Allgemeiner Teil - RWTH Aachen University

Endostale Gefäßversorgung der Diaphyse der humanen Tibia:
Gefäßarchitektur und Verlauf der Arteria nutricia tibiae
mit Bezug auf deren Beeinträchtigung nach aufgebohrter und
unaufgebohrter Marknagelung
Dan mon O`Dey

Endostale Gefäßversorgung der Diaphyse der humanen Tibia:
Gefäßarchitektur und Verlauf der Arteria nutricia tibiae
mit Bezug auf deren Beeinträchtigung nach aufgebohrter und
unaufgebohrter Marknagelung
∗
Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Techni-
schen Hochschule Aachen zur Erlangung des
akademischen Grades eines
Doktors der Medizin genehmigte Dissertation
∗
vorgelegt von
Dan mon O`Dey
aus Bremervörde
Berichter: Herr Universitätsprofessor
Dr. med. O. Paar
Herr Privatdozent
Dr. med. A. Prescher
Tag der mündlichen Prüfung: 08. Juni 2001
Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online ver-
fügbar
2

INHALTSVERZEICHNIS
1 ALLGEMEINER TEIL...................................................................................................................................... 6
1.1 EINLEITUNG ................................................................................................................................................... 6
1.2 DIE LEICHENERÖFFNUNG ZUR ERKUNDUNG ANATOMISCHER SACHVERHALTE – EINE KURZE
RÜCKBLICKENDE BETRACHTUNG............................................................................................................................... 6
1.3 ÜBERBLICK DER ENTWICKLUNG VON BRUCHBEHANDLUNGEN...................................................................... 7
1.3.1 Die Chirurgie der Brüche ..................................................................................................................... 7
1.3.2 Anatomische Einführung [Benninghof 1994, Sobotta 1988, Voss und Herrlinger 1975] ..................... 8
1.3.2.1 Die Knochen des Unterschenkels .......................................................................................................................8
1.3.2.2 Die Tibia.............................................................................................................................................................8
1.3.2.3 Die Fibula...........................................................................................................................................................9
1.3.2.4 Die Membrana interossea cruris .........................................................................................................................9
1.3.2.5 Die Blutversorgung der Tibia .............................................................................................................................9
1.3.2.6 Die A. nutricia und ihre Bedeutung im Vergleich zum periostalen Gefäßsystem.............................................10
1.3.3 Die Entstehung von Frakturen, ihre Formen und Schweregrade........................................................ 11
1.3.3.1 Die Formen der Frakturheilung [Braun und Rüter 1996].................................................................................12
1.3.3.2 Knochenwachstum / Knochenregeneration und Hormone................................................................................14
1.3.3.3 Die Marknagelung............................................................................................................................................14
1.3.3.4 Risiken der Marknagelung................................................................................................................................15
1.3.3.5 Knochenbruchheilung und Marknagelung........................................................................................................18
1.3.3.6 Der Mensch oder das Tier als experimenteller Mittelpunkt wissenschaftlicher Arbeiten – eine kurze,
1.4
vergleichende Betrachtung.................................................................................................................................................20
PROBLEMSTELLUNG UND FRAGESTELLUNG................................................................................................. 20
2 SPEZIELLER TEIL ......................................................................................................................................... 21
2.1 MATERIAL UND METHODE........................................................................................................................... 21
2.1.1 Einleitung............................................................................................................................................ 21
2.1.2 Durchführung...................................................................................................................................... 21
2.1.2.1 Untersuchung des Gefäßverlaufs ......................................................................................................................23
2.1.2.2 Untersuchung der Beeinträchtigung des Gefäßverlaufes durch die Marknagelung ..........................................24
2.2 ERGEBNISSE................................................................................................................................................. 26
2.2.1 Intraossärer Verlauf der A. nutricia tibiae.......................................................................................... 26
2.2.2 Zusammenfassende Auswertung der Ergebnisse.................................................................................32
2.2.3 Integritätsbeeinflussung der A. nutricia tibiae durch die aufgebohrte und unaufgebohrte
Marknagelung..................................................................................................................................................... 37
2.2.4 Zusammenfassende Auswertung der Ergebnisse.................................................................................51
2.3 DISKUSSION ................................................................................................................................................. 56
2.3.1 Einführung .......................................................................................................................................... 56
2.3.2 Intraossärer Verlauf der A. nutricia tibiae in der Literatur................................................................ 56
2.3.2.1 Ergebnisdiskussion der eigenen Arbeit.............................................................................................................57
2.3.3 Integritätsbeeinflussung der A. nutricia durch die aufgebohrte und die unaufgebohrte Marknagelung
in der Literatur.................................................................................................................................................... 58
2.3.3.1 Ergebnisdiskussion der eigenen Arbeit.............................................................................................................60
2.3.4 Knochenbruchheilungsstörungen des Röhrenknochens als Resultat der Beeinträchtigung seiner
funktionellen Systeme.......................................................................................................................................... 62
2.3.5 Die Pseudarthrose nach unaufgebohrter Marknagelung im Vergleich zur aufgebohrten
Marknagelung..................................................................................................................................................... 64
2.3.6 Interaktion von Tibia und Fibula ........................................................................................................ 66
2.3.7 Diagnose und Therapie der Pseudarthrose......................................................................................... 67
2.3.8 Diskussion der durchgeführten Untersuchung.................................................................................... 68
2.3.8.1 Die Gefäßdarstellung durch Ausgießen des Gefäßlumens................................................................................68
2.3.8.2 Die Marknagelung der unfrakturierten Knochen ..............................................................................................69
2.3.8.3 Beeinflussung des ausgegossenen Gefäßes durch die aufgebohrte und unaufgebohrte Marknagelung ............69
2.4 ANATOMISCHER BEFUND EINER MIT MARKNAGELUNG VERSORGTEN, AUSGEHEILTEN TIBIAFRAKTUR ....... 70
3 SCHLUßFOLGERUNG................................................................................................................................... 71
3.1 ANATOMIE UND NOMENKLATUR DER A. NUTRICIA TIBIAE .......................................................................... 71
3.2 AUSWIRKUNG DER MARKNAGELUNG AUF DIE A. NUTRICIA TIBIAE ............................................................. 71
3.3 AUSWIRKUNGEN DER MARKNAGELUNG IM VERGLEICH ZU ANDEREN OSTEOSYNTHESEVERFAHREN .......... 72
4 KLINISCHE RELEVANZ UND SCHLUßWORT........................................................................................ 74
5 ZUSAMMENFASSUNG .................................................................................................................................. 76
4

6 SUMMARY ....................................................................................................................................................... 77
7 LITERATURVERZEICHNIS ......................................................................................................................... 78
8 DANKSAGUNG................................................................................................................................................ 92
9 CURRICULUM VITAE................................................................................................................................... 93
5

1 Allgemeiner Teil
1.1 Einleitung
Die operative Behandlung von Unterschenkelbrüchen nimmt auf Grund ihrer Häufigkeit einen
bedeutenden Platz in der Unfallchirurgie ein. Mit der operativen Behandlung dieser Frakturen
sind auch heute noch Probleme verbunden, welche im Trauma oder in iatrogen bedingten
Weichteilschäden begründet sind. Bei den verschiedenen Osteosyntheseverfahren manifestieren
sich diese Probleme mehr oder weniger in Knochenbruchheilungsstörungen, Pseudarthrosen,
Infektionen und lungenassoziierten Komplikationen wie dem ARDS (Adult Respiratory Distress
Syndrom) nach Fettembolie.
Die Tibia nimmt als tragende Säule der unteren Extremität [Benninghoff 1994] einen zentralen
Platz in dieser operativen Versorgung ein. Dabei sollte allerdings nicht vergessen werden, daß
sich Tibia und Fibula gegenseitig durch die sie verbindende proximale Amphiarthrose, die distale
Syndesmose und die Membrana interossea beeinflussen [Gotzen et al. 1978, Höntzsch et al.
1993, Sárváry und Berentey 1984]. So trägt die Fibula in vivo 1/6 der auf die untere Extremität
wirkenden statischen Last [Lambert 1971, Lugger 1981]. Um diesen Verbindungen Rechnung zu
tragen, wird die Fibula zunehmend mit in die Frakturversorgung der Tibia einbezogen [Magin
und Aymar 1995]. Davon verspricht man sich eine Verbesserung der Heilungsergebnisse bei der
Versorgung kompletter Unterschenkelfrakturen [Höntzsch et al. 1993, Magin und Aymar 1995].
Kein Knochen könnte ohne suffiziente Blutversorgung seinen Zweck erfüllen. Ein entsprechend
ausgeprägtes Vaskularisationsdefizit des Knochens führt unmittelbar zum Untergang des Gewebes.
Gerade bei der Knochenbruchheilung hat die Blutversorgung einen hohen Stellenwert und
sollte dementsprechend bei der Frakturbehandlung berücksichtigt werden.
In der vorliegenden anatomischen Untersuchung soll das medulläre Gefäßsystem der humanen
Tibia unter besonderer Berücksichtigung der Beeinträchtigung durch die Marknagelung in unaufgebohrter
und aufgebohrter Technik analysiert werden.
1.2 Die Leicheneröffnung zur Erkundung anatomischer Sachverhalte – eine kurze rückblickende
Betrachtung
Die Leicheneröffnung stieß lange Zeit auf heftigen Widerstand. Durch religiöse Verbote, namentlich
durch die Bulle „De sepulturis“ von Papst Bonifazius VIII (1300) wurde die Leicheneröffnung
untersagt. Diese Bulle war vor allem gegen die Gewohnheit gerichtet, die Skelette der
6

im Orient verstorbenen Kreuzfahrer nach Abkochen der Leichen nach Europa zu überführen.
Nachdem sich die diesbezügliche Abneigung der Kirche geändert hatte, wurde bereits Papst
Alexander V 1410 nach seinem Tode (03.05.1410) seziert und Papst Sixtus IV (1471-1484) erlaubte
den Studenten von Bologna und Padua, menschliche Leichen zu obduzieren. Papst Clemens
VII (1523 – 1534) bestätigte diese Befugnis. Die theologische Universität Salamanca deklarierte
1556, daß „die Eröffnung menschlicher Leichen nützlich und daher den Menschen erlaubt“
sei [Sournia et al. 1982, Bd. VI]. Diese Permission gestattete den Gelehrten und Studenten,
offizielle Erkenntnisse über die Organsysteme des Menschen zu gewinnen, so daß das Organgefüge
vom Verständnis her immer mehr aufgeklärt wurde. Dadurch, daß Organsysteme verstanden
wurden, konnten Methoden entwickelt werden, welche die Reintegration und Regeneration
von Gefügebestandteilen bei pathologischen oder traumatisch bedingten Veränderungen
erlaubten.
1.3 Überblick der Entwicklung von Bruchbehandlungen
1.3.1 Die Chirurgie der Brüche
Mit der Entwicklung von Knochen als Stützgerüst vieler Lebewesen wurde durch deren Aufbau
festgelegt, daß sie bei praedisponierenden Umständen brechen müssen. Der Mensch hat Methoden
entwickeln können, die es ihm ermöglichten, Knochenbrüche weitgehenst zu heilen. Es ist
wohl schon als „Instinkthandlung“ zu betrachten, einen offensichtlichen Knochenbruch – beson-
ders auffällig an den Extremitäten – zu schienen, ruhigzustellen und gleichsam zu entlasten.
Dementsprechend ist es auch möglich, die in diesem Zusammenhang „einfache Knochenbruchbehandlung“
(Reposition, Schienung, Gips) in der Geschichte weit zurückzuverfolgen.
Ende des 18. Jahrhunderts erfuhr die spezielle Chirurgie der Brüche einen immensen Aufschwung.
Die „spezielle Bruchbehandlung“ als solche ist verständlicherweise ebenfalls wie die
allgemeine oder einfache Bruchbehandlung bereits sehr viel älter. Die Anfänge sind im Zeitalter
des Hippokrates anzusiedeln, der folgende Aussage vertrat: „Einige kunstvoll angebrachte Nahtpunkte
werden am besten dazu beitragen, einen gebrochenen Kiefer zu fixieren“. Andererseits
kam man durch die chirurgische Behandlung von Pseudarthrosen und Heilungsschwierigkeiten
langsam auf den Gedanken, den Knochen wieder zusammenzunähen, wie es schon Dalechamp
im 16. Jahrhundert vorgeschlagen hatte. Die Mannigfaltigkeit der Fixierung reicht von Stahlfäden
und anderen Fäden sowie Nägeln, Klammern, Schrauben, Bolzen, Platten über den Fixateur
externe bis zur intramedullären Marknagelung [Sournia et al. 1982, Bd. V].
7

1.3.2 Anatomische Einführung [Benninghof 1994, Sobotta 1988, Voss und Herrlinger 1975]
1.3.2.1 Die Knochen des Unterschenkels
Die beiden Knochen des Unterschenkels, die Tibia und die Fibula, sind in frühen Entwicklungsstadien
von fast gleicher Stärke und stehen beide in Verbindung mit dem Femur. Während der
späteren Entwicklungsstadien gewinnt die Tibia die Oberhand und wird zum tragenden Skeletteil,
während die Fibula vom Femur abgedrängt wird, so daß sie schließlich im oberen Teil
lateral hinten und gegen die Tibia nach abwärts verschoben ist. Die Verknöcherung der Tibia
geschieht fast gleichzeitig mit jener des Femur. Die Verknöcherung der Fibula erfolgt später.
Beide Unterschenkelknochen sind miteinander durch die proximale straffe Gelenkverbindung,
die distale Syndesmose und über die Membrana interossea verbunden. Topographisch liegt die
Fibula in etwa auf dem Mittellot der Facies medialis der Tibia [Höntzsch et al. 1993]. Der Schaft
der Tiba fällt während der Entwicklung einer Torsion anheim, so daß das distale Ende der Tibia
auswärts gedreht wird (ca. 23°). Diese Außenrotation der Tibia gleicht der distale Femur durch
eine Innenrotation aus. Dies bewirkt beim Gesunden ein Parallelstehen oder eine leichte Aus-
wärtsdrehung des Fußes.
1.3.2.2 Die Tibia
Die Tibia ist an ihrem proximalen Ende kolbig zum Tibiakopf aufgetrieben, der die Gelenkflächen
trägt, mit denen die Femurkondylen artikulieren. Der Tibiakopf ist beim Erwachsenen 3-5°
rückwärts geneigt (Retroversio tibiae). Beim Neugeborenen ist die Retroversio tibiae stärker
ausgeprägt. Das lange Mittelstück der Tibia ist von dreieckiger Form. Es werden hier dement-
sprechend drei Flächen und drei Kanten unterschieden: Facies medialis, Facies lateralis und Facies
posterior, sowie Margo medialis, Margo interosseus und Margo anterior. Am Margo interosseus
inseriert die Membrana interossea cruris. An der hinteren Fläche, Facies posterior, verläuft
im proximalen Abschnitt eine schräge Linie, Linea musculi solei, und unterhalb derselben
führt ein Foramen nutricium schräg in distaler Richtung in den Markraum des Knochens. Die
plane Facies medialis und der Margo anterior stellen sich unmittelbar unter der Haut dar. Die
übrige Zirkumferenz wird von Weichteilen verdeckt. Nach distal wird das anfangs dreieckige
Knochenrohr annähernd zylindrisch. Dieser Abschnitt ist am häufigsten von Frakturen betroffen
[Biewner und Wolter 1989, Jahna 1977, Tscherne und Brüggemann 1976, Wiese et al. 1983].
Das distale Ende ist weniger verbreitert und nach medial zu dem starken inneren Knöchel (Mal-
8

leolus medialis) ausgezogen. Hier artikuliert die Tibia zusammen mit dem lateralen Knöchel der
Fibula (Malleolus lateralis) in der Malleolengabel mit dem Talus der Fußwurzelknochen.
1.3.2.3 Die Fibula
Die Fibula ist ein schlanker, biegsamer Knochen, der gegen die Tibia nach abwärts geschoben
erscheint und einem federnden Stab ähnelt. Der proximale Fibulakopf erreicht die Gelenkfläche
der Tibia nicht. Der distale laterale Knöchel hingegen überragt den der Tibia als Malleolus lateralis.
Proximales und distales Ende der Fibula sind durch die Haut leicht zu tasten, wobei der
Knochen insgesamt von Weichteilen umhüllt ist. Der Fibulakopf besitzt eine kleine Gelenkfläche
zur Verbindung mit der Tibia. Der Malleolus lateralis trägt an seiner medialen Seite eine Gelenkfläche
zur Anlagerung an das Sprungbein. Am Schaft (Corpus fibulae) lassen sich vier Kanten
unterscheiden, von denen die eine (Margo interosseus) zum Ansatz der Membrana interossea
cruris dient.
1.3.2.4 Die Membrana interossea cruris
Die Membrana interossea cruris ist dünner als die Membrana interossea antebrachii und ein Bestandteil
der Syndesmosis tibiofibularis. Sie spannt sich als Kollagenfaserplatte zwischen den
Margines interossei beider Unterschenkelknochen aus. Die Fasern bilden ein Scherengitter, wobei
sie hauptsächlich von der Tibia diagonal abwärts (50° – 70°) zur Fibula laufen. Den unteren
Bereich, wo die stärkere Belastung stattfindet, bezeichnet man als Gabelband (Ligamentum tibiofibulare
anterius et posterius). Im proximalen Drittel befindet sich eine Lücke zum Durchtritt
der A. und V. tibialis anterior.
1.3.2.5 Die Blutversorgung der Tibia
Die Kortikalis der Tibia wird von drei Gefäßsystemen versorgt. Diese drei Gefäpsysteme werden
durch das medulläre (A. nutricia aus A. tibialis posterior), das periostale (Aa. periostales aus A.
tibialis anterior) und das epi-metaphysale (Aa. epiphysariae und Aa. metaphysariae) System ge-
9

ildet. Es steht fest, daß der größere Anteil des gesamten Röhrenknochens, d.h. etwa 65% [Willans
und Mc Carthy 1986], durch die Gefäßaufzweigungen der A. nutricia tibiae von medullär
her versorgt werden [Lexer 1903, 1904]. Küntscher [1940] stellte die periostale Gefäßversorgung
in den Vordergrund. Radiäre Einzeläste der A. nutricia tibiae dringen durch die Volkmannschen
Kanäle über die Haversschen Kanäle in die Kortikalis ein. Sie versorgen vom Gesamtdurchmesser
der Kortikalis 2/3-3/4 mit Blut [Macnab 1957, Macnab und De Haas 1974, Willians
und Mc Carthy 1986]. Im Bereich der Epi- und Metaphyse durchdringen Gefäße die Kortikalis
und anastomisieren mit Medullärästen der A. nutricia tibiae [Lexer 1903, Macnab und De
Haas 1974]. Die äußeren Kortikalisschichten werden vom Periost aus (Aa. periostales vorwiegend
aus der A. tibialis anterior) versorgt [Macnab und De Haas 1974, Rhinelander 1974,
Schweiberer et al. 1974, Trueta 1974].
1.3.2.6 Die A. nutricia und ihre Bedeutung im Vergleich zum periostalen Gefäßsystem
Eine A. nutricia findet sich in allen längeren Röhrenknochen und größeren Ossa plana (z.B. Scapula)
des Menschen und auch des Tieres. Einige wesentliche Studien über die Blutversorgung
langer Röhrenknochen ergaben entgegen der von Küntscher [1940] vertretenen klassischen Ansicht,
daß die periostalen gegenüber den medullären Gefäßen von untergeordneter Bedeutung für
die Blutversorgung des Röhrenknochen sind. Lexer [1903] prägte im Hinblick auf die drei Gefäßbezirke
langer Röhrenknochen den Satz: „Der wichtigste ist natürlich der der Nutricia“. Die
A. nutricia stellt 65% der Blutversorgung des Knochens [Macnab und De Haas 1974, Willans
und Mc Carthy 1986]. Die periostalen Gefäße, welche die äußeren 10% - 30% der Kortikalis mit
Blut versogen [Nelson et al. 1960, Rhinelander 1974, Macnab und De Haas 1974, Schweiberer
et al. 1974] und die periostale Kambiumschicht (Osteoprogenitor-Zellen [Braun und Rüter
1996]) übernehmen eine wichtige Rolle in der Frakturheilung, da sie die Ausbildung neuer Haversscher
Kanäle und die Revaskularisation des Endosts unterstützen [Braun und Rüter 1996,
Macnab und De Haas 1974, Nelson et al. 1960, Spalteholz 1911]. Im Hinblick auf die mutmaßliche
„Unentbehrlichkeit“ der A. nutricia bei entsprechenden Knochen könnte dieses unscheinbare
Gefäß als „Funiculus umbilicalis des Cavum medullare“ bezeichnet werden.
10

1.3.3 Die Entstehung von Frakturen, ihre Formen und Schweregrade
Die Entstehung einer Fraktur setzt einige Faktoren voraus, welche sich gegenseitig beeinflussen
und bedingen. Form, Schwere und Ausmaß der Fraktur werden durch den „main injury vector“
festgelegt [Braun und Rüter 1996]. Dieser Vektor beinhaltet folgende Größen:
1.) Energiegröße 3.) Energierichtung 5.) Knochenvolumen
2.) Energiedauer 4.) Einwirkungsort 6.) Knochenrigidität (Knochensteifigkeit)
Die Größe der absorbierbaren Energie ist dabei direkt proportional vom Knochenvolumen und
gleichzeitig indirekt proportional von der Knochenrigidität (Knochensteifigkeit) [Braun und
Rüter 1996] abhängig.
Die AO-Klassifikation [Müller et al. 1977] zur Einteilung der Frakturformen (Tab. Nr. 1) hat
sich neben der Schweregradeinteilung nach Tscherne [Tscherne und Oestern 1982] und Gustilo
[in: Regel et al. 1997] bewährt (Tab. Nr. 2). Die folgenden Tabellen geben einen Überblick der
Frakturformen und ihrer Schweregrade:
Tab. Nr. 1: AO-Klassifikation der Frakturform [Müller et al. 1977]
Querfraktur A1 Gute knöcherne Abstützung
Teilweise eingeschränkte Heilungstendenz wegen geringer knöchernen
Wundfläche
Spiralfrakturen und A2, Oft progressive Kallusbildung
Schrägfrakturen
A3
Stückfrakturen B1,
B2,
B3
Trümmerfrakturen C1,
C2
Defektfrakturen C3 s. Trümmerfrakturen
Osteosyntheseverfahren zur axialen Belastung
Oft Heilungsdefizite
Knochenfragmente zum Zwecke der Ernährung in ihrer Umgebung
belassen, weitübergreifende Osteosyntheseverfahren
11

Tab. Nr. 2: Frakturschweregrad Klassifikation nach Tscherne [Tscherne und Oestern 1982, Regel
et al. 1997]
Frakturtyp Haut: offen (+)
geschlossen (-)
Weichteilschaden
Leicht (+)
Mittel (++)
Schwer (+++)
Frakturart
Leicht (+)
Mittel (++)
Schwer (+++)
Kontamination
Leicht (+)
Mittel (+++)
Schwer (+++)
G0 - - + -
GI - + + bis ++ -
GII - ++ + bis +++ -
GIII - +++ + bis +++ -
GIV - +++ + bis +++ -
OI + + + bis ++ +
OII + ++ + bis +++ ++
OIII + +++ + bis +++ +++
OIV + +++ + bis +++ + bis +++
OV + +++ + bis +++ + bis +++
Erläuterung: G = geschlossene Fraktur, O = offene Fraktur, G0 entspricht einer einfachen Fraktur
ohne signifikante Begleitverletzungen, GI-IV und OI-V entsprechen komplizierten Frakturen,
GIII Frakturen müssen bereits zu den Problemfällen gerechnet werden
Frakturtyp Befund
GI OI Oberflächliche Kontusion durch Fragmentdruck
GII OII
II, IIIa (Gustilo)
GIII OIII
IIIb (Gustilo)
Fraktur: einfache Quer- oder Schrägfraktur
Tiefe und kontaminierte Hautwunde mit lokalisiertem
Weichteilschaden durch direktes Trauma einschließlich
drohendem Kompartment
Fraktur: Mehrfachfraktur
Ausgedehnter Weichteilschaden (Kontusion oder Decollement)
einschließlich manifestem Kompartment
Fraktur: Trümmer- oder Defektfraktur
GIV OIV Ausgedehnter Weichteilschaden (Kontusion oder Decol-
IIIc (Gustilo) lement) mit versorgungspflichtiger Gefäßverletzung
Fraktur: Trümmer- oder Defektfraktur
OV Totale oder subtotale Amputation – kompletter Ischämie,
max. ¼ der Weichteilzirkumferenz erhalten
1.3.3.1 Die Formen der Frakturheilung [Braun und Rüter 1996]
Die physiologischen Knochenumbau- und Knochenaufbauvorgänge erfahren im Zuge der Frakturheilung
eine lokale (Frakturspalt) und systemische (Knochenmassenzunahme des Stammskeletts)
Steigerung. Die lokale Aktivitätssteigerung wird nach Frost [1983] als „Regionales Akzeleratorisches
Phänomen (RAP)“ und die systemische Aktivitätssteigerung nach Müller et al.
[1991] als „Systemisches Akzeleratorisches Phänomen (SAP)“ bezeichnet.
12

In der folgenden Tabelle (Tab. Nr. 3) soll eine zusammengefaßte und teilweise ergänzte Übersicht
der derzeit allgemein anerkannten zwei Frakturheilungsformen nach einer diesbezüglichen
Abhandlung von Braun und Rüter [1996] gegeben werden:
Tab. Nr. 3: Frakturheilungsformen
1. Indirekte (sekundäre) Frakturheilung mit temporärem Auftreten von Kallus:
Entzündungsphase: Dauer: 1-3 Tage
Durch die Gefäßzerstörung kommt es zur Nekrose der Frakturenden und zu
einem Frakturhämatom. ⇒ Entzündungsreaktion
Granulationsphase: Dauer: 3 Wochen
Hier wird das Hämatom mit Fibroblasten und Kapillaren durchsetzt und
durch neugebildetes Kollagen ersetzt. Zwischen den Fragmenten entsteht
dadurch eine Brückenbildung, der sogenannte „weiche Kallus“. Für die
„primäre Kallusantwort“ (primäre endostale und periostale Überbrückung
des knöchernen Defekts) sind die „Osteoprogenitor-Zellen“ verantwortlich
(nicht die Frakturenden), die aus der Kambiumschicht des Periosts hervorgehen
und sich zu Osteoblasten formatieren. Die „sekundäre Kallusantwort“
(externe Überbrückung) geht von dem umgebenden Weichteilgewebe
Kallushärtungsphase:
„Modelling-, Remodellingphase“
aus. Erste Chondroblasten initiieren die „enchondrale Ossifikation“.
Dauer: 3-4 Monate
Der „weiche Kallus“ wird durch Mineralisation ausgehärtet. Es entsteht der
„Geflechtknochen“. Der Geflechtknochen richtet sich an den Kapillaren
und nicht an seiner mechanischen Beanspruchung aus. Der Knochenumbau
sowie der Abbau nekrotischen Materials wird von einer multizellulären
Grundeinheit (BMU: Bone Metabolizing Unit [Frost 1984]) bewerkstelligt.
Diese besteht aus Osteoblasten, Osteoklasten, Interzellulärsubstanz und
Kapillaren.
Dauer: Monate bis Jahre
Modelling: Der mechanisch ungerichtete Geflechtknochen wird entlang
seiner Belastungsrichtung ausgerichtet und in „lamellären Knochen“ umgewandelt.
Remodelling: Die weitgehende Wiederherstellung der Knochenkontur und
des eventuellen Markraumes beendet die indirekte Frakturheilung.
2. Direkte (primäre) Frakturheilung ohne Auftreten von Kallus:
Kontaktheilung:
[Schweiberer und
Schenk 1977]
Die sich gegenüberliegenden Haversschen Systeme der eng anliegenden
Frakturenden verzapfen sich. Dies geschieht durch Vordringen von Osteoklasten
(„cutter-heads“). An den Wänden des Bohrkanals (Resorptionskanal)
der Osteoklasten formieren sich mitwandernde Osteoblasten und Kapillaren.
Sie bauen die Knochenlamellen auf.
Spaltheilung: Spalten zwischen den Frakturenden, die kleiner als 5 mm sind, werden zuerst
durch in Spaltrichtung orientierte Knochenlamellen ersetzt, welche
später (einige Wochen) in längsaxiale Osteone umgewandelt werden.
Unruhekallus: Eine eventuelle Instabilität der sich gegenüberliegenden Frakturenden
mündet in eine Resorption der Knochenfragmente. Ist der Frakturspalt ausreichend
durchblutet, bildet sich „Fixations- oder Unruhekallus“.
13

1.3.3.2 Knochenwachstum / Knochenregeneration und Hormone
Über das Blut, dessen Bestandteile die Ernährung gewährleisten, werden unter anderem Hormone
transportiert. Diese steuern das Wachstum des Knochens. In den letzten Jahren konnten neben
bereits bekannten Hormonen (Glukokortikoide, Insulin, Parathormon, Östrogen, Calciferol) einige
zusätzliche, für das Knochenwachstum und die Frakturheilung relevante neuroendokrine Peptide
und Substanzen aus der Gruppe der Zytokine differenziert werden (Calcitonin gene related
peptide = CGRP, Vasoactive Intestinal Peptide = VIP, Substanz P = SP [Lindblad et al. 1997,
Zaidi et al. 1987], Prostaglandin E2 [Thorson et al. 1997], Insulin like growth factor = IGF /
Transforming growth factor = TGF [Neidlinger et al. 1997, Braun und Rüter 1996], Bone
morphogenetic protein = BMP / Epidermal growth factor VIII [Braun und Rüter 1996]).
1.3.3.3 Die Marknagelung
Bei der stabilen Marknagelung ist vor allem die bahnbrechende Arbeit von Gerhard Küntscher
(1900-1972) zu erwähnen, welcher 1940 der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie sein Werk
über diese Methode präsentierte [Küntscher 1940, Scharitzer 1964]. Der Engländer Ernst William
Hey-Groves (1872-1944) versuchte 1916 eine intramedulläre Verdübelung mit Elfenbein-
stiften und testete auch andere Materialien wie Knochen, Aluminium, Stahl und einen resorbierbaren
Magnesiumnagel [Bunker et al. 1992, Scharitzer 1964]. Es wurde schnell erkannt, daß bei
der Frakturheilung nach Marknagelung die suffiziente Blutversorgung des Knochens eine außerordentlich
wichtige Rolle spielt. Albrecht v. Haller (1708-1777) machte bereits die Stärke der
Vaskularisation für das Knochenwachstum verantwortlich [Sournia et al. 1982, Bd. V].
Die Behandlung eines Unterschenkelbruches kann konservativ oder operativ erfolgen. Auf der
einen Seite hat die konservative Behandlung immer ihre Berechtigung behalten [Arens 1976,
Jahna 1977, Wiedmer et al. 1977], auf der anderen Seite sind Indikationen für die operative Behandlung
deutlich definiert [Burri und Claes 1981, Golstad 1962, Gotzen und Haas 1983, Hierholzer
et al. 1978, Lambiris et al. 1984, Müller et al. 1977 und 1992, Schweiberer und Schenk
1977, Tscherne und Brüggemann 1976, Weller 1981, Weller 1988, Wiedmer et al. 1977].
Die Marknagelung ist eine sehr praktische und effektive Form der Osteosynthese, die ebenfalls
zunehmend in der Veterinärmedizin mit Erfolg eingesetzt wird [Hauschild 1998]. Gleichzeitig
sind ihre traumatisierenden Wirkungen ambivalent zu betrachten. Sie stellt eine intramedulläre
Schienung mit axialer, zentraler Kraftübernahme dar [Köbler und Schipke 1972, Küntscher 1940
und 1962, Kuner et al. 1976, Müller et al. 1977, Tarr undd Wiss 1986, Weller 1981 und 1988].
14

Durch diese Kraftübernahme kann der Patient bei entsprechenden Brüchen wenige Zeit postoperativ
unterstützt belasten [Arens 1976, Kessler et al. 1986]. Da die bruchnahen Gelenke im Gegensatz
zur externen Fixierung in der Regel nicht mit in die Osteosynthese einbezogen werden,
erfolgt keine passive Immobilisierung der Gelenke und der beteiligten Muskulatur. Dadurch wird
eine eventuelle Versteifung und / oder Atrophie der betreffenden Strukturen vermieden. Der
frakturferne operative Zugang gewährleistet im Gegensatz zur Plattenosteosynthese eine Schonung
der Weichteile, wobei diese jedoch beim Nagelvorgang von innen her einer Druckbelastung
ausgesetzt werden. Auf Grund dieser Druckbelastung wird die primäre Nagelung nur bei
intaktem Weichteilmantel empfohlen [Kuner et al. 1976, Müller et al. 1977, Weller 1990]. Bei
geschlossenen Frakturen kann die Marknagelung ohne Freilegung der Bruchstelle erfolgen und
ist daher zur Methode der Wahl bei Querbrüchen und kurzen Schrägbrüchen langer Röhrenknochen
geworden [Court-Brown et al. 1990, Küntscher 1962, Müller 1977, Stöhrer und Franke
1972, Weller 1990]. Die Quer- und kurzen Schrägbrüche entstehen meist durch direkte, in 90°
zur Längsachse einwirkende Gewalt. Geringe Energien lassen dabei in der Regel geschlossene,
hohe Energien offene Frakturen entstehen [Karlström und Olerud 1974]. Zusätzliche Indikation
zur Marknagelung bestehen bei GI-III und bei der OI-III Fraktur [Gotzen und Haas 1983,
Ostermann et al. 1993, Tscherne et al. 1997]. Durch die Verriegelung zwischem distalem und /
oder proximalem Fragment und Nagel konnte diese Form der Osteosynthese auf Trümmer-, Defekt-,
und gelenknahe Frakturen ausgedehnt werden [Höntzsch, Weller und Perren 1989,
Höntzsch und Weller 1991, Weller et al. 1990].
1.3.3.4 Risiken der Marknagelung
Die Verfahren zur Osteosynthese bewirken in unterschiedlichem Maße eine Traumatisierung des
Knochens und seiner umgebenden Weichteile. Die traumatisierenden Effekte der Marknagelung
sind nach einigen Autoren im Vergleich zur Verplattung oder zur äußeren Fixierung als problematisch
anzusehen [Eitel 1981, Rhinelander 1974, Stürmer und Schuchardt 1980]. Allein in Bezug
auf diese Effekte und bei dem Gedanken, einen den Markraum zum größten Teil ausfüllenden
Metallkörper zu implantieren (vgl. „Metallallergie [Hierholzer und Hierholzer 1984]), wird
verständlich, warum sich die Marknagelung gegen erheblichen Widerstand wehren mußte, bis sie
schließlich einen festen Platz in den Methoden der Osteosynthesetechnik einnahm. Die klinischen
Ergebnisse zeigten, daß, entgegen anfänglicher Bedenken, haematopoetische Dysregulationen,
besonders bei jungen Patienten, nicht ins Gewicht fallen. Jedoch entstehen gerade bei der
aufgebohrten Marknagelung massiv erhöhte Drücke im Cavum medullare [Stürmer und
15

Schuchardt 1980, II] und im arteriellen Bereich [Schemitsch et al. 1997]. Diese erhöhten Drücke
bedingen eine nicht unwesentliche Gefahr der Intravasation von Fett und Knochenmehl bis in die
äußersten Kortexschichten [Stürmer und Schuchardt 1980, III]. Diese Emboli können, wenn sie
durch Verschleppung in den großen Kreislauf systemische Relevanz erhalten, respiratorische
Komplikationen wie Mikrozirkulationsstörungen im Lungenkapillarbett mit nachfolgender
Pneumonie oder ein im Schockzustand endendes ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrom
durch Fettembolie) hervorrufen [Byrick et al. 1989, Herndon et al. 1974, Kallos et al. 1974,
Manning et al. 1983, Meek et al. 1972, Pape et al. 1993, Schemitsch et al. 1994, Wenda et al.
1988, Wozasek et al. 1994]. Nach Martinek et al. [1977] könnte, da nach Aufbohrung des Markraumes
ein Abfallen der Neutralfettblutwerte zu registrieren ist, die Lungenstrohmbahn eine
Filterwirkung für globuläres Fett übernehmen. Der Abfall des Triglyceridkomplexes könnte in
diesem Zusammenhang als ein Vorbote eines drohenden Fettemboliesyndroms gewertet werden.
Die beschriebenden pulmonalen Komplikationen sind zwar an Hand der Literatur als eine
„Komplikationsdomäne“ der Femur-Nagelung anzusehen, jedoch können sie auf Grund der prinzipiell
gleichen Bauweise der beiden Knochen bei der Tibia-Nagelung nicht ausgeschlossen
werden. Ein Lungenversagen nach intramedullärem Stabilisierungssystem (IMN) tritt meist nur
bei Patienten auf, welche zusätzlich durch pulmonale Verletzungen (z.B. Lungenkontusion) vor-
belasted sind [Regel et al. 1997, Tscherne et al. 1997] oder eine prädisponierende Begleitmorbidität
aufweisen [Bosse et al. 1997]. In diesem Zusammenhang stellt der polytraumatisierte Pati-
ent mit Thoraxtrauma eine besondere Risikogruppe dar [Tscherne 1997]. Bei polytraumatisierten
Personen mit pulmonalem Parenchymschaden besteht eine höhere Inzidenz für die Entstehung
eines ARDS nach Marknagelung als bei Patienten ohne pulmonalem Parenchymschaden [Pape
et al. 1993]. Das Risiko eines durch die intramedulläre Marknagelung (IMN) bewirkten ARDS
oder einer Pneumonie wird allerdings gering gehalten, wenn andere Osteosyntheseverfahren innerhalb
der ersten 24 Stunden nach erfolgter Verletzung durchgeführt werden [Behrmann et al.
1990, Bone und Johnson 1986, Bone et al. 1989, Johnson et al. 1985, Lozmann et al. 1986, Pape
et al. 1993, Schemitsch et al. 1994, Schemitsch et al. 1997, Talluci et al. 1983, van Os et al.
1994]. Später kann dann ein Verfahrenswechsel erfolgen. Eine weitere Indikation zur verspäteten
Durchführung einer Marknagelung (Trauma – Osteosynthese Intervall größer als 24 Stunden)
stellt das Ausmaß des Weichteilschadens dar [Bone und Johnson 1986]. Trotzdem bleibt nach
einigen Autoren die aufgebohrte intramedulläre Nagelung bei entsprechendem Verletzungsbild
wegen der eklatanten Bohreffekte fragwürdig [Arens 1976, Modig et al. 1974, Pape et al. 1993,
Peltier 1952 und 1988, Reikeras 1987].
Die Entstehung postoperativer Infektionen (z.B. nach aufgebohrter Marknagelung [vgl. Arens
1976]) kann durch zügige operative Versorgung mittels gewebeschonender Osteosyntheseverfahren
(z.B. Fixateur externe [Augenender et al. 1989, Burri und Claes 1981, Lambiris et al.
16

1984, Weise et al. 191983, Weller 1988]), genaues Wunddebridement und offene Wundbehandlung
auf unter 10% gesenkt werden [Allgöver und Perren 1980, Birrer 1977, Burri 1979, Court-
Brown et al. 1992, Schreinlechner 1982, Gerngroß et al. 1983, Weller 1988]. Auch unter diesbezüglich
erschwerten trophischen Bedingungen konnte die Zahl postoperativer Infekte nach
Osteosynthese überschaubar gehalten werden. Dieses zeigte ebenfalls eine Studie des „University
Teaching Hospitals“ in Enugu/Nigeria [Oguachuba 1982]. Auf Grund der verlorenen mechanischen
Barriere (Integument) ist bei der offenen Fraktur das Risiko einer Infektion höher.
Eine Infektion und deren Folgen würden in jedem Fall durch eine insuffiziente Vaskularisation
gefördert werden. Diese Tatsache liegt in dem Umstand begründet, daß dem Körper durch eine
bereits traumatisch bedingte (z.B. drittgradig offene Fraktur) und / oder iatrogen zugeführte (z.B.
Marknagelung) unzulängliche Vaskularisation des Knochens und / oder seines Weichteilmantels
die Möglichkeit genommen wird, die eigene humorale und zelluläre Immunabwehr ausreichend
„ins Spiel zu bringen“ [vgl. Gotzen und Haas 1983]. Dadurch können Mikroorganismen nicht
ausreichend bekämpft werden und fänden einen zu ihrer Vermehrung günstigen Nährboden vor.
Eine sofortige Antibiotikaprophylaxe bzw. Antibiotikatherapie ist bei diesen katastrophalen Brüchen
also indiziert [Kiffner 1991, Weller 1982]. Das Risiko für die Entstehung einer Infektion
bei offenen Brüchen wird mit 1-20% angegeben [Edwards 1965, Hedenberg und Pompeius
1960, Solheim 1960, Veliskakis 1959, Wehner 1968]. Die Marknagelung weist im Vergleich zu
den anderen Osteosyntheseverfahren keine höhere Infektionsrate auf [Jenny et al. 1997]. Eine
verspätete Osteosynthese hat dabei keinen positiven Effekt auf die Infektionsrate [Schemitsch,
Benko und Waddel 1997]. Desweiteren besteht die Gefahr einer Bildung von Falschgelenken
durch Stabilisations- und durch Vaskularisationsdefizite [Weber und Cech 1973]. Diese werden
im folgendem Kapitel 4 noch näher besprochen. Ein Kompartmentsyndrom nach der Einbrin-
gung des Nagels wurde ebenfalls beobachtet [Ploberger und Povacz 1994, Rahn et al. 1980],
wobei das häufigere Auftreten eines Kompartmentsyndroms nach Marknagelung nach anderer
Meinung nicht erwartet zu werden braucht [McQueen et al. 1990]. Dieses Syndrom führt zu einem
fortschreitenden Anstieg der intrafaszialen Drücke und somit zu einem irreversiblen Muskel-,
Nerven- und Gefäßschaden. Es wird prophylaktisch und therapeutisch durch komplette Faszienspaltung
behandelt [Gotzen und Haas 1983, Tscherne 1982].
Die nachfolgende Tabelle Nr. 4 gibt eine Übersicht des zuvor angesprochenen „Komplikationsrahmens“
der Marknagelung:
17

Tab. Nr. 4: Mögliche Komplikationen nach Osteosynthese mittels Marknagelung:
1. Markfett- und Bohrmehlmobilisation
- Intravasation von Fett und Knochenmehl
- Gefahr der Embolisation
2. respiratorische Komplikationen:
- pulmonaler Schock (ARDS) Exitus in tabula
- Pneumonie
3. Infektion
- Osteomyelitis
4. Kompartmentsyndrom
- intrafasziale Drucksteigerung (Schwellung)
- Weichteilgewebeuntergang
5. Vaskularisations- und Stabilisationsdefizite
- Fractura non sanata
1.3.3.5 Knochenbruchheilung und Marknagelung
Die Frakturheilung nach aufgebohrter und nach unaufgebohrter Marknagelung beruht auf dem
Prinzip der indirekten (sekundären) Knochenbruchheilung mit innerer und äußerer Kallusbildung
[Braun und Rüter 1996, Stürmer und Schuchardt 1980]. Diese steht der direkten (primären)
Knochenbruchheilung gegenüber, unter welcher eine Kontaktheilung mit Verzapfung von
Osteonen verstanden wird. Den Ablauf der Knochenbruchheilung kann man mit Hilfe der Fluoreszenzmarkierung
verfolgen. Dabei wird nicht nur der Zeitpunkt, sondern auch die Lokalisation
des Knochenbaus differenzierbar [Rahn et al. 1980]. Während der frühen postoperativen Wochen
findet der Knochenumbau periostal und nachfolgend interfragmentär statt [Runkel et al.
1994, Kessler et al. 1986, Perren und Cordey 1977, Schweiberer und Schenk 1977].
Zur suffizienten Knochenbruchheilung sind die biomechanische Stabilität der Fraktur und deren
Vaskularisation von richtungsweisender Bedeutung [Claes et al. 1995, Rehn 1972]. Falls bezüglich
dieser Faktoren Differenzen auftreten, kann die Frakturheilung gestört werden. Es ist als
Tatsache anzusehen, daß die Knochenbruchheilung nach unaufgebohrter Marknagelung etwa
zwei Wochen früher einsetzt als nach aufgebohrter Marknagelung. In Bezug auf die Frakturheilung
erwies sich bei einigen Brüchen die unaufgebohrte Marknagelung als vorteilhafter gegenüber
der aufgebohrten Variante, bei der bedeutende Schäden im Knochenrohr und in anderen
Organsystemen entstehen [Arens 1976, Krettek et al. 1996, Pape et al. 1993, Pfister et al. 1979,
Stürmer und Schuchardt 1980, Varney et al. 1994]. Diese Schäden basieren auf mechanischthermischen
Einwirkungen (Nekrosen) mit Zerstörung des intramedullären Gefäßsystems und
Verlegung kortikaler Gefäße mit Markfett und Bohrmehl [Leunig und Hertel 1996, Wenda et al.
1988]. Eine Pseudarthrosenbildung war nach unaufgebohrter Nagelung ebenfalls kaum zu beob-
18

achten [Runkel et al. 1994]. Runkel et al. [1996] stellten fest, daß sich die unaufgebohrte Marknagelung
als primäres Stabilisierungsverfahren für Unterschenkelbrüche mit schwerem Weichteilschaden
eignet, da im Vergleich zum Fixateur externe keine höheren Infektraten zu erwarten
sind und die Anzahl erforderlicher Sekundäroperationen geringer ist. Die aufgebohrte Marknagelung
findet jedoch, trotz ihres traumatisierenden Effekts, ebenfalls bei entsprechenden Brüchen
ihre Berechtigung [Court-Brown et al. 1996, Sharif et al. 1994].
Es ließ sich beobachten, daß noch drei Wochen nach Aufbohrung des Markraums große Teile
der Kortikalis avaskulär und avital waren. Dieser Zustand normalisierte sich erst nach 42-70 Tagen.
In dieser Zeit bildeten sich Gefäße aus dem epi- und metaphysären Bereich nach. Zusätzlich
waren Gefäßaussprossungen des Stumpfes der A. nutricia festzustellen. Die Gefäße orientierten
sich dabei von innen nach außen, wodurch der ursprüngliche, zentrifugale Blutstrom wieder hergestellt
wurde [Schweiberer et al. 1974]. Klein et al. [1990] konnten experimentell nachweisen,
daß bereits 7 Stunden nach aufgebohrter Marknagelung nur noch 30% der Kortikalis meßbar
durchblutet waren (70% avaskulär), während sich der Anteil an vaskularisiertem Knochen bei
unaufgebohrter Technik auf 69% belief (31% avaskulär). Aus diesen Sachverhalten kann man
schließen, daß die unaufgebohrte Marknagelung weniger traumatisierend als die aufgebohrte
Marknagelung wirkt. Des weiteren wird daran die Bedeutung der A. nutricia deutlich. Da Ana-
stomosen zwischen den endostalen und periostalen Gefäßen bestehen, können sich die während
des Bohrvorgangs im Markraum entstehenden hohen Druckverhältnisse nach extramedullär fort-
pflanzen [Stürmer und Schuchardt 1980, II]. Bei der aufgebohrten Variante entstehen im Markraum
Drücke von bis zu 800 mm Hg und in den inneren Kortexschichten Temperaturen von bis
zu 50°C [Stürmer und Schuchardt 1980, II]. Demzufolge ist die verringerte Blutversorgung der
Kortikalis als eine „Effektaddition“ anzusehen, die sich durch die Zerstörung der A. nutricia ti-
biae und die Ausschwemmung von Markfett und Bohrmehl mit nachfolgender Embolisation dieser
Gefäße ergibt [vgl. Wenda et al. 1988].
Diesen Erkenntnissen kann man entnehmen, daß sich die beiden Varianten der Marknagelung
antagonistisch bezüglich ihres Einflusses auf die Vaskularisation der Kortikalis verhalten. Gleich
welche ätiologischen Faktoren für die verringerte Vaskularisation der Kortikalis angeführt werden,
so steht doch fest, daß sich die beiden Varianten der Marknagelung diesbezüglich wie „Tag
und Nacht“ gleichen. Dramatisierend ließe sich formulieren, daß ein Operateur je nach Wahl der
Marknagelungsmethode eine „Dämmerung“ oder ein „Morgengrauen“ in der Kortikalis der Tibia
kreiert.
19

1.3.3.6 Der Mensch oder das Tier als experimenteller Mittelpunkt wissenschaftlicher Arbeiten
– eine kurze, vergleichende Betrachtung
Eine Vielzahl an Experimenten zur Aufklärung der Vaskularisation langer Röhrenknochen in
und ohne Verbindung zur Knochenbruchheilung wurde an Hunden, Schafen und Ratten vorgenommen.
Diese weisen den Vorteil auf, in vivo Arbeiten durchführen zu können. Da auch die
Tierversuche der Erkundung menschlicher Sachverhalte dienen, sind konkordante Verhältnisse
notwendig. Die Verhältnisse bei Schafen lassen nach Stürmer und Schuchardt [1980] biomechanisch
und funktionell grundsätzlich einen Vergleich zum Menschen zu. Gleiches gilt nach
Schweiberer et al. [1970 und 1977] für die Verhältnisse bei Hunden. Auch für die knöcherne
Heilung erwiesen sich Schafe für das Studium als geeignet [Deutsche Gesellschaft für Unfallheilkunde
1989, Kessler et al. 1986, Pfister et al. 1979, Stürmer und Schuchardt 1980, Wissing et
al. 1990]. Da eine absolute Konkordabilität jedoch nur innerhalb einer Spezies direkt abzuleiten
ist, werden Studien am Menschen im gewissen Maße und Umfang unverzichtbar bleiben. Dies
gilt im Besonderen bei der Erkundung anatomischer Sachverhalte.
1.4 Problemstellung und Fragestellung
Sowohl der intraossäre Verlauf der A. nutricia tibiae, als auch die Auswirkungen der Marknage-
lung werden in der bisherigen Literatur reichhaltig und kontrovers diskutiert.
Ungeachtet ihrer guten klinischen Ergebnisse muß die aufgebohrte Marknagelung das nutritive
Gefäß zerstören. Da es ebenfalls nach unaufgebohrter Marknagelung – welche als weniger traumatisierend
gilt – zu Bruchheilungsstörungen kommen kann, stellt sich die Frage, ob sich die
unaufgebohrte Variante gleich der aufgebohrten auf das Gefäß auswirken kann. Der Gefäßverlauf,
sowie der Grad der Beeinträchtigung durch die unaufgebohrte und aufgebohrte Marknage-
lung und die Relevanz der dafür eventuell prädisponierenden Faktoren wie der Gefäßverlauf und
die Markraumweiten werden in der durchgeführten Untersuchung an unfrakturierten Tibiae
frisch Verstorbener beiderlei Geschlechts bestimmt.
20

2 Spezieller Teil
2.1 Material und Methode
2.1.1 Einleitung
Die Marknagelung ist eine der verbreitetsten Osteosynthesemethoden in der Chirurgie zur Fixierung
nicht nur unkomplizierter, diaphysaler Brüche langer Röhrenknochen geworden (siehe Abschnitt
1.3.3.3). Da die Nägel in den Makraum der Knochen eingebracht werden, „betreten“ sie
sozusagen das „Hoheitsgebiet“ der A. nutricia. Das Gefäß wird dabei in seiner Integrität mehr
oder weniger ausgeprägt beeinflußt und seine Hüllsubstanz, die Spongiosa, durch diesen Vorgang
ausgestanzt (siehe Abbildungen im Abschnitt 2.2.3: deutliche Aufhellung des Cavum medullare
auf den Röntgenbildern nach erfolgter Nagelung).
Es liegt in der Natur der Sache, daß dieses Gefäß durch die Nagelung beeinflußt wird. Diese
Feststellung traf bereits Gerhard Küntscher [Küntscher 1940], der „Vater“ der stabilen Markna-
gelung. Um den Grad der Beeinflussung bestimmen bzw. voraussehen zu können, benötigt man
exakte Kenntnisse der intramedullären Gefäßanatomie.
Es existieren viele Methoden, die Gefäße des menschlichen Körpers, sowohl am Lebenden als
auch am Toten, zur Darstellung zu bringen. Das Ausgießen des Gefäßbaumes mit Hilfe der Sub-
stanz „Technovit® 7143“ weist den Vorteil auf, diesen nach erfolgter Mazeration des Knochens
in seiner intramedullären Topographie betrachten zu können. Zudem lassen sich dieser Substanz
kontrastgebende Materialien (z.B. Blei-Mennige = Pb 3 O 4 ) beimengen, die es ermöglichen, das
Gefäßsystem zusätzlich röntgenologisch darzustellen. Silikonpräparate zeigen sich im Hinblick
auf Stabilität und Ortsständigkeit nach Manipulationen wie das Aufsägen des Knochens nachtei-
lig gegenüber dem starren Technovit®.
2.1.2 Durchführung
Für die Untersuchung standen 26 unfixierte Leichentibiae beiderlei Geschlechts (71 – 93 Jahre)
zur Verfügung (s. Tab. 5, 6). Da es sich bei dem zu untersuchenden Gefäß um eine Arterie handelt,
bot sich für das Ausgußmittel die Farbe „Rot“ an. Bei allen Präparaten wurde die A. nutricia
durch Injektion mit Technovit® (Farbton: Rot), dem Blei-Mennige (Pb 3 O 4 ) als röntgendichtes
Kontrastmittel beigemengt wurde, gefüllt. Das Mischungsverhältnis des kombinierten Ausguß-
21

materials betrug 2:1:1 (2 Teile Lösungsmittel, 1Teil Technovit® 7143 und 1 Teil Pb 3 O 4 ). Dabei
wurden 300-500 ml mit einer Spritze injiziert. Bei Durchscheinen des Ausgußmittels im Bereich
der Haut oder des Nagelbettes der Zehen wurde die Injektion abgebrochen, da folglich mit einer
vollständigen Füllung des Gefäßsystems zu rechnen ist. Der notwendige Füllungsdruck wurde
mittels einer handelsüblichen „Fugenspritze“ erreicht. Nach ca. 2 Stunden Aushärtungszeit wurden
die Tibiae von ihrem Weichteilmantel befreit und isoliert. Dabei wurde die A. nutricia dargestellt
und deren Beginn 1-2 cm proximal des Foramen nutricium externum erhalten.
Tab. Nr. 5: Auflistung der verwendeten Tibiae (Die Präparate stammen aus dem Institut für
Anatomie I des Universitätsklinikums der RWTH - Aachen)
(Erläuterung: re. = rechte Tibia, li. = linke Tibia, P = Präparat, w. = weiblich, m. = männlich,
ge. = gebohrt, un. = ungebohrt)
Präparat/ Ge- Präparierte Darstellungsweise Nagelung
schlecht/Alter Tibiae
P.01 / m. / 79 Jahre re. und li. nach Eröffnung des Cavum medullare tibiae keine
P.02 / w. / 92 Jahre re. und li. nach Eröffnung des Cavum medullare tibiae keine
P.03 / m. / 91 Jahre re. und li. nach Eröffnung des Cavum medullare tibiae keine
P.04 / w. / 71 Jahre re. und li. nach Eröffnung des Cavum medullare tibiae keine
P.05 / m. / 71 Jahre re. und li. nach Eröffnung des Cavum medullare tibiae keine
P.06 / w. / 83 Jahre re. und li. nach Eröffnung des Cavum medullare tibiae keine
P.07 / w. / 93 Jahre re. und li. nach Eröffnung des Cavum medullare tibiae keine
Nach erfolgter Mazeration erwiesen sich zwei Knochen auf Grund unzureichender Gefäßfüllung
als nicht befundbar (P.03li., P.06li.). In die Auswertung der Befunde gingen diese Präparate nicht
ein.
Bei den weiteren Untersuchungen erhielten, aus Gründen der Übersichtlichkeit, jeweils die rechten
Tibiae eine aufgebohrte, die linken Tibiae eine unaufgebohrte Marknagelung (Nageltypen:
gebohrte und ungebohrte Tibianägel der Firma Howmedica)
P.08 / w. / 82 Jahre re. Bohrung: 9-13 mm
Nagel: 13 ∗ 300 mm
li. Nagel: 7,5 ∗ 300 mm
Röntgen: 60/20 kV/mAs re. ge./li. un.
P.09 / w. / 84 Jahre re. Bohrung: 9-12 mm
Nagel: 12 ∗ 300 mm
li. Nagel: 7,5 ∗ 300 mm
Röntgen: 60/20 kV/mAs re. ge./li. un.
P.10 / w. / 78 Jahre re. Bohrung: 9-10 mm
Nagel: 10 ∗ 315 mm
li. Nagel: 7,5 ∗ 300 mm
Röntgen: 60/20 kV/mAs re. ge./li. un.
P.11 / m./ 81 Jahre re. Bohrung: 9-12 mm
Nagel: 12 ∗ 300 mm
li. Nagel: 7,5 ∗ 300 mm
Röntgen: 60/20 kV/mAs re. ge./li. un.
P.12 / w. / 88 Jahre re. Bohrung: 9-12 mm
Nagel: 12 ∗ 300 mm
li. Nagel: 7,5 ∗ 300 mm
Röntgen: 60/20 kV/mAs re. ge./li. un.
P.13 / w. / 85 Jahre re. Bohrung: 9-12 mm
Nagel: 12 ∗ 300 mm
li. Nagel: 7,5 ∗ 300 mm
Röntgen: 60/20 kV/mAs re. ge./li. un.
22

Tab. Nr. 6: Geschlechts- und Altersverteilung
Tibiae (n = 26) Alter (!); x = 71-93 Jahre
Männer 4 80,5
Frauen 9 83
Männer und Frauen 13 82,9
2.1.2.1 Untersuchung des Gefäßverlaufs
Grundlage dieser Untersuchung waren 14 Präparate (P.01 – P. 07 re./li.). Eine ausgeprägte arterielle
Verschlußkrankheit (AVK), besonders an der mechanisch beanspruchten A. poplitea, war
bei den Präparaten P.03 und P.06 an den linken Tibiae zu verzeichnen.
Die Leiche kam dorsal zu liegen, wobei die zu untersuchende Extremität im Knie um 60o flexiert,
in der Hüfte außenrotiert und abduziert wurde, so daß die mediale Fläche des Oberschenkels
leicht erreichbar war. Die A. nutricia tibia wurde von proximal ausgegossen. Es zeigte sich
aus praktischen Gründen als vorteilhaft, das Gefäß über das distale Drittel der A. femoralis zu
füllen. Die Schnittführung erfolgt ventrodorsal von proximal nach distal (~ 10 cm). Als Land-
marke zur Auffindung der A. femoralis diente der Musculus sartorius, welcher zu Beginn freipräpariert
wurde. Die A. femoralis wurde vor der Inzision im oberen Drittel unterhalb des Mu-
sculus sartorius freigelegt, anschließend wurde locker eine Ligatur angelegt. Nach der Inzidierung
der A. femoralis folgt die Kanülierung mit einem etwa 12 cm langen (Innendurchmesser =
4 mm) Silikonschlauch, dessen äußeres Drittel frei zugänglich war. Der Schlauch wurde mit Hilfe
der Ligatur und im Zweifelsfalle (z.B. bei sehr adipösem Umfeld) noch zusätzlich mit einer
stumpfen Klemme ortsständig gehalten. Dabei mußte sichergestellt werden, daß das Lumen des
Schlauches nicht allzusehr eingeengt wurde. Zur makroskopischen Untersuchung wurden die
Tibiae anschließend mit einer motorgetriebenen Bandsäge durch einen frontalen Sägeschnitt von
anterior in der Frontalebene eröffnet, bis der Markraum ausreichend einzusehen war. Die Knochenscheibendicke
bei der Aufsägung betrug etwa 3 mm. Der Markraum wurde nun mit einem
schwachen Wasserstrahl ausgespült, um das Fettmark weitgehendst zu entfernen. Dabei wurde
sehr sorgfältig darauf geachtet, daß keine Gefäßanteile zusätzlich abbrachen und / oder ausgespült
wurden. Anschließend wurden die Knochen routinemäßig mazeriert (Fäulnis-Soda-
Methode).
23

2.1.2.2 Untersuchung der Beeinträchtigung des Gefäßverlaufes durch die Marknagelung
Grundlage dieser Untersuchung waren 12 Präparate (P. 08 – P. 13 re./li.). Zur Ermittlung der
Beeinträchtigung des nutritiven Gefäßes durch die Marknagelung wurden die Knochen nicht
aufgesägt, sondern unmittelbar nach der Isolierung mit Marknägeln versehen (STN = solider
Tibia Nagel). Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde jeweils die rechte Tibia (6 Präparate)
einer aufgebohrten (Bohrung: 9-13 mm, Nägel: 10-13 x 300 mm), die linke Tibia (6 Präparate)
einer unaufgebohrten Marknagelung (7.5 x 300 mm) unterzogen. Von den Präparaten wurden
routinemäßig nach den Standardprojektionen a.p. und lateral bei 60/20 kV/mAs jeweils vor der
Marknagelung und nach gezogenen Nägeln Röntgenaufnahmen angefertigt.
Die Nagelung wurde mit standardisiertem Gerät und nach üblicher Methode nach Küntscher
[Breitner ab 1970, Krettek et al. 1994, Müller et al. 1977, Müller et al. 1992, Schauwecker
1981], an den aus dem Gewebegefüge entnommenen Tibiae vorgenommen. Nach Festlegung
der Nageleintrittsstelle, proximomedial der Tuberositas tibiae, wurde mit Hilfe des konventio-
nellen Pfriems (verdrängend) der Markraum eröffnet. Dies geschah in der Frontalebene, genau in
der Verlängerung des Tibiaschaftes und genügend unterhalb der Gelenkfläche. Dadurch wurde
später beim Einbringen des Nagels eine sichere Gleitkurvation gewährleistet. Die Aufbohrung
des Markraums erfolgte mit einem motorgetriebenen Markraumbohrer mit flexibler Welle, die
das Bohren über einen Führungsspieß ermöglicht. Bei der gebohrten Marknagelung wurde mit
dem kleinsten Bohrerdurchmesser begonnen und die Stärke in 0.5 mm Schritten gesteigert (9-
13mm), bis Kontakt zur inneren Kortikaliswand erreicht wurde. Anschließend wurde der Nagel,
nach Bestimmung der Stärke desselben durch Anpassung an die Bohrung (Bohrlochdurchmesser
= Nageldurchmesser), eingeschlagen. Da die Knochen isoliert waren, erübrigte sich die Auswahl
der Nägel unter Röntgen- bzw. Durchleuchtungskontrolle. Der in der Sagittalebene gemessene
Winkel zwischen Insertionskanal und Achse der tibialen Markhöhle beträgt durchschnittlich 11o .
Der unaufgebohrte Tibianagel mit seiner speziellen sich nach unten verjüngenden Spitze (kufenförmige
Nagelspitze) läuft beim Schlagen an der dorsalen Tibiainnenwand entlang [Müller et al.
1977]. Auf eine Verriegelung konnte bei den verwendeten Tibianägeln verzichtet werden, da die
Schrauben auf Grund ihrer proximodistalen Position keine Beeinflussung des Gefäßes erwarten
ließen.
24

Abb. 2:
25

2.2 Ergebnisse
2.2.1 Intraossärer Verlauf der A. nutricia tibiae
Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zum Gefäßverlauf der A. nutricia tibiae sind
im Folgenden tabellarisch zusammengefaßt (Tab. Nr. 7).
Tab. Nr. 7: Intraossärer Verlaufsbefund mit Längenangaben [cm]
(Erläuterungen zur Tabelle: Längen ( l ) und Breiten ( b ) gemessen in [cm]; die Längenangaben
des Gefäßes unter „Abmessungen“ sind auf den Hauptstamm bezogen, die Breitenangaben der
Tibia sind auf Höhe des F. nutricium int. gemessen; re. = rechte Tibia, li. = linke Tibia, lges =
gesamte Länge, bin = Innendurchmesser, bau = Außendurchmesser, lPli = Länge der Pars libera,
lPte = Länge der Pars tecta)
Präparat Abmessungen [cm] Befund nach Eröffnung des Cavum medullare
P.01
Tibia:
li.:
lges = 36.0,
bin = 1.2, bau = 2.15
re.:
lges = 36.0,
bin = 1.1, bau = 2.3
Gefäß:
li.:
lges = 12.5,
lPli = 6.5, lPte = 6
re.:
lges = 12.0,
lPli = 6.5, lPte = 5.5
li.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (0.7 cm) und gibt zahlreiche, radiär verlaufende
Nebenäste ab.
Ein R. proximalis zieht rückläufig nach medial und gibt mehrere
Nebenäste ab.
Durch den Gefäßtunnel der Pars tecta verlaufen mehrere
Nebenäste. Sie haften wie Efeu an paraventartigen Spongiosalamellen.
re.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (1 cm) und gibt zahlreiche, radiär verlaufende
Nebenäste ab. Diese haften an paraventartigen Spongiosalamellen.
Ein R. proximalis existiert, ist aber während des Füllvorgangs
geplatzt (Pilzbildung).
Abb. 3a: P.01 li. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitzen: paraventartige Spongiosalamellen; der R.
proximalis brach im Laufe der Lagerung ab)
26

Abb. 3b: P.01 li. (Detailaufnahme der Spongiosalamellen)
Abb. 4: P.01 re. (Pfeil: artifizielle Pilzbildung im Bereich des F. nutricium int., Pfeilspitze: para-
ventartige Spongiosalamellen)
P.02 Tibia:
re.:
lges = 36.5,
bin = 1.2, bau = 2.1
li.:
lges = 36.5,
bin = 1.1, bau = 2.2
Gefäß:
re.:
lges = 10.0,
lPli = 5.5, lPte = 4.5
li.:
lges = 9.5,
lPli = 4.5, lPte = 5
re.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (1 cm)
Ein R. proximalis zieht bereits 1.2 cm vor dem Foramen nutricium
internum aus der Pars tecta rückläufig nach medial
und verliert sich auf Höhe des Foramen nutricium externum
li.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (0.9 cm). Dabei gibt das Gefäß zahlreiche,
radiär verlaufende Nebenäste ab, die an paraventartigen
Spongiosalamellen haften.
Ein R. proximalis existiert nicht, dafür ziehen jedoch zahlreich
Nebenäste durch den Gefäßtunnel der Pars tecta, die an
Spongiosabälkchen haften.
27

Abb. 5: P.02 re. (Pfeil: Foramen n. int., Pfeilspitze: aus der Pars tecta ziehender R. proximalis)
Abb. 6: P.02 li. (Pfeil: Foramen n. int., Pfeilspitze: zahlreiche aus der Pars tecta ziehende radiäre
Nebenäste)
P.03 Tibia:
re.:
lges = 40,
bin = 1.5, bau = 2.3
li.: entfällt
Gefäß:
re.:
lges = 10.5,
lPli = 5.5, lPte = 5
li.: entfällt
re.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (0.7 cm) .
Ein R. proximalis existiert nicht.
li.:
Nach der Mazeration ergaben sich hier keine brauchbaren
Ergebnisse.
Abb. 7: P.03 re. (Pfeil: Bereich des F. nutricium int., Pfeilspitze: Hauptstamm im Laufe der Lagerung
abgebrochen)
28

P.04 Tibia:
li.:
lges = 36.0,
bin = 1.0, bau = 1.9
re.:
lges = 36.0,
bin = 1.1, bau = 2.0
Gefäß:
li.:
lges = 9.5,
lPli = 4.5, lPte = 4.9
re.:
lges = 10.0,
lPli = 6.5, lPte = 3.5
Abb. 8: P.04 li. (Gesamtübersicht)
li.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (1 cm).
Zwei Rr. proximales ziehen rückläufig nach medial.
re.:
Der R. distalis verläuft in der Pars libera stetig, diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz (0.7 cm).
Ein R. proximalis zieht rückläufig nach medial.
Abb. 9: P.04 li. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitze: paraventartige Spongiosalamelle)
Abb. 10: P.04 re. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitze: rückläufiger Nebenast aus der Pars tecta)
29

Abb. 11: P.04 (dorsale Gesamtansicht, Pfeil: Eintritt der A. nutricia am F. nutricium ext.)
P.05 Tibia:
li.:
lges = 36.0,
bin = 1.3, bau = 2.3
re.:
lges = 36.0,
bin = 1.1, bau = 2.2
Gefäß:
li.:
lges = 14.0,
lPli = 9.5, lPte = 4.5
re.:
lges = 11,
lPli = 5.5, lPte = 4.5
li.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (1 cm).
Ein R. proximalis zieht rückläufig nach medial.
re.:
Der R. distalis verläuft stetig, absteigend nach distal mit anteriorer
Tendenz (0.9 cm).
Ein R. proximalis existiert nicht.
Abb. 12: P.05 re. (Gesamtübersicht, Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitzen: Pars tecta)
Abb. 13: P.05 re. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitzen: Pars tecta)
30

Abb. 14: P.05 li. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitze: Hauptstamm im Laufe der Lagerung abge-
brochen)
P.06 Tibia:
re.:
lges = 32.5,
bin = 0.8, bau = 1.9
li.: entfällt
Gefäß:
re.:
lges = 9.5,
lPli = 4.5, lPte = 5.5
li.: entfällt
re.:
Der R. distalis verläuft stetig, diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz (1 cm).
Ein R. proximalis verläuft rückläufig nach medial mit einer
Gesamtlänge von 4.8 cm.
li.:
Nach der Mazeration ergaben sich keine verwendbaren Ergebnisse.
Abb. 15: P.06 re. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitze: rückläufiger R. proximalis)
P.07 Tibia:
re.:
lges = 35.0,
bin = 0.9, bau = 1.7
li.:
lges = 35.0,
bin = 1.0, bau = 1.2
Gefäß:
re.:
lges = 10.0,
lPli = 5.5, lPte = 4.5
li.:
lges = 10,5,
lPli = 4.6, lPte = 5.9
re.:
Der R. distalis verläuft in der Pars libera stetig, diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz (0.8 cm) und fächert sich
gegen Ende fingerartig auf.
Drei rückläufige Rr. proximales laufen einem „Dreizack“
gleich aufwärts und verlieren sich bereits 1 cm oberhalb des
F. nutricium int. im Endost.
li.:
Der R. distalis verläuft in der Pars libera stetig, diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz (0.7 cm).
Ein rückläufiger R. proximalis zieht etwa 1cm nach medial.
31

Abb. 16: P.07 re. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitzen: drei rückläufige Rr. proximales)
Abb. 17: P.07 li. (Pfeil: F. nutricium int., Pfeilspitze: rückläufiger R. proximalis)
2.2.2 Zusammenfassende Auswertung der Ergebnisse
Auf Grund der morphologisch differierenden Umgebungsbereiche der A. nutricia tibiae im Kno-
chen konnten die Teilgebiete unterschiedlich bezeichnet und definiert werden. Die Definitionen
der Wortneuschöpfungen sind in der nachfolgenden Tabelle (Tab. Nr. 8) aufgeführt.
Tab. Nr. 8: Definitionen der Wortneuschöpfungen
Pars tecta Knochentunnel nach Durchtritt der A. nutricia tibiae durch die
Kompakta, der nach ventral in das Cavum medullare tibiae
absteigt und den Hauptstamm des Gefäßes führt.
F. nutricium int. Am intramedullären, distalen Ende der Pars tecta befindliches
Loch zum Durchtritt der A. nutricia tibiae in die Markhöhle.
Pars libera Der frei im Cavum medullare befindliche Teil der A. nutricia
tibiae, bestehend aus fakultativen Rr. proximales (maximal
drei) und einem obligaten R. distalis.
Laminae transversales Quer gestellte Knochenlamellen innerhalb des Cavum medullare
tibiae, die von der A. nutricia tibiae durchzogen werden und
eine stützende Funktion haben.
32

Abb. 18: Anschauliche Illustration des Gefäßverlaufes der A. nutricia tibiae (vgl. Tab. Nr. 8)
Der intraossäre Verlauf der A. nutricia tibiae stellte sich in den Präparaten (unter Ausschluß der
Präparate P.03 li. und P.06 li.) diagonal von lateral nach medial, mit kraniokaudaler Ausrichtung
dar. Das Gefäß tritt im oberen Drittel der Tibia an der Facies posterior tibiae, unterhalb der Linea
musculi solei, lateral in den Knochen ein. Es durchzieht die Kompakta in der Pars tecta arteriae
nutriciae tibiae diagonal absteigend über eine Strecke von durchschnittlich 1.93 cm. Der kom-
33

pakte Teil der Pars tecta geht fließend in einen spongiösen Teil über. Dieser spongiöse Teil ist
durchschnittlich 3 cm lang. Die Pars tecta übernimmt die Funktion eines leitenden, intramedullären
Gefäßtunnels. Der spongiöse Teil gleicht morphologisch einem gefensterten „Naturschwamm“.
Durch die Fenster treten bei einigen Präparaten radiär verlaufende Nebenäste des
Gefäßes, welche auf gleicher Höhe das Endost erreichen. Die Pars tecta endet schlagartig und
mündet frei in das Cavum medullare. Dieses Ende der Pars tecta stellte sich in allen Präparaten
als Loch dar und erhielt die Bezeichnung Foramen nutricium internum arteriae nutriciae tibiae.
Am Foramen nutricium internum beginnt der frei im Cavum medullare tibiae befindliche Teil
des Gefäßes, die Pars libera arteriae nutriciae tibiae. In der Pars libera durchzieht das Gefäß frei
das Cavum medullare in einer durchschnittlichen Länge von 5.8 cm und erreicht deutlich vor der
Metaphyse das Endost an der Innenseite der Facies medialis tibiae. Der bis hierhin beschriebene
Verlauf der Arterie stellt den Hauptstamm des Gefäßes dar, den Truncus arteriae nutriciae tibiae,
welcher am Foramen nutricium internum in den Ramus distalis arteriae nutriciae tibiae
übergeht. Die Gesamtlänge des Gefäßes in den präparierten Tibiae betrug im Mittel 10.75 cm.
34

Abb. 19: Anschauliche Illustration der Abhebung der A. nutricia von der Facies posterior tibiae
Am Foramen nutricium internum teilte sich das Gefäß fakultativ in ein bis drei Nebenstämme
auf, die retrograd nach proximal zogen. Diese Rami proximales arteriae nutriciae tibiae verliefen
sowohl rückläufig zur Innenseite der Facies medialis als auch zur Innenseite der Facies lateralis
tibiae und zur Innenfläche des Margo anterior tibiae. In 75% der präparierten Knochen waren
proximale Nebenäste festzustellen. Beim Präparat P.02 zog der Ramus proximalis der rechten
Tibia bereits 1 cm vor dem Foramen nutricium internum aus der Pars tecta rückläufig nach
35

proximal. An der linken Tibia des selben Präparates zeigte sich kein Nebenstamm, sondern mehrere
Nebenäste, welche aus der Pars tecta nach sinistro- und dextrolateral zogen. Bei der rechten
Tibia von Präparat P.04 existierten zwei, beim Präparat P.07 der rechten Tibia drei rückläufige
Nebenstämme. Bei den übrigen Tibiae, die einen Ramus proximalis aufwiesen, wand sich dieser
zu Beginn um den Ramus distalis herum. Von dem die ursprünglich diagonal absteigende Richtung
beibehaltenden Hauptstamm des Gefäßes gingen radiär verlaufende Nebenäste ab. Diese
waren auch an den fakultativen Nebenstämmen festzustellen. Die Abgänge der radiär verlaufenden
Nebenäste waren im allgemeinen baumartig. Die Endaufzweigungen der Haupt- und Nebenstämme
zeigte ein fingerartiges Bild ähnlich einer Hand. Es war interessant festzustellen, daß die
Gefäßanteile in der Pars libera von scheibenartigen Knochenlamellen „gestützt“ werden (s.Abb.
3`). Diese Laminae transversales gleichen einer „spanischen Wand (Paravent)“, an der die Gefäßanteile
teils haften (ähnlich einer Kletterpflanze), teils hindurchziehen. Die Vermutung liegt
nahe, daß diese Lamellen in Verbindung mit dem intramedullären Fett eine Stützfunktion für das
Gefäß übernehmen.
Der Hauptstamm des Gefäßes zeigte in allen Präparaten in etwa eine Steigung von 7° (5°-9°),
gemessen vom Foramen nutricium externum bis zum Ende des Ramus distalis. Dadurch hebt
sich der Hauptstamm durchschnittlich 0.8 cm vom Boden der Facies posterior ab. Die radiär
verlaufenden Nebenäste und die Rami proximales durchziehen den Markraum mit unregelmäßiger
Steigung.
Im gesamten durchzieht der Hauptstamm der A. nutricia tibiae die hinteren Zweidrittel des Markraumes
mit streng diagonalem Verlauf. Intraossär beschreibt das Gefäß eine Diagonale, die
proximodorsolateral beginnt und distoventromedial ausläuft.
Die regelrechte Anatomie der A. nutricia tibiae (Tab. Nr. 9), sowie die Längenausdehnung von
Tibia und Gefäß (Tab. Nr. 10) kann auf Grund der Untersuchungen in folgender Weise erfolgen:
Tab. Nr. 9: Anatomische Einteilung der A. nutricia tibiae
Partes arteria nutriciae tibiae
Pars tecta Pars libera
Truncus arteriae nutriciae tibiae Ramus distalis arteriae nutriciae tibiae
Ramus/i proximalis/es arteriae nutriciae tibiae
36

Tab. Nr. 10: Mittelwerte und Standardabweichungen der Länge von Tibia und A. nutricia
(Erläuterung: re. = rechts, li. = links, lges = gesamte Länge, bin = Innendurchmesser, bau =
Außendurchmesser, lPte = Länge der Pars tecta, lPli = Länge der Pars libera, / = Präparat ergab
keine Füllungsergebnisse)
Tibia A. nutricia tibiae
lges bin bau lges lPte lPli
P.01 re. 36 1.1 2.3 12 5.5 6.5
li. 36 1.2 2.15 12.5 6 6.5
P.02 re. 36.5 1.2 2.1 10 4.5 5.5
li. 36.5 1.1 2.2 9.5 5 4.5
P.03 re. 40 1.5 2.3 10.5 5 5.5
li. / / / / / /
P.04 re. 36 1.1 2.0 10 3.5 6.5
li. 36 1 1.9 9.5 4.9 4.5
P.05 re. 36 1.1 2.2 11 4.5 5.5
li. 36 1.3 2.3 14 4.5 9.5
P.06 re. 32.5 0.8 1.7 9.5 5.5 4.5
li. / / / / / /
P.07 re. 35 0.9 1.9 10 5.9 5.5
li. 35 1.0 1.2 10.5 4.5 4.6
Mittelwert [cm] 35.95 1.1 2.02 10.75 4.94 5.75
Standardabweichung
+/-
1.67 0.18 0.32 1.4 0.7 1.41
2.2.3 Integritätsbeeinflussung der A. nutricia tibiae durch die aufgebohrte und unaufgebohrte
Marknagelung
Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zur Beeinträchtigung der A. nutricia tibiae
durch die aufgebohrte und die unaufgebohrte Marknagelung sind im Folgenden tabellarisch zu-
sammengefaßt (Tab. 11).
37

Tab. Nr. 11: Befunde vor und nach erfolgter Marknagelung
(Erläuterung: Für die Untersuchungen wurden die rechte und die linke Tibia der Präparate P.08,
P.09, P.10, P.11, P.12 und P.13 (n = 12) verwendet. Aus Gründen der Übersichtlichkeit erhielt jeweils
die rechte Tibia eine aufgebohrte, die linke Tibia eine unaufgebohrte Marknagelung, Verwendete
Nageltypen: aufgebohrte und unaufgebohrte Howmedica-Nägel;
Rö. = Röntgenaufnahme, lat. = lateral, a.p. = anterior – posterior, P. = Präparat, re. = rechte Tibia,
li. = linke Tibia, STN = Solide Tibia Nail)
Präparat Durchgeführte
Röntgenaufnahmen
am
P.08
Präparat
re.:
Rö.: 60/20
[kV/mAs] lat.
Aufnahme vor
der Nagelung
li.:
Rö. 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
re.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
li.:
Rö. 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
Befund
Der Hauptstamm der A. nutricia zieht stetig diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz durch das Cavum medullare.
Als Ramus distalis fächert er sich am Ende fingerartig auf. Diese
Endäste ziehen in unterschiedliche Richtungen gen Endost. Ein
Ramus proximalis sondert sich innerhalb des Pars tecta ab und
fächert sich am Foramen nutricium internum in vier Nebenäste
auf. Zwei von diesen ziehen rückläufig nach ventral. Die anderen
zwei Äste haben eine absteigende Tendenz.
Der Hauptstamm der A. nutricia zieht stetig diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz durch das Cavum medullare.
Als Ramus distalis läuft er an der ventralen Tibiainnenwand aus.
Von ihm ziehen radiär verlaufende Nebenäste ab. Ein Ramus
proximalis zieht am Foramen nutricium internum rückläufig
nach ventral.
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme. Zusätzlich
läßt sich erkennen, daß der Ramus distalis, nachdem er
die mediale Tibiainnenwand tangiert hat, wieder nach medial
zieht. Die Form erinnert an ein aufgepflanztes Bajonett.
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme. Zusätzlich
läßt sich erkennen, daß sich der Ramus proximalis um
den Ramus distalis windet und rückläufig nach lateral zieht.
38

Abb. 20: P.08 re., 60/20 [kVm/As] a.p. (Aufnahme vor der Nagelung)
Abb. 21: P.08 re., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme vor der Nagelung)
Abb. 22: P.08 li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme vor der Nagelung)
39

Abb. 23: P.08 li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme vor der Nagelung)
re. Nagel:
13 mm x 300
mm
Bohrung:
9-13 mm
li. Nagel:
7,5 mm x 300
mm
re. und li:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme mit
in situ liegendem
Nagel
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme mit
insitu liegendem
Nagel
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re. und li.:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re.:
Die Pars libera ist im Bereich des Foramen nutricium internum
abgerissen. Der Marknagel weist an der Innenfläche der Facies
dorsalis tibiae seine stärkste Kontaktfläche zur Kortikalis auf.
li.:
Es läßt sich eine Lateralverschiebung des Pars libera erkennen.
re.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme. Der
Nagel beschreibt ähnlich wie das Gefäß eine Diagonale durch
das Cavum medullare.
li.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme.
re.:
Die Pars libera arteriae nutricia tibiae ist zerstört
li.:
Die Integrität des Hauptstamms der A. nutricia ist erhalten geblieben.
Der Ramus proximalis ist teilweise zerstört worden.
re.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme.
li.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme. Zusätzlich
läßt sich ein Abriß radiär verlaufender Nebenäste erkennen.
40

Abb. 24: P.08 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme mit Nägeln in situ)
Abb. 25: P.08 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme mit Nägeln in situ)
Abb. 26: P.08 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
41

Abb. 27: P.08 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
Bei den weiteren Experimenten wurde auf eine Befunderhebung bei liegendem Marknagel zur
Materialeinsparung verzichtet. Das Präparat P.08 sollte in diesem Zusammenhang einen anschaulichen
Charakter haben.
P.09
re. und li.: re.:
Rö.: 60/20 lat. Der Hauptstamm des Gefäßes teilt sich am Foramen nutricium
[kV/mAs] internum Y-förmig in den Ramus distalis und einen rückläufigen
Aufnahme vor Ramus proximalis auf.
der Nagelung Beide Anteile nehmen einen geschlängelten und dabei nach
ventral ziehenden Verlauf.
Der Ramus distalis ist am Ende geplatzt (Pilzbildung). Von beiden
Rami ziehen radiär verlaufende Nebenäste ab.
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
li.:
Der Hauptstamm des Gefäßes zieht stetig diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz durch das Cavum medullare. Zwei Rami
proximales winden sich um den Ramus distalis und ziehen nach
proximal.
re.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme.
li.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme.
Zusätzlich läßt sich erkennen, daß sich der Ramus distalis,
nachdem er in Richtung auf die mediale Tibiainnenwand gezogen
ist, wieder nach lateral wendet (Bajonettform).
42

Abb. 28: P.09 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme vor der Nagelung)
Abb. 29: P.09 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme vor der Nagelung)
re. Nagel:
12 mm x 300
mm
Bohrung:
9-12 mm
li. Nagel:
7,5 mm x 300
mm
(STN)
re. und li:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re.:
Die Pars libera der A. nutricia ist zerstört.
li.:
Die Kontinuität des Haupstammes erscheint nicht unterbrochen.
Der Ramus distalis ist verschoben. In seinem letzten Drittel ist
er zerstört. Die Rami proximales scheinen erhalten geblieben zu
sein.
re.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme.
li.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme. Zusätzlich
läßt sich erkennen, daß einer der beiden Rami proximalis
im Bereich des Foramen nutricium internum abgerissen ist.
43

Abb. 30: P.09 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
Abb. 31: P.09 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
P.10
re. und li.:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
re.: Aus der Pars tecta ziehen zahlreiche radiär verlaufende Nebenäste
in das Cavum medullare. Der Hauptstamm der A. nutricia
verläuft stetig diagonal absteigend mit anteriorer Tendenz
durch das Cavum medullare. Von ihm gehen zahlreiche radiär
verlaufende Nebenäste ab. Gegen Ende teilt sich der Ramus distalis
fingerartig auf. Der Ramus proximalis bildet sich in der
Pars tecta und zieht am Foramen nutricium internum erst im
rechten Winkel zum Hauptstamm nach ventral, um dann stetig
an der ventralen Kompakta nach proximal auszulaufen. Von Ihm
gehen ebenfalls zahlreiche radiär verlaufende Nebenäste ab.
li.: Aus der Pars tecta zieht ein Nebenast ins Cavum medullare,
welcher sich dann in drei radiär verlaufende Äste aufteilt.
Der Hauptstamm des Gefäßes zieht stetig diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz durch das Cavum medullare. In der Pars
tecta bildet sich ein Ramus proximalis, der in einem Winkel von
138 o zum Hauptstamm nach ventral zieht, um dann stetig an der
ventralen Kompakta nach proximal zu laufen.
44

e. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
re.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme. Zusätzlich
läßt sich erkennen, daß der Ramus proximalis rückläufig
parallel zum Hauptstamm verläuft.
li.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme. Zusätzlich
läßt sich erkennen, daß der Ramus proximalis während
seines kurzen Abstiegs eine Achtertour beschreibt, bevor er nach
proximal zieht.
Abb. 32: P.10 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme vor der Nagelung)
Abb. 33: P.10 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme vor der Nagelung)
45

e. Nagel:
10 mm x
315 mm
Bohrung:
9-10 mm
li. Nagel:
7.5 mm x 300
mm
(STN)
re. und li.:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re.:
Die Pars libera arteriae nutriciae tibiae ist zerstört.
li.:
Der Ramus proximalis ist zu ¾ seiner Länge zerstört. Der Ramus
distalis erscheint stark nach dorsal verdrängt. Er ist zur
Hälfte zerstört.
re.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme.
li.:
Das Bild bestätigt den Befund der vorherigen Aufnahme.
Die Pars libera ist zu ¾ ihrer Anteile zerstört - sowohl der proximale
als auch der distale Anteil.
Abb. 34: P.10 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
Abb. 35: P.10 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
46

P.11
re. Nagel:
12 mm x 300
mm
Bohrung:
9-12 mm
li.Nagel:
7,5 mm x 300
mm
(STN)
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re. und li.:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach gezogenem
Nagel
re.:
Die Pars libera ist nach gezogenem Nagel nicht mehr existent.
li.:
Die A. nutricia tibiae zieht stetig diagonal absteigend mit anteriorer
Tendenz durch das Cavum medullare. Ein rückläufig ziehender
Ramus proximalis kann auf dieser Aufnahme nicht erkannt
werden.
re.:
In diesem Strahlengang läßt sich nach der Nagelung eine erhaltene
Pars tecta erkennen. Die Pars libera erscheint abgerissen.
li.:
Der Ramus distalis scheint nicht durch die Nagelung beeinflußt
worden zu sein. Die Existenz zweier Rami proximales kann auf
dieser Aufnahme vermutet werden. Sie treten zusammen mit
dem Ramus proximalis am Foramen nutricium internum aus.
Abb. 36: P.11 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p.. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
47

Abb. 37: P.11 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
P.12
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
re. und li.:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
re.:
Der Hauptstamm der A. nutricia zieht stetig diagonal absteigend.
Ein Ramus proximalis zieht am Foramen nutricium internum
leicht rückläufig nach medial.
li.:
Der Hauptstamm des Gefäßes zieht stetig diagonal absteigend.
Am Foramen nutricium internum zieht ein Ramus proximalis
rückläufig zuerst nach lateral, dann nach medial. Zu Beginn
windet er sich um den Hauptstamm herum.
re.:
Das Bild bestätigt den vorherigen Befund.
li.:
Es läßt sich zusätzlich erkennen, daß der Ramus proximalis nach
ventral aufsteigt.
Abb. 38: P.12 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme vor der Nagelung)
48

Abb. 39: P.12 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme vor der Nagelung)
re. Nagel:
12 mm x 300
mm
Bohrung:
9-12 mm
li.Nagel:
7,5 mm x 300
mm
(STN)
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach der Nagelung
re. und li.:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach der Nagelung
re.:
Das Gefäß wurde durch die Nagelung gegen Ende des Pars tecta
destruiert. Die Pars libera ist nicht mehr existent.
li.:
Der Hauptstamm des Gefäßes wurde nicht durch die Nagelung
zerstört. Er erscheint aber etwas nach lateral verschoben zu sein.
Auch der Ramus proximalis ist erhaltengeblieben.
re.:
Das Bild bestätigt den vorherigen Befund.
li.:
Zusätzlich läßt sich eine Zerstörung der Endaufzweigung des
Ramus distalis erkennen.
Abb. 40: P.12 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
49

Abb. 41: P.12 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] lat. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
P.13
re. Nagel:
12 mm x 300
mm
Bohrung:
9-12 mm
li.Nagel:
7,5 mm x 300
mm
(STN)
re. und li.:
Rö.: 60/20 lat.
[kV/mAs]
Aufnahme vor
der Nagelung
re. und li.:
Rö.: 60/20 a.p.
[kV/mAs]
Aufnahme
nach der Nagelung
re.:
Auf Grund einer ungenügenden Kontrastierung des Gefäßes läßt
sich die Pars tecta nur erahnen.
li.:
Der Hauptstamm der A. nutricia zieht stetig diagonal absteigend
mit anteriorer Tendenz durch das Cavum medullare. Ein Ramus
proximalis läßt sich in dieser Projektion vermuten.
re.:
Das Bild bestätigt die vorherige Vermutung. Die Pars tecta ist
erhalten.
li.:
Die A. nutricia wurde durch die Nagelung nicht zerstört. Zusätzlich
lassen sich zwei Rami proximales erkennen, welche aus
der Pars tecta rückläufig nach medial ziehen.
50

Abb. 42: P.13 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme vor der Nagelung)
Abb. 43: P.13 re. u. li., 60/20 [kV/mAs] a.p. (Aufnahme nach gezogenen Nägeln)
2.2.4 Zusammenfassende Auswertung der Ergebnisse
Nach erfolgter aufgebohrter Nagelung der unfrakturierten Knochen war festzustellen, daß der
Übergang zwischen der Pars tecta und der Pars libera zum Abriß des Gefäßes prädestiniert. Die
Kontinuität des Gefäßes wurde bei der aufgebohrten Nagelung in allen Fällen am Foramen nutricium
internum, dem Übergang der Pars tecta zur Pars libera, unterbrochen. Nach entferntem Na-
51

gel war die Pars libera nicht mehr existent. Bei der Aufbohrung des Markraumes wurde aus der
gesamten Diaphyse der Tibia eine gelbrötliche sämige Flüssigkeit abgepreßt.
Bei der unaufgebohrten Marknagelung konnte eine Verdrängung des Gefäßes durch den Nagel
festgestellt werden. In den meisten Fällen erfolgte diese nach dorsolateral. Am ausgeprägtesten
war dies bei der linken Tibia des Präparates P.09 zu beobachten. Der Ramus distalis und der/die
Ramus/i proximalis/es (vgl. Tab. Nr. 12) behielten nach gezogenem Nagel ihre Integrität. Die
Kontinuität derselben wurde distal in einigen Fällen unterbrochen. Ferner war bei den Präparaten
ein Abriß radiär verlaufender Nebenäste, sofern sie differenziert werden konnten, festzustellen.
Tab. Nr. 12: Auftreten und Anzahl der Rami proximales bei den Präparaten P.08, P.09, P.10,
P.11, P.12 und P.13
Präparat 08 09 10 11 12 13
rechte Tibia 1 1 1 0 1 0
linke Tibia 1 2 1 2 1 2
Beim Präparat P.10 waren im Vergleich zu den übrigen Knochen Abweichungen zu den Ergebnissen
der unaufgebohrten Nagelung auszumachen. Die Knochen wiesen die für die Destruktion
der A. nutricia tibiae durch die Marknagelung anatomische Prädispositionen auf. Im Vergleich
zu den restlichen Präparaten konnte eine, im dorsoventralen Diameter gemessene, geringere
Ausdehnung des Cavum medullare eruiert werden. Zusätzlich zog ein Ramus proximalis, bevor
er an der ventralen Tibiainnenwand aufstieg, nach anterior und distal. Dieser Abstieg des Ramus
proximalis erfolgte in einem Winkel von 138 o zum Truncus ae. nutriciae tibiae (vgl. Abb.
45/A.). Die Winkelbestimmung erfolgte in der Frontalebene von proximal nach distal. Die nachfolgende
Abbildung (Abb. 44) illustriert den gesamten Verlauf der A. nutricia tibiae.
52

Abb. 44
(Erläuterung: Die Bezeichnung „Pars tectocribrosa“ entspricht der bisher bezeichneten „Pars
tecta“; „-cribrosa“ bezieht sich in Zusammensetzung auf den gefensterten Aspekt des distalen Bereichs
der Pars tecta und wurde in der vorliegenden Zeichnung zur Anschaulichkeit verwandt.)
53

Die folgende Tabelle (Tab. Nr. 13) gibt einen Überblick der dorsoventralen und lateralen Markraumdurchmesser.
Da diese an Hand der Röntgenbilder ermittelt wurden, sind sie als Näherungswerte
zu interpretieren.
Tab. Nr. 13: Vergleich der dorsoventralen und sinistrodextralen Diameter der Tibiamarkhöhlen
und der intrakavitären Gefäßsteigung einschließlich des R. distalis der
geröntgten Präparate
(Erläuterung: a.p. = sinistrodextraler Diameter, lat. = dorsoventraler Diameter, re. = rechte Tibia,
li. = linke Tibia, * = nicht vorhanden
(sowohl die Durchmesserbestimmungen als auch die Winkelbestimmungen erfolgten am Röntgenbild,
wobei die Durchmesser im Bereich der Foramina nutricia interna bestimmt wurden)
re. a.p. li.a.p. [cm] re. lat. [cm] li. lat. SteigungsSteigungs- [cm]
[cm] winkel re. winkel li.
P.08 1.5 1.6 1.9 2.0 9° 8°
P.09 1.5 1.5 2.2 2.2 7° 7°
P.10 1.4 1.4 1.3 1.2 6° 5°
P.11 1.6 1.5 /* /* /* /*
P.12 1.7 1.8 1.6 1.6 7° 7°
P.13 1.5 1.4 1.7 1.7 6° 7°
Summe 9.2 9.2 8.7 8.7 35 34
Mittelwert 1.5 1.5 1.7 1.7 7° 6.8°
Standardabweichung
+/-
0.103 0.15 0.336 0.336 1.224 1.095
Eine zusammenfassenden Überblick der Auswirkungen der un- und aufgebohrten Marknagelung
auf die Pars libera arteriae nutriciae tibiae geben die nachfolgenden Tabellen (Tab. Nr. 14, 15).
Tab. Nr. 14: Auswirkungen der aufgebohrten und unaufgebohrten Marknagelung auf die A.
nutricia tibiae
(Erläuterung: re. = rechte Tibia aufgebohrt, li. = linke Tibia unaufgebohrt)
Pars libera der A. nutricia
tibiae / re.
Pars libera der A. nutricia tibiae / li.
P.08 zerstört Der R. distalis blieb erhalten und wurde nach lateral verdrängt.
Der R. proximalis wurde teilweise zerstört.
P.09 zerstört Der R. distalis ist im letzten Drittel zerstört und nach lateral
verdrängt.
P.10 zerstört Der R. proximalis ist zerstört. Der R. distalis ist zu ¾ seiner
Länge zerstört und nach dorsolateral verlagert.
P.11 zerstört Der R. distalis / proximalis ist erhalten und wurde etwas
nach lateral verdrängt.
P.12 zerstört Der R. distalis ist im letzten Drittel zerstört und nach lateral
verdrängt. Der R. proximalis ist erhalten.
54

P.13 zerstört Der R. distalis / proximalis ist erhalten und wurde nach lateral
verdrängt.
Tab. Nr. 15: Auswirkungen der unaufgebohrten und aufgebohrte Marknagelung in 12 Tibiae
Pars libera der A. nutricia
tibiae
aufgebohrte Marknagelung
(6 Knochen)
unaufgebohrte Marknagelung
(6 Knochen)
zerstört verdrängt und
anteilig zerstört
verdrängt und erhalten
6 (100%) 0 (0%) 0 (0%)
1 (16.7%) 3 (50%) 2 (33.3%)
Die nachfolgende Abbildung (Abb. 45) illustriert den Verlauf des R. proximalis des Präparates
P. 10 (A.) im Vergleich zu dem in der Regel vorgefundenen Verlauf anderer Präparate (B.).
Abb. 45
55

2.3 Diskussion
2.3.1 Einführung
Das Interesse an der intramedullären Blutversorgung langer Röhrenknochen begann bereits Ende
des 19. Jahrhunderts mit den bahnbrechenden Arbeiten von Langer [1896], Lexer [1904] und
Delkenskamp [1906]. In den fünfziger Jahren führten unter anderen Barclay [1951], Peterson et
al. [1957] und Kelly et al. [1957, 1959] die Arbeiten mit mikroangiographischen Untersuchungen
fort. Durch diese Technik gelang es, auch die intrakompaktären Gefäße darzustellen. Die
Tibia beansprucht in diesem Themenkreis wegen ihrer Bruchhäufigkeit (neben dem Calcaneus
und dem Os naviculare manus) und der Komplikationsdichte, ein ganz besonderes Interesse.
2.3.2 Intraossärer Verlauf der A. nutricia tibiae in der Literatur
In der Literatur findet die Blutversorgung der Tibia viel Beachtung. Der Gefäßverlauf wird in
einigen wesentlichen Arbeiten umfassend, aber auch kontrovers diskutiert. Nach Lexer [1903,
1904] teilt sich die A. nutricia intraossär in einen etwas schwächeren "nach oben" ziehenden Ast
und einen stärkeren "nach unten" ziehenden Ast, welcher die ursprüngliche, diagonale Eintrittsrichtung
beibehält. Dabei erreicht die Nutricia "nur ausnahmsweise mit vereinzelten Zweigen die
Knorpelfuge". In den Beschreibungen von Nelson et al. [1960] und Macnab und De Haas
[1974] durchzieht die humane A. nutricia tibiae die Kompakta diagonal über eine Strecke von 5
cm - bei Beschreibungen von Rhinelander [1974] 5,5 cm - um sich dann in etwa drei aufsteigende
und einen absteigenden Ast aufzuteilen. Dieser befände sich zu Beginn an der medialen Tibi-
ainnenwand und wäre weiter distal zentral lokalisiert. Nach Brookes [1964] und Macnab und De
Haas [1974] zieht die A. nutricia tibiae ohne einen Ast abzugeben durch die Kortikalis der Diaphyse
um sich dann in einen aufsteigenden und einen absteigenden Ast aufzuteilen. An dieser
Aufteilung wurde ein "Gefäßknoten" beobachtet [Macnab und De Haas 1974]. Nelson et al.
[1960] beschreiben weiterhin, daß die A. nutricia tibiae von zwei dünnwandigen Venen und
einem myelinisierten Nerven begleitet wird, wobei sich intrakavitär zu jedem arteriellen Ast nur
eine Vene gesellt. Morgan [1959] hingegen postuliert eine völlige Trennung des arteriellen und
venösen Systems in Röhrenknochen. Trueta [1974] unterscheidet zwischen einem aufsteigenden
und einem absteigenden Truncus der humanen A. nutricia tibiae, wobei der absteigende Ast während
seines gesamten Verlaufes der posterioren Innenwand anliegen soll.
56

2.3.2.1 Ergebnisdiskussion der eigenen Arbeit
Anhand der vorliegenden Arbeit konnte der intraossäre Verlauf der A. nutricia tibiae an vierundzwanzig
Tibiae frisch Verstorbener untersucht werden. Die Ergebnisse zur medullären Blutversorgung
der humanen Tibia der eigenen Arbeit stimmen in weiten Zügen mit den in der Literatur
berichteten Ergebnissen anderer Untersuchungen überein [Brookes 1964, Crock 1967, Lexer
1903 und 1904, Nelson et al. 1960, Rhinelander 1974, Trueta 1974]. Es zeigten sich jedoch auch
einige Differenzen. Die im Rahmen dieser Untersuchung festgesetzte, eigene Nomenklatur (s.
Wortneuschöpfungen; Tab. Nr. 8) wird in den „Terminologia Anatomica (Thieme, Stuttgart New
York 1998)“ nicht beschrieben bzw. nicht weiter unterteilt.
An dem untersuchten Präparategut ließ sich feststellen, daß der rein kompaktäre Verlauf der A.
nutricia, proximolateral am Foramen nutricium externum beginnend, "nur" 1-3 cm beträgt. Bis
zum Foramen nutricium internum folgen dann weitere 2-5 cm in einem knöchernen, gefensterten
Knochenkanal. Dieser steigt wie ein Tunnel ins Cavum medullare auf. Die Morphologie dieses
Abschnitts des Tunnels erscheint spongiös. Insgesamt wird das Gefäß also in dieser Pars tecta
von Knochen bedeckt. Es bleibt wohl eine Angelegenheit der Definition, ob der von Knochen
umschlossene Teil des Gefäßes als der Kompakta angehörig [Nelson et al. 1960], oder sowohl
der Kompakta als auch der Spongiosa angehörig bezeichnet wird. Nach Durchtritt durch das Fo-
ramen nutricium internum liegt das Gefäß frei im Markraum. Der Hauptstamm der A. nutricia
tibiae (Truncus und Ramus distalis a. nutriciae tibiae) verläuft streng diagonal absteigend und
tangiert ad finam die mediale Tibiainnenwand. In diesem Verlauf hebt sich das Gefäß, gemessen
vom Foramen nutricium externum, etwa um 1 cm von der Kompakta mit einem Steigungswinkel
von 7o ab. Dabei betrug der dorsoventrale Diameter der Tibiamarkhöhle durchschnittlich 1,5 cm.
Am Foramen nutricium internum ließen sich in der eigenen Arbeit vom Hauptstamm abgehende,
ein bis drei rückläufig aufsteigende Rami proximales feststellen. Ein gleiches Ergebnis zeigte
sich bei den Untersuchungen und Präparationen von Spalteholz [1914] und Lexer [1903 und
1904]. Einige der eigenen Präparate zeigten, im Gegensatz zu den Beobachtungen von Brookes
[1964], daß sich bereits in der Pars tecta Nebenäste bildeten, welche durch den gefensterten
Knochentunnel in das Cavum medullare vordrangen. Zusätzlich ließen sich an allen Gefäßen der
Präparate radiär verlaufende Nebenäste beobachten. Die Rarität einer accessorischen A. nutriciae
tibiae, die bei ihrer Existenz weiter distal in den Knochen einstrahlt [Trueta 1974], wurde in
den untersuchten Präparaten nicht festgestellt.
Die nachfolgende Tabelle (Tab. 16) gibt Aufschluß über die beobachtete Häufigkeit und die Anzahl
der Rami proximales des Präparategutes. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind alle untersuchten
Präparate aufgeführt (n = 26).
57

Tab. Nr. 16: Existenz und Anzahl der Rami proximales bei den Präparaten P.01 bis P.13
P. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
re 1 1 - 1 - 1 3 1 1 1 - 1 -
li 1 - - 2 1 - 1 1 2 1 2 1 2
Die linken Tibiae der Präparate P.03 und P.06 sowie die rechten Tibiae der Präparate P.11 und
P.13 wurden nicht mit in die folgend aufgeführte prozentuale Verteilung über die Existenz eines
Ramus proximalis des Präparategutes einbezogen. Ein Ramus proximalis konnte auf Grund der
im Ergebnisteil beschriebenen Umstände bei diesen Knochen nicht differenziert werden. Von 22
befundbaren Knochen wiesen neunzehn mindestens einen Ramus proximalis auf (86,4%), 26,3%
von diesen (fünf von neunzehn) Rami proximales waren mehrfach angelegt (zwei bis drei rückläufige
Gefäße).
Tab. Nr. 17: Häufigkeit eines Ramus proximalis in 22 befundbaren Tibiae
Mindestens ein Ramus proximalis Kein Ramus proximalis
n = 19 ≈ 86,4% n = 3 ≈13,6%
Davon zwei oder mehr Rami proximales
n = 5 ≈ 26,3%
2.3.3 Integritätsbeeinflussung der A. nutricia durch die aufgebohrte und die unaufgebohrte
Marknagelung in der Literatur
Im Zuge der Erkenntnisse über die Blutversorgung der Tibia wurde es notwendig abzuklären,
inwieweit bei diesem häufig brechenden Knochen (der prozentuale Anteil an der Gesamtheit
aller Extremitätenfrakturen beträgt 28,7% [Seekamp et al. 1994]) die Frakturheilung abhängig
von der Vaskularisation des Knochens ist. Desweiteren war von Interesse, welche Gefäße dabei
ausschlaggebend sind und welchen Einfluß moderne Osteosyntheseverfahren auf die Vaskularisation
der Knochen haben. Viele Arbeitsgruppen befaßten sich bereits mit dem traumatisierenden
Effekt eines Marknagels auf die A. nutricia tibiae. Es stellte sich heraus, daß die Marknagelung,
insbesondere die aufgebohrte Variante, im Vergleich zum Fixateur externe und zur Plattenosteosynthese
die stärkste biologische Schädigung des Knochens bewirkt [Rhinelander 1974,
Stürmer und Schuchardt (III) 1980]. Eine Traumatisierung dieses Gefäßes wird nach Owen und
Tsimboukis [1967] oft übersehen, obwohl dem Gefäß gegenüber der periostalen Vaskularisation
der Tibia eine größere Rolle zukommt [Macnab und De Haas 1974, Maurer et al. 1965, Nelson
58

et al. 1960, Rhinelander 1974, Schweiberer et al. 1974, Teneff 1950, Willans und Mc Carthy
1986]. Befürworter der unaufgebohrten Marknagelung haben beschrieben, daß die Aufbohrung
des Markraumes katastrophale Folgen für die endostale Blutversorgung hat und somit zu Bruchheilungsstörungen
und Infektionen prädestiniert [Arens 1976, Haas et al. 1993, Rhinelander
1974, Kessler et al. 1986, Gregory und Sanders 1995, Klein et al. 1990]. In Analogie zur Aufbohrung
stellte sich bei Ligatur der A. nutricia eine 50 - 70%ige Nekrose des Kortex ein [Kessler
et al. 1986]. Schemitsch et al. [1994] fanden, daß die kortikale Revaskularisationszeit der Tibia
bei ungebohrter Marknagelung 6 Wochen und bei aufgebohrter Marknagelung 12 Wochen beträgt.
Untersuchungen von Reichert et al. [1995] stellten einen sechsfachen Blutflußanstieg des
Periosts intakter Tibiae nach der Aufbohrung des Cavum medullare fest. Rhinelanders [1974]
Untersuchungen ergaben, daß eine Destruktion der A. nutricia tibiae durch die Marknagelung
zwar nicht zu einem Ausbleiben der Knochenbruchheilung, immerhin aber zu einer Verzögerung
führte. Dies liegt daran, daß der frakturierte Knochenanteil, dessen Blutzufuhr durch die Nagelung
zusätzlich von intramedullär geschwächt wurde, seine Blutversorgung durch Einsprossen
von metaphysären und periostalen Gefäßen erhält. Die, besonders nach aufgebohrter Marknagelung
entstehende, verzögerte Knochenbruchheilung ist also unter anderem auf eine später einsetzende
und damit mehr Zeit beanspruchende Revaskularisation des frakturierten Knochens
zurückzuführen [Runkel, Wenda und Ritter 1994, Hildebrandt 1979]. Zudem werden sekundär
durch die gesteigerten Druckverhältnisse während der Aufbohrung weite Bereiche der intrakorti-
kalen Gefäßkanäle ihrer Funktion enthoben, da sie durch Bohrmehl obliteriert werden [Danckwardt-Lillieström
1969, 1970]. In den Beschreibungen von Schweiberer et al. [1970] über das
Verhalten der intraossären Gefäße nach Osteosynthese der frakturierten Tibia des Hundes wurde
unter anderem der Frage nachgegangen, wie groß das Ausmaß der Gefäßzerstörung durch operative
Maßnahmen ist und wie sich die Revaskularisation des Knochens nach Fraktur und Osteosynthese
verhält. Es zeigte sich anders als erwartet und entgegen der Ansicht von Küntscher
[1940], daß die A. nutricia nach erfolgter Nagelung in vielen Fällen zwar zur Seite gedrängt
wird, der überwiegende Teil des Gefäßes jedoch erhalten bleibt. Eine Zerstörung des Gefäßes
blieb also aus. Eine Ausnahme bezüglich Knochenbruchheilungsstörungen bei unaufgebohrter
und aufgebohrter Marknagelung bieten wohl geschlossene Tibiafrakturen [Court-Brown et al.
1996, Sharif et al. 1994]. Auf Grund des überwiegend intakten Weichteilmantels um den Knochen
besteht bei diesen Brüchen eine ausreichende Vaskularisation des Kallus von periostal her.
Bei diesen Frakturen kommt der Stabilität des Knochens nach Osteosynthese eine größere Bedeutung
zu als der medullären Gefäßversorgung. Da die Stabilität bei der Verwendung eines
aufgebohrten Marknagels höher ist als bei unaufgebohrter Marknagelung, zeigen in diesen Fällen
aufgebohrte Marknägel weitaus bessere Ergebnisse im Verlauf der Frakturheilung [Court-Brown
et al 1996, Blachut et al. 1997]. Die prospektive Studie von Court-Brown et al. [1996] zeigt dies
59

eindrucksvoll mit einer Bruchheilungsdauer bei aufgebohrter Marknagelung von 15.4 Wochen,
im Vergleich zur unaufgebohrten Methode, bei welcher die Bruchheilungsdauer im Mittel 22.8
Wochen in Anspruch nahm. Harrington et al. [1997] kommentierten diesen letzten Wert (22.8)
der Court-Brown Studie als "voraussehbar", da die Nägel in einigen Fällen falsch plaziert wurden
und dies Knochenbruchheilungsstörungen vorprogrammierte. Bei den Untersuchungen von
Harrington et al. [1997] betrug die Knochenbruchheilungszeit bei Patienten, welche mit unaufgebohrter
Marknagelung versorgt wurden im Mittel 14.9 Wochen [Sharif et al. 1994]. Gleichwohl
sich die Zeiten der Knochenbruchheilung beider Studien bezüglich der Patienten mit ungebohrten
Marknägeln bei geschlossenen Tibiafrakturen sehr unterscheiden, wird trotzdem deutlich,
daß sich die Knochenbruchheilungszeiten beider Verfahren in nichts nachstehen. Gleiches
gilt nach Keating et al. [1995] für die Versorgung von offenen Tibiafrakturen mit ungebohrter
Marknagelung. Runkel et al. [1996] stellten gute Heilungsergebnisse bei Unterschenkelfrakturen
mit schwerem Weichteilschaden fest, die als primäres Stabilisierungsverfahren mit der unaufgebohrten
Marknagelung versorgt wurden. Claes et al. [1995] beobachteten in einem Vergleich
von überbrückenden Osteosyntheseverfahren bei Trümmerfrakturen der Tibia eine längere endostale
Revaskularisation bei Verwendung eines unaufgebohrten und aufgebohrten Verriegelungsnagels.
Bei stabilitätsgefährdenden Osteolysen und pathologischen Frakturen langer Röhrenknochen
erwies sich die unaufgebohrte Marknagelung, die ein minimal-invasives und komplikationsar-
mes Verfahren darstellt, als vorteilhaft [Eingartner et al. 1997].
2.3.3.1 Ergebnisdiskussion der eigenen Arbeit
Anhand einer experimentellen Untersuchung sollte die Integritätsbeeinflussung der A. nutricia
tibiae durch die aufgebohrte und die unaufgebohrte Marknagelung an zwölf unfrakturierten Tibiae
frisch Verstorbener untersucht werden. Es besteht kein Zweifel über die Auswirkungen der
aufgebohrten Marknagelung auf die A. nutricia tibiae. Bei der aufgebohrten Marknagelung
stellte sich in jedem Fall der untersuchten Knochen eine Zerstörung des Gefäßes heraus. Im
Tierexperiment an Hunden ließ sich bei den Untersuchungen von Danckwardt-Lillieström
[1969] feststellen, daß die Aufbohrung des Markraumes nicht in jedem Fall eine komplette Zerstörung
des diaphysalen, intramedullären Gefäßsystems mit sich führte. Dies wurde darauf zurückgeführt,
daß, besonders im dorsalen Bereich der Markhöhle, die Gefäße von endostalen
Knochentrabekeln geschützt werden. Im eigenen, menschlichen Präparategut ließen sich ebenfalls
trabekelartige Knochenlamellen feststellen, welche die freien Gefäßanteile abstützen.
60

Die Auswirkungen der unaufgebohrten Marknagelung auf das Gefäß waren in der Regel nicht
zerstörend. An einem Präparat (P.10) ließ sich jedoch feststellen, daß es bezüglich dieser Regel
Ausnahmen gibt. Diese stellen sich bei anatomisch prädisponierenden Verhältnissen wie einem
relativ zu engen Cavum medullare, oder einem "ungünstigem" intraossären Verlauf des Gefäßes,
ein. In diesen Fällen kann sich auch nach unaufgebohrter Marknagelung eine Zerstörung des
freien Gefäßabschnittes einstellen.
Schweiberer et al. [1970] stellten fest, daß es selbst bei vollständiger Ausfüllung des Markraums
durch den Nagel zur Revaskularisation des Cavum medullare kommt, von dem aus die Kortikalis
bis in die äußersten Zonen vaskularisiert wird. Durch Aussprossung der Gefäßstümpfe der teilweise
destruierten A. nutricia tibiae wird der Defekt bei noch in situ befindlichem Nagel praktisch
umsponnen [Schweiberer et al. 1970 und 1974, Kessler et al. 1986]. In den Ausführungen
von Danckward-Lillieström [1969, 1970] wurde beschrieben, daß die Revaskularisation des Cavum
medullare von den nicht direkt zerstörten Gebieten der Kortikalis ausgeht. Die ersten Gefäße
ließen sich dabei eine Woche postoperativ beobachten. In den Präparaten der eigenen Arbeit
blieb die Pars tecta sowohl nach aufgebohrter als auch nach unaufgebohrter Marknagelung erhalten.
Diese Tatsache läßt eine Revaskularisation seitens der A. nutricia denkbar erscheinen. Zu
dem steht fest, daß auch nach aufgebohrter Marknagelung eine Revaskularisation des Cavum
medullare erfolgt und eine Bruchheilung einsetzt, auch wenn die erste von der Vaskularisation
abhängige Phase der Bruchheilung durch den größeren Defekt verzögert ist [Runkel et al. 1994,
Wenda et al. 1988, Klein et al. 1990].
Trotz der Verwendung eines starren Ausgußmittels in Kombination mit kontrastgebenden Medi-
en und dem Gebrauch unfrakturierter Knochen frisch Verstorbener sind die Ergebnisse der
durchgeführten Untersuchung mit denen vorliegender Publikationen vergleichbar. Eine nach-
trägliche Zerstörung des Gefäßes beim Herausziehen des Nagels erscheint auf Grund der Topographie,
der Materialeigenschaften und der Form der Marknägel unwahrscheinlich, zumal keines
der Röntgendokumente eine Verlagerung der destruierten Gefäßanteile nach proximal erkennen
läßt.
Rückblickend auf die durchgeführte Untersuchung läßt sich feststellen, daß sich die unaufgebohrte
Marknagelung in der Regel weniger nachteilig auf den medullären Gefäßstatus des unfrakturierten
und damit auch des frakturierten Knochens auswirkt als die aufgebohrte Variante.
61

2.3.4 Knochenbruchheilungsstörungen des Röhrenknochens als Resultat der Beeinträchtigung
seiner funktionellen Systeme
Das Gefäßsystem des Röhrenknochens ist für seine Funktion von größter Wichtigkeit. Der Blutfluß
langer Röhrenknochen zur Versorgung der Kortikalis erfolgt zentrifugal [Kelly 1968, Kelly
und Bassingthwaighte 1977, Mc Carthy und Hughes 1983, Morris und Kelly 1980, Rhinelander
1972, Trueta 1974]. Die beiden Symbionten in der Blutversorgung des Schaftes langer Röhrenknochen
sind das periostale und das endostale Gefäßsystem, welche miteinander anastomosieren
[Trias und Ferry 1979], wobei das medulläre, endostale Gefäßsystem 65% des Blutflusses übernimmt
[Willans und Mc Carthy 1986]. Kelly und Bassingthwaighte [1977] stellten in ihren Untersuchungen
fest, daß der diaphysäre Kollateralfluß der Hundetibia nach Ausschluß der A. nutricia
tibiae um 1/3 vermindert war. Macnab et al. [1974] schreiben 90% der Blutversorgung der
Tibia dem medullären Gefäßsystem zu, wobei die Äste der A. nutricia tibiae mit den metaphysären,
nicht aber mit den periostalen Gefäßen anastomosieren sollen. Dieses Gefäßsystem unterhält
die Stabilität des Röhrenknochens.
Bei der Belastung der Tibia handelt es sich um eine Kombination aus axialer Drucklast, Biegung
und Torsion. Die schwammartige Substantia spongiosa des Knochens, welche nach innen auf die
Substantia corticalis oder Substantia compacta folgt, wird durch die Trajektorien, den Druckund
Zuglinien, ausgerichtet. Sie sind das Resultat der auf den Knochen einwirkenden Kräfte.
Die Trajektorien bewirken eine Verteilung des auf den Knochen lastenden Gewichtes nach peripher
und sind röntgenologisch besonders gut im epi- und metaphysären Bereich zu erkennen. An
der Ausrichtung der im epiphysären Bereich vorhandenen Trajektorien ist auch die Richtung der
durch das Gelenk geleiteten Kraft abzulesen. Diese Spongiosaarchitektur folgt einer Maximum -
Minimumregel: Die größte Leistung wird mit dem geringsten Aufwand an Material erreicht [vgl.
Schild und Heller 1992]. Hinzu kommt, daß an den mechanisch nicht beanspruchten Stellen an
Material gespart wird. Diese durch Materialeinsparung entstehenden Hohlräume des Knochens
stellen das Cavum medullare und die zwischen den Knochenbälkchen der Spongiosa befindlichen
Tubuli ossei dar. Sie werden beim lebenden Knochen von Knochenmark, Medulla ossium
rubra et flava, ausgefüllt [Benninghoff 1994, Voss und Herrlinger 1975].
Der Röhrenknochen des Menschen unterliegt einem altersassoziierten Knochenmassenverlust
[Boyde et al. 1993, Ding et al. 1997, Schild und Heller 1992]. Das Stadium dieses Knochenmassenverlustes
wird, solange die Knochen unfrakturiert bleiben, als Osteopenie [Schild und
Heller 1992] bezeichnet. Gewinnt die Osteopenie einen Krankheitswert (Schmerzen, Fraktur), so
mündet sie in eine Osteoporose [Schild und Heller1992]. Der Übergang zwischen der Osteopenie
und der Osteoporose ist demnach ein fließender. Die Kompakta des physiologisch alternden
62

Knochens (osteopenische Veränderungen) spongiosiert, sie wird damit dünnwandiger und instabiler
[Boyde et al. 1993, Schild und Heller 1992]. Zudem werden die Abstände zwischen den
Knochenbälkchen der Spongiosa, die Tubuli ossei, im Alter größer. Beim jüngeren Individuum
beträgt die Trabekeldicke in etwa 120 µm [Schild und Heller 1992]. Vom 20. bis 70. Lebensjahr
nimmt die Trabekeldicke um ca. 8% ab, die Trabekelanzahl verringert sich im gleichen Zeitraum
auf durchschnittlich 27% des Ausgangswertes (verstärkte Spongiosierung) [Schild und Heller
1992]. Dies bewirkt ebenfalls eine Zunahme der Instabilität des Knochens und erhöht damit das
Risiko von Refrakturen (Sekundärfrakturen). Die Auswirkung einer Zerstörung von Trajektorien
durch die aufgebohrte Marknagelung kann besonders bei älteren Patienten ins Gewicht fallen
und zu Refrakturen (Stress-, Ermüdungsfraktur) führen [vgl. Allgöwer 1965, Jäger et al. 1974,
Karlström und Olerud 1974, Köbler und Schipka 1972, Lehmann et al. 1977]. Diese Spongiosierung
der Kompakta entsteht ebenfalls im Zuge einer Inaktivitätsatrophie der Kortikalis bei längerem
in situ Verbleib des Osteosynthesematerials [Lehmann et al. 1977]. Das Alter des Patienten
und der damit in Zusammenhang stehende Gefäßstatus (z.B. Arteriosklerose, Diabetes mellitus,
Hypertonie) stellt nach Rehn und Lies [1981] und nach Zilkens [1983] einen Grund für die Entstehung
von Pseudarthrosen dar. Dabei tritt eine zur Verringerung des Blutflusses ins Gewicht
fallende Verengung des Gefäßlumens erst ab einer in etwa 70%igen Stenose (30% des Ausgangslumens)
auf. Die Feststellung von Lexer [1903]: "Je älter ein Knochen wird, desto feiner
werden die Gefäße im Verhältnis zu seiner Größe und desto weniger zahlreich sind sie vertreten",
läßt auf eine geringere Belastbarkeit und Regenerationsfähigkeit des Knochens älterer
Menschen schließen. Einer Refraktur liegt in den meisten Fällen eine vorausgegangene Pseudarthrose
(atrophische, hypertrhophische oder Defektpseudarthrose) zugrunde [Probst 1970].
Die Entstehung von Refrakturen und die damit erforderlich werdende Reosteosynthese, also "eines
wiederholten Eingriffes am Knochen zur Herstellung seiner Einheit" [Probst 1970], stellt ein
multifaktorielles Geschehen dar. Einen Faktor mag in diesem Zusammenhang der durch die
Marknagelung zugefügte Substanzdefekt der Kompakta und der Spongiosa darstellen.
Alle vorgenommenen Manipulationen am Knochen können als "stressraiser" betrachtet werden
und zu Stress-Refrakturen führen [Grob und Margel 1987]. Durch die aufgebohrte und die unaufgebohrte
Marknagelung, welche unmittelbar proximomedial der Tuberositas tibiae beginnen,
wird dem Knochen ein nicht unerheblicher Substanzdefekt zugefügt. Dieser Substanzdefekt zerstört,
abgesehen von dem Kompaktadefekt, einen Teil der physiologischen Spannungstrajektorien
der Spongiosa des Knochens. Aus dem anteiligen Wegfall der Trajektorien und dem zugefügten
proximalen Kompaktadefekt resultiert eine größere Fehlbelastung des Knochens nach
Metallentfernung als bei noch in situ befindlichem Metall. Dies führt unter Umständen zu Sekundärfrakturen
[vgl. Grob und Margel 1987, Jäger et al. 1974, Köbler und Schipka 1972, Leh-
63

mann et al. 1977]. In den experimentellen Untersuchungen von Jäger et al. [1974] resultierte, in
Abhängigkeit von Größe und Anzahl der Bohrlöcher, eine bis zu 15%ige Verminderung der
Bruchlast. Daraus resultiert ein Stabilitätsverlust des Knochens nach Entfernung des Osteosynthesematerials,
welches in situ befindlich den größten Teil der Belastung und damit der Stabilität
übernimmt [Köbler und Schipka 1972, Lehmann et al. 1977]. Die auf den Knochen einwirkende
Belastung wird durch die Trajektorien von axial bzw. von zentral nach peripher auf die Kortikalis
geleitet. Je länger das Implantat in situ liegt und somit die Funktion des Knochenschaftes
übernimmt, desto stärker findet eine implantatorientierte Umstrukturierung des Knochens statt,
welche nach der Entfernung des Implantats zu einem "Neutralisationsbruch" führen kann [Köbler
und Schipke 1972]. Da der Marknagel axial im Knochen liegt und daher die Kortikalis nicht
ihrer tragenden Funktion enthoben wird, wird die physiologische Belastungsrichtung trotz anteiliger
Zerstörung der Trajektorien im Knochen größtenteils aufrechterhalten. Aus diesem Grund
sind Neutralisationsbrüche häufiger bei der Plattenosteosynthese zu finden, welche eine Kortikalisatrophie
bewirken kann [vgl. Köbler und Schipke 1972]. Neuere Implantate mit reduzierter
Knochenauflage, wie die DC Platte (DC = Dynamische Compression) mit Gleitloch und abgerundeten
Schrauben, tragen dieser Erkenntnis Rechnung.
2.3.5 Die Pseudarthrose nach unaufgebohrter Marknagelung im Vergleich zur aufgebohrten
Marknagelung
Von verzögerter Frakturheilung mit Übergang zur Pseudarthrose spricht man bei einer Fraktur,
die innerhalb von 4-6 Monaten nicht knöchern abheilt. Klinisch wird diese Heilungsverzögerung
durch Schwellung, Schmerzen und Belastungsunfähigkeit begleitet [Niethard und Pfeil 1992].
Ätiologisch stehen mechanische und biologische Faktoren im Vordergrund. Zu den wichtigsten
mechanischen Faktoren zählt besonders die Instabilität am Bruchspalt [Cech 1970]. Die wichtigsten
biologischen Faktoren sind Durchblutungsstörungen der Weichteilschale [Cech 1970] mit
Devitalisierung einzelner Bruchstücke. Hinzu kommen Infektionen [Cech 1970] mit Sequesterbildung
(Knochennekrose) und allgemein prädisponierende Faktoren wie das Alter des Patienten,
medikamentöse Dauerbehandlung (z.B. mit Glukokortikoiden) oder Röntgenbestrahlung
[Niethard und Pfeil 1992]. Aus therapeutischer Sicht werden biologisch reaktionsfähige Pseudarthrosen
(hypertrophe Pseudarthrosen) und biologisch reaktionsunfähige Pseudarthrosen (atrophe
Pseudarthrosen, Defektpseudarthrosen, avitale Pseudarthrosen) voneinander unterschieden
[Cech 1970]. Weiterhin kann zwischen infizierten und nicht infizierten Pseudarthrosen unter-
64

schieden werden. Auf Grund der steigenden Zahl an Direkttraumata mit Weichteilschaden treten
Pseudarthrosen häufiger auf [Zilkens 1983].
Da die unaufgebohrte Marknagelung im Vergleich zur aufgebohrten Marknagelung weniger
traumatisch für das Cavum medullare tibiae verläuft, stellt sich die Frage, warum auch bei unaufgebohrter
Marknagelung Pseudarthrosen entstehen. Auf Grund der Versuchsergebnisse des
Präparates P.10 ist nicht auszuschließen, daß der Befund einer Pseudarthrose bei Annahme einer
im Ganzen korrekt durchgeführten unaufgebohrten Marknagelung einer geschlossenen Tibiaschaftfraktur
und bei Ausschluß zusätzlich prädisponierender Faktoren, unter anderem auf eine
Zerstörung des Gefäßes zurückzuführen ist. Da es sich bei der Entstehung einer Pseudarthrose
jedoch um ein multifaktorielles Geschehen handelt, sind andere prädisponierende Faktoren nicht
auszuschließen. In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, daß Strachan et al. [1990] in
ihren tierexperimentellen Untersuchungen zwei Wochen postoperativ eine ausreichende Vaskularisation
des Kallus, trotz Ligatur der A. nutricia, feststellten. Der Blutfluß wendete sich hierbei
von ursprünglich zentrifugal nach zentripetal. Die Untersuchungen von Court-Brown et al.
[1996] zeigen ähnliche Verläufe an geschlossenen Tibiafrakturen, welche zur Osteosynthese mit
der aufgebohrter Marknagelung versehen wurden.
Neben der insuffizienten Vaskularisation der Tibiamarkhöhle existieren weitere Gründe bzw.
prädisponierende Faktoren bei der Entstehung von Pseudarthrosen nach einer Osteosynthese
durch Marknagelung. Nach Rehn und Lies [1981] und Claes et al. [1995] sind zwei Faktoren für
die komplikationslose Heilung einer Fraktur entscheidend. Dies sind die Durchblutung und die
Stabilität, wobei das Problem der ausbleibenden Stabilität ebenfalls in die insuffiziente Vaskularisation
mündet. Denn für die knöcherne Überbrückung des Bruchspaltes ist eine ungestörte Gefäßaussprossung
wesentlich. Ist die Stabilität nicht gewährleistet, so werden die kleinen, den
Bruchspalt überbrückenden Gefäße zerrissen und die Heilung bleibt aus. Die Stabilität der gewählten
Osteosynthese gewinnt besonders in der postprimären knöchernen Heilungsphase zu-
nehmend an Bedeutung, weil sowohl die Gefäßregeneration als auch die Differenzierung von
Granulationsgewebe zu mineralisiertem Knochen durch eine zu hohe Instabilität gestört wird
[Schweiberer et al. 1974, 1977]. Aus diesem Grund scheint die Verwendung eines gebohrten
Nagels wegen seiner höheren Stabilität vorteilhafter zu sein [vgl. Arens 1976 und Cech 1970].
Es ist jedoch dabei auf Grund der beinahe kompletten Destruktion der A. nutricia und der länger
dauernden Revaskularisationszeit mit einer mehrwöchigen Heilungsverzögerung zu rechnen
[Runkel et al. 1994, Claes et al. 1997]. Den Stabilitätserfordernissen werden heute allerdings
auch ungebohrte Marknägel durch die Technik der proximalen und distalen Verriegelung gerecht.
Es existieren eine Reihe von Fehlern, die sich während einer Marknagelung ergeben können.
Zwei der wichtigsten, zur Entstehung einer Pseudarthrose prädisponierenden Fehler sind die Di-
65

straktion der Bruchenden und die Wahl zu dünner, zu dicker, zu kurzer oder zu langer Nägel
[Rehn 1972, Pallesen 1977]. Um dem Knochen eine ausreichende Möglichkeit zur sekundären
Bruchheilung zu geben, muß der Operateur darauf achten, die Bruchenden bei der Einbringung
des Nagels, ohne Dislocatio ad peripheriam und ohne Interposition von Weichteilen in den
Frakturspalt, größtmöglich anzunähern. Die Wahl zu kleiner Nägel führt zur Instabilität und damit
zur Unruhe im Bruchspalt. Einige Fälle bei den diagnostizierten Pseudarthrosen können auf
zu dünne und zu kurze Nägel zurückgeführt werden [Rehn 1972, Rehn und Lies 1981], die einen
zu geringen Kortikaliskontakt aufweisen und demnach instabil sind. Diese werden dann durch
stärkere, unaufgebohrte oder aufgebohrte Marknägel, die eine höhere Stabilität der intramedullären
Osteosynthese erzeugen [Arens 1976, Probst 1970, Sledge et al 1989, Teubner 1985], oder
durch Anbringung von Plattenverschraubungen ersetzt [Probst 1970]. Durch diese Reosteosynthese,
welche auch eine Osteotomie der Fibula beinhaltet, wird die vorher bestehende Instabilität
beseitigt. Bei der von Küntscher 1947 eingeführten aufgebohrten Technik kann man auf der einen
Seite dieser Instabilität elegant entgehen, da der Nagel dem aufgefrästen Bohrkanal angepaßt
wird und somit der Kortikaliskontakt des Nagels hergestellt ist. Auf der anderen Seite wird der
freie Anteil des Gefäßes dabei in jedem Fall vollständig zerstört, was bei entsprechendem
Weichteilschaden zu vaskularisationsbedingten Komplikationen führen kann. Das früher beste-
hende Risiko der Rotationsinstabilitäten wurde bereits durch die von Klemm und Schellmann
[1972] eingeführte Verriegelungstechnik ausgeschaltet, wodurch in einigen Fällen auf eine aus-
gedehnte Aufbohrung der Markhöhle verzichtet werden konnte.
2.3.6 Interaktion von Tibia und Fibula
Die schräg stehenden Verbindungen von Tibia und Fibula wird proximal von einem straff ange-
bundenen Gelenk und distal von einer Syndesmose übernommen [Benninghoff 1994, Sobotta
1988, Voss und Herrlinger 1975]. Zusätzlich werden beide Knochen durch die Membrana interossea
cruris, von der auch Muskeln ihren Ursprung nehmen, fixiert. Diese Verbindungen gewährleisten
eine Übertragung von Druck- und Zugkräften und verhindern das Auseinanderweichen
der Knochen [Gotzen und Haas 1983, vgl. Magin und Aymar 1995]. Bei jeder verzögert
heilenden Tibiafraktur führen Resorptionsvorgänge im Bruchspalt zu Längendifferenzen beider
Unterschenkelknochen. Diese Resorptionsvorgänge können verstärkt oder verringert sein. In
beiden Fällen resultiert jedoch eine Verformung der Fibula, welche bei einer Reposition osteotomiert
werden muß, da sie die Spannung auf die Tibia überträgt. Bei diesen resorptionsbedingten
Längenänderungen der Tibia wird sie, zusätzlich zu ihrer physiologischen Krümmung, eine
66

spannungsbedingte, mobile Abwinklung erfahren. Diese Spannungsübertragung wird durch die
beide Knochen verbindenden Strukturen bewirkt. Man könnte diese Situation mit einem gespannten
Jagdbogen vergleichen, denn sowohl die Bogenschnur als auch das Bogenholz übertragen
ihre Spannungen entgegengesetzt aufeinander [vgl. Jend et al. 1987]. Diese "Unruhe im
Bruchspalt" führt, gleich einer insuffizienten Durchblutung, zu einer Pseudarthrose.
2.3.7 Diagnose und Therapie der Pseudarthrose
Als Leitsymptome einer Pseudarthrose können Bewegungseinschränkung (Ausnahme: straffe
Pseudarthrosen) und Schmerzen angesehen werden. Hinzu kommen Schwellung und Belastungsunfähigkeit
der betroffenen Extremität. Bildgebende Verfahren wie die Röntgen-
Übersichtsaufnahme, Schichtaufnahmen zur Abklärung des knöchernen Durchbaus und Szintigramme
zur Vitalitätskontrolle des Knochens erlauben eine Dokumentation des Standes der
Frakturheilung. Die ursächlichen, zur Entstehung der Pseudarthrose beitragenden Faktoren be-
stimmen das therapeutische Vorgehen [Niethard und Pfeil 1992]. Da der hypertrophen Pseudarthrose
ursächlich eine Instabilität voraus geht, steht hier die Stabilisierung im Vordergrund. Diese
Stabilität wird durch entsprechende Osteosyntheseverfahren erreicht (Plattenosteosynthese,
Marknagelung, Nagelwechsel [Probst 1970]). Bei der atrophischen Pseudarthrose kommt zum
angestrebten Stabilitätsgewinn die Wiederherstellung der Vaskularisation im Bereich des Bruch-
spaltes (Resektion der Pseudarthrose) hinzu. In diesem Zusammenhang spielen auch Muskellappenplastiken
in Verbindung mit der Antibiotikumapplikation, besonders bei den infizierten OIII-
Frakturen, eine große Rolle [Gerngroß 1989, Ketterl 1990, Ostermann et al. 1993 und 1995].
Durch Segmenttransport, z.B. in der Ilisarov-Technik (spezielles Fixationssystem) wird eine
Verschiebung der Bruchenden ermöglicht, so daß auch Defektpseudarthrosen ohne Verkürzung
des Knochens zur Restitutio ad integrum geführt werden können. Der Ilisarov-Fixateur zeigte
auch bei infizierten Defektbrüchen nach kompromißlosem Débridement und in Verbindung mit
einer Rekonstruktion des Weichteilmantels gute Heilungsergebnisse [Calhoun et al. 1993].
Die nachfolgende Tabelle zeigt mögliche Therapieansätze in der Behandlung von Pseudarthrosen:
Tab. Nr. 18: Grundzüge der Falschgelenkbehandlung
Behandlung der Pseudarthrose / Infektpseudarthrose mit dem Ziel der Ausheilung
angestrebter Faktor Therapie
Asepsis Antibiotikumapplikation
Drainage (Spül-Saugdrainage)
Muskellappenplastik nach vollständigem Débridement
67

Stabilität Reosteosynthese, Fibula-pro-Tibia-Operation
Transfixation des knöchernen Unterschenkelrahmens (tibiofibulare
Fusion)
Förderung der Durchblutung Dekortikation, Muskellappenplastik
Segmenttransport
osteomuskuläres Transplantat
Defektauffüllung Autologe Spongiosa
Anregung der Knochenneu- frühe und kontrollierte Belastung
bildung
2.3.8 Diskussion der durchgeführten Untersuchung
2.3.8.1 Die Gefäßdarstellung durch Ausgießen des Gefäßlumens
Die direkte Betrachtung des Gefäßes nach Eröffnung des Cavum medullare und Mazeration des
Knochens war mit den bisherigen in der Literatur gefundenen Methoden nicht möglich. Die aufgetretenen
Befundabweichungen der eigenen Arbeit zu den Beschreibungen anderer Arbeits-
gruppen über den intraossären Verlauf der A. nutricia mögen auf der einen Seite in diesen unterschiedlichen
Verfahren zur Gefäßdarstellung begründet sein. Die vielen Übereinstimmungen der
eigenen Ergebnisse mit denen anderer Arbeitsgruppen lassen allerdings das durchgeführte Verfahren
auf der anderen Seite sinnvoll und aussagekräftig erscheinen.
Da die das Gefäß umgebenden Hüllsubstanzen (Spongiosa und intertubuläres Fett) bei der Präparation
im ersten experimentellen Teil während der Eröffnung des Markraumes erhalten waren,
konnte eine ausreichende Stabilisierung und Ortsständigkeit des ausgegossenen Gefäßbaumes
postuliert werden. Die Ergebnisse des ersten experimentellen Teiles nach der Mazeration bestä-
tigten dieses Postulat. Da sich die Röntgenbefunde im zweiten experimentellen Teil vor der
Marknagelung mit den Befunden im ersten experimentellen Teil überschnitten und ergänzten,
kann eine ins Gewicht fallende Verfälschung des intraossären Verlaufsbefundes nicht gefordert
werden. Es ist jedoch nicht auszuschließen, daß es bei dem Eröffnungsvorgang des Cavum medullare
zu einer Desintegration von sich ventral befindenden Nebenästen auf gleicher Höhe des
Sägeblattes kam.
In der Literatur wurden hauptsächlich mikroangiographische und röntgenologische Methoden
angewandt. Im Gegensatz zu diesen ist das Ausgießen des Gefäßes mit Eröffnung des Cavum
medullare unter Umständen aussagekräftiger. Das Ausgießen des Gefäßes in Kombination mit
kontrastgebenden Medien kann auf Grund der gelieferten Ergebnisse als eine gute Methode zur
Gefäßdarstellung des Cavum medullare langer Röhrenknochen eingeordnet werden. Zur Erfassung
der Gefäßanteile in den Haversschen und Volkmannschen Kanälen ist vermutlich ein ande-
68

es Verfahren oder Vorgehen notwendig (z.B. mikroangiographische Methoden), da diese Anteile
durch das Ausgießen der A. nutricia in der eigenen Arbeit nicht erfaßt wurden.
2.3.8.2 Die Marknagelung der unfrakturierten Knochen
Bei den Versuchen und Präparationen über die Auswirkungen der Marknagelung wurden keine
frakturierten Knochen verwendet. Diese böten eine Möglichkeit der intramedullären Druckentlastung
beim Bohren und beim Einschlagen des Nagels. Von daher wird bei der eigenen Untersuchung
am isolierten Knochen die intramedulläre Drucksteigerung höher einzuordnen sein als bei
der Versorgung eines Tibiaschaftbruches in vivo, selbst dann, wenn dabei der Weichteilmantel
intakt wäre. Obwohl dieser Zustand wahrscheinlich keinen Einfluß auf die Ergebnisse hat, ist es
insoweit erwähnenswert, als daß die Ausprägung des beobachteten Effektes beim Bohrvorgang
und beim Einschlagen des Nagels differieren würde. In diesem Zusammenhang könnte ein
"übersehenes Kompartmentsyndrom [Tscherne 1982]" dem Effekt der Bohrdruckentlastung entgegenwirken.
Trotz der Verwendung unfrakturierter Knochen sind die Ergebnisse der durchge-
führten Marknagelung mit den vorliegenden Literaturdaten konkordant und lassen daher eine
klinische Übertragung gerechtfertigt erscheinen.
2.3.8.3 Beeinflussung des ausgegossenen Gefäßes durch die aufgebohrte und unaufge-
bohrte Marknagelung
Da Technovit® 7143 nach kurzer Zeit erhärtet, könnte man durch die gesteigerte Brüchigkeit des
Gefäßsystems eine verstärkte Desintegration der A. nutricia tibiae durch die Marknagelung folgern.
Die Ergebnisse der eigenen Arbeit nach unaufgebohrter Nagelung zeigten jedoch keine
verstärkte Desintegration des Gefäßes im Vergleich zu den Untersuchungen anderer Arbeitsgruppen.
Da sich in den eigenen Experimenten bei der Mehrzahl der mit ungebohrter Marknagelung
versehenen Knochen eine Lateralverdrängung verzeichnen ließ, wie sie z.B. auch bei den
Untersuchungen von Schweiberer et al. [1970] an Hunden festgestellt wurde, scheint ein Vergleich
von flexiblen mit relativ starren Kontrastmitteln möglich. Es ist dennoch unter Vorbehalt
einzuräumen, daß die Gefäßanteile durch ihre Elastizität in vivo weniger vulnerabel sind, so daß
der Befund eines intramedullären Abrisses von Nebenästen möglicherweise seltener auftritt. Die
Untersuchungen von Schweiberer et al. [1970] an Hunden stützen diese Annahme. Im Hinblick
auf den Verlauf der A. nutricia ist zu bedenken, daß sowohl eine Fraktur als auch eine Umstellungsosteo-
oder Kortikotomie im oberen Teil des mittleren Drittels der Tibia (proximaler Teil
69

der Diaphyse → Pars tecta arteriae nutriciae tibiae) eine folgenschwere Beeinträchtigung der
medullären Blutversorgung zur Folge haben könnte.
2.4 Anatomischer Befund einer mit Marknagelung versorgten, ausgeheilten Tibiafraktur
(genaue Angaben über den Krankheits- und Therapieverlauf konnten nicht zurückverfolgt werden)
Das anatomische Präparat einer Tibiafraktur, welche mit Hilfe der Marknagelung zur Ausheilung
gebracht wurde, ist wohl als eine Rarität anzusehen. Die folgenden Abbildungen (Abb. 47, 48)
zeigen eben ein solches Präparat nach Sportunfall vor 14 Jahren. Auf anschauliche Weise demonstrieren
sie den ehemaligen Nagelverlauf innerhalb der Spongiosa.
Die Detailaufnahme des Cavum medullare tibiae (Abb. 48) zeigt, daß die A. nutricia tibiae im
Bereich des Foramen nutricium internum (Doppelpfeil) seine Desintegration erfahren haben
wird.
Abb. 47 (Pfeile im ehemaligen Nagelverlauf)
Abb. 48 (Doppelpfeil: Foramen nutricium internum)
70

3 Schlußfolgerung
3.1 Anatomie und Nomenklatur der A. nutricia tibiae
Die durchgeführten Untersuchungen ergänzten sich ohne Widerspruch. Das Gefäß läßt sich im
Verlauf gliedern und klar definieren. Nach Eintritt in den Knochen am Foramen nutricium externum
verläüft das Gefäß in der Pars tecta und durchzieht nach Durchtritt am Foramen nutricium
internum als Pars libera das Cavum medullare. Die A. nutricia tibiae folgt einem regelmäßigen,
sich von der Facies posterior des Markraums abhebenden, streng diagonalen Verlauf. Das
Gefäß durchzieht intramedullär quer ausgerichtete Knochenlamellen (Laminae transversales),
die eine stützende Funktion haben. Am Foramen nutricium internum lassen sich in der Regel ein
Hauptstamm (Ramus distalis) und ein Nebenstamm (Ramus proximalis) unterscheiden. Auf
Grund der beschriebenen Topographie wurde das Gefäß innerhalb der Pars libera in jedem Fall
einer Marknagelung der unfrakturierten Knochen mehr oder weniger ausgeprägt beschädigt.
3.2 Auswirkung der Marknagelung auf die A. nutricia tibiae
Da sich die aufgebohrte Marknagelung immer katastrophal auf den freien intraossären Teil des
Gefäßes auswirkte, ist im folgenden die Aufmerksamkeit auf die unaufgebohrte Marknagelung
gerichtet. Aus dem Vergleich der eigenen Ergebnisse mit denen der vorliegenden Literaturdaten
lassen sich folgende Zusammenhänge erkennen:
Die unaufgebohrte Marknagelung übt im Vergleich zur aufgebohrten Marknagelung ein geringe-
res Trauma auf das Knochengewebe und auf die A. nutricia aus. Bei der Osteosynthese einer
geschlossenen Tibiaschaftfraktur ohne Weichteilschaden durch die unaufgebohrte Marknagelung
ist in den meisten Fällen nicht mit einer Zerstörung des Haupt- und Nebenstammes der A. nutricia
zu rechnen. Im Ausschluß anderer, zur Bruchheilungsstörung prädisponierender Faktoren,
würde damit in der Regel eine verzögerte Bruchheilung ausbleiben. Eine Ausnahme von dieser
Regel ist beim Vorliegen von anatomischen Besonderheiten (relativ zu enges Cavum medullare
tibiae, ungünstiger intramedullärer Gefäßverlauf der A. nutricia tibiae) gegeben, die zum Abriß
der A. nutricia tibiae prädisponieren. Auf Grund einer „ungünstigen“ Lokalisation der freien
Gefäßstämme und/oder engem Cavum medullare wird der Nagel durch die generelle Asymmetrie
der Tibia gegen das Gefäß dirigiert. Bei zusätzlich erschwerenden, erheblichen Weichteilschäden
führte dieser Zustand dann ebenfalls zu einer verzögerten Bruchheilung. Der Gefäßstatus
des Knochens wäre in diesen Fällen in etwa mit dem nach einer aufgebohrten Marknagelung
gleichzusetzen.
71

3.3 Auswirkungen der Marknagelung im Vergleich zu anderen Osteosyntheseverfahren
Bei den zuvor beschriebenen anatomischen Knochenvarianten kann die unaufgebohrte Marknagelung
bezüglich der A. nutricia ihrem mutmaßlichen Wahlspruch „Gut in der Wirkung und
schonend zum Gewebe“ unter Umständen nicht mehr gerecht werden. Im Hinblick auf diese
anatomischen Spielarten scheint es berechtigt festzustellen, daß auch die generell multifaktoriell
bedingte Pseudarthrose nach Verwendung eines unaufgebohrten Tibianagels neben anderen
Faktoren wie unzureichende Stabilität des Bruchspaltes, zu hohe Distraktion der Bruchenden, zu
kleine Nägel, Dauermedikation und Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes) in einigen Fällen
auf einen iatrogenen Defekt der A. nutricia tibiae zurückzuführen ist. Einige Autoren raten dazu,
die „biologische“ unaufgebohrte Marknagelung der aufgebohrten Marknagelung vorziehen, um
eine primäre Stabilisierung zu ermöglichen und den Erhalt der A. nutricia tibiae und damit die
endostale Blutversorgung zu gewährleisten [Krettek et al. 1996, Mosheiff et al. 1997, Pape et al.
1993, Varney et al. 1994]. Die Untersuchungen von Claes et al. [1995] haben jedoch gezeigt,
daß die unaufgebohrte Marknagelung das intramedulläre Gefäßsystem ebenfalls stark beein-
trächtigen kann, so daß die endostale Revaskularisation im Vergleich zu anderen Osteosyntheseverfahren
verlängert sein kann. Der Erhalt des status quo vor der Zerstörung des intramedullären
Gefäßsystems durch die Marknagelung könnte eine wesentliche Rolle im zeitlichen Ablauf der
Bruchheilung spielen. Es ist jedoch notwendig, bei den unterschiedlichen Osteosyntheseverfahren
streng nach ihrer Indikation zu verfahren [Karlström und Olerud 1974, Kempf 1997]. Andere
bei entsprechenden Indikationen angewandte Osteosyntheseverfahren, wie z.B. der Fixateur externe
bei offene Brüchen mit extremen Weichteilschäden und Trümmerbrüchen [Claes et al.
1995, Korzinek 1997, Ostermann et al. 1992, Runkel et al. 1996, Weller 1982], oder die Plattenosteosynthese,
weisen ebenfalls ihre Nachteile auf. Beim Fixateur externe bieten die von extra-
korporal nach intraossär ziehenden Schanzschen Schrauben Eintrittspforten für Mikroorganismen
(Pininfekte [Runkel et al. 1996]). Bei entsprechend gewissenhafter hygienischer Pflege sind
diese Infektionen jedoch weitgehendst vermeidbar, so daß der Fixateur externe auch „im Dienste
der Prophylaxe und Therapie von Infektionen“ [Weller 1982] stehen kann. Das zusätzliche Problem
der Gelenkversteifung bei lang liegendem, gelenküberbrückendem Fixateur externe wird
nach gesicherter Wundheilung durch einen raschen Vefahrenswechsel vermieden (üblicherweise
nach 2-3 Wochen, bei geringem Weichteilschaden bereits nach einigen Tagen) [Krettek et al.
1995, Trentz 1993, Weise et al. 1983, 1985]. Bei diesen Brüchen sollte die Marknagelung, im
besonderen die aufgebohrte Marknagelung, erst nach gesicherter Wundheilung erfolgen [Fischer
et al. 1991, Weller 1982]. In diesem Zusammenhang zeigten andere Untersuchungen, daß auch
bei offenen Unterschenkelbrüchen nach zehntägiger Gipsbehandlung die sekundäre aufgebohrte
Marknagelung der Tibia gute Heilungsergebnisse liefert [Antich-Adrover et al. 1997]. Andere
72

Untersuchungen stellten wiederum die primäre unaufgebohrte Marknagelung bei offenen Brüchen
in den Vordergrund [Theodoratos et al. 1997]. Cech [1970] stellt in seinen Untersuchungen
die Stabilität des Bruches als vorrangig dar und unterstreicht dabei: „Es soll betont werden,
daß, je schlechter die lokalen Heilungsbedingungen sind, desto wichtiger eine vollkommene Fixation
ist“. Dabei bezieht sich Cech [1970] auf das vierfach erhöhte Pseudarthroserisiko der offenen
Frakturen gegenüber den geschlossenen Brüchen. In Untersuchungen von Schandelmaier
et al. [1997] wird die unaufgebohrte Marknagelung bei offenen Frakturen (z.B. OIII-Frakturen)
als „prognostisch günstiger“ definiert. Die Heilungsergebnisse waren bei diesen durch Marknagelung
behandelten Brüchen vergleichbar mit denen nach externer Fixierung [Chapman 1986,
Schandelmaier et al. 1997, Tscherne et al. 1997]. Bei geschlossenen [Blachut et al. 1997] und
sogar bei offenen [Keating et al. 1997, Koulalis et al. 1997, Solheim et al. 1977] Tibiafrakturen
erwieß sich die stabilere aufgebohrte Marknagelung im Vergleich zu der unaufgebohrten Variante
in verschiedenen Untersuchungen für die klinischen und radiologischen Ergebnisse als vielversprechender.
Die Plattenosteosynthese findet bei vielen Frakturarten und Lokalisationen ihre
Anwendung. Sie ist in bezug auf die Schonung des Knochens bei entsprechenden Frakturen als
minimal invasives Osteosyntheseverfahren anzusehen. Auch das intramedulläre Gefäßsystem
wird sowohl bei der Plattenosteosynthese als auch beim Fixateur externe nur in seltenen Fällen
durch die Schrauben beschädigt [Gotzen und Haas 1983]. Dieser Weichteilschaden könnte sich
unter Umständen über Durchblutungsstörungen negativ auf die Ernährung des frakturierten Kno-
chens und des umgebenden Gewebes auswirken. Damit würde die Bruch- und Wundheilung negativ
beeinflußt.
Angesichts der vorliegenden Literaturdaten über Knochenbruchheilungsverläufe verschiedener
Frakturen des Unterschenkels (s.o.), die mit der einen oder anderen Methode der Marknagelung
versorgt wurden, wird deutlich, daß die Indikationsstellung zur unaufgebohrten oder aufgebohrten
Marknagelung noch nicht abschließend beantwortet werden kann [vgl. Bone und Johnson
1986]. Das Gleiche gilt für andere Osteosyntheseverfahren, da jedes einzelne dieser Verfahren
unterschiedliche Einflüsse auf die Organsysteme im allgemeinen und speziellem hat. Diese kalkulierbaren
negativen Einflüsse der unterschiedlichen Osteosyntheseverfahren sind der Ätiopathogenese
der Fraktur anzupassen. Es erscheint in jedem Fall sinnvoll den Erhalt der den Knochen
ernährenden Gefäßsysteme anzustreben [vgl. Arens 1976].
73

4 Klinische Relevanz und Schlußwort
Zusammenfassend läßt sich im Rückblick auf die zu Grunde liegende Untersuchung feststellen,
daß sich die unaufgebohrte Marknagelung im Vergleich zu der aufgebohrten Variante gleichermaßen
zerstörend auf die A. nutricia des unfrakturierten und damit auch des frakturierten Knochens
auswirken kann. Eine mit der unaufgebohrten Marknagelung versehene Unterschenkelfraktur
mit extremem Weichteilschaden [vgl.: Runkel et al. 1996], oder anderer, die suffiziente
Vaskularisation beeinträchtigender Faktoren (s. 1.3.3.4 f.), könnte sich in diesem Zusammenhang
deckungsgleich mit dem medullären Gefäßstatus nach der aufgebohrten Marknagelung
katastrophal manifestieren. In den meisten Fällen wird sich allerdings die unaufgebohrte Marknagelung
weniger nachteilig auf den Status quo ante des Gefäßes des unfrakturierten und damit
auch des frakturierten Knochens auswirken als die aufgebohrte Variante.
Im Hinblick auf den Verlauf der A. nutricia ist zu bedenken, daß sowohl eine Fraktur, als auch
eine Umstellungsosteotomie oder Kortikotomie zur Behandlung einer Pseudarthrose und / oder
einer Achsenfehlstellung im oberen Teil des mittleren Drittels der Tibia (proximaler Teil der
Diaphyse) eine folgenschwere Beeinträchtigung der medullären Blutversorgung zur Folge haben
kann. Dies liegt in der Tatsache begründet, daß sich in diesem Bereich die Pars tecta arteriae
nutriciae tibiae befindet, welche den Hauptstamm des Gefäßes führt. An Hand der vorliegenden
Literaturdaten lassen sich weiterhin folgende Aussagen ableiten:
Auch heute existiert nicht nur bei komplizierten Brüchen das ernstzunehmende Problem "Frak-
tur" in Bezug auf die Knochenbruchheilung. Bei der Osteosynthese einer Tibiafraktur mittels
Marknagelung sind die Beachtung der Stabilität des Bruchspaltes und seiner suffizienten Vas-
kularisationsverhältnisse gleichermaßen unerläßlich, will man nicht schwere Bruchheilungsstörungen
in Kauf nehmen. Nach Gotzen und Haas [1983] sind "die biomechanischen Belange den
biologischen Erfordernissen unterzuordnen". Cech [1970] stellt die biomechanischen Faktoren in
den Vordergrund. Im Vergleich der beiden Marknagelungsverfahren ist es wohl als Dilemma
anzusehen, daß die aufgebohrte Marknagelung eine bessere Stabilität erzeugt und die unaufgebohrte
Marknagelung weniger traumatisch auf die Markhöhle und seine Gefäße wirkt. Beide
Verfahren erhalten ihre Berechtigung durch die entsprechende Indikation [vgl. Karlström und
Olerud 1974, Kempf 1997]. Es empfiehlt sich, die Wahl der Osteosynthesemethode von den dem
frakturierten Knochen die Funktion wiedergebenden Faktoren „Stabilität und Vaskularisation“
abhängig zu machen [Gotzen und Haas 1983, Rehn 1972, Zilkens 1983]. Um das Gleichgewicht
dieser beiden Faktoren wieder herzustellen, muß der Operateur versuchen, durch das Osteosyntheseverfahren
den Bereich zu fördern und zu unterstützen, der am stärksten geschwächt wurde
[vgl. Claes et al. 1995, Gotzen und Haas 1983, Hupel et al. 1997].
74

Die gezielte Wahl des frakturadäquaten Osteosyntheseverfahrens fordert vom Operateur ein geschultes
und umfassendes Verständnis sowie Interesse daran, welches Ausmaß die vorangegangene
Verletzung und der dann entstehende, iatrogen zugeführte Defekt haben. Dadurch würde
der Umgang mit der Ätiopathogenese des Knochenbruches zuverlässig eingeschätzt und angegangen.
Diese Souveränität im richtigen Umgang mit Knochenbrüchen erfordert demnach ein
umfangreiches Wissen, aber auch viel Erfahrung. In diesem Sinne: "LONGUM ITER EST PER
PRAECEPTA, BREVE ET EFFICAX PER EXEMPLA" [Seneca].
Titel: „EXIT“ (D.m. O`Dey 1997)
75

5 Zusammenfassung
Endostale Gefäßversorgung der Diaphyse der humanen Tibia: Gefäßarchitektur und Verlauf
der Arteria nutricia tibiae mit Bezug auf deren Beeinträchtigung nach aufgebohrter
und unaufgebohrter Marknagelung
Fragestellung: Im Hinblick auf vaskularisationsbedingte Knochenbruchheilungsstörungen nach
unaufgebohrter und aufgebohrter Marknagelung der Tibia bedarf es einer aktuellen Aufklärung
des intraossären Verlaufs der humanen Arteria nutricia tibiae und deren Beeinträchtigung durch
die Marknagelung.
Material und Methode: Die Arteria nutricia von 26 Leichentibiae wurde durch Injektion mit
Technovit® und Blei-Mennige dargestellt. Durch einen frontalen Sägeschnitt wurde bei 14 Ti-
biae das Cavum medullare eröffnet und das Präparat mazeriert. Die übrigen 12 Präparate wurden
zu gleichen Teilen mit der unaufgebohrten bzw. aufgebohrten Marknagelung versehen und geröntgt.
Ergebnisse: Der Hauptstamm des Gefäßes, Truncus arteriae nutriciae tibiae, verläuft nach
Durchtritt durch die Kompakta zuerst in einem gefensterten Knochentunnel (Pars tecta arteriae
nutriciae tibiae) und teilt sich an dessen Ende, dem Foramen nutricium internum, in fakultativ
angelegte, aufsteigende Rami proximales und einen obligaten Ramus distalis auf. Dieser kommt
fast zentromedial zu liegen (Pars libera arteriae nutriciae tibiae).
Die Gefäße durchziehen im Markraum horizontal angeordnete, gefensterte Knochenlamellen, die
eine Stützfunktion übernehmen. Von beiden Stämmen ziehen radiär verlaufende Nebenäste ab.
In dieser Topographie wird das Gefäß bei der aufgebohrten Marknagelung vollständig zu 100%,
bei der unaufgebohrten Marknagelung zu 16,6% und anteilig zu 50% zerstört.
Schlußfolgerung: Auch die unaufgebohrte Marknagelung kann gleich der aufgebohrten Vari-
ante das nutritive Gefäß zerstören. Sowohl eine Fraktur, als auch eine Umstellungsosteo- oder
Kortikotomie im Bereich der Pars tecta wird eine deutliche Beeinträchtigung der medullären
Blutversorgung zur Folge haben.
Schlüsselwörter: Cavum medullare tibiae • Arteria nutricia tibiae • Marknagelung
76

6 Summary
Architecture of the arteria nutricia tibiae and its impairment by reamed and unreamed
intramedullary nailing.
Aim: Fracture healing complications due to limited vascularisation after reamed and unreamed
intramedullary nailing, the intraosseal course of the human arteria nutricia tibiae and its impairment
by the intramedullary nailing needs an actual analysis.
Method: The arteria nutricia of 26 corps tibiae were figured by injection with Technovit® and
lead-Mennige. In 14 tibiae the cavum medullare was opened by frontal saw-cut before they were
macerated. The other 12 tibiae were nailed by equal parts of the unreamed and the reamed nailing
and x-ray photographs were taken.
Results: After the passage of the compact bone the main trunk (truncus arteriae nutriciae tibiae)
runs through a perforated bone-tunnel (pars tecta arteriae nutriciae tibiae). At its end (foramen
nutricium internum) the vessel splits into an obligate descending branch and optional ascending
branches and, which lays nearly close by the centromedial (pars libera arteriae nutriciae tibiae).
The branches pass through horizontal bone lamellas which take a supporting part. Because of
this topography the reamed nailing destroys the vessel completely in 100%, the unreamed nailing
in 16% and partly in 50%.
Conclusion: Even the unreamed variant can destroy the nutritive vessel. Fracture as well as a
transposition-osteotomy or corticotomy in the field of the pars tecta will result in impairment of
the medullary blood supply with distinct consequence.
Key words: cavum medullare tibiae • arteria nutricia tibiae • intramedullary nailing
77

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8 Danksagung
An dieser Stelle sei es mir gestattet meinem verehrten Doktorvater Herrn Univ.-Prof. Dr. med.
O. Paar, Leiter der Unfallchirurgie an der Universitätsklinik der RWTH - Aachen, für die Erlaubnis,
uneingeschränkt in seiner Klinik arbeiten zu dürfen, herzlich zu danken. Zudem war es
immer möglich bei aufkommenden Problematiken ein aufmerksames und gutmütiges Gehör seitens
Herrn Univ.-Prof. Dr. med. O.Paar zu finden.
Weiterhin gilt mein Dank Herrn Priv. Doz. Dr. med. A. Prescher am Institut für Anatomie I des
Universitätsklinikums der RWTH - Aachen, unter der Leitung von Univ.-Prof. Dr. med. D. Graf
v. Keyserlingk, für seine uneingeschrenkte und großzügige Beratung und Unterstützung während
meiner Doktorandenzeit und darüber hinaus.
Zudem gilt mein Dank Herrn Dr. med. M. N. Magin, derzeit Chefarzt der Abteilung für Unfallchirurgie
an der EURO-MED-CLINIC in Führt, für die Überlassung des Themas und für die
großzügige Unterstützung und Betreuung in meiner Doktorandenzeit.
Danken möchte ich Frau Pütz an der Klinik für Unfallchirurgie der RWTH-Aachen für Ihre unermüdlich
herzliche Präsenz und Unterstützung.
Danken möchte ich Frau Brock am Istitut für Anatomie I der RWTH - Aachen für Ihre Kreativi-
tät bei der Anfertigung der Fotografien.
Allen Damen und Herren Professoren, sowie Oberärzten und Assistenten der Institute und Kliniken
der RWTH - Aachen danke ich für das bei Ihnen Erlernte.
Besonders danken möchte ich meiner Familie. Ihre Unterstützung ist unaufwertbar.
92

9 Curriculum vitae
Dan mon O`Dey
Persönliche Anga-
ben
Geburtsdatum 19.11.1972
Familienstand: ledig
Alter: 28
Geburtsort: Bremervörde
Staatsangehörigkeit
deutsch
Konfession röm. katholisch
Sprachkenntnisse Deutsch, Englisch, Französisch, Latein
Schulbildung 1979 - 1983 Grundschule an der Lessingstraße, Castrop-Rauxel
1983 - 1984 Ernst-Barlach-Gymnasium Castrop-Rauxel
1984 -1992 Collegium Augustinianum Gaesdonck, bischhöfliches Gymnasium
mit Internat bei Goch; Abschluß mit der allgemeinen Hochschulreife
Ersatzdienst Vom 01.07.1992 - 23.03.1993 im Rettungsdienst, DRK Castrop-Rauxel,
vom 24.03.1993 - 30.09.1993 in der Anaesthesie-Abteilung des St. Rochus
Hospitals Castrop-Rauxel
Hochschulstudium
Beginn: Oktober 1993 an der Medizinischen Fakultät der RWTH-
Aachen
Ärztliche Vorprüfung: August 1995
1. Staatsexamen: August 1997
2. Staatsexamen: März 1999
3. Staatsexamen und Erhalt des Zeugnisses über die Ärztliche Prüfung:
Mai 2000
Praktisches Jahr Ev. Krankenhaus BETHESDA, Mönchengladbach
Dissertation Thema: Endostale Gefäßversorgung der Diaphyse der humanen Tibia:
Gefäßarchitektur und Verlauf der A. nutricia tibiae mit Bezug auf deren
Beeinträchtigung nach aufgebohrter und unaufgebohrter Marknagelung
Doktorvater: Univ.-Prof. Dr. med. O. Paar, Leiter der Unfallchirurgie
des Universitätsklinikums der RWTH-Aachen
Publikationen
zur Dissertation
1. Prescher A., O`Dey D.m., Magin M.N., Paar O. (1999): Intraossärer
Verlauf der humanen A. nutricia tibiae und deren Beeinträchtigung
durch die Marknagelung. Verh Anat Ges Suppl 181. Bd. (94. Vers.,
Hamburg): 298
2. Paar O., O`Dey D. m., Magin M.N., Prescher A. (2000): Beeinträchtigung
der Arteria nutricia durch die aufgebohrte und die unaufgebohrte
Marknagelung. Untersuchung zur Gefäßarchitektur der humanen
Tibiamarkhöhle. Z Orthop 138: 79-84
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Tätigkeiten neben
dem Studium
Berufliche Tätigkeit
1. Durchführung von anatomischen Studien an der Leiche
2. Ölmalerei (1996 Zweithörer an der Kunst Akademie Düsseldorf)
Seit Juni 2000 Arzt (zur Zeit als Arzt im Praktikum) an der Klinik für
Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie des Universitätsklinikums
der RWTH-Aachen, Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. N. Pallua
Sonstiges Seit 1998 Organisation und Durchführung von anatomischen Studien an
der Leiche (am Institut für Anatomie des Universitätsklinikums der
RWTH-Aachen) unter besonderer Berücksichtigung Plastisch Chirurgischer
Fragestellungen an der Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und
Verbrennungschirurgie des Universitätsklinikums der RWTH-Aachen
Aachen, den 08.06.2001
Dan mon O`Dey
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