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Frauen nach oder während der Wechseljahre Datum bzw. Jahr der letzten Monatsblutung: /.........../.........../............/ Nehmen Sie Hormone ein (bitte auch angeben wenn Sie Hormonpflaster verwenden)? O nein O ja, seit ......................................... Medikament: .................................... Medikament: .................................... Medikament: .................................... Urogenitale Beschwerden Brennen beim Wasserlassen O nein O ja Blasenentzündungen O nie O selten O häufig Blase entleert sich nicht vollständig O nein O ja Häufiger Harndrang O nein O ja Ungewollter Harnabgang O nein O ja beim Niesen, Husten O nein O ja beim Treppensteigen, Laufen, Sport O nein O ja im Liegen O nein O ja Trockene Scheide O nein O ja Schmerzen beim Geschlechtsverkehr O nein O ja Vegetative Beschwerden Hitzewallungen O nein O ja wenn ja: Stärke der Hitzewallungen O gering O mäßig O stark Anzahl Hitzwallungen/Woche .................../Woche Schlaflosigkeit O nie O selten O häufig Stimmungschwankungen O nie O selten O häufig Depressive Verstimmungen O nie O selten O häufig Nervosität O nie O selten O häufig Libidoverminderung O nein O ja Varia Brustspannen O nie O selten O häufig Zwischenblutungen O nie O selten O häufig Trockene Haut O nein O ja seit: ............... Haarausfall O nein O ja seit: ............... verstärkte Körper-u. Gesichtsbehaarung O nein O ja seit: ............... Knochenbrüche seit der letzten Regelblutung 6 O nein O ja, wann: ............ Knochen: ................................................... wann: ............ Knochen: ................................................... wann: ............ Knochen: ................................................... Kochendichtemessung O nein O ja wann: ........................................................... Ergebnis: .....................................................
Untersuchungen der Patientin wegen Kinderwunsch Besteht aktuell Kinderwunsch: O nein O ja, seit ................. (Monat/Jahr) Ungeschützter Verkehr seit: ............................ (Monat/Jahr) Untersuchungen der Eileiter durchgeführt: O nein O ja wenn ja: Monat/Jahr Ergebnis 1) Bauchspiegelung ................... ....................................................................................... 2) Bauchspiegelung ................... ....................................................................................... 3) Bauchspiegelung ................... ....................................................................................... 1) Eileiterröntgen/ ................... ....................................................................................... Eileiterultraschall 2) Eileiterröntgen/ ................... ....................................................................................... Eileiterultraschall 3) Eileiterröntgen/ ................... ....................................................................................... Eileiterultraschall Untersuchungen des Ehemannes/Partners wegen Kinderwunsch Urologische Untersuchung Spermiograrnm O nein O ja Ergebnis 1: .......... Mio/ml Datum: /....../....../......./ .......... % gut progressiv beweglich .......... normale Formen O ja Ergebnis 2: .......... Mio/ml Datum: /....../....../......./ .......... % gut progressiv beweglich .......... normale Formen Erkrankung der Hoden: O nein O ja: .......................................................... Gewebeentnahme aus den Hoden erfolgt? O nein O ja: .......................................................... Medikamentöse Behandlung erfolgt? O nein O ja, mit: .......................................................... Geschlechtsleben (nur bei Kinderwunsch auszufüllen) Wie häufig haben Sie durchschnittlich sexuellen Verkehr? .............../Monat Haben Sie bevorzugt Verkehr zum Zeitpunkt des Eisprungs? O selten O häufig O immer Kommen Sie beim Verkehr zum Höhepunkt? O ja O manchmal O nie Treten beim sexuellen Verkehr irgendwelche Probleme auf? O nein O ja wenn ja, welche: ................................................................................................................................................................. 7
Seite 1 und 2: Datum: Persönliche Daten Patientin
Seite 3 und 4: Monatsblutungen Datum des ersten Ta
Seite 5: Verstärkte Behaarung und Haarausfa
Seite 9 und 10: Bisherige Kinderwunschtherapie Beha

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