Anzeige des Betriebes einer tierärztlichen Hausapotheke
Anzeige des Betriebes einer tierärztlichen Hausapotheke
Anzeige des Betriebes einer tierärztlichen Hausapotheke
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39.1-013-09.12<br />
Stadt Chemnitz<br />
Lebensmittelüberwachungs- und Veterinäramt<br />
Bereich Veterinärwesen<br />
(Sitz: Düsseldorfer Platz 1, 09111 Chemnitz)<br />
<strong>Anzeige</strong> <strong>des</strong> Betriebs <strong>einer</strong> <strong>tierärztlichen</strong> <strong>Hausapotheke</strong><br />
gemäß § 67 Arzneimittelgesetz<br />
Antragsteller/in<br />
Name ( bei juristischer Person: Name <strong>des</strong> Vertreters)<br />
Abweichender Geburtsname<br />
Geburtsdatum<br />
Wohnanschrift: Straße<br />
PLZ<br />
Telefon<br />
Fax<br />
Als Antragsteller/in vertrete ich folgende juristische Person:<br />
Juristische Person (Bezeichnung)<br />
Hiermit wird angezeigt, dass ich/wir eine tierärztliche <strong>Hausapotheke</strong> betreibe/n<br />
ab/seit:<br />
in:<br />
Datum<br />
Anschrift der Apotheke: Straße<br />
PLZ<br />
Arzneimittel werden außerhalb der <strong>Hausapotheke</strong> gelagert und in Verkehr gebracht:<br />
nein<br />
ja:<br />
Anschrift <strong>des</strong> Lagerortes: Straße<br />
PLZ<br />
Telefon<br />
Geburtsort<br />
Ort<br />
Es handelt sich um eine<br />
Ort<br />
Ort<br />
neue tierärztliche <strong>Hausapotheke</strong>.<br />
Anschriftenänderung.<br />
Vorname<br />
Familienstand<br />
Telefon (mobil)<br />
E-Mail<br />
Fax<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Geburtsland<br />
Haus-Nr.<br />
Land<br />
Haus-Nr.<br />
Haus-Nr.<br />
Übernahme der <strong>tierärztlichen</strong> <strong>Hausapotheke</strong> oder Praxisräume <strong>einer</strong> Tierärztin/eines Tierarztes.<br />
Die Abmeldung durch den Vorgänger wurde veranlasst.<br />
weiblich<br />
männlich
39.1-010-09.12 Seite 2<br />
Überwiegend beabsichtigte Tätigkeit im Bereich<br />
Großtierpraxis Geflügelpraxis Kleintierpraxis Pferdepraxis<br />
Sprechzeiten der Praxis<br />
Es sollen Betäubungsmittel bezogen werden<br />
- auf Abgabebelegverfahren der Bun<strong>des</strong>opiumstelle<br />
(gem. §§ 2, 4 Betäubungsmittel-Binnenhandelsverordnung)<br />
- mittels Betäubungsmittelrezept<br />
(gem. § 8 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung)<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
noch unbestimmt<br />
noch unbestimmt
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