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3. Leistungserbringer 

Inhalte dieses Abschnitts 

3.3 Vergütung von Krankenhäusern 

• Kostenerstattung 

• Diagnosis Related Groups (DRGs) 

Kerstin Roeder, Einführung in die Gesundheitsökonomik, WS 2011/2012 3. Leistungserbringer

3.3 Vergütung von Krankenhäusern 

Breyer, Zweifel, Kifmann, Kapitel 10 

• Bevor wir uns einzelne Arten von Vergütungssystemen 

ansehen, wollen wir ein paar einfache theoretische 

Überlegungen anstellen 

• Dafür ist es unerlässlich, wichtige Bestimmungsfaktoren der 

Kosten von Krankenhäusern zu kennen 

• Wichtig wird der sogenannte Case-Mix oder auch die durchschnittliche 

Fallschwere sein 

• Weiterhin sind die Anstrengungen eines Krankenhauses die 

Kosten niedrig zu halten von Bedeutung 

• Auch die Qualität hat einen Einfluss auf die Kosten 


Asymmetrische Information 

• Das Problem wird sein, dass das Krankenhaus typischerweise 

private Informationen über den Case-Mix und die 

Anstrengung zur Kostenreduktion haben wird 

• Damit haben wir zugleich ein Problem Moralischen Risikos 

(Anstrengung) und Adverser Selektion (Case-Mix) 

• Die Frage ist nun, wie ein Vergütungssystem ausgestaltet sein 

muss, damit beide Probleme optimal gegeneinander 

ausbalanciert werden 

• Weiterhin sollten Anreize gesetzt werden, die „richtige“ 

Qualität bereit zu stellen 


Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 1/10 

• Unterstellen Sie eine Versicherung, die für ihre Versicherten 

einen Versorgungsvertrag mit einem Krankenhaus schließen 

möchte 

• Der Gesamtnutzen für die Versicherten aus der Behandlung 

sei 

• Die Versicherung zahlt an das Krankenhaus eine 

Gesamtvergütung in Höhe von 

• Die Zielfunktion der Versicherung sei und diese gilt 

es nun über die Wahl der Vergütung zu maximieren 



• Wir beschränken uns auf lineare Vergütungssysteme der 

Form 



• Es gebe ein Krankenhaus mit folgender Zielfunktion 

• Die Behandlungskosten der Patientengruppe hängen von der 

Anstrengung zur Kostenreduktion ab: 

• Die Anstrengung zur Kostenreduktion verursacht selbst 

Kosten, die wiederum von Anstrengungsintensität abhängen: 

• Die Behandlungskosten sind unsicher, so dass nicht von den 

tatsächlichen Kosten auf die Anstrengung geschlossen 

werden kann. Wir schreiben 



• Der Vertrag zwischen Versicherung und Krankenhaus wird 

immer ex-ante geschlossen, d.h. bevor sich die 

Behandlungskosten realisieren 

• Angenommen, das Krankenhaus muss im Erwartungswert 

immer Nullgewinn machen, dann wissen wir, dass 

• Dann jedoch können wir die Zielfunktion der Versicherung 

schreiben als 

• Nun können wir die Frage nach der effizienten Anstrengung 

zur Kostenreduktion beantworten 



• Das Maximierungsproblem der Versicherung ist nun 

• Die Bedingung erster Ordnung ist 

• Sind die Grenzkosten der Erhöhung der Anstrengung (linke 

Seite) genauso groß wie die marginale Senkung der 

Behandlungskosten (rechte Seite), dann ist die effiziente 

Anstrengung erreicht 

• Frage: Wie implementiert die Versicherung 

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e ? 



• Ist die Anstrengung kontrahierbar, so kann die Versicherung 

das Krankenhaus immer dann bestrafen, wenn es eine von 

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e verschiedene Anstrengung wählt 

• Ist unrealistisch, da Anstrengung in der Regel unbeobachtbar 

und damit auch nicht kontrahierbar 

• Außerdem könnten die erforderlichen Strafzahlungen den 

Haftungsrahmen des Krankenhauses überschreiten. Dies 

würde selbst bei Kontrahierbarkeit die Implementierung der 

effizienten Anstrengung verhindern 

• Was tun? Idee: Wähle Vergütungssystem optimal 



• Da die Patientengruppe gegeben ist vereinfacht sich das 

Vergütungssystem zu 

• Dann ist das Optimierungsproblem des Krankenhauses 


• Wie hängt nun die aus Sicht des Krankenhauses optimale 

Anstrengung von γ ab? 



• Totales differenzieren der Optimalbedingung liefert 

• Je mehr Kosten also von der Versicherung übernommen 

werden, desto geringer sind die Anreize des Krankenhauses 

die Kosten niedrig zu halten 

• Die Frage ist nun, welches γ die Versicherung wählen sollte? 

• Die Zielfunktion der Versicherung als Funktion von γ ist 




• Aus Sicht der Versicherung sollten demnach gar keine 

Behandlungskosten erstattet werden 

• Dies ist das Prinzip der vollständigen Kostenverantwortung 

• Warum ist dieses Prinzip wichtig und welche Anstrengung 

wird implementiert? 



• Die Optimalbedingung des Krankenhauses ist 

• Die Optimalbedingung der Versicherung ist 

• Ein Vergleich der Bedingungen zeigt, dass für γ = 0 die effi- 

ziente Anstrengung zur Kostenreduktion implementiert wird, 

d.h. 

• Das Krankenhaus wird zum „residual claimant“, d.h. es trägt 

nach der Pauschalzahlung alle Kosten alleine und hat die richtigen 

Anreize zur Kostensenkung („high powered incentives“) 


Abweichungen von diesem Prinzip 

Die Bedeutung dieses Prinzips sind jedoch die Begründungen für 

Abweichungen von diesem, die wir im Folgenden kurz 

thematisieren wollen 

• Asymmetrische Information über den Kostentyp des 

Krankenhauses (Case-Mix) 

• Abwägung zwischen Kostendämpfung und der Bereitstellung 

von Qualität (Multi-tasking) 

• Patientenselektion 


Private Information über den Case-Mix 1/2 

• Unterstellen Sie erwartete Behandlungskosten in Höhe von 

• Angenommen, der Kostenparameter stammt aus dem 

Intervall 

• Kennt das Krankenhaus nun β , nicht jedoch die 

Versicherung, so wird das Krankenhaus immer vorgeben 

einen Case-Mix zu haben, der zu Kosten β führt 

• Die Grundvergütung beim Prinzip der vollständigen 

Kostenverantwortung ist dann (bei einem Reservationsnutzen 

von Null): 


Private Information über den Case-Mix 2/2 

• Da das Krankenhaus tatsächlich geringere Kosten hat, erzielt 

es eine Informationsrente 

• Es wird weiterhin die effiziente Anstrengung 

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e gewählt 

• Die Krankenkasse kann sich jedoch durch die Übernahme 

eines Teils der Behandlungskosten verbessern 

Die Anstrengung wäre nicht mehr optimal, da 

Die Informationsrente reduziert sich auf 


Kostendämpfung und Qualität 1/4 

• Neben Kostendämpfung e wird auch Qualität q vom 

Krankenhaus gewählt 

• Erwartete Behandlungskosten: 

• Anstrengungskosten: 

• Ist nun der Nutzen der Versicherung aus der Bereitstellung 

von Qualität gegeben durch Bq, ( ) so kann die effiziente 

Qualität und die effiziente Anstrengung bestimmt werden 

• Die effiziente Anstrengung ist charakterisiert wie oben 



• Effiziente Qualität durch folgenden Ausdruck charakterisiert 

• Zahlt man dem Krankenhaus eine Grundvergütung, so ist die 

Zielfunktion 

• Bedingung erster Ordnung für die Qualität 



• Da B′ ( q) 

> 0 wird das Krankenhaus bei konvexen Qualitäts- 

kosten C qq > 0 und V qq > 0 und pauschaler Vergütung zu 

wenig Qualität bereitstellen 

• Die Anstrengung zur Kostendämpfung wird effizient gewählt 

• Versicherung kann Vertrag verbessern, indem sie einen Teil 

der Kosten erstattet 

Verzerrung der Anstrengung 

Setzen von Qualitätsanreizen, da nun Grenzkosten die 

Qualitätsbereitstellung geringer 



• Argument von oben unterstellt, dass weder Qualität noch 

Anstrengung kontrahierbar sind 

• Unstrittig bei Anstrengung, Qualität kann jedoch in Ansätzen 

gemessen werden 

• Pay-for-Performance (P4P) Ansätze in Großbritannien und in 

den USA 

Zielvereinbarungen für Ärzte in England (Impfquoten, 

Screening,…) 

Report-Cards für Krankenhäuser in den USA (Todesfälle 

nach Operationen, Wiedereinweisungen) 


Patientenselektion 

• Pauschale Vergütung führt zu Anreiz sich auf kostengünstige 

Patienten zu konzentrieren 

• Skimping: Unterbereitstellung von Qualität bei schweren F. 

• Dumping: Vermeidung der Behandlung von schweren Fällen 

• Patienten mit dem höchsten Bedarf erhalten keine 

Leistungen bzw. Leistungen unzureichender Qualität 

• Übernimmt die Versicherung einen Anteil der Kosten, so 

schwächen sich Selektionsanreize, aber auch die Anreize zur 

Kostenreduktion 


DRGs und Upcoding 1/3 

• DRGs (s.o.) wurden so gestaltet, dass 

Patienten basierend auf ihrer Diagnose eindeutig einer 

Gruppe zugeordnet werden können 

Gruppen hinreichend homogen hinsichtlich Krankheitsbild 

und Schwere der Erkrankung 

Gruppen hinreichend homogen hinsichtlich der zu 

erwartenden Behandlungskosten 

• Selektionsanreize können geschwächt werden, wenn 

Pauschalzahlungen mit den erwarteten Kosten einer 

Kategorie variiert. Idealfall: alle Kategorien versprechen 

gleichen Gewinn 



• Haben oben asymmetrische Information über den Case-Mix 

thematisiert 

• Angewandt auf DRGs bedeutet das Übertreiben von Kosten 

nichts anderes als upcoding 

• Selektionsanreize spielen Rolle, da die upcoding-Spielraum 

bei leichten Fällen größer 

• Upcoding könnte von Trägerschaft abhängen 



Quelle: Silverman und Skinner 2004

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