Anamnesebogen
Anamnesebogen
Anamnesebogen
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Datum:<br />
Persönliche Daten<br />
Patientin<br />
A n a mn e s e b ogen<br />
Name, Vorname __________________________________________________________<br />
Geburtsname __________________________________________________________<br />
Geburtsdatum __________________________________________________________<br />
Geburtsort __________________________________________________________<br />
Nationalität __________________________________________________________<br />
Beruf __________________________________________________________<br />
Adresse (Straße, Wohnort) _________________________ /________________________________<br />
Telefon (privat/dienstlich) _________________________ /________________________________<br />
Körpergröße __________________________________________________________<br />
Körpergewicht __________________________________________________________<br />
Krankenkasse __________________________________________________________<br />
Frauenärztin/-arzt __________________________________________________________<br />
Adresse __________________________________________________________<br />
Ehemann/Partner<br />
Unversitäts-Frauenklinik für Gynäkologische Endokrinologie<br />
und Reproduktionsmedizin<br />
Medizinische Fakultät der RWTH Aachen<br />
Direktor: Universitäts-Professor Dr. med. Joseph Neulen<br />
Tel.: 0049 241/ 80 88 971 - FAX: 0049 241/ 80 82 518<br />
Name, Vorname __________________________________________________________<br />
Geburtsname __________________________________________________________<br />
Geburtsdatum __________________________________________________________<br />
Geburtsort __________________________________________________________<br />
Nationalität __________________________________________________________<br />
Beruf __________________________________________________________<br />
Körpergröße __________________________________________________________<br />
Körpergewicht __________________________________________________________<br />
Krankenkasse __________________________________________________________<br />
Urologe/-in __________________________________________________________<br />
Adresse __________________________________________________________<br />
1
Art der Erkrankung<br />
Krebs O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Herzerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Gefäßerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Bluthochdruck O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Thrombosen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Nierenerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Nebennierenerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Lungenerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Tuberkulose O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Magen- und Darmerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Lebererkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Erbkrankheiten O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Epilepsie O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Seelische Erkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Zuckerkrankheiten O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Schilddrüsenerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Unterleibsentzündungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Eileiterentzündungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Geschlechtskrankheiten O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Neigung zu Übergewicht O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Vermehrter Haarwuchs O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Endometriose O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Brusterkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Andere Erkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Allergien O nein O ja, auf ......................................................................<br />
Nikotin O nein O ja, Art und Menge ....................................................<br />
Alkohol O nein O ja, Art und Menge ....................................................<br />
Drogen O nein O ja, Art und Menge ....................................................<br />
Medikamente O nein O ja, Art und Menge<br />
1) ...............................................................................<br />
2) ...............................................................................<br />
3) ...............................................................................<br />
Letzte Krebsvorsorge Datum: ................................<br />
Art der Operation Krankenhaus Monat/Jahr<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
2<br />
Vorerkrankungen der Patientin<br />
Operationen der Patientin
Monatsblutungen<br />
Datum des ersten Tages der letzten Monatsblutung: /.........../.........../............/<br />
Erhielten Sie Hormonmedikamente vor der letzten Blutung? O nein O ja<br />
In welchem Alter trat die erste Periodenblutung auf? ........... Lebensjahr<br />
In welchen zeitlichen Abständen kommt die Blutung (letztes Jahr)? ........... Tage<br />
........... Wochen<br />
Wie lange dauert die Blutung normalerweise? ........... Tage<br />
Wie stark ist die Blutung? O schwach<br />
O normal<br />
O stark<br />
Treten Zwischenblutungen auf? O nein<br />
O Erste Hälfte des Zyklus<br />
O Mitte des Zyklus<br />
O Zweite Hälfte des Zyklus<br />
Schmerzen vor oder während der Blutung ? O gering oder keine<br />
O mäßig<br />
O stark, Schmerzmedikamente<br />
erforderlich<br />
Empfängnisverhütung<br />
Einnahme der Pille von ........... bis .......... Name der Pille: ..............................................<br />
von ........... bis .......... Name der Pille: ..............................................<br />
von ........... bis .......... Name der Pille: ..............................................<br />
Spirale von ........... bis .......... Besonderheiten: ..............................................<br />
natürliche Methoden von ........... bis .......... Besonderheiten: ..............................................<br />
Kondom, chem. Mittel von ........... bis .......... Besonderheiten: ..............................................<br />
Sonstige Methoden von ........... bis .......... Methode: ..........................................................<br />
Eileiterunterbindung Methode: ..................... Zeitpunkt: ........................................................<br />
Sterilisation des Mannes Methode: ..................... Zeitpunkt: ........................................................<br />
3
Geburtshilfliche Vorgeschichte<br />
Schwangerschaften mit derzeitigem Partner:<br />
Entbindungsart<br />
(Spontan, Kaiserschnitt,<br />
Monat/ Fehlgeburt, Eileiter- Schwanger- Geschlecht Kind<br />
Jahr schwangerschaft) schaftsdauer (w, m) gesund Erkrankung<br />
1) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
2) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
3) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
4) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
5) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
6) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
Besonderheiten während der Schwangerschaften:<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
Schwangerschaften nach Sterilitätstherapie entstanden: O nein O ja, durch: ...............................<br />
....................................<br />
....................................<br />
Schwangerschaften mit anderem Partner:<br />
Entbindungsart<br />
(Spontan, Kaiserschnitt,<br />
Monat/ Fehlgeburt, Eileiter- Schwanger- Geschlecht Kind<br />
Jahr schwangerschaft) schaftsdauer (w, m) gesund Erkrankung<br />
1) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
2) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
3) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
4) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
5) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
6) ........... ................................. ...................... ............... O ja O nein: .....................................<br />
Besonderheiten während der Schwangerschaften:<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................................................<br />
Schwangerschaften nach Sterilitätstherapie entstanden: O nein O ja, durch: ...............................<br />
....................................<br />
....................................<br />
4
Verstärkte Behaarung und Haarausfall<br />
Verstärkte Körper- und Gesichtsbehaarung O nein<br />
O ja, seit ........................................<br />
Körperbereich<br />
Oberlippe O nein O gering O mäßig O stark<br />
Kinn O nein O gering O mäßig O stark<br />
Wangen O nein O gering O mäßig O stark<br />
Hals O nein O gering O mäßig O stark<br />
Oberarme O nein O gering O mäßig O stark<br />
Unterarme O nein O gering O mäßig O stark<br />
Hände O nein O gering O mäßig O stark<br />
Rücken O nein O gering O mäßig O stark<br />
Brust allgemeine O nein O gering O mäßig O stark<br />
um Brustwarze O nein O gering O mäßig O stark<br />
Haarstraße zum Nabel O nein O gering O mäßig O stark<br />
Gesäß O nein O gering O mäßig O stark<br />
Oberschenkel O nein O gering O mäßig O stark<br />
Unterschenkel O nein O gering O mäßig O stark<br />
Therapie bisher: O mechanische Entfernung der Haare (Epilation, Rasieren, Zupfen etc.)<br />
O Bleichen der Haare<br />
O Laserbehandlung<br />
O .............................................................................................................<br />
Haarausfall O nein<br />
O ja, seit........................................<br />
Haare pro Tag gezählt O nein O ja, ........................ Haare/Tag ausgefallen<br />
5
Frauen nach oder während der Wechseljahre<br />
Datum bzw. Jahr der letzten Monatsblutung: /.........../.........../............/<br />
Nehmen Sie Hormone ein (bitte auch angeben wenn Sie<br />
Hormonpflaster verwenden)? O nein<br />
O ja, seit .........................................<br />
Medikament: ....................................<br />
Medikament: ....................................<br />
Medikament: ....................................<br />
Urogenitale Beschwerden<br />
Brennen beim Wasserlassen O nein O ja<br />
Blasenentzündungen O nie O selten O häufig<br />
Blase entleert sich nicht vollständig O nein O ja<br />
Häufiger Harndrang O nein O ja<br />
Ungewollter Harnabgang O nein O ja<br />
beim Niesen, Husten O nein O ja<br />
beim Treppensteigen, Laufen, Sport O nein O ja<br />
im Liegen O nein O ja<br />
Trockene Scheide O nein O ja<br />
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr O nein O ja<br />
Vegetative Beschwerden<br />
Hitzewallungen O nein O ja<br />
wenn ja:<br />
Stärke der Hitzewallungen O gering O mäßig O stark<br />
Anzahl Hitzwallungen/Woche .................../Woche<br />
Schlaflosigkeit O nie O selten O häufig<br />
Stimmungschwankungen O nie O selten O häufig<br />
Depressive Verstimmungen O nie O selten O häufig<br />
Nervosität O nie O selten O häufig<br />
Libidoverminderung O nein O ja<br />
Varia<br />
Brustspannen O nie O selten O häufig<br />
Zwischenblutungen O nie O selten O häufig<br />
Trockene Haut O nein O ja seit: ...............<br />
Haarausfall O nein O ja seit: ...............<br />
verstärkte Körper-u. Gesichtsbehaarung O nein O ja seit: ...............<br />
Knochenbrüche seit der letzten Regelblutung<br />
6<br />
O nein O ja,<br />
wann: ............ Knochen: ...................................................<br />
wann: ............ Knochen: ...................................................<br />
wann: ............ Knochen: ...................................................<br />
Kochendichtemessung O nein<br />
O ja wann: ...........................................................<br />
Ergebnis: .....................................................
Untersuchungen der Patientin wegen Kinderwunsch<br />
Besteht aktuell Kinderwunsch: O nein O ja, seit ................. (Monat/Jahr)<br />
Ungeschützter Verkehr seit: ............................ (Monat/Jahr)<br />
Untersuchungen der Eileiter durchgeführt: O nein O ja<br />
wenn ja: Monat/Jahr Ergebnis<br />
1) Bauchspiegelung ................... .......................................................................................<br />
2) Bauchspiegelung ................... .......................................................................................<br />
3) Bauchspiegelung ................... .......................................................................................<br />
1) Eileiterröntgen/ ................... .......................................................................................<br />
Eileiterultraschall<br />
2) Eileiterröntgen/ ................... .......................................................................................<br />
Eileiterultraschall<br />
3) Eileiterröntgen/ ................... .......................................................................................<br />
Eileiterultraschall<br />
Untersuchungen des Ehemannes/Partners wegen Kinderwunsch<br />
Urologische Untersuchung<br />
Spermiograrnm O nein O ja Ergebnis 1: .......... Mio/ml<br />
Datum: /....../....../......./ .......... % gut progressiv beweglich<br />
.......... normale Formen<br />
O ja Ergebnis 2: .......... Mio/ml<br />
Datum: /....../....../......./ .......... % gut progressiv beweglich<br />
.......... normale Formen<br />
Erkrankung der Hoden: O nein O ja: ..........................................................<br />
Gewebeentnahme aus den Hoden erfolgt? O nein O ja: ..........................................................<br />
Medikamentöse Behandlung erfolgt? O nein O ja, mit: ..........................................................<br />
Geschlechtsleben<br />
(nur bei Kinderwunsch auszufüllen)<br />
Wie häufig haben Sie durchschnittlich sexuellen Verkehr? .............../Monat<br />
Haben Sie bevorzugt Verkehr zum Zeitpunkt des Eisprungs? O selten O häufig O immer<br />
Kommen Sie beim Verkehr zum Höhepunkt? O ja O manchmal O nie<br />
Treten beim sexuellen Verkehr irgendwelche Probleme auf? O nein O ja<br />
wenn ja, welche:<br />
.................................................................................................................................................................<br />
7
(nur bei Kinderwunsch auszufüllen)<br />
Art der Erkrankung<br />
Krebs O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Herzerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Gefäßerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Bluthochdruck O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Thrombosen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Nierenerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Nebennierenerkrankung O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Lungenerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Tuberkulose O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Magen- und Darmerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Lebererkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Erbkrankheiten O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Epilepsie O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Seelische Erkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Zuckerkrankheiten O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Schilddrüsenerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Prostataerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Hodenerkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Geschlechtskrankheiten O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Neigung zu Übergewicht O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Vermehrter Haarwuchs O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Andere Erkrankungen O nein O ja, seit ......................................................................<br />
Allergien O nein O ja, auf ......................................................................<br />
Nikotin O nein O ja, Art und Menge ...................................................<br />
Alkohol O nein O ja, Art und Menge ...................................................<br />
Drogen O nein O ja, Art und Menge ...................................................<br />
Medikamente O nein O ja, Art und Menge<br />
1) .............................................................................<br />
2) .............................................................................<br />
3) .............................................................................<br />
Art der Operation Krankenhaus Monat/Jahr<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................................................<br />
Hat Ihr Partner Kinder aus O nein O ja, Anzahl: ....... Jahr(e): .................<br />
früheren Ehen/Beziehungen ?<br />
8<br />
Vorerkrankungen des Ehemannes/Partners<br />
Operationen des Ehemannes/Partners<br />
Kinder des Ehemannes/Partners
Bisherige Kinderwunschtherapie<br />
Behandlung mit<br />
wie lange<br />
(Zyklen, Ergebnis<br />
Monate)<br />
Dexamethason O nein O ja: .............. ...................................................................<br />
(Decadron, Decortin) .............. ...................................................................<br />
+ Inseminationen: O nein O ja: .............. ...................................................................<br />
Milchhormonhemmer<br />
(Pravidel, Lisurid O nein O ja: .............. ...................................................................<br />
Dostinex) .............. ...................................................................<br />
+ Inseminationen O nein O ja: .............. ...................................................................<br />
Tabletten (Dyneric, O nein O ja: .............. ...................................................................<br />
Stimovul, Clom) .............. ...................................................................<br />
+ Inseminationen O nein O ja: .............. ...................................................................<br />
Spritzen O nein O ja: .............. ...................................................................<br />
(Gonal F, Puregon, .............. ...................................................................<br />
Luveris, Menogon HP)<br />
+ Inseminationen O nein O ja: .......................................................................................<br />
+ In-vitro Fertilisierung O nein O ja: ...............<br />
in .................................... 1. Versuch: gewonnene Eizellen: ...........<br />
eingesetzte Embryonen: ….......<br />
in .................................... 2. Versuch: gewonnene Eizellen: ...........<br />
eingesetzte Embryonen: ….......<br />
in .................................... 3. Versuch: gewonnene Eizellen: ...........<br />
eingesetzte Embryonen: ….......<br />
+ In-vitro Fertilisierung O nein O ja: ............... 1. Versuch: gewonnene Eizellen: ...........<br />
und Mikroinsemination eingesetzte Embryonen: ….......<br />
(ICSI) 2. Versuch: gewonnene Eizellen: ...........<br />
eingesetzte Embryonen: ….......<br />
3. Versuch: gewonnene Eizellen: ...........<br />
eingesetzte Embryonen: ….......<br />
Genetische Untersuchungen<br />
Chromosomenanalyse durchgeführt: O nein O ja<br />
Diagnostik für zystische Fibröse durchgeführt: O nein O ja<br />
Humangenetische Beratung durchgeführt: O nein O ja<br />
Ergebnis der humangenetischen Untersuchungen: …………………………………..…………<br />
9
10<br />
...............................................................<br />
Besonderheiten<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
___________________________________________________________________________<br />
Unterschrift der Patientin/des Patienten Datum
Change language