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Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for treatment purposes Ð Schengen Implementing Convention Ð Article 75 (1) country, town, date pays, dØlivrØ à, date A Prescribing doctor MØdecin prescripteur (2) name, first name, phone nom, prØnom, tØlØphone (3) address adresse Certificat pour le transport de stupØfiants et/ou de substances psychotropes à des fins thØrapeutiques Ð Article 75 de la Convention d'application de l'Accord de Schengen (4) in cases of issuing by doctor: stamp, signature of doctor en cas de dØlivrance par un mØdecin: cachet, signature du mØdecin B Patient Patient (5) name, first name nom, prØnom (6) no. of passport or other identification document n o du passeport ou du document d'identitØ (7) place of birth lieu de naissance (8) date of birth date de naissance (9) nationality nationalitØ (10) sex sexe (11) address adresse (12) duration of travel in days durØe du voyage en jours (13) validity of authorisation from/to Ð max. 30 days durØe de validitØ de l'autorisation du/au Ð max. 30 jours C Prescribed drug MØdicament prescrit (14) trade name or special preparation nom commercial ou prØparation spØciale (15) dosage form forme pharmaceutique (16) international name of active substance dØnomination internationale de la substance active (17) concentration of active substance concentration de la substance active (18) instructions for use mode d'emploi (19) total quantity of active substance quantitØ totale de la substance active (20) duration of prescription in days Ð max. 30 days durØe de la prescription, en jours Ð max. 30 jours (21) remarks remarques D Issuing/accrediting authority (deleate no applying) (22) expression dØsignation AutoritØ qui dØlivre/authentific (biffer ce qui ne convient pas) (23) address, phone adresse, tØlØphone (24) stamp, signature of authority sceau, signature de l'autoritØ
22.9.2000 467 Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften DE BELGIQUE: Ministère de la Santé publique Inspection générale de la Pharmacie Quartier Vésale Cité administrative de l'État 1010 Bruxelles tél: 32 2 210 49 28 fax: 32 2 210 63 70 ALLEMAGNE: ANLAGE 2 AUTORITÉ CENTRALE A CONTACTER EN CAS DE PROBLÈMES (Article 75 de la Convention) Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen Pharmaziedezernat Horionplatz 1 — Landeshaus 40213 Düsseldorf Tel.: 49 211 837 3591 Fax: 49 211 837 3662 GRÈCE: Ministère de la Santé Direction de Medicaments Division de Stupéfiants Rue Aristotelous 17 Athenes Tél: 5225301 ESPAGNE: Servicio de Restricción de Estupefacientes Dirección Gral. de Farmacia y Productos Sanitarios Ministerio de Sanidad y Consumo [Service de Contrôle des Stupéfiants Direction générale de la Pharmacie et des Produits de Santé Ministère de la Santé et de la Consommation] Calle Principe de Vergara, 54 28006-Madrid Chef du service: D. Luis Dominguez Arques Tél: 34-1-5752763 Fax: 34-1-5781231 FRANCE: ITALIE: Ministère de la Santé Direction Générale de la Santé 1, place de Fontenoy 75350 Paris Cedex 07 SP Tél: 33-1-40564716 ou 33-1-40564341 Fax: 33-1-40564054 Ministero Sanità Direzione Generale Servizio Farmaceutico Ufficio centrale Stupefacenti Via della Civiltà Romana 7 00144 Roma
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Die Verpflichtung umfasst die Ersta
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LA LOI N o 78-17 DU 6 JANVIER 1978
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ReÂ publique francË aise ATTESTAT
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