer
auszudrücken, als der „Deus ex machina" dazustehen.
Diese Allmachtsposition würde die defizitären Ich Funktionen nur
noch weiter schwächen, die pathologischen Objektbeziehungen in
diesem pathologischen Zustand nur noch weiter festhalten.
Im Gegenteil sollten, wie Kernberg es empfiehlt, die latenten
negativen, feindseligen Übertragungsaspekte im Auge behalten und
so schnell wie möglich bearbeitet werden.
„Pathogene Konflikte müssen in der Regression erneut erlebt werden,
weil nur auf diese Weise Einsicht in die Konfliktdynamik möglich ist.“
(Heigl)

(Heigl - Evers)
Ziel dieses Ansatzes ist zum einen die Beseitigung der Ich -
Funktionsdefizite, wobei diese Mängel und ihre Kompensationen
verstehend erfasst werden sollen.
Wichtiger aber ist es, dominierende Teilobjektbeziehungen durch
personale oder Ganzobjektbeziehungen zu ersetzen und damit die
Voraussetzung für eine trianguläre Ordnung zu schaffen.
Der Therapeut bedient sich der emotionalen Beziehung zwischen
Patienten und Therapeuten, verhindert dabei aber eine unerwünschte
Regression.
Das Prinzip „Antwort“ als Technik ist als Kontrapunkt zur Klärung
(Deutung) der Psychoanalyse gedacht.
Der Therapeut fungiert im Hier und Jetzt als mütterliches
Schutzschild. (Winnicott, 1949)

Ein oder zwei Beispiele aus der Praxis
(Heigl - Evers)
Er gibt Entwicklungsanreize, die von der Mutter nicht gegeben
wurden.
Er diagnostiziert Bedürfnisse und nicht voll oder gar nicht erlebte
Affekte , geht auf sie ein, benennt und lenkt sie im Hier und Jetzt auf
die gerade stattfindenden Interaktionsprozesse, je nach Möglichkeit
des Patienten.
Er fungiert als Hilfs – Ich und als Hilfs – Über Ich.

(Heigl - Evers)
Förderung der Fähigkeit des Patienten, den Therapeuten als
Ganzobjekt wahrzunehmen. (durch expressiv - selektives Antworten
in der Interaktion)
Das Ansprechen der mit den Teilobjektbeziehungen verbundenen
Abwehrmechanismen wie:
primitive Leugnung
primitive Idealisierung und Entwertung,
Spaltung und projektive Identifikation

Ein oder zwei Beispiele aus der Praxis
(Heigl - Evers)
Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf Sozialverhalten, in dem sich
Mängel und deren Kompensation darstellen.
Die Förderung der Motivation zur Nachentwicklung; durch
verbessertes Erleben gelingt die Gestaltung sozialer Beziehungen
besser.
Die Auseinandersetzung mit beschämenden, peinlichen oder
demütigenden Erleben eigener Unzulänglichkeit.
Die Entwicklung notwendiger Geduld und der Fähigkeit, Rückschläge
ertragen zu können.

Die Technik, die Behandlung und deren
Voraussetzungen
„Die außerordentliche Verschiedenheit der in
Betracht kommenden psychischen
Konstellationen, die Plastizität aller seelischen
Vorgänge und der Reichtum der
determinierenden Faktoren widersetzten sich
auch einer Mechanisierung der Technik...“
Sigmund Freud

Ziele der Behandlung
“Man wird sich nicht zum Ziel setzen, alle menschlichen Eigenarten
zugunsten einer schematischen Normalität abzuschleifen oder gar zu
fordern, daß der >gründlich Analysierte< keine Leidenschaft
verspüren und keine inneren Konflikte verspüren dürfe. Die Analyse
soll die für die Ichfunktionen günstigsten Bedingungen herstellen;
damit wäre ihre Aufgabe erledigt.“ (Freud 1937)
Annie Reich schlug statt dessen vor, sich zu bescheiden und damit
zufrieden zu sein, „wenn wir einen Patienten von seinen Symptomen
und Ängsten befreien können, wenn wir erreichen, daß er
erwachsene Objektbeziehungen leben kann, und wenn wir ihn dazu
befähigen, gut arbeiten zu können und sich mit der Realität
auseinanderzusetzen... Wir betrachten es als ein Zeichen der
Gesundheit, wenn der Patient seine eigenen Begrenzungen
akzeptieren kann.“

„Die enge Verquickung sozialer und psychischer Probleme ist ein
charakteristisches Merkmal straffälliger Menschen und erfordert ein
spezifisches Vorgehen in Psychotherapie und Betreuung.
Anders als bei vielen Klienten, mit denen wir es sonst zu tun haben, kann
man sich bei der Arbeit mit ihnen nicht in erster Linie auf einen
bestimmten Störungsbereich konzentrieren, weil hier die Hauptkonflikte
lägen. Es ist bei ihnen vielmehr notwendig, die psychischen ebenso wie
die sozialen Probleme im Auge zu behalten und an ihnen simultan zu
arbeiten. ...Über die genannten Teilziele hinweg stellt meines Erachtens
die Förderung der Autonomie des Klienten den Kern aller unserer
Bemühungen dar.
Ein solches Ziel scheint mir gerade bei diesen Menschen vordringlich zu
sein, die von Kindheit an hilflos und ohnmächtig einer Welt
gegenüberstanden, die sie als fremd und feindlich erlebten und die ihnen
nicht gerecht zu werden vermochte. ...Entwicklung von Autonomie ist...
ein zentrales Ziel, als diese Klienten durch ihre Straffälligkeit... die
Abhängigkeit, in der sie sich befinden, noch vergrößern.
In tragischer Weise inszenieren sie so das Drama ihrer frühen
Beziehungserfahrungen immer wieder von neuem bis in die Gegenwart.“