Suchthilfe und Ökonomie – im Spannungsfeld zwischen ... - FdR

Suchthilfe und Ökonomie – im Spannungsfeld zwischen Evidenzbasierung, Qualitätssicherung
und Wirtschaftlichkeit
F. Tretter, Bezirkskrankenhaus Haar
1. Einführung – das Bermuda-Dreieck zwischen Evidenzbasierung, Qualitätsmanagement und
Wirtschaftlichkeit
In den letzten Jahren ist eine Zunahme der Einflüsse in das Therapiesystem über die Kostenträger
erkennbar. Dazu einige Beispiele :
- Die Rentenversicherung als Träger der Entwöhnungstherapie hat in der Periode von 1996 - 1998 die
Verweildauern radikal gekürzt. Bei konstanten Behandlungsplätzen erfolgte damit eine höhere
Auslastung der Kapazitäten für die Versicherten. Damit war eine Reduktion der Fallkosten möglich.
Darüber hinaus wurden zunehmend die Peer-Review-Verfahren zur Evaluation der Entlassberichte
und der darin abgebildeten Therapiemassnahmen eingeführt, ein Verfahren, das nun etabliert ist. Auf
diese Weise können bundesweite Betriebsvergleiche erfolgen, die den Einrichtungen nach der
Auswertung erlauben, ihre Einrichtung im Gesamtsystem einzuordnen. Bei Defiziten besteht so eine
klare Korrekturmöglichkeit.
- In Beratungsstellen muss zunehmend ein transparenter Dokumentationsstandard der erbrachten
Leistungen aufgebaut werden.
- Die MATCH-Studie hat gezeigt, dass bei Alkoholismus eine differentielle Indikation der Therapie
keinen differenziellen Effekt mit sich bringt (Project MATCH Research Group 1998). Dies führt ebenso
wie es bereits die grosse Psychotherapie-Evaluations-Studie von Grawe et al. (1994) gezeigt hat, zu
einer Infragestellung teurer Ausbildungsgänge für Therapeuten bzw. für die Träger der Einrichtungen,
die die Qualifikation bezahlen. Andererseits spielt die Qualifikation der Therapeuten als ein Merkmal
der Strukturqualität bei Anträgen auf Finanzierung einer Einrichtung eine wichtige Rolle.
Im Zentrum der allgemeinen gesundheitspolitischen Diskussion steht die Zunahme der Ausgaben der
Krankenkassen (und der Rentenkassen). Die Bewertung der Dynamik der Ausgaben muss auf die
Einnahmen (z.B. dargestellt über die Anzahl der Beitragszahler) und auf das gesamtwirtschaftliche
Niveau (z.B. gemessen über das Bruttosozialprodukt, BSP) bezogen werden, und zwar insbesondere
auf das Wachstum des BSP bezogen (Leidl 1998a, s. Abb.1). Bei dieser Betrachtung zeigt sich nach
einem extremen Anstieg der Kassenausgaben seit etwa 1995 eine parallele Entwicklung der beiden
Indikatoren auf jeweils hohem Niveau. Auch ist zu bedenken, dass etwa 30 % der Ausgaben auf den
neuen medizinischen Leistungen (insbes. im Bereich der Diagnostik und neuer Medikamente)
beruhen, aber 56 % auf der Inflationsrate. Der viel zitierte demographische Faktor beträgt hingegen
nur etwa 10 % (vgl. Schwartz u. Busse 1998). Etwa 80 % der Ausgaben erfolgen zur Behandlung der
über 60-jährigen. Die Analyse der Ausgabenstruktur zeigt, dass Herz-Kreislauferkrankungen,
Darmerkrankungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates 45 % der Ausgaben ausmachen.
Ein relativ geringer Anteil von etwa 5 % betrifft ZNS-Erkrankungen (vgl. Schwartz u. Busse 1998).
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Auch die Ausgabenstruktur der Rentenversicherer zeigt nur etwa 1 – 2% Ausgaben im Bereich der
Rehabilitation von Suchtkranken (pers. Mitt. Hr. Seiter 2003).
Indikator (norm. auf 1970)
BSP/Eiw
Ausgaben/
MG
7
6
5
4
3
2
1
0
1970 1980 1990 1995 1999
Abb. 1: Entwicklung des Bruttosozialprodukts pro Kopf (BSP/ Einw.) als Indikator für wirtschaftlichen
Wohlstand bezogen auf 1970 und Entwicklung der Ausgaben pro Mitglied (MG) der gesetzlichen
Krankenversicherung in diesem Zeitraum (nach Oberender et al. 2002)
Als Ursachen für den Ausgabenanstieg sehen Gesundheitsökonomen neben der demographischen
und medizin-technologischen Entwicklung folgende Kostentreiber: „Moral-Hazard-Effekt“ (je besser
versichert, desto riskanteres Verhalten), die „Free Rider-Mentalität“ (Ausnutzen der Leistungen ohne
Eigenbeteiligung bei der Kostenträgerschaft), die „Rationalitätenfalle“ (möglichst viele teure
Gesundheitsleistungen beanspruchen), das „Verantwortungsvakuum“ der Ärzte mit Ausschöpfen aller
abrechenbarer Leistungen pro Patient, das „steigende Anspruchsniveau“ der Bürger gegenüber
Gesundheitsleistungen usw. Zur Beobachtung, dass bei zunehmender Ärztezahl zunehmend mehr
Gesundheitsleistungen nachgefragt werden („angebotsinduzierten Nachfrage“) wird von Breyer et al.
(2003, S.324) die „Zieleinkommens-Hypothese“ formuliert, die besagt, dass bei einem Anstieg der
Ärztedichte der Anreiz für die Ärzte besteht, „die Informationen, die sie an die Patienten geben,
systematisch zu ändern, um ihre eigene Auslastung sicherzustellen“. Bei solchen Darstellungen der
kostentreibenden Faktoren mangelt es allerdings generell an repräsentativen quantitativen Belegen
(Breyer et al. 2003, Oberender et al. 2002).
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Zur Kostendämpfung bei mehr Gesundheitsleistungen „verordnen“ einige Freunde der freien
Marktwirtschaft die Idee des autoregulativen Marktes auch dem Gesundheitswesen (vgl. Oberender et
al. 2002). Ob das nicht zu Verwerfungen in der Gesundheitsversorgung in der Bevölkerung führt
bleibt offen.
2. Makroökonomische Hintergründe - Woher kommt der Druck?
Die gesundheitsökonomische Debatte muss man „kontextualisieren“, d. h. zunächst auf die Ebene der
volkswirtschaftlich-makroökonomischen Debatte beziehen. Dabei zeigt sich, dass bekanntlich weltweit
die meisten gegenwärtigen Regierungen das Problem haben, ihre Volkswirtschaften steuern zu
können: Der Absatz stagniert, die Arbeitslosenraten sind hoch, das Wirtschaftswachstum stagniert
usw. Die Haushalte sparen zwar, aber die Unternehmen wollen nicht investieren. Die Folge ist, dass
die Politik bzw. der Staat versuchen muss, den Sektor der Unternehmen zu vitalisieren. Dies ist dem
Staat direkt nur durch Subventionen oder Steuererleichterungen möglich. Damit gefährdet er aber
seinen eigenen Budgethaushalt, läuft in die Gefahr der übermäßigen Verschuldung. Daher versucht
der Staat u. a. die so genannten Lohnnebenkosten, die für Unternehmen bestehen zu mindern, mit
der Erwartung, dass die Unternehmen dann aktiver werden, mehr Personen einstellen, wodurch die
kollektive Kaufkraft steigen würde und die Wirtschaft wieder in Schwung käme. Die Lohnnebenkosten
betreffen nun die Beiträge für Krankenkassen und auch die Rentenzahlungen – das Wachstum der
Beiträge muss auf null gesetzt werden oder sogar die Beiträge herabgesetzt werden. Damit keine
Leistungsminderung im Gesundheitssektor und im Rentensektor aufkommt, muss nun die
Eigenbeteiligung eingeführt werden. Für die Balance des Staatshaushalts müssen auch die
Transferzahlungen in den Bereich der Arbeitslosen, der Rentner, der Armen usw. gemindert werden.
Wir sind also mitten drinnen in einer Ära der „Reformen“ , die aber nur auf Excel-Tabellen-
Kalkulationen basieren, mit dem Ziel herauszufinden, wo am schadlosesten gespart werden kann.
Die scheinbar chaotischen aktuellen wirtschaftspolitischen Vorschläge zur Aktivierung der Konjunktur
sind leicht verstehbar, wenn man sich das „Kreislaufmodell“ der Volkswirtschaft vor Augen führt, das
die Wirtschaftsektoren „Haushalte“, „Unternehmen“, „Staat“, „Banken“ und “Ausland“ über Geld- und
Güterströme verbindet. Ohne dieses traditionsreiche Systemmodell hier genauer erläutern zu können
(s. Mankiw 2000), soll nur der vorherige Text anhand des Schaubilds zusammengefasst werden (s.
Abb. 2).
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Transferzahlungen Staatsausgaben/Subventionen
HAUS-
HALTE
Steuern
STAAT
Steuern
Ersparnisse Gewinne
Kredite
Konsum(€)
Löhne, Gehälter
UNTER-
NEHMEN
Importausgaben
Exporterlöse
BANKEN AUSLAND
Investitionen
Abb. 2. Schema des Wirtschaftskreislaufes des Geldes (modif. nach Mankiw 2000, S. 19 u.
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In Fortsetzung dieses „Makromodells“ muss noch die Mikroperspektive für wirtschaftliche Prozesse
skizziert werden (Varian 2001). Es geht um das zentrale Modell des bereits erwähnten „freien
Marktes“. Dieses Konzept baut auf dem Grundtheorem auf, dass jeder Akteur am Markt ein
„Nutzenmaximierer“ ist, d.h., dass er in wirtschaftlichen Entscheidungssituationen minimale Kosten
haben will und maximalen Ertrag bzw. Erlös (vgl. Becker 1993). Konkreter bedeutet dies, dass der
Anbieter eines Gutes am Markt bei hohen Preisen, die er für dieses Gut erhalten kann, eine große
Menge davon herstellt bzw. am Markt anbietet. Die Nachfrage nach teuren Gütern ist aber im
Regelfall nur gering, sodass der Anbieter mit den Preisen heruntergehen muss, um nicht auf seinen
Ware sitzen zu bleiben. Nun wird die Nachfragemenge wieder zunehmen, so dass der Anbieter wieder
versucht ist, den Preis zu erhöhen und mehr davon anzubieten. Als letztes Konstruktionselement des
Konzeptes des freien Marktes kommt nun die Konkurrenz sowohl beim Anbieter wie auch beim
Nachfrager hinzu, so dass dann theoretisch bald ein Gleichgewicht der Mengen und des Preises
zustande kommt. Bemerkenswert an dieser Stelle ist, dass Suchtkranke beinahe um jeden Preis die
von ihnen benötigte Menge des Suchtmittels abnehmen. Das wird technisch als „niedrige
Preiselastizität“ bezeichnet: Wenn der Preis um zehn Prozent steigt, dann wird fast die gleiche Menge
konsumiert wie beim niedrigeren Preis (vgl. Braun et al. 2001).
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Preis
P 2
P 1
Nachfrage
x 2
x 1
Angebot
Preisgleichgewicht
Menge
Abb. 3: Angebotsfunktion und Nachfragefunktion (modif. nach Mankiw 2000, S. 9).
Ein teures Gut mit dem Preis P2 wird in geringer Menge (x2) nachgefragt, während viel (x1)
davon angeboten wird (Angebotsüberhang). Bei niedrigem Preis P1 wird wenig angeboten
(x2), aber viel (x1), nachgefragt (Nachfrageüberhang).
Wird bei Nachfrage nach der Menge x1 der Preis auf P2 erhöht, so wird bei preisinelastischem
Nachfrageverhalten, wie es bei Suchtkranken der Fall ist, weiterhin die Menge x1 (gestrichelt
gezeichnete vertikale Linie, statt der zu erwartenden geringeren Menge x2 nachgefragt.
3. Grundfragen zur Gesundheitsökonomik – begrenzte wissenschaftliche Rationalität
Die in der Antike begründete Wirtschaftswissenschaft und zwar als aristotelische
Haushaltswissenschaft (Oikonomia) ist vor allem durch Adam Smith von der „moral science“ zur
empirisch begründeten Sozialwissenschaft und zu einer Leitwissenschaft für soziales Handeln
gewandelt worden. Die heutige „Ökonomik“ ist die Wissenschaft vom wirtschaftlichen Handeln und
untersucht die „kosten-effektive Befriedigung von Bedürfnissen bei knappen Ressourcen“. Die
aktuellen Wirtschaftlichkeitsanalysen des Gesundheitssystems und seiner Teilkomponenten erfolgt
durch die „Gesundheitsökonomik“. Als Spezialisierung der Ökonomik stützt sie sich auf deren
Begriffe, Methoden, Theorien und Konzepte. Da dieses Fach ein Teilgebiet der
Wirtschaftswissenschaften ist, lohnt es sich, ein wenig zu den Problemen dieses Faches zu sagen.
Zunächst soll eine „Metaebene“ der Betrachtung, also eine Vogelperspektive eingenommen werden.
Die ist über die Philosophie möglich (Koslowski 1991, Tretter 2003). Dabei fragt sich, welches
Menschenbild sich in der Ökonomik breit gemacht hat, welche Rolle die Ethik spielt und wie der Status
der Wissenschaftlichkeit einzustufen ist. Für das Weitere sollen die Beispiele vor allem aus dem
medizinischen Bereich genommen werden, da sich hier die konkreten Kontroversen zwischen
Ökonomie und Therapie abwickeln.
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Menschenbild
Das erwähnte Menschenbild des „Nutzenmaximierers“, des „rationalen Egoisten“, ist nicht anrührend,
solange es nicht um einen selbst geht: Auch Therapeuten sind in ihrer Professionalität
Nutzenmaximierer und versuchen nach Ansicht der Ökonomen, das monetäre Maximum vom
Kostenträger zu bekommen und dabei das Minimum zu leisten. Wir als Akteure der Suchthilfe wissen
aber, dass der Brutto-Stundenlohn etwa die Hälfte eines Klempners ausmacht, den Ökonomen ist dies
aber egal: da es keinen freien Markt im Gesundheitswesen gibt, ist der Preis für die Arbeit eben so
und nicht anders. Nicht nur der Therapeut ist Nutzenmaximierer, sondern auch der Patient: er will die
maximale Leistung bei minimaler Bezahlung. Da er nicht selbst zahlen muss, sondern seine
Versicherung, tritt das Moral-Hazard-Phänomen auf. Das bedeutet, dass der gut Versicherte sich
riskant verhält und im Schadensfall von der Versicherung die maximalen Leistungen fordert. Dass
dieses Bild bei weitem nicht der Realität entspricht kann man Ökonomen nicht vermitteln. Da sich ihr
„Homo oeconomicus“ in anderen Bereichen wirtschaftlichen Handelns bewährt hat gehen sie davon
aus, das auch im Gesundheitssektor keine Ausnahmesituation besteht. Dass der Kranke ein
„Schadensminimierer“ ist wurde bisher in der Gesundheitsökonomik kaum thematisiert, wenngleich
sich dadurch andere Verhaltenscharakteristika ergeben.
Ethik
Für Ökonomen ist Ethik kein relevantes Thema. Das trifft auch für Gesundheitsökonomen zu. So
schreiben Breyer et al. (2003):
„Moralische Rigoristen, seien Sie durch den christlichen Glauben, durch den Eid des
Hippokrates oder durch die humanistische Weltanschauung inspiriert, erscheint es als
frevelhaft, das Leben und die Unversehrtheit von Menschen gegen profane Dinge wie Geld
oder durch den dadurch symbolisierten Konsum von Gütern abzuwiegen. Im extremsten Fall
werden ökonomische Ansätze zu einer derartigen Bewertung mit Euthanasieprogrammen der
Nationalsozialisten in einen logischen Zusammenhang gebracht“.
Tatsächlich wird es in der Praxis zunehmend zu einem Dilemma, die Kranken aus der Therapie zu
nehmen, wenn die entsprechend umfangreiche Kostenübernahmeerklärung nicht erhalten werden
kann. Besonders drastisch geht es bereits seit einigen Jahren in den Krankenhäusern bei der
Akutbehandlung Suchtkranker zu: nur wenige Tage im Krankenhaus genehmigt die Krankenkasse,
wenngleich die suchtmedizinischen Standards der suffizienten Entzugsbehandlung bei Alkohol von ca.
3 Wochen und bei Drogenabhängigkeit bei ca. 4 Wochen ausgeht. Die Gesellschaft bzw. die
Bevölkerung kümmert sich um diesen schleichenden Prozess nicht. Suchtkranke haben noch immer
keine Lobby, Therapeuten auch nicht. Gekoppelt mit der Fehlvorstellung der Bevölkerung, dass Sucht
ein Lebensstil ist, schwindet die Solidarität, da die Finanzierungssysteme der Gesundheitssicherung
auf dem Prüfstand sind. Bei weiterer wirtschaftlicher Verschlechterung ist mit Schlimmeren zu
rechnen. Das Rechtssystem als alltagspraktische Instanz des Ethischen wäre noch der letzte
Rettungsanker. Allerdings muss man das Geld haben, Sozialgerichtsprozesse, die sich über Jahre
ziehen können, durchzustehen, um die medizinisch indizierte Behandlung finanziert zu bekommen.
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Es bleibt also bestehen, dass der Arzt oder Therapeut helfen soll und zwar u.U. bis zum Einsatz des
eigenen Lebens (vgl. Dörner 2001). Dies lässt sich aus der ethischen Haltung im Sinne des Eides von
Hippokrates ableiten. Darüber hinaus darf dem Patienten keinen Schaden zugefügt werden (Nihil
nocere). Letzteres ist vor allem durch das Qualitätsmanagement (Fehlermanagement)
institutionalisiert.
Wissenschaftstheorie
Die enorme Glaubwürdigkeit, den die Gesundheitsökonomik als Wirtschaftswissenschaft des
Gesundheitswesens auf die Gesundheitspolitik und auf die Versicherungsunternehmen hat, muss kurz
kritisch beleuchtet werden, denn die Wirtschaftwissenschaften gehen mit gewissen Vereinfachungen
über ihren Gegenstand zu Werke, die im Bereich des Gesundheitswesens besonders bedenklich
erscheinen:
- Das Konzept des „Nutzenmaximierers“ trifft beim Kranken nicht zu, denn er ist in weiten Bereichen
ein „Schadensminimierer“. Dass dies nicht als Umkehrung der Nutzenmaximierer zu sehen ist, wird
bereits aus den emotionalen Anteilen der Verhaltenssteuerung des Kranken erkennbar – Hilfe suchen,
koste was es wolle! Da auch die empirische Wirtschaftsforschung gezeigt hart, dass die
Schadensbewertung anders verläuft als die Nutzenbewertung, ist hier eine Relativierung nötig
(Kirchler 1999).
- Das Marktprinzip ist nicht allseitig anwendbar. So haben Versicherungen eine zentrale Rolle im
Gesundheitssystem. Der Angebots-Nachfrage-Mechanismus ist zwischen Versicherung und
Versicherungsnehmer wegen der Gegenwartspräferenz des Nachfragers (lieber jetzt wenig zahlen,
wer weiß ob ich jemals krank werde) nur begrenzt wirksam. Im Extremfall werden Versicherungen
dann reduzierte und damit „billige“ Leistungen anbieten. Dies würde der Versicherungsnehmer
annehmen und wäre dann im Schadensfall u. U. unterversichert. Auch gegenüber den Ärzten würden
die Versicherungen nur Billigleistungen einkaufen, die Ärzte müssten vom technisch Machbaren
Abstand nehmen. Die Durchsetzung des Marktprinzips im Gesundheitswesens würde die
ökonomische Reduktion von Gesundheit und Leben auf Marktpreise bedeuten und dem Wesen von
Leben als individuelles Phänomen zuwiderlaufen.
- Im Bereich der Theoriebildung besteht eine Überbetonung der Mathematik. Gerade die Mathematik
macht die Wirtschaftswissenschaften besonders schwer zugänglich und erhebt sie zugleich zu einer
Respekt verlangenden Naturwissenschaft des Sozialen, also zu einer Art „Sozialphysik“.
- Es bestehen auch Mängel im Bereich der empirischen Daten. Das liegt teils daran, dass sich die
Makroökonomik ähnlich wie die Astrophysik schwer tut, „experimentell“ zu arbeiten. Es wird aber mit
Zahlen hantiert, deren Indikatorqualität in Hinblick auf den abzubildenden Prozess oder Zustand mehr
als fraglich ist, ohne darauf einzugehen (z.B. Kosten-Nutzen-Analysen mit äußerst fragwürdiger
Monetarisierung des Gesundheitsnutzens des Menschen). Auch der Bezug zu einer – zwar nur
rudimentär vorhandenen - empirischen Versorgungsforschung fehlt häufig.
- Die empirische Wirtschaftsforschung kann zwar von historisch einmaligen Zuständen einer
Volkswirtschaft lernen, aber dabei nur vorsichtig generalisieren, da hierbei das Induktionsproblem
besteht.
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- Das Verhältnis der Gesundheitsökonomen zu ihrem Forschungsgegenstand scheint von Rationalität,
Distanz und Neutralität geprägt zu sein. Dies entspricht aus wissenschaftstheoretischer Sicht dem
Leitbild des Positivismus und naiven Empirismus. Die aktuellere wissenschafts- und
erkenntnistheoretische Strömung des Konstruktivismus hat die Ökonomik noch kaum erfasst. Dieses
Prinzip aber, das davon ausgeht, dass auch Wissenschaft nur Konstrukte über die Realität verfasst,
lässt den provisorischen Charakter der Gesundheitsökonomik erkennen.
- Der reduktionistische Erklärungsanasatz von Ökonomen versucht atomares Verhalten am Markt
heranzuziehen, um das Verhalten des Gesamtsystems zu erklären. Dieser Sprung von der
Mikroebene zur Makroebene ist in der Physik, aber auch in der Biologie oder Soziologie ein Problem,
weil auf der Makroebene andersartige Phänomene auftreten (Emergenz), die aus den Merkmalen der
Mikroeben nicht ohne weiteres erklärt werden können. Umgekehrt: Wenn es beispielsweise hohe
Gesundheitsausgaben gibt, dann muss es nicht durch ein bestimmtes Marktverhalten der Elemente
des Systems, also z.B. der Ärzte, verursacht sein.
- Das noch geringe Niveau der wirtschaftswissenschaftlichen Theorie lässt sich an der geringen
zeitliche Reichweite von Prognosen der Wirtschaftswissenschaften erkennen. Eine zutreffende
Erklärung von Phänomenen muss eine valide Prognose erlauben.
4. Konstrukte und Methoden der Gesundheitsökonomik
Betrachtet man unter diesen grundlegenden Kritikpunkten die Gesundheitsökonomik als
wissenschaftlichen Ansatz der Gesundheitssystemanalyse, dann ist zu betonen, dass bei
gesundheitsökonomischen Studien grundlegend geklärt werden muss, aus welcher Perspektive die
Untersuchung unternommen wird: aus der Sicht der Kostenträger, des Staates, der Hilfeeinrichtung
oder des Patienten (vgl. Rychlik 1998, Lauterbach u. Schrappe, (2001). Weiters muss beachtet
werden, dass das wichtigste Konstrukt, nämlich die Kosten, nach verschiedenen Aspekten
differenziert werden muss:
- Direkte Kosten sind alle Ressourcenverbräuche, die unmittelbar durch die Behandlung einer
Krankheit verursacht werden bzw. dieser direkt zurechenbar sind (z. B. Diagnostik, Therapie,
Begleitmedikation, Anschlussmedikation, Folgen der Non-Compliance, Neben- und
Wechselwirkungen, Therapiedauer, ärztliche Betreuung, Arztbesuche, stationäre Behandlungen,
Operationen usw.). Auf diese Weise haben z. B. Veltrup u. Wetterling (1997) für die
Alkoholikerbehandlung in Deutschland bei 100.000 Entzügen/Jahr ca. 300 Millionen Euro pro Jahr
Therapiekosten ermittelt (ca. 3000 Euro pro Entzug) und für die Entwöhnungstherapie bei ca. 30.000
Personen 300 Millionen Euro pro Jahr bei 10.000 Euro pro Behandlung errechnet (Summe: 600 Mio
Euro / Jahr).
- Indirekte Kosten sind im wesentlichen Produktionsausfälle wegen Krankheitstagen oder wegen
vorzeitigen Tod. Es werden aber auch oft andere Ressourcenverbräuche, die mittelbar durch die
Behandlung bzw. Erkrankung verursacht werden eingerechnet: z. B. Krankenhaustagegeld, Lohn-,
Gehaltsfortzahlungen, Pflege, Invalidität, Wohnungsumbau, Transportkosten, Berentung, Sterbegeld.
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Die Ermittlung dieser Kosten ist besonders problematisch. Der so genannte „Humankapitalansatz“ zur
monetären Bewertung menschlichen Lebens ist beispielsweise über die Bewertung der Erträge
definiert, die der Mensch krankheitshalber nicht mehr erwirtschaftet. Die Formel lautet:
Produktionsverlust = Arbeitsunfähigkeitstage x Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit / Zahl
abhängiger Erwerbstätiger x 365
- Intangible Kosten sind Wirkungen, die sich entweder nicht quantifizieren lassen oder für welche
keine Bewertung über den Markt möglich ist, wie Schmerz, geistige Leistungsfähigkeit oder Angst,
Depression, Unruhe, Apathie oder Isolation, Konflikte. Sie werden über die für die betroffene Person
noch zu erwartenden qualtiätsadjustierten Lebensjahre (QALY) ermittelt.
Da ökonomische Analysen Aufwands-Ertrags-Verhältnisse (Input-Output-Relationen) untersuchen
sind die Effektvariablen oder der „Nutzen“ ebenfalls differenziert zu betrachten. Bei der
Gesundheitsökonomie ist dies im einfachsten Fall die Lebenserwartung bzw. die qualitätsadjustierten
Lebensjahre (QALY). Für die QALYs wird die Lebensqualität in eine Skala zwischen 1 = optimale
Lebensqualität, 0 ist geringste denkbare Lebensqualität = Tod eingeordnet. Die quantitative Ermittlung
erfolgt durch Multiplikation der qualitativen Dimension mit der noch zu verbleibenden Lebenszeit. Auch
typische Parameter wie Rückfallraten oder Rückfalllatenz nach 6 Monaten nach Ende der Maßnahme,
Rehospitalisation, Letalität usw. werden eruiert. Darüber hinaus können durch Skalen der
Gesamtzustand bzw. der Besserungsverlauf der Kranken erhoben werden.
Unter Nutzung der dargelegten Kosten-Kategorien und der Effektvariablen stehen für die
ökonomische Analyse einer Krankheit und der Wirtschaftlichkeit einer therapeutischen Maßnahme
oder einer Hilfeeinrichtung verschiedene Studien zur Verfügung:
- Krankheitskosten-Analysen als Grundform der Analysen mit der Ermittlung der direkten und
indirekten Kosten der Erkrankung.
- Kosten-Kosten-Analysen. Dabei werden zwei (im Idealfall gleichwertige) Therapiemethoden nur auf
Kostenebene miteinander verglichen.
- Kosten-Effektivitäts-Analysen. Bei diesem Studientyp wird die Outcome-Variable wie z.B. die
Abstinenzraten von Suchtkranken mit den monetären Aufwendungen in Beziehung gesetzt. Im
Rahmen solcher Untersuchungen werden auch qualitätsbereinigte Indikatoren wie die
qualitätsadjustierten Lebensjahre (QALY) verwendet. Das Kosteneffektivitätsverhältnis sind die Kosten
pro erfolgreich behandelten Patienten oder pro verbesserten Messwert (z.B. 10 mm Hg
Blutdrucksenkung bei Hypertoniebehandlung).
Weitere Studientypen wie vor allem die Kosten-Nutzen-Analyse setzen voraus, dass die Effektvariable
in Geldeinheiten umgerechnet wird. Dies bereitet erhebliche Probleme, weswegen diese Studien nicht
sehr verbreitet sind.
Die einfachen Ausgabenermittlung als Methode der Kostenermittlung wird ergänzt durch die
eigentliche ökonomische Analyse, die zeitversetzte Ereignisse bezüglich ihrer ökonomischen Valenz
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miteinander vergleicht (intertemporale Optimierung): Beispielweise wird eine gegenwärtige
kostenintensive Therapieperiode mit einer zweiten Periode nach der Therapie verglichen. Darüber
hinaus vergleicht man auch diese Kosten mit Kosten, die im Falle einer Unterlassung der Therapie
entstehen („Opportunitätskosten“): Grundlegend wird der „Gegenwartswert“ eines Geldbetrages höher
als der gleiche Betrag in der Zukunft eingeschätzt. Daher gibt es auch beim Sparen die Verzinsung als
„Anreiz“ bzw. „Belohnung“ für den gegenwärtigen Konsumverzicht: Wenn man ein Sparziel für die
Zukunft definiert (= Kn), dann muss demgemäß der Gegenwartsbetrag (Ko) ermittelt werden. Diesen
Rechenvorgang nennt man „Diskontierung“. Ein Beispiel: Wenn 10.000 DM in n = 10 Jahren (Kn)
erspart werden sollen, erfordert dies bei jährlicher Verzinsung (p) von 5 % eine gegenwärtige Einlage
von 6.139,13 DM (Ko). Die Formel lautet:
Kn = Ko * (1 + p) n bzw. Ko = Kn / (1+ p) n
Die Analyse von Therapieeffektivität muss also zunächst von einem „abnehmenden Effektzuwachs“
bei Steigerung des therapeutischen Inputs und damit der „Produktionskosten“ ausgehen.
Eine wichtige ökonomische Frage der Ressourcenoptimierung ist heute, wie weit die Kostenreduktion
bei Therapien durch Minderung der Therapiedauer gehen kann, ohne dass die Therapieeffekte
„deutlich“ sinken. Dem kann sofort entgegengehalten werden, dass das Suchthilfesystem bei
konstanten Kosten bereits auf organisatorsicher Ebene effektiver gemacht werden kann, da vor allem
aufgrund der Hintereinanderschaltung von Behandlungsfunktionen – Beratung, Entzug, Entwöhnung -
eine beträchtliche Anzahl von redundanten Paralleluntersuchungen oder Wartezeiten des Patienten
erfolgen. Hier hat allerdings die Suchthilfe einige Hausaufgaben der effizienteren Vernetzung vor sich.
Dies ist vor allem im Sinne des „Versorgungstrichters“ nach Wienberg, demgemäß jährlich nur ein
geringer Prozentsatz die suffiziente Therapiestufe erreicht, relevant (vgl. Driessen u. Wienberg 2002).
Fazit
Die neuen Anforderungen an Hilfesysteme im Gesundheitssystem sind neben den fachlichen
Anforderungen einer evidenzbasierten Therapie zusätzlich und zwar in zunehmenden Masse in das
Spannungsfeld zwischen Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit eingebunden. Dieser Druck wird
durch die Gesundheits- und Rentensystemreform verschärft. Der aktuelle Konjunkturstillstand steht
als Antriebsmoment dieser politischen Prozesse im Hintergrund. Den Akteuren im Gesundheitssystem
und damit auch in der Suchthilfe bleibt daher nichts anderes übrig, sich den
gesundheitsökonomischen Anforderungen zu stellen. Dabei fällt auf, dass die Gesundheitsökonomik
als wissenschaftliche Disziplin mehr Eindruck auf die Gesundheitspolitik ausübt als rational vertretbar
ist. Das zeigt vor allem eine entsprechende wissenschaftsphilosophische Betrachtung. Diese Defizite
sind in Zukunft stärker zu betonen und zu beachten.
Unabhängig davon muss die Suchthilfe danach trachten, eigene Ökonomisierungspotentiale, vor
allem in Hinsicht ineffizienter Organisationsprozesse zu untersuchen und zu verbessern. Das bedeutet
in erster Linie wegen der suchtspezifischen Multistadien-Therapie, dass der Datenmangel bezüglich
der Behandlungsverläufe behoben wird und eine Intensivierung der Versorgungsforschung erfolgen
10

muss. Nur eine fundierte Versorgungssystemanalyse ist gegenüber einer rein
gesundheitsökonomischen Betrachtung einzelner Komponenten des Hilfesystems bestandsfähig.
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Literatur:
Braun, N., Nydegger,-Lory, B.R., Zahner, C. (2001): Illegale Märkte für Heroin und Kokain. Haupt,
Bern
Breyer, F., Kifmann, A., Zweifel, P. (2003): Gesundheitsökonomie. Springer, Berlin
Becker, G.S. (1993): Ökonomische Erklärung menschlichen Verhaltens. Mohr, Tübingen.
Dörner, K. (2001): Der gute Arzt. Schattauer, Stuttgart
Grawe, K. Donati, R., Bernauer, F. (1994): Psychotherapie im Wandel - Von der Konfession zur
Profession. Hogrefe-Verlag, Göttingen
Kirchler, E.M. (1999): Wirtschaftspsychologie. Hogrefe, Göttingen
Koslowski, P.(Hrsg)(1991): Orientierung durch Philosophie. Mohr-UTB, Tübingen.
Lauterbach, K., Schrappe, L. (Hrsg.)(2001), Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und
evidenc-based Medicine. Schattauer, Stuttgart
Leidl, R. (1998a): Die Ausgaben für Gesundheit und ihre Finanzierung. In: Schwartz, F.W., Badura, B.,
Leidl, R., Raspe, H.,Siegrist, J. (Hrsg): Das Public Health Buch. Urban u. Schwarzenberg, München,
S. 316-369
Leidl, R. (1998b): Der Effizienz auf der Spur. Eine
Einführung in die ökonomische Evaluation. In: Schwartz, F.W. Badura, B., Leidl, R., Raspe,
H.,Siegrist, J. (Hrsg): Das Public Health Buch. Urban u. Schwarzenberg, München, S. 316-369
Mankiw, N.G. (2000): Makroökonomik. Schäfer-Poeschel, Stuttgart
Oberender, P. , Hebborn, A., Zerth, J.(2002): Wachstumsmarkt Gesundheit. Lucius u. Lucius-UTB,
Stuttgart
Project MATCH Research Group (1998): Matching alcoholism treatments to client heterogeneity:
Treatment main effects and matching effects on drinking during drinking. J Stud Alcohol 59: 631-639
Rychlik, (1998): Gesundheitsökonomik . Enke, Stuttgart
Schwartz, F. W. , Busse, R. (1998): Denken in Zusammenhängen - Gesundheitssystemforschung. In:
Schwartz, F.W., Badura, B., Leidl, R., Raspe, H., Siegrist, J. (Hrsg): Das Public Health Buch. Urban u.
Schwarzenberg, München, S.385-413
Tretter, F. (2003): Ökonomie kontra Medizin – hilft Philosophie? Münchener Ärztlicher Anzeiger 21
(24.5.2003): 3-4
Varian, H.L. (2001): Grundzüge der Makroökonomik. Oldenbourg, München
Veltrup, C. ; Wetterling, T. (1997): Diagnostik und Therapie von Alkoholproblemen. Berlin, Springer
Wienberg, G., Driessen, M. (Hrsg.): Auf dem Weg zur vergessenen Mehrheit. Innovative Konzepte für
die Versorgung von Menschen mit Alkoholproblemen. Psychiatrie-Verlag, Bonn
Adresse:
PD Dr.rer.pol.Dr.med.Dr.phil. Felix Tretter, Leitd. Arzt, Suchtabteilung, Bezirkskrankenhaus 85529
Haar (tretter@krankenahus-haar.de)
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Suchthilfe und Ökonomie – Bemerkungen zu ethischen Aspekten der Qualitätsdiskussion.
Gerhard Eckstein
1. Ökonomische Krise und die Ökonomisierung des Gesundheitswesen
In einem Papier der Bayerischen Akademie für Suchtfragen in Forschung und Praxis (BAS e.V., 2002)
werden die derzeitigen Tendenzen und Entwicklungen in Zusammenhang mit der ökonomischen
Krise, soweit dies jetzt schon erkennbar ist, auch auf die Suchthilfe bezogen.
Dabei wird festgestellt, dass die Funktion und die Struktur des Gesundheitswesen derzeit einer
Überprüfung unterzogen wird. Die wirtschaftlichen Probleme führen zu gesundheitsrechtlichen
Maßnahmen und zu verdeckten (aber auch offenen) Rationierungen.
Es lassen sich verschiedene Ziele erkennen:
- Deregulierung des Systems in Richtung anglo-amerikanische Marktwirtschaft
- Reduktion staatlicher Intervention.
Dabei ist ein nötiges Zusammenspiel zwischen Leistungserbringern, Leistungserstattern, Patienten,
Bevölkerung, Finanzierungssystemen, Politik und Gesundheitsgesetzgebung nicht erkennbar.
Es herrscht das Prinzip Aktionismus und „einfache Rezepte“, anstatt dass systemisches Denken und
Handeln praktiziert wird. Für die Leistungserbringer stehen die Forderungen nach Qualitätssicherung
im Vordergrund. Sollte in der Folgezeit auch die Finanzierungsstruktur der Suchthilfe überprüft werden
– und dies ist eher wahrscheinlich -, wird man feststellen, dass dort die Systeme der Finanzierung
erheblich komplizierter und latent unwirtschaftlich sind.
Eine entscheidende Frage wird dabei eine immer größere Rolle spielen:
„Wie werden die Ziele solidarisch eingezahlter Mittel im Gesundheitswesen“ (Lauterbach) definiert und
erreicht?
Hier werden verschiedene Ziele formuliert, die miteinander verbunden sein können, die sich aber auch
zum Teil gegenseitig ausschließen:
- „Maximierung der durchschnittlichen Lebenserwartung der Bevölkerung (max. LE)
- Maximierung der durchschnittlichen Lebensqualität der Bevölkerung (max LQ)
- Maximierung der Lebenserwartung der sozialen Schichten mit der kürzesten
Lebenserwartung (max.min.LE)
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- Angleichung der Lebenserwartung unterschiedlicher sozialer Schichten (flat LE)
- Beseitigung von Zuständen mit besonders schlechter Lebensqualität (max.min.LQ)
- Beseitigung von Krankheiten mit dem Risiko eines Todes in frühen Lebensphasen
(max.min.LE)
- Ungesteuerte effektive Bedienung der Nachfrage nach medizinischen Leistungen
max.CS).“
(Lauterbach, 2001).
Hier schließen sich in der aktuellen politischen Diskussion („keine Hüftgelenke mehr für Alte“., Für
über 75-jährge nur noch Schmerztherapie, keine lebensrettenden Maßnahmen mehr“, „Sucht ist eine
Lebensstil“….) schon jetzt die Fragen an, ob die solidarisch eingezahlten Mittel ausschließlich oder
überwiegend jenen Patienten zukommen, die hinsichtlich Lebensqualität und Lebensjahren am
meisten davon profitieren, dabei werden Stimmen lauter, die einen Abschied von der solidarisch
finanzierten Absicherung des Gesundheitsrisikos fordern und die Finanzierung des Risikos
überwiegend auf der Basis privater Vorsorge fordern.
Übertragt man diese Zielsetzungen weiterhin auf die Suchtkrankenhilfe, so sind schnell Prioritäten in
den verschiedenen Feldern der Suchtkrankenhilfe erkennbar (Ambulante, offene Hilfen: flat.LE,
max.min.LQ, max.min.LE) es wird aber auch deutlich, dass hier eine Randgruppe „bedient“ wird und
die Suchtkrankenhilfe wird in der Diskussion Schwierigkeiten haben, im Gesamtzusammenhang der
ökonomischen und gesundheitspolitischen Debatte diese Ziele und die Finanzierung der Erreichung
dieser Ziele in den Vordergrund zu rücken.
Die Analyse der Bedarfe und der Schwerpunkte in der Suchtkrankenhilfe müssen in Zukunft sich auch
messen lassen, inwieweit es Bereiche von
gibt.
- Unterversorgung (eine Leistung, deren Netto-Nutzen und Kosten-Effektivität nachgewiesen
wird, wird nicht durchgeführt
- Überversorgung (eine Leistung, deren Netto-Nutzen nicht nachgewiesen ist oder die nicht
kosteneffektiv ist, wird durchgeführt)
- Fehlversorgung (eine Leistung mit negativem Netto-Nutzen wird durchgeführt)
Die erwähnte Rationierung hat unterschiedliche Qualitäten, von der grenzenlosen Verteilung der
Ressourcen bis hin zu „verdeckten“ Rationierungen (die billigere Methode wird angewandt, ohne den
Patienten zu informieren). Da die Mittel nicht unermesslich zur Verfügung stehen, ist es nicht zu
verhindern, dass es zu Rationierungen kommt, es geht nun darum, den Grad, Umfang und die Ziele
der Rationierung im Hinblick auf ihre Ethik zu überprüfen.
Dabei wird es immer zu einem Konflikt kommen zwischen den Erwartungen/Forderungen des
Einzelnen einerseits und den verfügbaren gesellschaftlichen Ressourcen und Bewertungen
andererseits.
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2. Kann therapeutisches Handeln ein Gegenstand von Ethik, Qualitätsmanagement und
Gesundheitsökonomie sein?
Mit dieser Frage setzt sich Christiane Woopen in „Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und
Evidenz-based Medicine“ (Lauterbach/Schrappe, 2001) auseinander.
Sie verbindet dabei diese Disziplinen entgegen häufig stattfindenden Gegenüberstellungen, wobei die
Disziplinen, je nach Standort, Wertung und Perspektive sich nicht selten ausschließen oder aber sich
gegenseitig durch ihre „Philosophen“ und Repräsentanten abwerten. Es gilt also, so Woopen, das
Therapeutische Handelns an der Schnittstelle zwischen
- der Differenz zwischen „qualitativ gut und qualitativ schlecht“ (Qualitätsmanagement),
- der Differenz von effizient und ineffizient (Gesundheitsökonomie) und
- der Differenz von verantwortbar und nicht verantwortbar (Ethik)
anzusiedeln und zu versuchen, dass „Therapeutisches Handeln“ ein Verknüpfung der drei Disziplinen
zu verstehen und zu praktizieren.
Dies führt zwangsläufig zu Konflikten. Die beste Qualität, mit der höchstmöglichen Effizienz verbunden
mit dem höchsten Grad an Verantwortung – ein Konflikt, der im Regelfall nur gelöst werden kann
durch Reduzierung des Anspruchs in einer oder mehrerer der erwähnten Disziplinen.
Die Literatur der Gesundheitsökonomie (Lauterbach, Woopen, 2001) greift in dem Zusammenhang
auf verschiedene ethische Theorien zurück:
- Utilitarismus
- Deontologie (abgeleitet von Kant)
- Tugendethik
Die Prioritäten der Beurteilung medizinischen und therapeutischen Handelns in diesen
unterschiedlichen Theorien liegen in den
- jeweils unterschiedlichen Aspekten des Handelns/des Prozesses
- und in den Haltungen der Akteure.
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Diese Aspekte des Prozesses einerseits und die handelnden Personen andererseits spiegeln sich in
der Formel wieder:
Eine Person handelt in einer bestimmten Absicht.
Diese Handlung hat ein bestimmtes Ziel, das mit bestimmten Folgen verbunden ist.
Die Handlung selbst wird durch gesellschaftliche Umstände beeinflusst.
Abhängig von den jeweilig geltenden Theorien liegen die Schwerpunkte und Prioritäten auf
unterschiedlichen Aspekten, so kommt es zu unterschiedlich strukturierten Prozessen und
Ergebnissen.
In dieser Formel finden sich die wesentlichen Elemente des QM wieder: Strukturqualität,
Ergebnisqualität und Prozessqualität.
Unabhängig von den gewählten Prioritäten im Handeln (bezogen auf die unterschiedlichen Theorien)
spielen alle Faktoren eine mehr oder weniger große Rolle.
Im Zuge der sich ausbreitenden Berichterstattung über Ergebnisse heißt dies, dass diese Ergebnisse
„logischerweise“ auch im Hinblick auf ethisches Wissen und Handelns überprüft werden müssen bzw.
noch vorher, dass diese Ergebnisse auch erreicht und mitgeprägt werden durch ethische Aspekte
(Ausbildung und Haltung der Akteure, Ziele/Absichten, Bedeutung der Aufklärung und der Patienten-
Mit-Entscheidung, Berücksichtigung/Wertung der Folgen, Berücksichtigung/Wertung der
gesellschaftlichen Umstände).
In der „reinen“ (meist statistischen) Berichterstattung finden sich wenig bis keine Hinweise auf diese
Hintergründe. Zu finden wären diese in Konzepten und Leitbildern von Handelnden und Einrichtungen.
Für die Phase der Verunsicherung, die durch permanenten Veränderungsprozesse,
Umstrukturierungen, neue Gesetze und Kooperationen entstehen, können Leitbilder Sicherheit
vermitteln.
In der Praxis ist die Debatte über Leitlinien, über die Bedeutung und Notwendigkeit, teilweise
inflationär. Man kann den Eindruck gewinnen, dass das Prinzip „nice-to-have“ ( Schubert, 2001)
herrscht.
Sollte aber die Erarbeitung von Leitbildern verbindlich und ernsthaft betrieben werden, so sollten
- Standards beim Entwicklungsprozess berücksichtigt werden
- die Überschneidungen du die Abgrenzungen zu anderen Begriffen wie Mission, Vision,
Grundsätze und Philosophie benannt werden
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- diese „auffindbar“ und überprüfbar sein in allen Konzepten, Entwicklungen und
Entscheidungen.
Leitbilder können „Dezentrales zentrieren“.
Wie stark auch „moralische Annahmen“ Qualität und Zielsetzung von Handlung bestimmt, zeigen die
von der „joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations“ (1990) formulierten Qualitäts-
(Ziel-)kriterien medizinischen Handelns:
- „generelle Wirksamkeit der Maßnahme
- Angemessenheit für den konkreten Patienten
- Zugangsmöglichkeit des Patienten für diese Maßnahme
- Akzeptanz einer richtigen und zugänglichen Maßnahme durch den Patienten
- Wirksame Ausführung der Maßnahme
- Effizienz
- Kontinuität der Gesundheitsversorgung“
(The joint commisssion, 1990, zitiert nach: Woopen, 2001).
„Woran orientiert sich nun der medizinisch Handelnde? Idealerweise reflektiert er über das
Menschenbild und die moralischen Annahmen, die seinem Handeln zugrunde liegen und in seine
Handlungsabsichten einfließen. Er wählt das Handlungsziel – gemeinsam mit dem Patienten – nach
medizinischen Kriterien und unter Berücksichtigung denkbarer Folgen, steuert den Handlungsprozess
nach einem Set medizinische und ökonomischer Kriterien und weiß die jeweiligen
Handlungsumstände angemessen zu berücksichtigen“.
3. Evidence-based Medicine – auch eine Perspektive für die Suchtkrankenhilfe?
Es ist im Zuge der Vereinheitlichung und der Erhöhung der Effektivität der Behandlung eher
wahrscheinlich, dass auch die Suchthilfe und ihre Arbeitbereiche sich bei der Nutzung und
Anwendung von Behandlungs- und Beratungsmethoden mehr und mehr das Kriterium gelten wird,
inwieweit die angewandten Methoden „evidenz-basiert“ sind.
Die Menge der angewandten Verfahren wird unüberschaubar, am Markt preist jeder Fortbilder,
Anwender, Theoretiker und Praktiker das jeweils Seinige als das All-Heilende an – oder alles ist
allüberall bei allen beliebig wirksam.
Insofern kommt dem System der Evidence-based Medicine eine „sortierende“, aber auch eine
wertende Bedeutung zu.
Was hat sich denn wo bei wem und wie als Methode und Behandlungsinstrument bewährt?
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Um dieses fest zu stellen, sitzt der engagierte Praktiker vor einer Masse von Publikationen, die sich in
ihren Ergebnissen und Bewertungen nicht selten widersprechen, vorausgesetzt, er hat zu diesen
Publikationen Zugang und kann sich in dem Dschungel orientieren.
In neuerer Zeit haben sich verschiedene Verfahren etabliert,
- die Übersicht („reviews“) verschaffen sollen,
- die bezüglich der Wirksamkeit Konsens durch Expertenkonferenzen verschaffen sollen,
- die in Form von Meta-Analysen „Einzelstudien korrekt und methodisch nachprüfbar“
(Schrappe/Lauterbach, 2001) zusammen fügt, um dann die Ergebnisse auf die klinische
Praxis zu übertragen.
Ziel ist es, für die klinische Praxis das Verfahren zu kennen und die Methode zur Verfügung zu haben,
die das „beste….wissenschaftliche Wissen auf die Therapie des individuellen Patienten“ darstellt
(Schrappe/Lauterbach, 2001) anwenden zu können, für das ein wissenschaftlicher Nachweis der
Wirksamkeit bereits geführt wurde.
Unterstellt wird bei den in Frage kommenden Studien, die auf diese Anforderung antworten, dass
diese den entsprechenden wissenschaftlichen Kriterien entspricht.
Zu erwarten ist also, dass auch die Suchthilfe und die in ihr tätigen Praktiker den Nachweis über die
Wirksamkeit der von ihr angewandten Verfahren und Methoden nachweisen müssen.
4. Qualität und Markt – Bemerkungen aus sozialethischer Sicht
In einem bemerkenswerten Beitrag hat Bischof Hengsbach bereits im Jahre 2001 (Jahrestagung
Bundesverband stationäre Suchtkrankenhilfe, buss, Kassel) den Alibicharakter der damals schon
aktuellen Qualitätsdiskussion aufgegriffen und die scheinbare Marktorientierung in Zweifel gezogen.
Für ihn bedeutet die Qualitätsdiskussion
- entweder ein Alibi
- und/oder einen Weg in die Sackgasse
- und/oder eine Chance für Sanierung.
Für ihn ist klar, dass die Qualitätsdiskussion letztendlich zur Kosteneinsparung führen soll, und zwar
sollen die belastet werden, „die keine Unternehmer sind“.
Die Übertragung des Begriffes „Markt“ auf den sozialen Bereich verschleiert, dass die Märkte, an
denen man sich dabei orientiert, keine Märkte sind, sondern Machtkämpfe, wobei im Prinzip klar ist,
wer die Macht hat und wer entscheidet.
Ebenso irritierend ist die Übertragung des Konstrukts des „selbstverantwortlichen Kunden“ auf die
Nutzer der Angebote in der Suchthilfe, wenn schon der „Kunde“ in der Marktgesellschaft eher ein nicht
besonders vernünftiges Verhalten zeigt.
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Zudem widerspricht die Trennung von Prozess und Ergebnis, wie sie die Qualitätsdiskussion mit sich
bringt, wichtigen Prinzipien dessen, was im Kontext sozialer, therapeutischer und medizinsicher
Arbeit „Wertschöpfung“ ist: „Der Prozess/der Weg ist das Ziel“.
Dennoch hat auch für Hengsbach die Qualitätsdiskussion eine Chance, und die liegt darin, dass die
Prinzipien sozialer/personaler Dienste beschrieben werden als
- Prozess des permanenten Miteinander
- eine Begegnung zwischen Individuen, die sich gegenüber stehen
- Beziehungsarbeit, in der Veränderung von Lebensentwürfen auf der Basis des Respekts vor
der Lebenswelt des anderen in einem von Sprache und Atmosphäre bestimmten Raum
stattfindet.
Literatur:
Lauterbach/Schrappe, (2001), Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und evidenc-based
Medicine, Köln
Hengsbach, (2001), Qualität und Ethik, Kassel
Schrappe, Lauterbach, (2001), Medizinische Entscheidungsprozesse und Evidence-based Medicine,
in: Lauterbach/Schrappe
Woopen, (2001), Medizinisches Handeln als Gegenstand von Ethik, Qualitätsmanagement und
Gesundheitsökonomie
Tretter, Erbas, (2002), in: Bayerische Akademie für Suchtfragen in Forschung und Praxis, BAS e.V:,
darin: Ökonomie der Psychoaktiven Substanzen, der Sucht und der Suchttherapie, München
Dipl. Psych. Gerhard Eckstein
Grafing bei München, (G.Eckstein@t-online.de)
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