Schengen-Besitzstand gemaess Beschlusses des Rates der EU ...

Anhang A1
Bundesrepublik Deutschland VERPFLICHTUNGSERKL¾RUNG
DEÂ CLARATION DE PRISE EN CHARGE
FORMAL OBLIGATION D 00000000
Bundesdruckerei
Artikel-Nr. 10150
Zuständige Behörde
Autorite compe tente
Competent authority
( 1 )
Art / type / type
Nummer / nume ro / number
( 2 )
Nur bei
Ausländern,
Art des Titels
seulement pour
les e trangers
type de titre
applicable to
foreigners only,
type of title
( 3 )
Name / nom / surname
Vorname / pre nom / first name
Geburtstag / date de naissance / date of birth
Geschlecht / sexe / sex
Ich, der/die Unterzeichnende Je, soussigne (e) I, the undersigned
Name / Nom / Surname
P
Vorname(n) / Pre nom(s) / First name
Geburtstag und -ort / Ne (e) le / aÁ / Date and place of birth
Staatsangehörigkeit / Nationalite / Nationality
Identitätsdokument( 1 ) / Aufenthaltstitel( 2 ) / Document d'identite ( 1 ) / Titre de se jour ( 2 )
Identity card( 1 ) / Residence title ( 2 )
wohnhaft in / Adresse / Address
Beruf / Profession / Profession
verpflichte mich gegenüber
der Ausländerbehörde/Auslandsvertretung,
für
Name / Nom / Surname
Vorname(n) / Pre nom(s) / First name
m'engage aupreÁ s du service
des e trangers/de la
repre sentation diplomatique
aÁ he berger
Geburtstag und -ort / Ne (e) le / aÁ / Date and place of birth
Staatsangehörigkeit / Nationalite / Nationality
Reisepass Nr. / Passeport n o / Passport No
wohnhaft in / Adresse / Address
take full responsibility
towards the aliens
authority/diplomatic
representation for
accommodating
Verwandschaftsbeziehung mit dem Antragsteller / Lien de parente avec le demandeur / Family
relationship to applicant
und folgende sie/ihn begleitende Personen, nur Ehegatten( 3 ) / accompagne (e) de son conjoint( 3 )
/ accompanied by his or her spouse( 3 )
und Kinder( 3 ) / accompagne (e) de ses enfants( 3 ) / accompanied by children( 3 )
vom ¼ an bis zum ¼ / du ¼ au ¼ / from ¼ to ¼
nach § 84 des Ausländergesetzes
die Kosten für den
Lebensunterhalt und nach
§§ 82 und 83 des Ausländergesetzes
die Kosten für
die Ausreise o. g. Ausländers/in
zu tragen.
et aÁ prendre en charge le
coßt de la vie conforme -
ment au § 84 de la loi sur
les e trangers et les frais de
retour de l'e tranger cidessus
conforme ment aux
§§ 82 et 83 de la loi sur les
e trangers.
and for bearing the living
costs according to § 84 of
the Aliens Act and the
departure costs of the
above foreigner according
to §§ 82 and 83 of the
Aliens Act.