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Wohngeldantrag des Freistaates Sachsen
Name, Vorname Telefon
Straße, Hausnummer Fax
PLZ, Ort E-Mail
Postanschrift des Empfängers Angaben zum Empfänger (Dienststelle)
Stadt Chemnitz Stadt Chemnitz
Sozialamt Sozialamt
Abt. Soziale Leistungen Bahnhofstraße 53
09106 Chemnitz 09111 Chemnitz
Telefon
0371 488-5011
Fax
0371 488-5091
E-Mail

50.1-073-01.13
Wohngeldantrag
des Freistaates Sachsen
Stadt Chemnitz
Sozialamt
Abt. Soziale Leistungen
09106 Chemnitz
Hinweise und Erläuterungen zur Gewährung von Wohngeld
als Miet- oder Lastenzuschuss
Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller,
Freistaat Sachsen
das Wohngeld dient der wirtschaftlichen Sicherung eines angemessenen und familiengerechten Wohnens. Es wird als
Zuschuss zur Miete als Mietzuschuss oder zur Belastung als Lastenzuschuss für den selbst genutzten Wohnraum geleistet.
Ob und in welcher Höhe Ihnen Wohngeld zusteht, ist abhängig von
- der Anzahl der zu berücksichtigenden Haushaltsmitglieder, mit denen Sie eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft
führen;
- der Höhe der zu berücksichtigenden Miete oder Belastung;
- dem Gesamteinkommen (Summe der Jahreseinkommen aller zu berücksichtigenden Haushaltsmitglieder, abzüglich
von Freibeträgen).
Wohngeldberechtigt auf einen Mietzuschuss ist jede natürliche Person, die Wohnraum gemietet hat und diesen selbst
nutzt. Ihr gleichgestellt sind
- mietähnliche Nutzungsberechtigte, insbesondere Inhaber eines mietähnlichen Dauerwohnrechts,
- Personen, die Wohnraum im eigenen Haus bewohnen, das mehr als zwei Wohnungen hat,
- Bewohner eines Heimes im Sinne des Heimgesetzes, deren Aufenthalt nicht nur vorübergehend ist,
- Inhaber einer landwirtschaftlichen Vollerwerbsstelle, deren Wohnteil nicht vom Wirtschaftsteil getrennt ist.
Wohngeldberechtigt auf einen Lastenzuschuss ist jede natürliche Person, die Eigentum an selbst genutzten Wohnraum
hat. Ihr gleichgestellt sind
- Personen mit einer Erbbauberechtigung,
- Personen mit einem eigentumsähnlichen Dauerwohnrecht, die ein Wohnungs- oder Nießbrauchrecht haben und für
- Personen, die Anspruch auf Übertragung des Eigentums, des Erbbaurechts, des Dauerwohnrechts, des Wohnungsrechts
oder des Nießbrauchs haben.
Keinen Anspruch auf Wohngeld haben grundsätzlich Personen, die eine sogenannte Transferleistung beziehen
oder beantragt haben,
wie
- Arbeitslosengeld II (ALG II) oder Sozialgeld nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch,
- Übergangsgeld in Höhe des Arbeitslosengeldes II nach dem Sechsten Buch Sozialgesetzbuch,
- Verletztengeld in Höhe des Arbeitslosengeldes II nach dem Siebten Buch Sozialgesetzbuch,
- Zuschüsse für die Unterkunft und Heizung für Auszubildende oder Studenten nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch,
- Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch,
- Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch,
- Leistungen der ergänzenden Hilfe zum Lebensunterhalt oder andere Hilfen in stationären Einrichtungen, die den
Lebensunterhalt umfassen, nach dem Bundesversorgungsgesetz,
- Leistungen in besonderen Fällen und Grundleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und
- Leistungen der Kinder- oder Jugendhilfe nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch in Haushalten, zu denen ausschließlich
Personen gehören, die diese Leistungen erhalten.
Dies gilt in allen Fällen nur dann, wenn bei der Transferleistung Kosten der Unterkunft berücksichtigt wurden. Der
Ausschluss gilt auch für die Haushaltsmitglieder, die bei der Berechnung des Bedarfs für eine der oben genannten
Leistungen mit berücksichtigt wurden.
Ein Ausschluss vom Wohngeld besteht auch dann, wenn ein Antrag auf eine der oben genannten Leistung gestellt
wurde, über den noch nicht entschieden ist. Sofern dieser Antrag abgelehnt wird, besteht die Möglichkeit, bis zum
Ablauf des Folgemonats nach der Ablehnung rückwirkend Wohngeld zu beantragen. Werden o. g. Leistungen als Darlehen
gewährt, besteht kein Ausschlussgrund.
Beziehen ein oder mehrere Haushaltsmitglieder keine der oben genannten Leistungen und wurden sie auch nicht bei
der Ermittlung des Bedarfs berücksichtigt, besteht für diese Personen weiterhin ein Anspruch auf Wohngeld. In diesem
Fall kann derjenige, der den Mietvertrag für den Wohnraum unterschrieben hat, oder Eigentümer des Wohnraumes ist,
den Wohngeldantrag für diese Personen stellen.
Allein stehende Wehrpflichtige sind für die Dauer des Grundwehrdienstes nicht antragsberechtigt auf einen Mietzuschuss,
es sei denn, die Mietbeihilfe nach §7ades Unterhaltssicherungsgesetzes wurde abgelehnt.
Stehen allen Haushaltsangehörigen Leistungen zur Förderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder
dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch dem Grunde nach zu, sind sie ebenfalls vom Wohngeldbezug ausgeschlossen.
Das gilt auch dann, wenn Leistungen zur Förderung der Ausbildung nur deshalb nicht gezahlt werden, weil das eigene
Einkommen oder das der Eltern die zulässige Höhe überschreitet.

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Damit Sie prüfen können, ob Sie oder andere Haushaltsmitglieder entsprechend den vorgenannten Hinweisen vom Wohngeld
ausgeschlossen oder wohngeldberechtigt sind, sollten Sie sich folgende Fragen beantworten:
Wird von mir oder von einem meiner Haushaltsmitglieder eine der nachstehenden
Leistungen (Transferleistungen) bezogen, bei deren Berechnung Kosten der Unterkunft
berücksichtigt wurden, oder wurde eine dieser Leistungen beantragt?
Wenn ja,
dann kreuzen Sie bitte die entsprechende/n Leistung/en an.
nein ja
Arbeitslosengeld II (SGB II)
Übergangsgeld (SGB VI)
Hinweis: Für die von Ihnen aufgeführten Haushaltsmitglieder besteht kein Anspruch auf Wohngeld.
Gleiches gilt auch für die Haushaltsmitglieder, die bei der Berechnung des Bedarfs für eine der vorgenannten Leistungen
mit berücksichtigt wurden. Ein Ausschluss besteht auch bereits dann, wenn ein Antrag auf eine der oben genannten
Leistungen gestellt wurde, über den noch nicht entschieden wurde.
Nur wenn nicht alle Haushaltsmitglieder eine Transferleistung erhalten, beantworten Sie bitte die im nachfolgenden
Wohngeldantrag auf Miet- oder Lastenzuschuss gestellten Fragen.
Der zur Berechnung des Wohngeldes erforderliche Antrag enthält Fragen zu Ihrer Person und zu Ihren Haushaltsmitgliedern,
zum Wohnraum und seiner Miete oder Belastung sowie zum Einkommen, die in einer verständlichen Form dargelegt
werden. Sollten Sie dennoch zu einigen Fragen Auskünfte benötigen, lassen Sie sich von Ihrer Wohngeldbehörde beraten.
Beim Ausfüllen des Antrages beachten Sie unbedingt die beigefügten Erläuterungen.
Sie werden gebeten, alle Fragen sorgfältig und vollständig zu beantworten, damit die Wohngeldbehörde die Voraussetzungen
zur Wohngeldgewährung prüfen kann. Unvollständig ausgefüllte Anträge verzögern die Bearbeitung. Für eine
reibungslose Bearbeitung Ihres Wohngeldantrages sind auch für bestimmte Angaben im Antrag Unterlagen, Nachweise
und Belege in Kopie erforderlich. Sie erleichtern der Wohngeldbehörde die Arbeit, wenn Sie nach Möglichkeit diese
Unterlagen dem Wohngeldantrag gleich beifügen. Das sind z. B.:
- Verdienstbescheinigungen
- letzte Lohn- oder Gehaltsabrechnung
- Rentenbescheide
- letzte/r Steuererklärung oder -bescheid
- Gewinn- und Verlustrechnung
- Nachweis über Werbungskosten je Haushaltsmitglied
und Einnahmeart
- Miet- oder Nutzungsvertrag
- Nachweise über Mietzahlungen
- Mieterhöhungsnachweis
- Nachweis über Untervermietung
- Nachweis über Zahlung von Kabelgebühren
- aktuelle Meldebescheinigung
- Verpflichtungserklärung (§ 68 Aufenthaltsgesetz)
Sofern zutreffend, den/die vollständigen Bescheid/e über:
- Arbeitslosengeld II
- Verletztengeld
- Asylbewerberleistung
Sozialgeld (SGB II)
Verletztengeld (SGB VII)
Leistungen der Kinder- u. Jugendhilfe (SGB VIII)
Wenn ja,
wer bezieht die Leistung/en oder wer hat sie beantragt?
- BAföG-Bescheid/Studienbescheinigung
- Bescheid über Arbeitslosengeld I
- Nachweis über Unterhalt
- Nachweis über Schwerbehinderung
- Nachweis über häusliche oder teilstationäre Pflege
- Versicherungspolicen und Zahlungsnachweise zur
Kranken-, Pflege-, Rentenversicherung oder Altersvorsorge
- Nachweis und Rechnungen über geleistete Kinderbetreuungskosten
- Eigentumsnachweis/Grundbuchauszug
- Grundsteuerbescheid
- Nachweis über Belastung (Zins und Tilgung)
- Nachweis über Eigenheimzulage
- Sozialgeld
- Grundsicherung im Alter
- Zuschuss zur Unterkunft und Heizung
für Auszubildende/Studenten
Grundsicherung (SGB XII) Hilfe z. Lebensunterhalt (SGB XII)
Asylbewerberleistung
Ergänzende Hilfe z. Lebensunterhalt
(BVG)
Zuschuss zur Unterkunft u. Heizung für Azubi/Studenten (SGB II)
Name, Vorname Art der Leistung Datum des
Bescheides Antrages Widerspruchs
Zusätzlich für Eigentümer von Wohnraum:
- Übergangsgeld
- Kinder- und Jugendhilfeleistungen
- Leistungen der ergänzenden Hilfe
zum Lebensunterhalt
Beantragen Sie das Wohngeld rechtzeitig. Sind die Voraussetzungen zur Wohngeldgewährung gegeben, wird das Wohngeld
vom Ersten des Monats an gewährt, in dem der Antrag bei der Wohngeldbehörde eingeht.

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Wohngeldantrag auf
Stadt Chemnitz
Sozialamt
Abt. Soziale Leistungen
09106 Chemnitz
Der Wohngeldantrag wird gestellt als:
Nr. der Wohngeldbehörde Wohngeldnummer (falls bekannt)
Mietzuschuss
(für Mieter von Wohnraum)
Lastenzuschuss
(für Eigentümer von Wohnraum)
Erstantrag
Weiterleistungsantrag
Erhöhungsantrag
Beachten Sie bitte beim Ausfüllen der nachfolgenden Fragen die Hinweise zum Wohngeldantrag auf den Seiten 1
und 2 sowie die Erläuterungen zu ausgewählten mit “ “ gekennzeichneten Fragen auf den Seiten 11 und 12.
Angaben zur/zum Wohngeldberechtigten (Antragsteller/in)
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Angaben zur Wohnung/zum Gebäude, wofür Wohngeld beantragt wird
6
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Wohngeldberechtigte/r:
Persönliche Verhältnisse:
ledig
getrennt lebend
Anschrift der Wohnung/des Gebäudes, worauf sich der Antrag bezieht:
Stellen Sie als Wohngeldberechtigte/r den Wohngeldantrag
a) für alle Haushaltsmitglieder, mit denen Sie eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft führen
oder
b) als selbst vom Wohngeld Ausgeschlossener für Haushaltsmitglieder,
die keine Transferleistung erhalten oder beantragt haben und zwar für
oder
c) rückwirkend, weil ein Antrag auf eine Transferleistung abgelehnt wurde?
(Wenn zutreffend, ist der Ablehnungsbescheid diesem Antrag beizufügen.)
Freistaat Sachsen
Wohngeldberechtigt ist der/die Mieter/in, welche/r den Mietvertrag vereinbart hat bzw. der/die Eigentümer/in des Gebäudes/der Eigentumswohnung.
Haben mehrere Haushaltsmitglieder den Mietvertrag gemeinsam abgeschlossen oder sind mehrere Haushaltsmitglieder
Eigentümer, ist der Wohngeldberechtigte durch diese zu bestimmen. Ist dieses Haushaltsmitglied wegen Bezug einer Transferleistung
selbst vom Wohngeld ausgeschlossen, kann es dennoch für anspruchsberechtigte Haushaltsmitglieder einen Wohngeldantrag stellen.
Name
Geburtsdatum
Selbstständige/r
Student/in
ggf. Geburtsname
Vorname (Rufname)
Geburtsort Telefon-Nr. (freiwillige Angabe)
verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft
geschieden
verwitwet
Beamtin/Beamter
Auszubildende/r
PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr., Etage, ggf. Wohnungsnummer
Was für eine Wohnung/ein Gebäude wird von Ihnen und Ihren Haushaltsangehörigen bewohnt?
Mietwohnung Eigenheim
Eigentumswohnung Kleinsiedlung
Mietähnliches Dauerwohnrecht
Eigentumsähnliches Dauerwohnrecht
Welches Miet- oder Nutzungsverhältnis liegt bei Ihnen vor?
Hauptmieter/in Untermieter/in Eigentümer/in
Bewohner/in einer Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus
Angestellte/r
Nichterwerbstätige/r
Anzahl Haushaltsmitglieder
Datum
männlich
weiblich
Arbeiter/in Rentner/in
arbeitslos Pensionär/in
Falls Sie noch nicht in der vorgenannten Wohnung/dem Gebäude wohnen, geben Sie bitte Ihre jetzige Anschrift an.
PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr., Etage, ggf. Wohnungsnummer, ggf. Telefonnummer
Seit wann bewohnen Sie die Wohnung/das Gebäude?
sonstige/r Nutzungsberechtigte/r (z. B.
Inhaber/in einer Genossenschaftswohnung)

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Wie groß ist die Wohnfläche Ihrer Wohnung bzw. des Gebäudes?
Von dieser Gesamtwohnfläche werden folgende Teilflächen:
a) ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt:
b) einer anderen Person unentgeltlich überlassen:
c) einer anderen Person entgeltlich, monatl. für EUR , überlassen:
Folgende Teile der Wohnung/des Gebäudes wurden einem anderen zum Gebrauch überlassen:
Wenn Sie zur Untermiete wohnen, wie viel Quadratmeter Wohnfläche haben Sie angemietet?
Wenn Sie zur Miete/Untermiete wohnen, wer hat Ihnen die Wohnung vermietet oder untervermietet?
Name, Vorname, Anschrift, ggf. Telefonnummer
Verfügt Ihre Wohnung/das Gebäude über eine Garage/einen Stellplatz?
Wenn ja, wie viel Garagen/Stellplätze?
Haben Sie Garagen/Stellplätze anderen zum Gebrauch überlassen?
Anzahl
Wenn ja, welche Anzahl? Zu welchen Kosten? monatl.
Wird die Wohnung aus öffentlichen Haushalten, nach dem Wohnraumförderungsgesetz
oder entsprechenden Gesetzen des Landes gefördert?
Angaben zur Miete (Die Nrn. 14 bis 18 sind nur von Mietern von Wohnraum auszufüllen!)
Wie hoch ist die vertraglich vereinbarte Miete, einschließlich aller Nebenkosten?
Welche Nebenkosten sind in Ihrem Miet- bzw. Untermietvertrag (Nrn. 10/14/16) enthalten?
Geben Sie diese bitte nachstehend an. (Sofern für Nebenkosten keine gesonderten Beträge vereinbart
wurden, brauchen Sie diese nur anzukreuzen. Es werden die dafür vorgesehenen Pauschbeträge abgesetzt.)
Folgende Kosten bzw. Zuschläge wurden vereinbart für:
Sammelheizung:
Vollmöblierung:
monatl.
monatl.
monatl.
An Dritte werden folgende Kosten/Gebühren entrichtet (z. B. Kabel-, Müll-, Wasser-/Abwassergebühren):
Wurde mit Ihrem Vermieter eine einvernehmliche Mietminderung vereinbart?
Wenn ja, geben Sie die geminderte Miete, einschließlich aller Nebenkosten, an:
Falls Sie eine Wohnung im eigenen Haus mit mehr als zwei Wohnungen bewohnen,
geben Sie bitte als Miete den Betrag ohne Kosten für Heizung und
Warmwasser an, den Sie für eine vergleichbare Wohnung bezahlen müssten.
Hat sich eine dritte Person gegenüber der Ausländerbehörde/Auslandsvertretung
nach § 68 Aufenthaltsgesetz verpflichtet, die Kosten für Ihren Wohnraum zu tragen?
Wenn ja, wie hoch sind die übernommenen Kosten für den Wohnraum?
monatl.
EUR
EUR
Sonstiges Sonstiges
Kabelgebühren
EUR
Warmwasser:
Teilmöblierung:
monatl.
monatl.
monatl.
monatl.
in Höhe von monatl.
in Höhe von monatl.
in Höhe von monatl.
monatl.
monatl.
nein
Anzahl
nein
nein
nein
nein
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
ja
ja
EUR
ja
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
ja
EUR
EUR
ja
EUR

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Angaben zur Belastung (Die Nrn. 19 bis 25 sind nur von Eigentümern von Wohnraum auszufüllen!)
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Sind Sie alleinige/r Eigentümer/in der Wohnung/des Gebäudes?
Wenn nein, wer ist/sind Miteigentümer?
Name, Vorname
Welche weiteren Aufwendungen haben Sie für Ihre Wohnung/das Gebäude?
- Erbbauzinsen
- Lfd. Bürgschaftskosten
- Grundsteuer
- Verwaltungskosten an Dritte
- Nutzungsentgelt (beim Dauerwohnrecht)
- Kosten der eigenständigen gewerblichen
Lieferung von Wärme und Warmwasser
- Renten u. sonstige wiederkehrende Leistungen
Haben Sie noch Belastungen für Ihre Eigentumswohnung/Ihr Gebäude zu tragen?
Wenn ja, sind von Ihnen die nachfolgenden Fragen 22 bis 25 zu beantworten.
Welche jährliche Belastung aus Fremdmitteln sind als Belastung für die Wohnung/das Gebäude aufzubringen?
(Zu den Fremdmitteln gehören Darlehen, gestundete Restkaufgelder und gestundete öffentliche Lasten der Wohnung/des Gebäudes.)
Ist ein Fremdmittel eine Festhypothek, für deren Rückzahlung eine Personenversicherung
abgeschlossen wurde?
Wenn ja, welches Fremdmittel und wie hoch ist die jährliche Prämie?
Leisten Sie Zahlungen zu Bausparverträgen, deren angesparter Betrag für die
Rückzahlung von Fremdmitteln zweckgebunden ist?
Wenn ja, welches Fremdmittel und in welcher jährlichen Höhe?
Wurde ein Fremdmittel zur Ersetzung/Ablösung eines anderen Fremdmittels aufgenommen? nein
Wenn ja, geben Sie bitte an:
- den Restbetrag/Ablösungsbetrag des ersetzten/abgelösten Fremdmittels
im Zeitpunkt der Ersetzung/Ablösung
- die Jahresleistung für Zinsen, laufende Nebenleistungen und Tilgung
im Zeitpunkt der Ersetzung/Ablösung
Eine Ersetzung liegt nicht vor, wenn an die Stelle eines Zwischenfinanzierungsmittels ein Dauerfinanzierungsmittel getreten ist.
Eine Ablösung liegt vor, wenn ein öffentliches Baudarlehen vorzeitig vollständig zurückgezahlt wurde.
Wie viele Haushaltsmitglieder (Personen), mit denen Sie eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft
führen, wohnen insgesamt in der Wohnung/dem Gebäude
(Wohngeldberechtigte/r und auch vom Wohngeld ausgeschlossene Haushaltsmitglieder) ?
Wohnt in Ihrer Wohnung/dem Gebäude ständig jemand, der kein Haushaltsmitglied ist?
Wenn ja, wer?
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Darlehenszweck Gläubiger Fremdmittel
Betrag monatl.
EUR
Fremdmittel
Fremdmittel
Angaben zu Haushaltsmitgliedern
Name, Vorname
Name, Vorname
EUR
EUR
EUR
ja, in Höhe von monatl.
ja, in Höhe von monatl.
ja, in Höhe von monatl.
ja, in Höhe von monatl.
ja, in Höhe von monatl.
ja, in Höhe von monatl.
ja,
Name, Vorname
Art der Leistung
in Höhe von monatl.
Zinsen
Betrag monatl.
EUR
EUR
EUR
EUR
Tilgung
Betrag monatl.
EUR
EUR
EUR
EUR
nein
nein
Ende der Laufzeit
Datum
nein
Jahresbetrag
nein
Jahresbetrag
Anzahl
nein
ja
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
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EUR
ja
EUR
ja
EUR
EUR
ja

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Wird voraussichtlich ein Haushaltsmitglied in den nächsten 12 Monaten aus der
Wohnung/dem Gebäude ausziehen?
Name, Vorname
Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz
oder nach dem Einkommensteuergesetz gewährt wird?
Wenn ja, für wen?
Name, Vorname
Machen Sie erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten gem. § 9 c Einkommensteuergesetz
für leibliche, Adoptiv- oder Pflegekinder bis zum 14. Lebensjahr oder ohne
altersmäßige Begrenzung bei behinderten Kindern, deren Behinderung vor Vollendung
des 25. Lebensjahres eingetreten ist, geltend?
Wenn ja, für wen und in welcher Höhe je Monat?
Name, Vorname des Kindes/der Kinder Betrag der Kinderbetreuungskosten
EUR
Name, Vorname des Kindes/der Kinder
Wurden oder werden erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten von Dritten übernommen
(z. B. im Rahmen der Arbeitsförderung, vom Arbeitgeber oder der Jugendhilfe)
oder
haben Sie einen Antrag zur Übernahme der Kinderbetreuungskosten gestellt?
Leben Sie von Ihrem Partner getrennt und betreuen Sie gemeinsame Kinder/Pflegekinder?
Wenn ja, zu gleichen Anteilen zu unterschiedlichen Anteilen
Ist ein Haushaltsmitglied innerhalb der letzten 12 Monate verstorben?
Wenn ja, wer ist verstorben?
Hat der Verstorbene eine Transferleistung bezogen?
Haben Sie die Wohnung/das Gebäude nach dem Tode des Haushaltsmitgliedes gewechselt?
Wenn ja, wann haben Sie die Wohnung/das Gebäude gewechselt?
Haben Sie nach dem Tode des Haushaltsmitgliedes eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen?
Wenn ja, wen und wann?
Angaben zum Einkommen
Machen Sie oder andere Haushaltsmitglieder höhere (über den Pauschbetrag hinaus
gehende) Werbungskosten, von den Einnahmen aus nicht selbstständiger Arbeit geltend?
Wenn ja, wer und in welcher Höhe?
Name, Vorname
Haben Sie oder andere Haushaltsmitglieder in den letzten drei Jahren vor der Antragstellung
auf Wohngeld einmaliges Einkommen, wie z. B. Abfindungen, Unterhalts-, Rentenoder
Gehaltsnachzahlungen, Versicherungsleistungen zur Altersvorsorge o. ä. erhalten?
Wenn ja, wer, wann und in welcher Höhe?
Name, Vorname
Erhalten Sie oder andere Haushaltsmitglieder Leistungen oder Zuschüsse von
anderen Personen, die keine Haushaltsmitglieder sind, zur Minderung Ihrer
Wohnkosten (z. B. Zusatzförderung für Mieter, Eigenheimzulage für Eigentümer) ?
Wenn ja, wer erbringt die Leistung, seit wann und in welcher Höhe?
Behörde, Name, Anschrift
Name, Vorname
Name, Vorname
Auszugsdatum
EUR
Name, Vorname
Name, Vorname
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Datum
Datum
Datum
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Sterbedatum
Datum
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Haushaltsaufnahme-Datum
Betrag
Betrag
Auszugsdatum
Betrag der Kinderbetreuungskosten
Betrag monatl.
EUR
EUR
ja
EUR
EUR
ja
EUR
EUR
ja
EUR

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In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2 alle in der Wohnung/dem Gebäude wohnenden Haushaltsmitglieder
aufzuführen, mit denen Sie gemeinsam wohnen und wirtschaften. Tragen Sie von allen Haushaltsmitgliedern
die Art der Einkünfte/Einnahmen in Spalte 3 und deren Höhe in Spalte 7 einzeln mit ihrem
Bruttobetrag ein. Geben Sie bei Haushaltsmitgliedern, die Transferleistungen erhalten, in Spalte 3 nur die Art
der Transferleistung an. (Weitere Hinweise zu den Einkünften/Einnahmen entnehmen Sie den beigefügten Erläuterungen.)
a) Familienname
b) ggf. Geburtsname
c) Vorname (Rufname)
d) Geburtsdatum u. Geschlecht
e) Geburtsort
f) Verwandtschafts- bzw. Partnerschaftsverhältnis
zum Antragsteller
g) z. Zt. ausgeübte Tätigkeit
h) Staatsangehörigkeit
(z. B. BRD o. andere)
Art der Einkünfte/Einnahmen
Bitte jede Art einzeln aufführen
( Entsprechende Nachweise sind beizufügen. )
(zum Beispiel:)
- Lohn/Gehalt/
- Rentenarten (in- u. ausländische)
- Arbeitslosengeld (I)
- Krankengeld
- Elterngeld
- Zinsen aus Kapitalvermögen
- Unterhaltsleistungen
- Leistungen Dritter zur Minderung
der Miete/Belastung
- Vermietung und Verpachtung
- Abfindungen
- Art der Transferleistung
Höhe der
Einkünfte/
Einnahmen
(EUR)
Werden Werden lfd.
Steuern Pflichtbei-
vom träge zur
Ein- gesetzlichen
kommenRentenverentsicherungrichtet? oder lfd. vergleichbare
freiwillige Beiträge
an
private Versicherungen
entrichtet?
(z. B. Altersvorsorge)
Wenn ja, dann bitte ankreuzen.
1
2
3 4 5 6 7 8 9 10
a)
b)
c)
d)
e)
- siehe Seite 3 -
f)
g)
- entfällt -
h)
a)
b)
c)
BRD andere:
d)
e)
f)
g)
männl. weibl.
h)
a)
b)
c)
BRD andere:
d)
e)
f)
g)
männl. weibl.
h)
a)
b)
c)
BRD andere:
d)
e)
f)
g)
männl. weibl.
h)
a)
b)
c)
BRD andere:
d)
e)
f)
g)
männl. weibl.
h) BRD andere:
Wohngeldberechtigte/r
Antragsteller/in
2. Haushaltsmitglied
3. Haushaltsmitglied
4. Haushaltsmitglied
5. Haushaltsmitglied
täglich
monatlich
jährlich
Werden lfd.
Pflichtbeiträge
zur
gesetzlichen
KrankenundPflegeversicherung
oder
lfd. vergleichbare
freiwillige
Beiträge an
private Versicherungen
entrichtet?

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Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeträgen
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Werden sich die vorgenannten Einkünfte/Einnahmen (Nr. 37) bei Ihnen oder einem
Haushaltsmitglied in den nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen, auch z. B.
durch den Erhalt oder den Wegfall von ALG I, Rente, BAföG, Unterhalt, Elterngeld o. ä.?
Wenn ja, bei wem, aus welchem Grund und ab wann?
Name, Vorname Grund der Verringerung/Erhöhung Datum
Verfügen Sie und Ihre wohngeldrechtlich zu berücksichtigenden Haushaltsmitglieder
über Vermögen?
Wenn ja, wie hoch ist der Wert?
Werden von Ihnen oder einem Haushaltsmitglied Unterhaltszahlungen geleistet?
Sind Sie oder das/die Haushaltsmitglied/er zur Unterhaltszahlung gesetzlich verpflichtet?
Wenn ja, von wem?
Name, Vorname Name, Vorname
Wenn ja, für wen?
Unterhaltsempfänger (Name, Vorname)
Verwandtschaftsverhältnis
Unterhaltsempfänger (Name, Vorname)
Verwandtschaftsverhältnis
Unterhaltsempfänger (Name, Vorname)
Verwandtschaftsverhältnis
Wohnen Sie allein mit Kind/ern zusammen (Alleinerziehende/r) und sind Sie wegen
Erwerbstätigkeit/Ausbildung nicht nur kurzfristig vom Haushalt abwesend?
Wenn ja, ist/sind davon ein Kind/Kinder im Alter von über 18 Jahren?
Wenn ja, ist/sind davon ein Kind/Kinder im Altern von unter 12 Jahren?
Sind folgende Haushaltsmitglieder:
(wenn zutreffend, bitte hier die Namen eintragen)
a) Schwerbehindert?
Wenn ja, wie hoch ist der Grad der Behinderung?
b) pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI bei
gleichzeitiger häuslicher oder teilstationärer Pflege
oder Kurzzeitpflege? (Wenn ja, bitte ankreuzen.)
c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung
und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes?
(Wenn ja, bitte ankreuzen.)
Haushaltsmitglied,
das zur (Schul-)Ausbildung
auswärts wohnt
nein
Anschrift
nein
Anschrift
nein
Anschrift
ja
ja
ja
Geschiedener oder
dauernd getrennt
lebender Ehegatte
nein
nein
nein
ja
ja
ja
Sonstige nicht zum
Haushalt rechnende
Person
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Unterhaltsbetrag
(monatlich)
nein
nein
nein
Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname
ja
ja
EUR
Prozent Prozent
Prozent
ja
ja
ja
ja
ja
EUR
EUR
EUR
ja
ja
ja

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Angaben zur Zahlung des Wohngeldes
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Geben Sie bitte eine Bankverbindung an, auf welche das Wohngeld zu überweisen ist.
Die Bankverbindung lautet:
Name des Kreditinstituts
Kontonummer
IBAN
Bankleitzahl
Kontoinhaber/in ist: Wohngeldberechtigte/r (Antragsteller/in)
Haushaltsmitglied
Vermieter/in oder eine andere empfangsberechtigte Person
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers sofern es der/die Vermieter/in oder eine andere empfangsberechtigte Person ist
Dem Antrag werden folgende Unterlagen/Nachweise/Belege als Kopie beigefügt:
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Verdienstbescheinigung/en
letzte Lohn-/Gehaltsabrechnung
Rentenbescheid/e
letzte/r Steuererklärung oder -bescheid
Gewinn- und Verlustrechnung
Nachweis über Werbungskosten je
Haushaltsmitglied und Einnahmeart
Miet- oder Nutzungsvertrag
Nachweis über Mietzahlung
Mieterhöhungsnachweis
Nachweis über Untervermietung
Nachweis über Zahlung von Kabelgebühren
aktuelle Meldebescheinigung
Versicherungspolicen und Zahlungsnachweise für private Kranken- und Rentenversicherungen
Nachweise und Rechnungen über geleistete Kinderbetreuungskosten
Sofern zutreffend, den/die vollständigen (Transferleistungs-)Bescheid/e über:
Arbeitslosengeld II
Verletztengeld
Asylbewerberleistung
Sozialgeld
Grundsicherung
Leistungen der (ergänzenden) Hilfe zum Lebensunterhalt
BIC
Verpflichtungserklärung (§ 68 Aufenthaltsgesetz)
BAföG-Bescheid/Studienbescheinigung
Bescheid über Arbeitslosengeld I
Nachweis über Unterhalt
Nachweis über Schwerbehinderung
Nachweis über Pflegebedürftigkeit
Zusätzlich für Eigentümer:
Grundsteuerbescheid
Nachweis über Belastung (Zins/Tilgung)
Nachweis über Eigenheimzulage
Eigentumsnachweis/Grundbuchauszug
Übergangsgeld
Kinder- und Jugendhilfeleistungen
Zuschuss zur Unterkunft für Auszubildende/Studenten
Raum für Ergänzungen zu Fragen im Wohngeldantrag bzw. für Bemerkungen durch den/die Antragsteller/in

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Wichtige Hinweise und Belehrung
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Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle Tatsachen
anzugeben, die für die Leistungen erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des
Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag zu entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können.
Mit Ihrer Unterschrift auf diesem Wohngeldantrag wird
1. versichert, dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig
sind. Insbesondere wird bestätigt, dass die in Frage 37 aufgeführten Haushaltsmitglieder, die nicht vom
Wohngeld ausgeschlossen sind, keine weiteren Einkünfte/Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht
aus gelegentlicher Nebentätigkeit oder geringfügiger Beschäftigung sowie
2. zur Kenntnis genommen, dass der Wohngeldberechtigte und das Haushaltsmitglied, an den das Wohngeld
gezahlt wird, gesetzlich verpflichtet sind, der Wohngeldbehörde alle Änderungen in den Verhältnissen, die für
die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere:
a) für Einnahmeerhöhungen und/oder Verringerung der Miete bzw. Belastung von mehr als 15 Prozent (der
Wohngeldbescheid enthält hierzu nähere Erläuterungen);
b) bei Auszug zu berücksichtigender Haushaltsmitglieder aus der Wohnung/dem Gebäude;
c) bei Auszug aller Haushaltsmitglieder aus der Wohnung/dem Gebäude vor Ablauf des
Bewilligungszeitraumes. Auch ein Umzug aller Haushaltsmitglieder innerhalb des Hauses ist unverzüglich
mitzuteilen. Ihr Bewilligungsbescheid wird mit Auszug aller zu berücksichtigenden Haushaltsmitglieder
unwirksam. Für Ihre neue Wohnung ist ein neuer Wohngeldantrag erforderlich;
d) bei Antragstellung eines Haushaltsmitgliedes auf eine Transferleistung oder wenn eine Transferleistung
bezogen wird;
Verstöße gegen die Mitteilungspflichten nach den Buchstaben a) bis d) können als Ordnungswidrigkeit mit einer
Geldbuße bis zu 2.000 EUR geahndet werden.
Weiterhin ist zur Kenntnis zu nehmen, dass ein zu Unrecht empfangenes Wohngeld zurückzuzahlen ist, sofern
eine ungerechtfertigte Gewährung erfolgte. Bei Nichtbefolgung ist unter Umständen mit einer strafrechtlichen
Verfolgung zu rechnen. Neben dem Wohngeldberechtigten haften die volljährigen, bei der Berechnung des
Wohngeldes berücksichtigten Haushaltsmitglieder als Gesamtschuldner.
Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht ist der auf der Grundlage dieses Antrages entstehende Wohngeldbescheid
auf Übereinstimmung mit den im Antrag gemachten Angaben zu überprüfen.
Kosten, die dem Wohngeldberechtigten im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen,
werden nicht erstattet (§ 22 Abs. 5 WoGG).
Weiterhin ist zur Kenntnis zu nehmen, dass die zur Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen
persönlichen Daten im Wege der automatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert
werden.
Die Rechtsgrundlage für die Auskunftspflicht aller Haushaltsmitglieder ist in § 23 WoGG, für den Datenabgleich
in § 33 WoGG und die Verwendung der anonymen Daten für die Wohngeldstatistik und die Möglichkeit ihrer
Übermittlung an das Statistische Landesamt in den §§ 34 bis 36 WoGG verankert.
Nach Kenntnisnahme der Hinweise und Erläuterungen zur Gewährung von Wohngeld und den Belehrungen im
Wohngeldantrag werden die von mir gemachten Angaben in diesem Wohngeldantrag hiermit bestätigt.
Ort, Datum
Von der Behörde auszufüllen
Der Wohngeldantrag ist im Sozialamt der Stadt Chemnitz eingegangen am:
Der Wohngeldantrag wurde weitergeleitet am:
Signum
Unterschrift der/des Wohngeldberechtigten
(Antragsteller/in)
Datum
Datum