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(nur bei Kinderwunsch auszufüllen) Art der Erkrankung Krebs O nein O ja, seit ...................................................................... Herzerkrankung O nein O ja, seit ...................................................................... Gefäßerkrankung O nein O ja, seit ...................................................................... Bluthochdruck O nein O ja, seit ...................................................................... Thrombosen O nein O ja, seit ...................................................................... Nierenerkrankung O nein O ja, seit ...................................................................... Nebennierenerkrankung O nein O ja, seit ...................................................................... Lungenerkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Tuberkulose O nein O ja, seit ...................................................................... Magen- und Darmerkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Lebererkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Erbkrankheiten O nein O ja, seit ...................................................................... Epilepsie O nein O ja, seit ...................................................................... Seelische Erkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Zuckerkrankheiten O nein O ja, seit ...................................................................... Schilddrüsenerkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Prostataerkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Hodenerkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Geschlechtskrankheiten O nein O ja, seit ...................................................................... Neigung zu Übergewicht O nein O ja, seit ...................................................................... Vermehrter Haarwuchs O nein O ja, seit ...................................................................... Andere Erkrankungen O nein O ja, seit ...................................................................... Allergien O nein O ja, auf ...................................................................... Nikotin O nein O ja, Art und Menge ................................................... Alkohol O nein O ja, Art und Menge ................................................... Drogen O nein O ja, Art und Menge ................................................... Medikamente O nein O ja, Art und Menge 1) ............................................................................. 2) ............................................................................. 3) ............................................................................. Art der Operation Krankenhaus Monat/Jahr .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Hat Ihr Partner Kinder aus O nein O ja, Anzahl: ....... Jahr(e): ................. früheren Ehen/Beziehungen ? 8 Vorerkrankungen des Ehemannes/Partners Operationen des Ehemannes/Partners Kinder des Ehemannes/Partners
Bisherige Kinderwunschtherapie Behandlung mit wie lange (Zyklen, Ergebnis Monate) Dexamethason O nein O ja: .............. ................................................................... (Decadron, Decortin) .............. ................................................................... + Inseminationen: O nein O ja: .............. ................................................................... Milchhormonhemmer (Pravidel, Lisurid O nein O ja: .............. ................................................................... Dostinex) .............. ................................................................... + Inseminationen O nein O ja: .............. ................................................................... Tabletten (Dyneric, O nein O ja: .............. ................................................................... Stimovul, Clom) .............. ................................................................... + Inseminationen O nein O ja: .............. ................................................................... Spritzen O nein O ja: .............. ................................................................... (Gonal F, Puregon, .............. ................................................................... Luveris, Menogon HP) + Inseminationen O nein O ja: ....................................................................................... + In-vitro Fertilisierung O nein O ja: ............... in .................................... 1. Versuch: gewonnene Eizellen: ........... eingesetzte Embryonen: …....... in .................................... 2. Versuch: gewonnene Eizellen: ........... eingesetzte Embryonen: …....... in .................................... 3. Versuch: gewonnene Eizellen: ........... eingesetzte Embryonen: …....... + In-vitro Fertilisierung O nein O ja: ............... 1. Versuch: gewonnene Eizellen: ........... und Mikroinsemination eingesetzte Embryonen: …....... (ICSI) 2. Versuch: gewonnene Eizellen: ........... eingesetzte Embryonen: …....... 3. Versuch: gewonnene Eizellen: ........... eingesetzte Embryonen: …....... Genetische Untersuchungen Chromosomenanalyse durchgeführt: O nein O ja Diagnostik für zystische Fibröse durchgeführt: O nein O ja Humangenetische Beratung durchgeführt: O nein O ja Ergebnis der humangenetischen Untersuchungen: …………………………………..………… 9
Seite 1 und 2: Datum: Persönliche Daten Patientin
Seite 3 und 4: Monatsblutungen Datum des ersten Ta
Seite 5 und 6: Verstärkte Behaarung und Haarausfa
Seite 7: Untersuchungen der Patientin wegen

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