Anamnesebogen

Geburtshilfliche Vorgeschichte
Schwangerschaften mit derzeitigem Partner:
Entbindungsart
(Spontan, Kaiserschnitt,
Monat/ Fehlgeburt, Eileiter- Schwanger- Geschlecht Kind
Jahr schwangerschaft) schaftsdauer (w, m) gesund Erkrankung
1) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
2) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
3) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
4) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
5) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
6) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
Besonderheiten während der Schwangerschaften:
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Schwangerschaften nach Sterilitätstherapie entstanden: O nein O ja, durch: ...............................
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Schwangerschaften mit anderem Partner:
Entbindungsart
(Spontan, Kaiserschnitt,
Monat/ Fehlgeburt, Eileiter- Schwanger- Geschlecht Kind
Jahr schwangerschaft) schaftsdauer (w, m) gesund Erkrankung
1) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
2) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
3) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
4) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
5) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
6) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................
Besonderheiten während der Schwangerschaften:
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Schwangerschaften nach Sterilitätstherapie entstanden: O nein O ja, durch: ...............................
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