Kollagenosen
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Autoimmundermatologie:<br />
Erkrankungen und<br />
Autoimmundiagnostik<br />
Teil 2<br />
<strong>Kollagenosen</strong><br />
Prof. Regine Gläser<br />
Autoimmunkrankheiten der Haut<br />
<strong>Kollagenosen</strong><br />
Lupus erythematodes<br />
Sklerodermie<br />
Dermatomyositis<br />
Lupus erythematodes (LE)<br />
Lat. Wolf<br />
Systemischer LE (SLE):<br />
(z. T. tödlich verlaufende)<br />
Multisystemerkrankung<br />
Cutaner LE (CLE):<br />
prognostisch günstig<br />
1
LE: Ätiologie und Pathogenese<br />
Genetische Prädisposition<br />
HLA-DR2 und -DR3<br />
Geschlecht (Frauen)<br />
UV-Exposition<br />
Störungen in der Apoptose führen zu<br />
Immunstimulation und Entzündung<br />
Medikamente<br />
ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker, HCT<br />
LE: Diagnostik<br />
Laboruntersuchungen<br />
BB, BSG, CRP, Immunelektrophorese,<br />
Komplementfaktoren, Urinstatus und -sediment<br />
Spez. Laboruntersuchungen<br />
Direkte/indirekte IF<br />
Histopathologie<br />
Weiterführende fachärztliche Untersuchungen<br />
Immundiagnostik: DIF<br />
IgG IgA C3<br />
Bandförmige Ablagerungen an der BMZ:<br />
Lupusband<br />
2
IIF: Antinukleäre Antikörper (ANA)<br />
Basistest bei V.a. Kollagenose<br />
Cave:<br />
Auch bei chron. Leber- oder Lungenerkrankungen<br />
Infektionen, Kryoglobulinämien,<br />
Neoplasien (nach Radiatio oder Chemoth.)<br />
Ein negativer ANA-Titer schließt eine Kollagenose<br />
nicht aus!<br />
Prinzip der ANA-Diagnostik<br />
1. + Patientenserum<br />
2. + Anti-IgG<br />
<br />
HEP-2 Zellen<br />
ANA bei <strong>Kollagenosen</strong><br />
3
SLE: Definition<br />
Autoimmune Multiorganerkrankung,<br />
die mit unterschiedlicher Häufigkeit<br />
mit allen cutanen LE-Formen<br />
assoziiert sein kann<br />
SLE: diagnostische Kriterien<br />
ARA/ACR-Kriterien<br />
American Rheumatism Association<br />
American College of Rheumatology<br />
Bei Manifestation von 4 oder mehr<br />
Kriterien (gleichzeitig oder seriell)<br />
Diagnose eines SLE wahrscheinlich<br />
ACR-Kriterien<br />
1. Schmetterlingserythem<br />
2. Diskoide Läsionen<br />
3. Photosensensitivität<br />
4. Orale Ulzera<br />
5. Arthritis<br />
6. Serositis<br />
7. Nierenbeteiligung<br />
8. ZNS-Beteiligung<br />
4
ACR-Kriterien<br />
9. Hämatologische Befunde<br />
a) Anämie oder<br />
b) Leukozytopenie (< 4000/µl) oder<br />
c) Thrombozytopenie (< 100000/µl )<br />
10. Antinukleäre Antikörper<br />
11. Immunologische Befunde<br />
a) Erhöhte anti-DNS Antikörper oder<br />
b) Nachweis von anti-Sm-Antikörpern oder<br />
c) Falsch positiver Syphilistest<br />
SLE: Hautveränderungen<br />
Die Haut ist oft, aber nicht obligat betroffen<br />
Früherkennung des LE möglich!<br />
Häufig schleichender Beginn mit<br />
unspezifischen Symptomen<br />
SLE: weitere Hautmanifestationen<br />
Raynaud-Syndrom<br />
Nagelfalzveränderungen<br />
Papulöse Hautveränderungen der Fingerrücken<br />
Alopezie: vernarbend oder diffus<br />
Sicca-Symptomatik<br />
Morbilliformes, generalisiertes Exanthem<br />
Bullöse Hautveränderungen<br />
u.a. LE-unspezifische Manifestationen<br />
5
SLE: weitere klinische Befunde<br />
Myalgien/Polymyositis, Arthralgien<br />
Lymphadenopathie<br />
Nierenbeteiligung (Proteinurie!)<br />
Kardiale und pulmonale Symptome<br />
Polyserositis, ZNS-Beteiligung<br />
Der SLE kann viele Erkrankungen imitieren!<br />
SLE: Initialsymptome<br />
Allgemeinsymptome<br />
(Fieber, Müdigkeit, M digkeit, Arthralgien) Arthralgien 75%<br />
Hautläsionen<br />
Hautl sionen 60%<br />
Nierensymptome 40%<br />
Raynaud 33%<br />
Lymphadenopathie 25%<br />
Serositis, Serositis,<br />
ZNS-Symptome<br />
ZNS Symptome 20%<br />
SLE: Therapie<br />
UV-Schutz<br />
Antimalariamittel<br />
(Chloroquin, Hydroxychloroquin)<br />
Kortikosteroide<br />
Andere Immunsuppressiva<br />
(Azathioprin, Cyclophosphamid)<br />
ASS<br />
6
SLE: Prognose<br />
Variabel:<br />
Von ausgebrannten Defektzuständen bis<br />
zum Tod durch Organkomplikationen<br />
Lupus erythematodes (LE)<br />
Systemischer LE (SLE):<br />
(z. T. tödlich verlaufende) Multisystemerkrankung<br />
Cutaner LE (CLE):<br />
Subakut cutaner LE (SCLE)<br />
Chronisch diskoider LE (CDLE)<br />
Prognostisch günstig!<br />
Subakut cutaner LE (SCLE): Klinik<br />
Disseminierte Hautläsionen<br />
zentral wenig atrophisierend<br />
Randbetonung<br />
UV-exponierte Areale<br />
7
SCLE: weitere Charakteristika<br />
ANA 60-80% 60 80%<br />
Ro/SS-A Ro/SS 40-100% 40 100%<br />
La/SS-B La/SS B 12-42% 12 42%<br />
Hohe Photosensitivität<br />
Photosensitivit<br />
50% > 4 ARA-Kriterien<br />
10-15% Übergang in SLE<br />
(selten Nieren, ZNS-Bet.)<br />
CLE:<br />
Phototestung und -provokation<br />
Auslösung typischer Hautveränderungen im<br />
Testareal<br />
Langsame Entwicklung von<br />
Hautveränderungen und Persistenz für<br />
mindestens 1 Woche (DD „Sonnenallergie“)<br />
Histologisches Bild vereinbar mit LE<br />
CLE:<br />
Phototestung<br />
8
CLE:<br />
Photoprovokation<br />
Wichtig: Ablesung über mehrer Wochen!!!<br />
Chronisch discoider LE (CDLE)<br />
Trias:<br />
Erythem<br />
Schuppung<br />
Atrophie<br />
Scheibenförmig (discoid)<br />
Manchmal schmerzhaft<br />
Meist Frauen (20-40J)<br />
CDLE: Klinik<br />
Sonnenexponierte Areale<br />
UVB Triggerfaktor<br />
Befall der Kopfhaut<br />
Vernarbung<br />
Hypopigmentierung<br />
9
CDLE: Prognose<br />
Geringe Dynamik der Läsionen<br />
„Brennt im Verlauf aus“<br />
Geht sehr selten in SLE über (15% SLE<br />
CLE: Prognose<br />
Bei Diagnose eines CLE immer<br />
Durchuntersuchung<br />
zum Ausschluss eines SLE<br />
Topisch:<br />
Kortikosteroide<br />
CLE: Therapie<br />
Lichtschutz<br />
Systemisch:<br />
(Hydroxy)chloroquin<br />
10
Sklerodermie<br />
gr: harte Haut<br />
Unterscheidung:<br />
Progressive systemische Sklerodermie (PSS)<br />
Umschriebene (zirkumskripte) Sklerodermie<br />
PSS<br />
Definition:<br />
Prävalenz: 10-15:100.000<br />
Frauen 4x häufiger<br />
Ätiologie:<br />
Unbekannt<br />
PSS: Pathogenese<br />
Endothelschaden<br />
Aktivierung des Immunsystems<br />
Dysregulation der extrazellulären Matrix<br />
Fibröse Ablagerungen an Blutgefäßen<br />
von Haut, Lunge, Herz, GIT und Nieren<br />
führen zum Gefäßverschluss.<br />
11
PSS: Ätiologie und Pathogenese<br />
Gestörte Interaktion zwischen Lymphozyten,<br />
Endothelzellen, Fibroblasten und Matrixproteinen<br />
<br />
Vermehrung von<br />
kollagenem BG (Kollagen I, III, V, VI)<br />
und Matrixproteinen<br />
(Fibronektin, Proteoglykane, Tenascin)<br />
PSS: Raynaud-Syndrom<br />
Frühsymptom bei 95%<br />
Nicht spezifisch (3% Allgemeinbevölkerung)<br />
Verschlechtert durch Nikotin<br />
Als Reaktion auf Kälte<br />
Auftreten blass-ischämischer oder zyanotischer<br />
Hautveränderungen an den Akren<br />
Raynaud-Syndrom<br />
Pathogenese:<br />
Überaktivität des sympath. Nervensystems oder<br />
krankhaft erhöhte Empfindlichkeit digitaler Arterien<br />
gegenüber Kälte<br />
Klinik:<br />
Trikolore-Phänomen<br />
(weiß, blau, rot)<br />
12
Sek. Raynaud-Syndrom<br />
Ursachen:<br />
<strong>Kollagenosen</strong><br />
Vibrationsschäden<br />
Nervenschäden<br />
Medikamente (ß-Blocker, Alkaloide)<br />
Kryoglobuline und Makroglobuline<br />
Polyzythämie, Hypothyreose<br />
Raynaud-Syndrom: Therapie<br />
Grunderkrankung diagnostizieren und behandeln<br />
Risikofaktoren ausschalten<br />
Medikamente<br />
Ca-Kanalblocker<br />
1 -Adrenozeptor-Antagonisten<br />
Nitrate<br />
PSS: Klinik<br />
Stadium oedematosum (Ödem)<br />
Akut entzündlicher Prozess<br />
Stadium sclerosum (Atrophie)<br />
Chronische Fibrose und Sklerose<br />
13
PSS: Klinik<br />
Hände:<br />
Schmerzen und Fingersteifigkeit<br />
Sklerosierte Nagelhäutchen<br />
Erweiterte Kapillaren im Nagelbett<br />
„Madonnenfinger“<br />
Kontrakturen<br />
Ulzerationen<br />
PSS: Klinik<br />
Gesicht:<br />
„Madonnengesicht“<br />
Mikrostomie<br />
„Tabaksbeutelmund“<br />
Mikrocheilie<br />
Sklerosiertes Zungenbändchen<br />
PSS: Verlaufsformen<br />
Typ I: akrosklerotischer Typ<br />
Befall von Kopf, Händen und Füßen<br />
Typ II: aszendierend akrosklerotischer Typ<br />
Zusätzlicher Befall von Unterschenkeln,<br />
Unterarmen und Abdomen<br />
Typ III: zentrosklerotischer Typ<br />
Primärer Befall von Stamm, Kopf und Armen<br />
14
PSS: Klinik<br />
Rumpf:<br />
Befall ist prognostisch ungünstig!<br />
Hyperpigmentierte fibrotische Platten<br />
PSS: weitere Hautsymptome<br />
Teleangiektasien<br />
Verkalkungen<br />
(CREST-Syndrom)<br />
PSS: CREST-Syndrom<br />
Calcinosis cutis<br />
Raynaud-Syndrom<br />
Esophagus-Beteiligung<br />
Sklerodaktylie<br />
Teleangiektasien<br />
80% Zentromer-Ak<br />
15
PSS: Organbeteiligung<br />
90% Ösophagus<br />
Reflux, Dysphagie, Ösohagitis<br />
Darm<br />
Divertikel und Stenosen<br />
PSS: Organbeteiligung<br />
90% Lunge<br />
Häufig nur milde<br />
Basale Fibrose<br />
Vitalkapazität <br />
Pulmonale Hypertonie (PAH)<br />
mit Rechtsherzbelastung<br />
Schlechte Prognose!<br />
PSS: Organbeteiligung<br />
45% Niere<br />
Akuter Verlauf<br />
Früher häufigste Todesursache<br />
Cave:<br />
Proteinurie<br />
Hypertonie<br />
16
PSS: Organbeteiligung<br />
Histologie:<br />
Kollagenveränderungen<br />
in der tiefen Dermis<br />
30% Herz<br />
Perikarderguss<br />
Myokardfibrose<br />
Arrhythmien<br />
PSS: Diagnostik<br />
Ersatz von subkutanem<br />
Fettgewebe durch hyalines<br />
Bindegewebe<br />
Ummauerung der Schweißdrüsen<br />
Gefäße:<br />
Intimaproliferation, Verschluss<br />
PSS: Diagnostik<br />
Routinelabor (incl. Kreatininclearance, Urinstatus)<br />
Indirekte Immunfluoreszenz (ANA, ENA)<br />
Internistische Diagnostik<br />
17
Autoantikörper bei PSS<br />
Anti-SCL 70-Ak<br />
Antigen: Topoisomerase<br />
Anti-Zentromer-Ak<br />
PSS: Formen<br />
Limitierte kutane PSS:<br />
Raynaud, akrale Sklerose<br />
selten PAH, GIT, Kalzifikationen<br />
Zentromer-Ak<br />
Diffuse kutane PSS:<br />
Raynaud, zentrale Sklerose<br />
Organbeteiligung<br />
SCL 70-Ak<br />
PSS: Therapie<br />
Behandlung der Organmanifestationen<br />
Cyclophosphamid bei Lungenfibrose<br />
ACE-Hemmer bei renaler Beteiligung<br />
Nitrate bei peripheren Durchblutungsstörungen<br />
Physiotherapie, Atemtraining<br />
Bade-PUVA, Extrakorporale Photopherese<br />
Nikotinkarenz!<br />
18
PSS: Prognose<br />
5-Jahres-Mortalität<br />
bei diffuser Form ca. 40-50%<br />
Zirkumskripte Sklerodermie<br />
(Morphea)<br />
Definition:<br />
Auf die Haut beschränkte Variante der Sklerodermie<br />
Keine<br />
Raynaud-Symptomatik<br />
Akrosklerose<br />
Organmanifestationen<br />
Meist Frauen (20-50 Jahre)<br />
Zirkumskripte Sklerodermie: Formen<br />
Lineare Form<br />
Säbelhieb („Coup de Sabre“)<br />
Lokalisierte plaqueförmige Form<br />
Entzündlicher violetter Rand („lilac ring“)<br />
Elfenbeinfarbiges (atrophes) Zentrum<br />
Generalisierte (pansklerotische) Form<br />
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