bericht über die menschliche entwicklung 2003 - Human ...
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treten. In den 1990er Jahren unterstützten viele<br />
Geber <strong>die</strong> Ausweitung der privaten Bereitstellung<br />
und Finanzierung auf <strong>die</strong> soziale Versorgung,<br />
insbesondere <strong>die</strong> städtische Wasserversorgung.<br />
Auch das Allgemeine Abkommen<br />
<strong>über</strong> den Handel mit Dienstleistungen der<br />
Welthandelsorganisation fördert den Einstieg<br />
der Privatwirtschaft in <strong>die</strong> sozialen Dienstleistungen<br />
(siehe Kasten 5.1).<br />
GESUNDHEIT<br />
In vielen Entwicklungsländern – in Lateinamerika,<br />
Südasien und Südostasien – gibt es<br />
eine kapitalkräftige, prosperierende Privatwirtschaft.<br />
Hinzu kommt, dass ein großer Teil<br />
der Gesundheitsausgaben in allen Regionen in<br />
den Privatsektor fließt. 4 In Ländern mit niedrigem<br />
Einkommen wird mehr als <strong>die</strong> Hälfte<br />
der gesundheitlichen Basisversorgung von privaten<br />
Dienstleistern bereitgestellt. 5 In Asien<br />
und Lateinamerika ist ein bedeutender Teil<br />
der Krankenhäuser und Gesundheitseinrich-<br />
KASTEN 5.1<br />
Das Allgemeine Abkommen <strong>über</strong> den Handel<br />
mit Dienstleistungen (General Agreement on<br />
Trade in Services-GATS) legt <strong>die</strong> rechtlichen<br />
Rahmenbedingungen für den internationalen<br />
Handel mit Dienstleistungen fest, sowohl durch<br />
allgemeine Handelsregeln als auch durch spezifische<br />
nationale Verpflichtungen bezüglich des<br />
Zugangs zu inländischen Märkten. Viele Kritiker<br />
haben gefragt, ob das GATS weit genug darin<br />
geht, <strong>die</strong> Fähigkeit der Länder zu schützen,<br />
selbst zu entscheiden, wie soziale Dienstleistungen<br />
am besten bereitzustellen sind. Dazu gehört<br />
auch, den Umfang zu bestimmen, in dem ausländische<br />
Anbieter daran beteiligt sein sollen.<br />
Einerseits bietet das Abkommen den Regierungen<br />
beträchtlichen Ermessensspielraum<br />
bei der Entscheidung, wie, wann und ob<br />
Dienstleistungen für den internationalen Handel<br />
geöffnet werden sollen. Kein Land ist verpflichtet,<br />
irgendeinen spezifischen Sektor der<br />
ausländischen Konkurrenz zu öffnen, und <strong>die</strong><br />
Länder können Bedingungen in Bezug auf <strong>die</strong><br />
Art und das Tempo einer solchen Liberalisierung<br />
festlegen. Die Regierungen können auch,<br />
bei angemessener Kompensation, bestehende<br />
Liberalisierungsverpflichtungen aussetzen oder<br />
modifizieren. Außerdem beinhaltet das Ab-<br />
tungen in privaten Händen, wenngleich Vorbeugemaßnahmen<br />
hauptsächlich in der Verantwortung<br />
des öffentlichen Sektors liegen. 6<br />
Seit Lateinamerika in den 1990er Jahren<br />
das Management seines Gesundheitssektors<br />
für internationale Firmen öffnete, hat es dort<br />
mehr als in irgendeiner anderen Entwicklungsländerregion<br />
eine enorme Verlagerung<br />
hin zur privaten Gesundheitsversorgung gegeben.<br />
Mehrere multinationale Kapitalgesellschaften<br />
(Aetna, CIGNA, Prudential, American<br />
Insurance Group – alle mit Sitz in den<br />
USA) bieten in Lateinamerika Krankenversicherungen<br />
und Gesundheits<strong>die</strong>nste an. Und<br />
sie beabsichtigen Verwaltungsaufgaben für <strong>die</strong><br />
öffentlichen Gesundheitseinrichtungen wahrzunehmen<br />
und sich den Zugang zu Mitteln der<br />
Sozialkassen für den Bereich der medizinischen<br />
Versorgung zu sichern. Diese Unternehmen<br />
investieren, indem sie:<br />
• bestehende Unternehmen kaufen, <strong>die</strong><br />
Schadensversicherungen oder im Voraus zu<br />
bezahlende Gesundheitspläne verkaufen;<br />
Soziale Dienste und das Allgemeine Abkommen <strong>über</strong> den Handel mit Dienstleistungen (GATS)<br />
kommen eine Ausnahmeregelung bezüglich<br />
„hoheitlicher Gewalt“, in der <strong>die</strong> Dienstleistungen,<br />
<strong>die</strong> unter das GATS fallen, definiert sind<br />
als „jede Art von Dienstleistung in jedem Sektor<br />
mit Ausnahme solcher Dienstleistungen, <strong>die</strong><br />
in Ausübung hoheitlicher Gewalt erbracht<br />
werden“. Schließlich können <strong>die</strong> Länder sich<br />
auch auf allgemeine Ausnahmen zum Schutz<br />
des öffentlichen Interesses berufen, wozu auch<br />
<strong>die</strong> nationale Sicherheit und <strong>die</strong> öffentliche<br />
Gesundheit gehören.<br />
Andererseits verpflichtet das GATS seine<br />
Mitglieder auf „aufeinanderfolgende Verhandlungsrunden<br />
… um schrittweise einen höheren<br />
Stand der Liberalisierung zu erreichen“. Die<br />
Länder werden unter zunehmenden Druck geraten,<br />
neue Dienstleistungsbereiche zu liberalisieren.<br />
Was noch beunruhigender ist: In dem<br />
Abkommen nicht definierte Begriffe könnten<br />
<strong>die</strong> oben genannten Sicherheitsklauseln unwirksam<br />
machen.<br />
Die Ausnahmeregelung für in Ausübung<br />
hoheitlicher Gewalt erbrachte Dienstleistungen<br />
gilt nur für Dienstleistungen, <strong>die</strong> weder zu kommerziellen<br />
Zwecken noch im Wettbewerb mit<br />
einem oder mehreren Dienstleistungserbringern<br />
erbracht werden. Die Bereitstellung sozialer<br />
Quelle: Mehrotra und Delamonica (noch nicht veröffentlicht); Save the Children 2001, Canadian Centre for Policy Alternatives <strong>2003</strong>, UNHCHR <strong>2003</strong>; WTO <strong>2003</strong><br />
Dienstleistungen erfolgt jedoch selten exklusiv<br />
durch Regierungen, sondern durch eine sich<br />
entwickelnde Mischung öffentlicher und privater<br />
Akteure, <strong>die</strong> um Kunden konkurrieren. Und<br />
der genaue Umfang der Dienstleistungen, <strong>die</strong><br />
den Ausschlusskriterien entsprechen, ist noch<br />
immer unklar. Wenn <strong>die</strong> Gesetzgebung der Regierung<br />
zur Sicherung der gerechten und effizienten<br />
Bereitstellung <strong>die</strong>ser Dienstleistungen<br />
nicht unter das Ausschlusskriterium fällt, könnte<br />
sie möglicherweise mit dem GATS in Konflikt<br />
geraten. Exklusiv angebotene staatliche<br />
Hilfen für Nichtregierungsorganisationen, <strong>die</strong><br />
Schulen und Kliniken in unterversorgten Gegenden<br />
betreiben, könnten bedroht sein, wenn<br />
eine Regierung ihren Gesundheits- und Bildungssektor<br />
liberalisieren und <strong>die</strong>se Marktbedingungen<br />
nicht offiziell registrieren würde.<br />
Das GATS könnte gestärkt werden, indem<br />
man <strong>die</strong> Ausnahmeregelung bezüglich der hoheitlichen<br />
Regierungsgewalt abschafft oder indem<br />
man den Text so neu formuliert, dass sichergestellt<br />
wird, dass Dienstleistungen, <strong>die</strong> in<br />
der „Ausübung hoheitlicher Gewalt“ erbracht<br />
werden, entsprechend ihrer Funktion verstanden<br />
werden, und nicht entsprechend ihrer Art<br />
der Bereitstellung.<br />
PRIVATE FINANZIERUNG UND BEREITSTELLUNG VON GESUNDHEIT, BILDUNG UND WASSER 139