Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis - Wohlrab-net.de

Trends in Clinical and Experimental Dermatology
Editor: J. Wohlrab
VOLUME 4
Adjuvante Therapie
der Atopischen Dermatitis
- Konsenspapier des Arbeitskreises LATOPIA -
Volume Editors
J. Wohlrab
Shaker Verlag
Aachen

Mit freundlicher Unterstützung der Firma:
Cosmétique Active Deutschland GmbH
Geschäftsbereich LA ROCHE-POSAY

Trends in Clinical and Experimental Dermatology
Editor: J. Wohlrab
Vol. 1 Trends in Dermatopharmacy – Update 2002 -
Editors: J. Wohlrab, R.R.H. Neubert, W.Ch. Marsch
246p, 2003. ISBN 3-8322-1100-4.
Vol. 2 Advances in Experimental Dermatology
Editors: J. Wohlrab, R.R.H. Neubert, W.A. Wohlrab
114p, 2003. ISBN 3-8322-2230-8.
Vol. 3 Hyaluronsäure und Haut
Editors: W.A. Wohlrab, R.R.H. Neubert, J. Wohlrab
368p, 2004. ISBN 3-8322-2890-X.

Wohlrab (ed.) für LATOPIA
Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
- Konsenspapier-

Trends in Clinical and Experimental Dermatology
Editor: J. Wohlrab
Volume 4
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ADJUVANTE THERAPIE
DER
ATOPISCHEN DERMATITIS
- Konsenspapier des Arbeitskreises LATOPIA -
Volume Editor:
Johannes Wohlrab
Shaker Verlag
Aachen 2005

Vorwort des Herausgebers
Die angemessene und fundierte medizinische Betreuung von atopischen
Patienten bedarf einer großen klinischen Erfahrung und in besonderer
Weise ärztliches Engagement. Die Aufklärung, Beratung und Führung
der Betroffenen sollte durch einen hohen Grad an Individualität und
Anpassung geprägt sein. Ziel ist die patientenseitige Kompetenzbildung
zur Krankheitsphasen-adaptierten Therapie.
Neben antientzündlichen Therapiephasen mit Glukokortikoiden bzw.
Calzineurininhibitoren sollte eine barriereprotektive Basistherapie ggf.
mit hygroskopischen, desinfizierenden oder antipruriginösen Additiva
mittel- und langfristig Anwendung finden. Als obligater Teil eines
fundierten Therapiekonzepts müssen aus heutiger Sicht Aspekte des
Patienten- sowie Krankheitsmanagements berücksichtigt werden.
Das vorliegende Buch fasst den Konsens einer interdisziplinären
Arbeitsgruppe zusammen und bündelt die Erfahrungen und Sichtweisen
verschiedener Ärzte und Apotheker. Ein Konsens umfasst immer auch
Kompromisse. Die daraus erwachsenden Unschärfen sollen den Leser
ermutigen, die dargestellten Inhalte kritisch zu reflektieren.
Gleichwohl hoffen die Mitglieder des Arbeitskreises LATOPIA, dass der
dargestellte Konsens allen an der Versorgung von Atopikern Beteiligten
eine Anregung und Hilfe bietet.
Den Lesern wünsche ich, dass die Begeisterung und das Anliegen der
Autoren erkennbar werden und Ihr Interesse finden.
Johannes Wohlrab, MD
Herausgeber

Inhaltsverzeichnis
Störungen der Barrierefunktion beim Atopiker......................................
B. Kunz
Pathogenese des atopischen Ekzems…… ……………………….........
A. Wollenberg, S. Wetzel
Triggerfaktoren und Prävention…………………………………..........
A. Gauger
Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis (Konsenspapier)...........
J. Wohlrab, F. Steierhoffer
Anhang mit Wirkstoffdossiers…………………………………............
A. Herrmann, J. Wohlrab
Brillantgrün…………………………………........................................... 54
Chinolin und dessen Derivate……………………………………………………… 57
Chlorhexidin……………………………………………………………………….. 60
Gentianaviolett…………………………………………………………………….. 67
Gerbstoffe, synthetisch…………………………………………………………….. 70
Glycerin……………………………………………………………………………. 79
Harnstoff…………………………………………………………………………… 84
Polidocanol………………………………………………………………………… 94
Povidonjod…………………………………………………………………………. 100
Triclosan…………………………………………………………………………… 107
Mitglieder von LATOPIA…..…………………………………............ 111
1
6
23
39
53

Adress of Volume Editor:
Für den Arbeitskreis LATOPIA
PD Dr. Johannes Wohlrab
Universitätsklinik und Poliklinik für
Dermatologie und Venerologie
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Str. 40
D-06097 Halle (Saale)

Störungen der Barrierefunktion beim Atopiker 1
Störungen der Barrierefunktion beim Atopiker
B. Kunz
Kopf- und Hautzentrum, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg
Einführung
Einführung 1
Die physiologische Barrierefunktion 1
Barrierefunktion beim Atopiker 3
Zusammenfassung 4
Literatur 4
Als Grenzfläche zu unserer Umwelt hat die Haut vielfältige
Funktionen. Besonders wichtig sind die Schutzfunktionen, die von
der Hornschicht der Epidermis wahrgenommen werden. Das intakte
Stratum corneum schützt uns vor schädlicher Einwirkung von
außen (UV-Strahlung, Mikroorganismen, Allergene, unspezifische
Schadstoffe). Seine wichtigste Aufgabe ist jedoch, unseren Körper
vor Austrocknung zu schützen [1]. Der Wassergehalt des
menschlichen Körpers beträgt zwischen ca. 75% bei Kindern und
50% im Alter. Über die Hornschicht werden täglich unmerklich nur
etwa 0,5l Wasser an die Umgebung abgegeben (transepidermaler
Wasserverlust, TEWL). Diese Menge ist im Gegensatz zur
temperaturabhängigen Transpiration relativ konstant.
Die physiologische Barrierefunktion
Struktur und Funktion der epidermalen Barriere sind eng
miteinander verknüpft. Das Stratum corneum besteht aus 12 – 16
Lagen von Korneozyten, die untereinander wie mit Druckknöpfen
durch Adhäsionsproteine, die sog. Korneodesmosomen, verbunden
sind. Die Zellzwischenräume sind vollständig von speziellen
Lipiden ausgefüllt. Die Struktur erinnert somit an eine Ziegelmauer
(„bricks and mortar“) [2]. Sehr wichtig für die Barrierefunktion ist
die Verbindung zwischen der Proteinhülle der Corneozyten
(cornified envelope) und der Lipidmatrix [3]. Sie wird durch den
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

2 Störungen der Barrierefunktion beim Atopiker
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sogenannten „lipid envelope“ hergestellt, eine Lipidhülle aus sehr
langkettigen Omegahydroxyceramiden, die kovalent an
Strukturproteine der Korneozyten gebunden sind [4]. Die
Korneozyten machen etwa 80 Vol.% der Hornschicht aus. Sie
haben die Fähigkeit zur Wasserbindung. Das Zellinnere enthält
große Mengen Keratin sowie den sog. „Natural Moisturizing
Factor“ (NMF), ein Gemisch aus ebenfall stark hygroskopischen
Aminosäuren (Urocainsäure, Milchsäure, Urea u.a.). Der NMF wird
im Laufe der Differenzierung der Korneozyten durch Hydrolyse aus
Filaggrin gebildet, welches in den Keratohyalingranula enthalten
ist. Das Signal für die Herstellung von NMF ist abhängig vom
Wassergradienten im Stratum Corneum. [5].
Ebenso wichtig für die Barrierefunktion wie die Korneozyten sind
die interzellulären Lipide, und zwar sowohl quantitativ als auch
qualitativ. Die Epidermis synthetisiert täglich etwa 150 bis 200 mg
Lipide [5], die als Wasserbarriere wirken. Aus
Extraktionsversuchen mit organischen Lösungsmitteln weiß man,
dass der Verlust der Lipide zu einem drastischen Anstieg des
transepidermalen Wasserverlustes (TEWL) führt. Die aus der
normalen Haut extrahierbaren Lipide setzen sich aus 45-50%
Ceramiden, 25% Cholesterin und 10-15% freien Fettsäuren
zusammen. Von besonderer Bedeutung sind die Ceramide, die sehr
langkettige Fettsäuren enthalten und normalerweise mit Linolsäure
verestert sind. Wird Linolsäure, wie z.B. bei Mangel an essentiellen
Fettsäuren, durch Ölsäure ersetzt, ist eine Barrierefunktionsstörung
die Folge [6]. Neben Menge und Zusammensetzung spielt die
strukturelle Organisation der Lipide eine große Rolle für die
Barriere. Die im Stratum granulosum synthetisierten Lipide werden
nach Ausschleusung in den Interzellularraum mit Hilfe mehrerer
Enzyme in hochgradig geordnete, parallel geschichtete Lipidlagen
umstrukturiert, wobei hydrophile und hydrophobe Schichten
alternieren. Insbesondere Ceramid 1 und 4 scheinen an der
Ausbildung dieser Bilayer entscheidend beteiligt zu sein [7].
Eine ausreichende Hydratation der Hornschicht ist zur
Aufrechterhaltung der Elastizität, Flexibilität und zur Erleichterung
der physiologischen Abschuppung erforderlich. Trockene Haut
neigt zu Rissen, sichtbarer (pathologischer) Schuppung und zu
erhöhter Irritabilität.
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Barrierefunktion beim Atopiker
Störungen der Barrierefunktion beim Atopiker 3
Trockene Haut, auch in nicht-ekzematösen Arealen, ist ein
konstantes klinisches Merkmal und ein wichtiges diagnostisches
Kriterium des atopischen Ekzems. Das Ausmaß der Hauttrockenheit
fluktuiert in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität. Seit langem
sind ein erhöhter transepidermalen Wasserverlust (TEWL) [8] und
ein erniedrigter Wassergehalt des Stratum corneum [9] als
Ausdruck einer Barrierefunktionsstörung bekannt. In neueren
Untersuchungen konnten sowohl Veränderungen der interzellulären
Lipidmatrix als auch der Corneozyten als mögliche Ursachen
nachgewiesen werden.
Veränderungen der Interzellulären Lipide
Bei Patienten mit atopischem Ekzem ist der Gesamtlipidgehalt in
befallener Haut um ca. 50% reduziert. Insbesondere die Ceramide
1, 3 und 4, Linolsäure und sehr langkettige Fettsäuren (VLCFA)
sind vermindert [10, 11, 12, 13]. Ursächlich könnte ein veränderter
Glucosylceramid- und Sphingomyelin-Metabolismus sein [7], da
v.a. Glucosylceramide, aber auch Sphingomyeline physiologische
Präkursor-Substanzen von Ceramiden sind. In vitro-
Untersuchungen an Keratinozyten von Patienten mit atopischem
Ekzem ergaben eine erniedrigte Synthese von Ceramiden u.
VLCFA [13]. Weiterhin fand sich eine signifikante Verminderung
der kovalent an die Korneozyten gebundenen Omega-
Hydroxyceramide (= proteingebundene Barrierelipide), auch in
nicht-läsionaler Haut, also eine Veränderung des „lipid envelope“,
der die Korneozyten in der Lipidschicht verankert. Der Autor stellt
die Hypothese auf, dass Keratinozyten von Atopikern eine
ungenügende Syntheseleistung für sehr lange Acylketten (VLCFA,
langkettige Acylceramide und Ceramide) aufweisen. Andere
Autoren führen den verminderten Ceramidgehalt der Hornschicht
auf einen vermehrten Abbau von Ceramiden oder deren
Vorgängersubstanzen durch endogene bzw. bakterielle Enzyme
(Ceramidase, Sphingomyelin Deacylase, Glucosylceramid-
Deacylase) zurück [14, 15, 16, 17]. Welchen Stellenwert die
einzelnen Abweichungen des epidermalen Lipidmetabolismus für
den erniedrigten Ceramidgehalt beim atopischen Ekzem haben,
wird jedoch kontrovers diskutiert.
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4 Störungen der Ba rrierefunktion beim Atopiker
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Veränderungen der Korneozyten
Ein weiterer Grund für den bereits angesprochenen erniedrigten
Wassergehalt der Hornschicht beim Atopischen Ekzem ist eine
reduzierte Wasserbindungsfähigkeit der Korneozyten. Diese geht
wahrscheinlich auf eine gestörte Filaggrin-Synthese zurück [9]. Im
stratum granulosum von Patienten mit atopischem Ekzem findet
sich eine verminderte Anzahl von Keratohyalin-Granula. Diese
enthalten das Profilaggrin, die Vorläufersubstanz des Filaggrin. Da
der Aminosäureanteil des „Natural Moisturizing Factor“ (NMF)
durch Hydrolyse von Filaggrin entsteht, resultiert ein verminderter
Gehalt der Korneozyten an diesen wichtigen wasserbindenden
Substanzen [5].
Zusammenfassung
Trockene Haut ist ein klinischer Marker des atopischen Ekzems.
Den seit langem bekannten Barrierefunktionsstörungen liegen nach
neueren Untersuchungen Störungen des epidermalen
Lipidstoffwechsels mit deutlich reduziertem Lipidgehalt der Haut
einerseits sowie eine verminderte Bildung endogener
wasserbindender Substanzen in der oberen Schichten der Epidermis
zugrunde. Ein wichtiges therapeutisches Ziel ist die
Wiederherstellung der gestörten Barrierefunktion. Eine gezielte
fettende und rehydrierende Lokaltherapie ist dabei von
entscheidender Bedeutung.
Literatur
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epidermis. J Invest Dermatol 121:231-241
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Störungen der Barrierefunktion beim Atopiker 5
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6 Pathogenese des atopischen Ekzems
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Pathogenese des atopischen Ekzems
A. Wollenberg, S. Wetzel
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Ludwig-
Maximilians-Universität, München
Einführung
Einführung 6
Klinisch-pathogenetische Aspekte 6
Klinisch-zelluläre Aspekte 9
Klinisch-infektiologische Aspekte 16
Ausblick 19
Literatur 19
Das atopische Ekzem (AE) ist eine multifaktorielle Erkrankung, die
sich auf einem genetisch fixierten Hintergrund entwickelt. Im
vergangenen Jahrzehnt sind viele pathogenetisch relevante
Einzelaspekte in Form immunologischer Mechanismen
entschlüsselt worden. Dennoch ist es bisher nicht gelungen, ein
abschließendes Gesamtkonzept der Pathogenese zu entwickeln, das
alle klinisch relevanten Charakteristika der Erkrankung
zufriedenstellend erklärt. Auch für den ausschließlich klinisch
tätigen Dermatologen ist pathogenetisches Fachwissen wichtig, um
pathophysiologisch fundierte Behandlungskonzepte entwerfen und
für jeden einzelnen Patienten eine optimal wirksame Therapieform
auswählen zu können. In diesem Kapitel sollen relevante
pathogenetische Schlüsselaspekte beschrieben werden, die sich zu
einem klinisch nützlichen Komplex zusammenfügen lassen.
Klinisch-pathogenetische Aspekte
Atopisches Ekzem – Isochrone Polymorphie
Eine Dermatitis ist definiert als akute Entzündung des Hautorgans
und verläuft in Phasen, die je nach Schweregrad unter Auslassung
einzelner Stadien, jedoch immer aufeinander folgend durch
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Pathogenese des atopischen Ekzems 7
Erythem, Bläschenbildung, Nässen, Krustenbildung, Schuppung
und ein Resterythem charakterisiert sind. Diese Phasen sind auch
dem medizinischen Laien am Beispiel des Sonnenbrandes geläufig
[5]. Das Kreibich’sche Dreieck beschreibt modellhaft verschiedene
Szenarien für diesen phasenweisen Verlauf einer durch metachrone
Polymorphie definierten Dermatitis, der auch eine akute allergische
Kontaktdermatitis folgen kann (Abb. 1).
Stadium vesiculosum
Stadium erythematosum
Stadium exsudativum
Stadium crustosum
Stadium
squamosum
Residualerythem
Abb. 1 Das Kreibich’sche Dreieck als Modell für verschiedene
Szenarien des Verlaufs einer entzündlichen Hauterkrankung:
Während die Dermatitis durch nacheinanderfolgende Stadien
(metachrone Polymorphie) charakterisiert ist, zeichnet sich das
Ekzem durch das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Stadien
(isochrone Polymorphie) aus.
Als Ekzem wird eine durch isochrone Polymorphie der soeben
erwähnten Einzelkomponenten charakterisierte, chronische
Entzündung des Hautorgans bezeichnet. Das atopische Ekzem gilt
als Modellerkrankung für ein Ekzem mit gleichzeitigem
Vorhandensein von Erythem, Vesikulation, nässenden Arealen,
Krusten oder Schuppen. Vor dem Hintergrund zahlreicher
etablierter Synonyma wie endogenes Ekzem, Neurodermitis oder
Prurigo Besnier erscheint die wörtliche Übersetzung der im
amerikanischen Schrifttum gebräuchlichen Bezeichnung ‚atopic
dermatitis’ als eine ‚atopische Dermatitis’ irreführend oder
mindestens unglücklich.
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

8 Pathogenese des atopischen Ekzems
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Der Begriff ”Atopie” beschreibt die genetisch fixierte und
vererbliche Neigung zur Entwicklung der Erkrankungen des
atopischen Formenkreises – Rhinoconjunctivitis allergica, exogen
allergisches Asthma bronchiale und AE.
Soforttypsensibilisierungen gegenüber Aeroallergenen wie
Katzenepithelien, Hausstaubmilben und Gräserpollen gelten als
sinnvolles und einfach meßbares Laborkorrelat dieser atopischen
Diathese.
Klinische Varianten des atopischen Ekzems
Das AE ist eine klinisch definierte Erkrankung, die im Vollbild
leicht zu diagnostizieren ist. Die chronisch entzündlichen
Hautveränderungen sind von starkem Juckreiz begleitet. Meist geht
die Hauterkrankung mit leicht zu erkennenden Atopiezeichen wie
einer gedoppelten Lidfalte, dem Verlust der lateralen
Augenbrauenpartie oder einer Hyperlinearität der
Handinnenflächen, den ”Atopiestigmata”, einher. Eine der
auffälligsten Veränderungen der Hautbeschaffenheit beim
atopischen Ekzem ist die starke Hauttrockenheit, die primär einen
Fettmangel und erst sekundär einen Feuchtigkeitsmangel
beschreibt. Die gestörte Funktion der epidermalen Barriere äußert
sich unter anderem in einem erhöhten transepidermalen
Wasserverlust.
Häufig sind Patienten mit einem atopischen Ekzem auch von
anderen Erkrankungen des atopischen Formenkreises wie
Rhinoconjunctivitis allergica oder allergischem Asthma bronchiale
betroffen. Bei vielen Neurodermitikern sind Aero- und
Nahrungsmittel-allergenspezifische IgE-Moleküle und T-Zellen im
Venenblut und in den Ekzemherden nachweisbar - dies wird nach
dem Schweizer Allergologen Wüthrich als extrinsische Variante
des atopischen Ekzem bezeichnet [46]. Die seltenere, intrinsische
Variante weist zwar hautinfiltrierende T-Zellen auf, dafür sind
weder erhöhte gesamt IgE-Spiegel noch IgE-Antikörper gegen die
typischen Aero- und Nahrungsmittelallergene nachweisbar. Die
frühe Einwanderung lymphohistiozytärer Zellen in die sich
entwickelnden Hautläsionen eines AE ist pathogenetisch bedeutsam
[14] und wird im Rahmen des Atopie-Patchtests auch diagnostisch
genutzt [13].
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Pathogenese des atopischen Ekzems 9
Atopisches Ekzem und IgE
Das extrinsische AE geht wie die anderen Erkrankungen des
atopischen Formenkreises mit hohen IgE-Spiegeln einher. Neben
einer Erhöhung des Gesamt-IgE Spiegels sind auch spezifische IgE-
Antikörper gegen typische Aero- und Nahrungsmittelallergene
nachweisbar. Diese IgE-Antikörper werden von B-Lymphozyten
gebildet und binden an hochaffine IgE-spezifische Rezeptoren,
deren Expression auf Mastzellen und basophilen Granulozyten seit
langem bekannt ist. Bei Kontakt der IgE-beladenen Mastzellen und
basophilen Granulozyten mit einem multivalenten Allergen kommt
es nach Kreuzvernetzung der spezifischen IgE-Antikörper zu einer
Ausschüttung vasoaktiver Mediatoren wie Histamin oder
Leukotrienen. Die Aktivierung dieser Reaktionskette ist der
pathophysiologische Kernmechanismus der allergischen Reaktionen
vom Soforttyp (Typ I), erklärt aber nicht die als Spättypreaktion
(Typ IV) einzustufende Ekzemmorphe des AE. Andererseits kann
die IgE-Diagnostik beim atopischen Ekzem wertvolle Hinweise auf
klinisch relevante Sensibilisierungen im Sinne von Triggerfaktoren
der Ekzemerkrankung liefern.
klinisch-zelluläre Aspekte
Das kutane Immunsystem
Mit dem Begriff des kutanen Immunsystems wird die Gesamtheit
aller immunologisch relevanten Zellen und Strukturen bezeichnet,
die an Entstehung und Unterhalt einer Immunantwort des
Hautorgans beteiligt sind [4]. Als statischer Teil des kutanen
Immunsystems werden ortsständige Zellen wie Keratinozyten,
Fibroblasten und Endothelzellen zusammengefasst, die auch in
normaler, nicht entzündlich veränderter Haut vorhanden sind. Bei
kutanen Entzündungsreaktionen wie dem atopischen Ekzem können
zahlreiche Zellen in die Haut ein- und auch wieder auswandern, die
als dynamischer Teil des kutanen Immunsystems zusammengefasst
werden. Diese umfassen Antigen-präsentierende Zellen wie
Langerhans Zellen (LC), inflammatorische dendritische epidermale
Zellen (IDEC) und plasmazytoide dendritische Zellen (PDC),
verschiedene Lymphozytensubpopulationen wie T-Helfer (Th)1
Zellen, Th2 Zellen und B-Lymphozyten sowie Eosinophile,
Makrophagen, Basophile und Mastzellen (Abbildung 2).
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10 Pathogenese des atopischen Ekzems
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NH
DDC
Abb. 2a Zelluläre Bestandteile der normalen Haut (NH): Keratinozyten
(KC), Langerhans Zellen (LC), Fibroblasten (Fib.),
Endothelzellen (EC), dermale dendritische Zellen (DDC)
AE
K
B
Fib
Abb. 2b Zelluläre Bestandteile der entzündlichen Haut bei atopischem
Ekzem (AE): Neben den Zellen der normalen Haut wandern
weitere Zellen ein, wie inflammatorische dendritische
epidermale Zellen (IDEC), Lymphozyten (TH1, TH2, B),
Eosinophile, Macrophagen, Basophile und Mastzellen
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LC
EC
K H
LC IDEC
MC
EC
DDC
Fib
T
T
H

Pathogenese des atopischen Ekzems 11
Alle genannten Zelltypen sind in irgendeiner Form an der
Immunreaktion, die jedem atopischen Ekzem zu Grunde liegt,
beteiligt.
Keratinozyten
Keratinozyten bilden nach Anzahl und Volumen den zellulären
Hauptbestandteil der Epidermis und sind für die Ausbildung der
schützenden Hornschicht verantwortlich. Die starke Ödembildung
des Gewebes führt zu einem Auseinanderweichen der
Keratinozyten mit Verbreiterung des Interzellularraumes, was
histologisch als Spongiose sichtbar ist. Klinisch gehen diese
Veränderungen mit einem erhöhten transepidermalen Wasserverlust
und einer schlechteren epidermalen Barrierefunktion einher [25].
Lange wurde diskutiert, ob die gestörte Funktion der epidermalen
Barriere beim atopischen Ekzem eine Folge der atopischen Diathese
ist oder ein primum movens der Erkrankung, beispielsweise
aufgrund eines intrinsischen Defekts der Keratinozyten, darstellt.
Kürzlich wurde gezeigt, dass die Keratinozyten eines
Neurodermitikers nach Stimulation mit Interleukin (IL)-1α und
Interferon (IFN)-γ mehr Granulozyten-Makrophagen Koloniestimulierenden
Faktor (GM-CSF) produzieren als Keratinozyten
eines Nichtatopikers, wobei auch die Zugabe von
Keratinozytenkulturüberständen die phänotypische und funktionelle
Reifung von peripheren Blutvorläuferzellen zu dendritischen Zellen
bewirkte [24]. Neuere Studien konnten zeigen, dass aktivierte T-
Zellen durch eine IFN-γ-Produktion über den Fas-Liganden eine
Apoptose der Keratinozyten induzieren können [31]. Dies erklärt
die Ausbildung der kleinen, spongiotischen Bläschen in der
Epidermis.
Lymphozyten
Das lymphohistiozytäre Infiltrat eines AEherdes ist aus
verschiedenen Typen von Lymphozyten zusammengesetzt. Die B-
Lymphozyten produzieren Antikörper, die dem humoralen
Immunsystem zugerechnet werden. Dieser Begriff leitet sich von
Humores ab, was soviel wie Körperflüssigkeit bedeutet. Die B-
Lymphozyten wandeln sich nach Aktivierung in große
Plasmazellen um und setzen Antikörper wie das für atopische
Erkrankungen wesentliche IgE frei.
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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12 Pathogenese des atopischen Ekzems
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Die im Thymus ausreifenden T-Lymphozyten gliedern sich in
zahlreiche Unterformen wie zytotoxische T-Zellen, T-Helfer- und
T-Suppressor-Zellen. Alle Unterformen der T-Lymphozyten sind
Teil des zellulären Immunsystems. Nach ihrer Reifung gelangen die
Lymphozyten in das periphere lymphatische Gewebe. Hier können
die T-Lymphozyten durch den Kontakt mit Antigenpräsentierenden
Zellen aktiviert werden. Wird einem Lymphozyt im
lymphatischen Gewebe sein spezifisches Antigen präsentiert, so
wird er zur Proliferation angeregt. Die resultierenden Tochterzellen
sind entweder aktivierte Effektorzellen, die bei erneutem Kontakt
sofort auf dasselbe Antigen reagieren können oder langlebige
Gedächtniszellen [4].
Reife T-Zellen exprimieren entweder das Rezeptormolekül CD4
oder CD8 auf ihrer Zelloberfläche. Fast alle Zellen des
menschlichen Körpers exprimieren Haupthistokompatibilitätskomplex
(MHC)-I-Moleküle und präsentieren damit vor allem
intrazelluläre Antigene. Die CD8 exprimierenden Zellen reagieren
auf Antigene, die ihnen in MHC-I-Komplexen dargeboten werden.
Im Gegensatz dazu reagieren CD4 exprimierende Zellen Antigene,
die Ihnen in MHC-II-Molekülen präsentiert werden. Nur spezielle
Antigen-präsentierende Zellen des menschlichen Körpers
exprimieren MHC-II-Moleküle und präsentieren damit vor allem
extrazellulär aufgenommene und prozessierte Antigene. Beim
atopischen Ekzem sind typischerweise erhöhte Blutkonzentrationen
von aktivierten T-Lymphozyten zu finden - während die Anzahl der
CD4 + T-Zellen erhöht ist, sind weniger CD8 + T-Zellen
nachweisbar. Auch in den Neurodermitisherden dominieren CD4 +
T-Zellen. Diese CD4 + T-Zellen sind potente Produzenten
proinflammatorischer Zytokine [4].
Darüber hinaus werden Lymphozyten nach dem Muster der von
ihnen sezernierten Zytokine in Th1- und Th2-Zellen eingeteilt. Das
dichotome Konzept der Th1/Th2-Zellen wurde ursprünglich im
Mausmodel etabliert und in der Folgezeit auch auf humane T-
Zellen ausgeweitet. Die erfolgreiche Antigenpräsentation durch
dendritische Zellen veranlasst undifferenzierte Th-0
Vorläuferzellen, sich entweder in Th1- oder Th2-Richtung zu
differenzieren. Th2-Zellen produzieren vornehmlich IL-4, IL-5, IL-
6, IL-10 und IL-13, Th1-Zellen produzieren viel IFN-γ. Die
Zytokine IL-2, IL-3 und GM-CSF werden von beiden
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Pathogenese des atopischen Ekzems 13
Zellpopulationen gebildet. Verschiedene Infektionskrankheiten
heilen je nach Erreger mit Ausbildung unterschiedlich dominierter
Immunantworten schneller oder langsamer ab, was in Extremfällen
von folgenloser Ausheilung bis hin zu tödlich verlaufenden
Infektionen reichen kann [4].
Allergologisch gesehen ist ein Th1-Muster mit
Hypersensitivitätsreaktionen vom verzögerten Typ assoziiert,
wohingegen sich ein Th2-Muster vor allem bei IgE-vermittelten
Soforttypreaktionen wie der Rhinoconjunctivitis allergica findet
[20]. In dieser Klassifikation nimmt das AE einen Zwischenstatus
ein, da es sich einerseits um eine zellvermittelte Hypersensitivitätsreaktion
handelt, andererseits aber kinetische Untersuchungen am
Modell des Atopie-Patch-Testes zeigten, daß die akute Phase durch
ein Th2-Muster und die Spätphase dann durch ein Th1-Profil
charakterisiert ist [12]. Dies bedeutet, dass während der akutentzündlichen
Phase des AE Th2-Zellen dominieren, die durch eine
IL-4 Produktion die Proliferation von IgE produzierenden B-
Lymphozyten begünstigen. Der Switch vom Th2- zum Th1-Muster
wird vermutlich durch IL-12 induziert, welches nicht nur von
Keratinozyten und dendritischen Zellen, sondern auch von
Eosinophilen gebildet wird [12].
IgE tragende dendritische Zellen
Viele Zelltypen des menschlichen Körpers sind in der Lage, eine
sekundäre Immunantwort auf Antigene zu initiieren, die dem
Organismus aus vorangegangenen Immunantworten bereits bekannt
sind. Zu Einleitung einer primären Immunantwort auf unbekannte
Antigene sind hingegen nur wenige Zelltypen des menschlichen
Körpers bekannt. Der potenteste Typ dieser professionellen
Antigen-präsentierenden Zellen (APC) ist die Familie der
dendritischen Zellen (DC). Sie sind zur Prozessierung und MHC-IIgebundenen
Präsentation vor allem von extrazellulär
aufgenommenen Antigenen befähigt und nehmen eine zentrale
Rolle bei zahlreichen Immunprozessen und allergischen
Erkrankungen ein. Die von den DC als intakte, große Moleküle
aufgenommenen Proteinantigene werden innerhalb der Zelle in den
Endosomen proteolytisch in kleine Oligopeptide gespalten und auf
den MHC-II-Komplex geladen, der als ‘Präsentierteller’ für die
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14 Pathogenese des atopischen Ekzems
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T-Zellen fungiert. Erst nach Stimulation durch eine APC kann eine
T-Zelle als Effektorzelle fungieren.
Die Benennung der verschiedenen DC erfolgt nach Unterschieden
in Immunphänotyp, Ultrastruktur, Lokalisation und Funktion,
wobei mit myeloiden DC und plasmazytoiden DC zwei große
Klassen zusammengefasst werden. Die Wanderung der APC wird
von Chemokin-Gradienten beeinflusst, die über Chemokin-
Rezeptoren auf der APC-Oberfläche detektiert werden [9].
Da das AE klinisch und immunhistologisch gesehen dem
allergischen Kontaktekzem ähnelt, wird zellvermittelten
Immunreaktionen eine wesentliche Rolle in der Pathogenese dieser
Erkrankung zugesprochen. Andererseits weisen die atopische
Diathese der Patienten, der erhöhte IgE-Spiegel und die IgEvermittelten
Begleiterkrankungen wie Rhinoconjunctivitis allergica
und Asthma bronchiale auf eine IgE-vermittelte Pathogenese hin
[35]. Der Nachweis von IgE-Molekülen und hochaffinen IgE-
Rezeptoren auf der Zelloberfläche epidermaler DC löste diesen nur
scheinbaren Widerspruch und führte zum Konzept einer IgEvermittelten
Spättypreaktion als pathophysiologische Grundlage
des AE. Derzeit sind drei unterschiedliche Typen IgE-tagender DC
beschrieben.
Langerhans Zellen
LC sind die einzige dendritische Zellpopulation der normalen, nicht
entzündlich veränderten Oberhaut. Sie wurden durch den Berliner
Medizinstudenten Paul Langerhans im Jahre 1868 erstmals
beschrieben [16]. Heute sind LC als epidermal lokalisierte,
dendritisch geformte Zellen definiert, die Birbeck-Granula
enthalten, CD1a und “Human leucozyte antigen” (HLA)-DR
exprimieren und zur Einleitung primärer und sekundärer
Immunantworten befähigt sind [40].
Im Jahre 1986 zeigten Bruijnzeel-Koomen et al.
immunhistochemisch, daß epidermale CD1a-positive DC in
Ekzemherden IgE-Moleküle auf ihrer Zelloberfläche tragen [6]. Sie
gingen davon aus, daß alle von Ihnen angefärbten DC LC seien.
Auf der Suche nach dem relevanten IgE-Rezeptor auf der
Zelloberfläche wurden nacheinander alle drei im Humansystem
bekannten IgE-bindenden Strukturen auf epidermalen LC
nachgewiesen: (i) der niedrigaffine IgE-Rezeptor CD23/FcεRII [3],
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Pathogenese des atopischen Ekzems 15
(ii) der hochaffine IgE-Rezeptor FcεRI [2, 32] und (iii) das IgEbindende
Protein Galectin3/εBP [37]. Der hochaffine IgE-Rezeptor
FcεRI stellt dabei die quantitativ und funktionell relevante IgEbindende
Struktur dar [15]. Protein-Allergene werden in Gegenwart
des für sie spezifischen IgEs von epidermalen dendritischen Zellen
weitaus effektiver aufgenommen und präsentiert, als dies ohne IgE
der Fall wäre. Dieser als IgE-vermittelte Antigen-Präsentation oder
antigen-focussing bezeichnete Effekt kann in vitro die
antigenpräsentierende Kapazität der DC etwa um den Faktor 100-
1000 steigern [19, 21].
Die Phänotypisierung epidermaler dendritischer Zellen, eine
kürzlich standardisierte diagnostische Untersuchungsmethode zur
Identifizierung des AE auf Ebene einzelner Ekzemherde [43]
basiert zum Teil auf der signifikanten Aufregulation des FcεRI [38]
auf den epidermalen dendritischen Zellen in läsionaler Haut beim
atopischen Ekzem.
Inflammatorische dendritische epidermale Zellen
In der entzündlich veränderten Epidermis findet sich neben den LC
eine zweite, immunphänotypisch und ultrastrukturell abgrenzbare
Population myeloider dendritischer Zellen, die IDEC [38]. Sie sind
als epidermal lokalisierte, dendritisch geformte Zellen definiert, die
CD1a, HLA-DR und CD11b exprimieren, aber keine Birbeck-
Granula enthalten. Heute ist bekannt, dass IDEC bei vielen
chronisch-entzündlichen Hauterkrankungen nachweisbar sind,
wobei die höchste Anzahl in chronischen Ekzemherden eines
Neurodermitikers zu finden ist [43]. Dabei tragen die IDEC sehr
viel mehr IgE und auch sehr viel mehr hochaffinen IgE-Rezeptor
FcεRI auf ihrer Zelloberfläche als die LC [43]. Obwohl LC als die
unreife DC-Population der Haut gelten, ist der als
Oberflächenmarker für unreife DC gut etablierte Mannoserezeptor
CD206 nur auf IDEC und nicht auf LC nachweisbar [39]. Die
costimulatorischen Mokeküle CD80 und CD86 werden bereits in
situ auf IDEC exprimiert [29].
Das für die Hautkrankheit spezifische entzündliche Mikromilieu
beeinflußt den Immunphänotyp der IDEC stark, so daß die
standardisierte durchflußzytometrische Immunphänotypisierung
epidermaler DC als diagnostisches Hilfsmittel einsetzbar ist [42].
Die sehr hohe Expression des hochaffinen IgE-Rezeptor FcεRI im
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16 Pathogenese des atopischen Ekzems
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atopischen Ekzem ermöglicht sensitiv und spezifisch die
Abgrenzung des AE von anderen ekzematoiden Hauterkrankungen
[43]. Am Modell des Atopie-Patchtests konnte gezeigt werden, daß
IDEC bereits sehr früh in die Ekzemläsion einwandern, den
spezifischen Phänotyp aber erst in situ entwickeln [14]. Im Labor
lassen sich aus Monozyten durch unterschiedliche
Kulturbedingungen sowohl LC-ähnliche DC als auch IDECähnliche
DC generieren [22, 27, 30]. So ist anzunehmen, dass
Monozyten aus dem peripheren Blut in die entzündliche Haut
einwandern, wo sie zu IDEC reifen [36].
Plasmazytoide dendritische Zellen
Als PDC wird eine ebenfalls erst kürzlich herausgearbeitete, sehr
seltene, für die antivirale Immunabwehr jedoch wesentliche
Untergruppe dendritischer Zellen bezeichnet [28]. Unter normalen
Umständen zirkulieren diese Zellen im Blut und machen mit zirka
0,1% nur einen kleinen Teil der peripheren mononukleären
Blutzellen aus [41]. Bei viralen Infektionen produzieren diese
Zellen große Mengen der antiviralen Typ 1 Interferone IFN-α and
IFN-β [8]. Während in den Läsionen der Psoriasis, des
Kontaktekzems und insbesondere beim Lupus erythematodes
regelmäßig PDC nachweisbar sind, finden sich in atopischen
Ekzemläsionen signifikant weniger dieser als 'antivirale
Relaisstation' wirkenden Zellen [41]. Hierfür dürften die in
Neurodermitisläsionen bekanntermaßen hohen Spiegel an IL-4 und
IL-13 sein, die ein bekannter Apoptose-Induktor für PDC sind [26].
Der Mangel an PDC in einer durch Barrierefunktionsstörungen
vorgeschädigten Haut scheint ein weiterer relevanter Kofaktor für
die klinisch bekannte Neigung der Neurodermitiker zu viralen
Infektionen zu sein [41].
Klinisch-infektiologische Aspekte
Störungen der Barrierefunktion, der angeborenen und der
erworbenen Immunabwehr begünstigen die Ausbildung bakterieller
und viraler Infektionen bei Neurodermitikern. Die Aufklärung
relevanter infektionsimmunologischer Pathomechanismen hat
kürzlich zu einem besseren Verständnis dieser seit langem
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Pathogenese des atopischen Ekzems 17
bekannten, klinisch charakteristischen Immunschwäche des
Atopikers geführt.
Virale Infektionen beim atopischen Ekzem
Virale Hauterkrankungen treten bei Atopikern häufiger und in
stärkerer Ausprägung auf, auch sind sie schwerer zu behandeln als
bei Nichtatopikern [44]. Disseminierte virale Infektionen eines
floriden AE sind eine klinisch charakteristische Sonderform viraler
Erkrankungen und werden je nach Erreger als Eczema
herpeticatum, Eczema vaccinatum, Eczema molluscatum oder
Eczema verrucatum bezeichnet [44]. Das Th-2-dominierte kutane
Entzündungsmilieu bedingt eine Bevorzugung von IgE-Antworten
vor zellulären Abwehrreaktionen, was mit ursächlich für die
klinische Beobachtung sein dürfte, daß gerade Patienten mit einem
schlecht behandelten, akut exazerbierten atopischen Ekzem zu
viralen Sekundärinfektionen neigen [45].
Das Eczema herpeticatum (EH) ist als disseminierte Infektion eines
vorbestehenden, zumeist AE mit dem Herpes simplex Virus (HSV)
definiert und stellt eine auch Jahre nach Einführung der antiviralen
Chemotherapie noch gefürchtete Komplikation des AE dar [33].
Drei verschiedene, für die Ausprägung der Erkrankung
pathogenetisch relevante Aspekte wurden in den letzten Monaten
herausgearbeitet:
Erstens sind mit Nectin-1 die Oberflächenrezeptoren für HSV auf
Keratinozyten identifiziert worden. Diese sind in normaler Haut in
den Desmosomen verborgen, werden aber durch die Spongiose des
Ekzems demaskiert, gleichmäßig über die Zelloberfläche verteilt
und so dem HSV zugänglich [47].
Zweitens sind mit Defensinen und Cathelicidinen mehrere
antimikrobiell wirksame Peptidklassen identifiziert worden. Im
Humansystem sind mehrere Defensine aber nur ein Cathelicidin,
das LL-37, bekannt [10]. Während die antibakteriellen
Eigenschaften dieser Peptide gut etabliert sind, wurden kürzlich
auch die antiviralen Eigenschaften insbesondere des LL-37 bekannt.
So können Defensine rekombinantes Adeno-assoziiertes Virus oder
HSV direkt binden und auf diese Weise deren Infektiosität
herabsetzen [11], während LL-37 direkte Effekte auf das Vaccinia
Virus und HSV aufweist [44]. Die im Vergleich zur Psoriasis beim
atopischen Ekzem deutlich verminderte Produktion mehrerer
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18 Pathogenese des atopischen Ekzems
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relevanter antiviraler Peptide dürfte somit nicht nur einen
wesentlichen Kofaktor für die vermehrte Besiedelung der Haut mit
Staph. aureus darzustellen, sondern auch eine pathogenetische
Rolle bei disseminierten kutanen viralen Infektionen des AE spielen
[10, 23]. Drittens ist der Mangel an PDC zu nennen, der das AE
von anderen entzündlichen Hauterkrankungen wie der Psoriasis,
dem allergischen Kontaktekzem oder dem kutanen Lupus
erythematodes unterscheidet [41]. Eine selektive Apoptose-
Induktion von PDC durch IL-4 ist beschrieben und kann das
weitgehende Fehlen dieses Zelltyps in den Neurodermitisläsionen
gut erklären [26]. Ein Fehlen dieser als ‚antivirale Relaisstation’
wirkenden PDC in den Läsionen des AE verhindert ursächlich die
Produktion antiviraler Typ-I Interferone [41].
Das Eczema molluscatum betrifft vor allem Kinder mit atopischem
Ekzem, wobei der kratzende Finger infektiöse Viruspartikel über
befallene und unbefallene Hautareale verteilt. In wieweit eine
Behandlung mit topischen Immunmodulatoren eine Ausbildung des
Eczema molluscatum begünstigt, muß durch weitere
epidemiologische und experimentelle Arbeiten geklärt werden [34].
Bakterielle Infektionen beim atopischen Ekzem
Klinisch ist seit langem bekannt, daß die Haut der Patienten mit
atopischem Ekzem stark von Staphylococcus aureus kolonisiert
wird, und daß Exazerbationen eines AE fast immer mit Staph.
aureus-Infektionen einhergehen.
Staph. aureus produziert eine Anzahl verschiedener
Bakterientoxine wie SEA, SEB oder TSST, die als Allergene und
als Superantigene wirken können, stimulieren also zahlreiche T-
Zellen einer gemeinsamen Untergruppe unabhängig von deren
Spezifität [1, 18]. Diese Untergruppen sind durch einen
gemeinsamen V-beta Abschnitt im T-Zell-Rezeptor definiert. Grob
geschätzt kann so statt jeder millionsten antigenspezifischen T-
Zelle etwa jede zwanzigste T-Zelle aktiviert und zur Teilung
angeregt werden. Dieser Effekt scheint insbesondere für das
sekundär infizierte AE pathogenetisch relevant zu sein. Weiterhin
wurde einerseits Superantigen-spezifisches IgE bei Patienten mit
atopischem Ekzem nachgewiesen, was eine pathogenetische
Relevanz der Besiedlung mit Staph. aureus im Sinne eines lokalen
Triggerfaktors unterstreicht [7]. Die systemische antibiotische oder
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Pathogenese des atopischen Ekzems 19
topische antiseptische Therapie bedingt nicht nur eine klinische
Besserung akuter Hautläsionen, sondern hat auch einen positiven
Einfluß auf die Regulation der IgE-Synthese [18].
Im Rahmen kutaner Entzündungsreaktionen wird in Abhängigkeit
vom lokalen Zytokinmilieu die Produktion antibakterieller Peptide
wie das Defensin HBD-2 oder das Cathelicidin LL-37 in
Keratinozyten heraufreguliert [23]. Dies führt in verschiedenen
Hauterkrankungen wie der Psoriasis zu einer hohen
Peptidproduktion und klinisch ausgezeichneten Schutzwirkung. Im
Gegensatz dazu verhindert das entzündliche Mikromilieu in den
Läsionen des AE, wahrscheinlich über IL-4, eine Aufregulation der
antimikrobiellen Peptide [23].
Ausblick
Die von zahlreichen Forschungsgruppen auf der ganzen Welt
betriebene dermatologisch-immunologische Forschungsarbeit hat
unser Wissen hinsichtlich vieler pathogenetischer Aspekte des AE
beträchtlich erweitert. Dies führte zur pathogenetischen Einordnung
des AE als IgE-vermittelte Spättypreaktion der Haut [17]. Leider
stellt unser derzeitiges Wissen noch immer ein aus vielen
Einzelteilen bestehendes großes Puzzle dar. Dieses Puzzle ist zwar
zum Teil bereits zusammengesetzt, weist aber immer noch in
weiten Teilen Lücken auf, die durch bislang noch unbekannte
Stücke in der Zukunft geschlossen werden müssen.
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Triggerfaktoren und Prävention
A. Gauger
Triggerfaktoren und Prävention 23
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein,
Technische Universität München
Einführung
Einführung 23
Aeroallergene 24
Hausstaubmilbe 26
Tierepithelien und Pflanzenpollen 27
Nahrungsmittel 28
Mikrobielle Besiedlung 29
Textilien 31
Zusammenfassung 34
Literatur 34
Das atopische Ekzem (AE; Synonym: atopische Dermatitis,
endogenes Ekzem, Neurodermitis) stellt bei einer Prävalenz von
über 10% die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung bei
Kindern in industrialisierten Ländern dar [1].
In über 80% verläuft die Erkrankung leicht, nur ca. 2 % der
Patienten erfahren einen schweren Verlauf, die Krankheitsaktivität
nimmt meist im Laufe des Lebens ab, so daß nur eine geringe
Prävalenz der Erkrankung im Erwachsenenalter besteht [2]. Das
Erkennen und die Meidung von Trigger- (bzw. Provokations-)
faktoren spielt eine wesentliche Rolle im Therapiemanagement des
atopischen Ekzems. Hierdurch kann sowohl präventiv als auch
therapeutisch positiver Einfluß auf den Krankheitsverlauf
genommen und Beschwerden gemildert oder vermieden werden
[3,4]. Triggerfaktoren können generell in unspezifische, d.h. jeden
Patienten mit atopischem Ekzem betreffend, oder spezifische, d.h.
individuelle Faktoren unterteilt werden [Abb. 1].
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

24 Triggerfaktoren und Prävention
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Abb. 1 Übersicht der individuellen (spezifischen) und generellen
(unspezifischen) Triggerfaktoren des atopischen Ekzems
Aeroallergene
Die häufigsten Sensibilisierungen bei atopischer Diathese finden
sich gegen Gräserpollen, Dermatophagoides pteronyssinus
(Hausstaubmilbe I) sowie Katzenepithelien. Seltener sind Typ I –
Sensibilisierungen gegenüber Dermatophagoides farinae
(Hausstaubmilbe II), Birken- und Beifußpollen, Alternaria sowie
Hundeepithelien. Sie können den Krankheitszustand negativ
beeinflussen bzw. ihre Meidung kann zu einer deutlichen
Befundbesserung führen. Sensibilisierungen auf Aeroallergene
müssen für den Patienten individuell mit Hilfe der üblichen
allergologischen Diagnostik (siehe dort) ermittelt werden. Ob es
sich hierbei um klinisch relevante Sensibilisierungen handelt, muß
sowohl anamnestisch als auch mit Hilfe spezifischer
allergologischer Testungen (z.B. Atopie-Patch-Test (APT)) geklärt
werden. Hier wird mit Allergenen, die bekanntermaßen IgE-
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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Triggerfaktoren und Prävention 25
vermittelte Reaktionen auslösen, eine Epikutantestung
durchgeführt. Sie besitzt eine hohe Spezifität und ist geeignet, die
Relevanz einer IgE-vermittelten Sensibilisierung für die
Hauterkrankung „Ekzem“ zu beurteilen [5,6].
Die Sensibilisierung auf Aeroallergene ist beim AE durch die
bekannte Barrierestörung der Haut erleichtert [Abb. 2].
Abb. 2 Sensibilisierung auf Aeroallergene bei bekanntem
Barrieredefekt bei atopischem Ekzem
Erfolgt durch eine konsequente Basispflege eine
Barrierestabilisierung, so kann die Ekzemreaktion auf
Aeroallergene abgeschwächt oder sogar verhindert werden. Dies
zeigte eine Studie von Billmann-Eberlein et al., die zeigte, daß nach
einer Woche Vorbehandlung mit 12% Omega Fettsäuren Creme
signifikant schwächere Reaktionen im Vergleich zur unbehandelten
Seite im APT auf Lieschgras (p

26 Triggerfaktoren und Prävention
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trägt zum Schutz vor Sensibilisierung und Ekzemverschlechterung
durch Aeroallergene erheblich bei.
Hausstaubmilben
Die Allergene der Hausstaubmilbe, deren wichtigste Vertreter in
Mitteleuropa Dermatophagoides pteronyssinus und
Dermatophagoides farinae sind, entstammen in erster Linie deren
Faeces (Der p 1 und Der f 1; wasserlösliche und hitzelabile
Glykoproteine), aber auch dem Milbenkörper (Der p 2 und Der f 2;
wasserlösliche und hitzestabile Glykoproteine). Problematisch
gestaltet sich bei der Durchführung und Auswertung klinischer
Studien, die sich mit Hausstaubmilben- Reduktion und Prävention
beschäftigen, die Standardisierung repräsentativer
Allergenmessungen. So wiesen Loan und Mitarbeiter eine extrem
variable Allergenverteilung im Haushalt nach [9]. Eine positive
Korrelation konnte zwischen Allergenkonzentration und
Feuchtigkeit sowie Familiengröße gezeigt werden [10]. Zahlreiche
Studien wurden bis heute durchgeführt, die vor allem die
Effektivität des Encasings zur Reduktion der Hausstaubmilben-
Konzentration zeigen konnten, nicht jedoch eine signifikante
Verbesserung des atopischen Ekzems durch diese Maßnahme
[4,11,12,13]. Auch eine Metaanalyse kommt zur gleichen
Schlußfolgerung [14]. Allerdings wurde eine Hausstaubmilben-
Sensibilisierung als möglicher positiver prädiktiver Marker für AE-
Persistenz und Entwicklung respiratorischer allergischer
Erkrankungen postuliert [15]. 1996 berichteten Tan und Mitarbeiter
zudem über eine Placebo-kontrollierte Studie, in der eine Besserung
des atopischen Ekzems in der Verum-Gruppe durch Encasing und
Verwendung von Acariziden und eines Spezial-Staubsaugers
(Mikrofilter) erreicht werden konnte [16]. Dies ist um so
erstaunlicher, da in den Einschlußkriterien lediglich das
Vorhandensein eines atopischen Ekzems, aber nicht einer
sogenannten extrinsischen Form, d.h. die Notwendigkeit des
Vorhandenseins von spezifischen und unspezifischen
Sensibilisierungen, gefordert wurde [16]. Präventiv sollte bei
nachgewiesener Hausstaubmilbensensibilisierung mit
Krankheitsrelevanz eine Reduktion der Hausstaubmilben-Allergene
angestrebt werden. Hierbei stellt das Encasing der Matratze die
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Triggerfaktoren und Prävention 27
wichtigste Maßnahme dar. Encasing von Kopfkissen und Bettdecke
sollte zusätzlich erfolgen, alternativ können Kissen und Bettdecke
regelmäßig (alle 4-6 Wochen) bei 90 0 C gewaschen werden [4]. Die
Luftfeuchtigkeit sollte nach Möglichkeit < 50% abgesenkt werden.
Wenn Klimaanlage und Luftentfeuchter nicht zur Verfügung
stehen, sollte zumindest für ausreichende Lüftung von Matratze und
Bett gesorgt werden. Falls Teppichboden vorhanden ist, empfiehlt
sich entweder regelmäßiges (alle 2-3 Tage) Staubsaugen, nach
Möglichkeit mit Mikrofilter. Wichtig ist das häufige Auswechseln
der Filter. Während des Saugens und bis zu zwei Stunden danach
sollte sich der Allergiker den entsprechenden Räumen fernhalten.
Prinzipiell ist, falls möglich, der Ersatz durch wischbare
Bodenmaterialien anzuraten. Bei Kindern sollten Kuscheltiere
mindestens 1 x monatlich für 12 Stunden ins Eisfach gelegt (tötet
die Milben ab), und anschließend gewaschen werden (entfernt die
Allergene) [4]. Die Absenkung der Temperatur von Schlafräumen
unter 20 0 C scheint ebenfalls sinnvoll zu sein, der Einsatz von
Acariziden ist eher fraglich [17].
Tierepithelien und Pflanzenpollen
Die Sensibilisierung von Patienten mit AE gegenüber
Katzenepithelien ist häufig und birgt aus verschiedenen Gründen
eine besondere Problematik: das verantwortliche Allergen Fel d1
persistiert – auch nach Abschaffung des Haustieres – noch lange in
der Wohnung und ist in der Öffentlichkeit (Schule, Arbeitsplatz)
nicht leicht zu meiden. Bei nachgewiesener klinischer Symptomatik
ist die Allergenkarenz die erste therapeutische Maßnahme. Dies
bedeutet die Abschaffung des oft ans Herz gewachsenen Haustieres.
Andererseits ist die Diskussion um die Notwendigkeit der
präventiven Haustierabschaffung in den letzten Jahren erneut
entbrannt. Holscher et al. konnten eindeutig eine höhere
Sensibilisierungsrate bei Katzenhaltern [18], Jovanovic et al. sogar
eine höhere Sensibilisierung bei atopischen Kindern
(Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg: case control study)
nachweisen [19]. In einer großen prospektiven Kohortenstudie
bezüglich Asthma bei über 900 Kindern wurde eine signifikante
Korrelation zwischen Allergen-Exposition (HSM/Katze) und
Sensibilisierung zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr sowie
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zwischen Sensibilisierung und Erkrankung ab dem 3. Lebensjahr
beobachtet. Allerdings wurde keine Korrelation zwischen Allergen-
Exposition und Erkrankung gefunden [20]. Der Hundehaltung
konnte aus epidemiologischer Sicht sogar ein protektiver Effekt
zugeschrieben werden [18]. Inwieweit die präventive
Allergenmeidung bei Haustieren, speziell der Katze, eine sinnvolle
Maßnahme ist, muß in weiteren prospektiven Studien geklärt
werden.
Gräserpollen zeigen die höchste Sensibilisierungsrate bei Patienten
mit atopischer Diathese. Die Pollenbelastung ist zwar individuell –
abhängig vom Wohngebiet – unterschiedlich, eine Allergenkarenz
gestaltet sich jedoch generell schwierig. Sinnvolle Maßnahmen
beinhalten, zu Spitzenbelastungszeiten des Pollenflugs Aktivität im
Freien zu meiden (Polleninformationsdienst Radio/ Zeitung). Eine
geringere Belastung findet sich nach längerem Regen, niedriger
Temperatur, sowie tageszeitlich zwischen 0-4 Uhr morgens (idealer
Zeitpunkt zum Lüften). Abends sollte nach dem Aufenthalt im
Freien geduscht und die Haare gewaschen werden mit
anschließend konsequenter Hautpflege. Kleidung sollte nicht im
Schlafzimmer abgelegt oder im Freien getrocknet werden.
Regelmäßiges Saugen mit Staubsaugern, die mit Mikrofilter
ausgestatteten sind, sowie feuchtes Wischen von Böden und
Oberflächen ist sinnvoll, jedoch sollte dies nicht durch die
betroffene Person erfolgen. Bei Urlaubsplanung sollten pollenarme
Ort- und Zeitpunkte vorgezogen werden (Hochgebirge, Küste,
Inseln, Seereisen). Pollenschutzfolien vor dem Fenster ermöglichen
Lüften ohne Pollenbelastung (z.B. icleen® Pollengaze, Incen AG,
Schweiz). Allergen-Luftfiltergeräte und der Einbau eines
Pollenfilters in den PKW (insbesondere bei Parken unter Bäumen)
tragen zur Allergenreduktion bei.[4]
Nahrungsmittel
Nahrungsmittel spielen beim kindlichen atopischen Ekzem eine
weitaus größere Rolle als im Erwachsenenalter. Nicht nur die
Häufigkeit von Nahrungsmittelunverträglichkeiten, auch die Art der
Allergene sind abhängig vom Alter der Patienten und dem
Schweregrad des atopischen Ekzems. Im Säuglingsalter leiden
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Triggerfaktoren und Prävention 29
Kinder mit schwerem AE zu 100%, bei mittlerem Schweregrad zu
33% und bei leichtem AE im Durchschnitt überhaupt nicht an einer
Nahrungsmittelallergie [21]. Im Erwachsenenalter sind echte
Nahrungsmittelallergien extrem selten, die Prävalenz wird auf
höchstens 0,8-2,4% der Erwachsenen- und etwa 0,3-7,5% der
kindlichen Bevölkerung geschätzt [22,23]. Während im
Kindesalter hauptsächlich Allergien auf Grundnahrungsmittel (Ei,
Milch, Weizen) gesehen werden, überwiegen im Erwachsenenalter
pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien. Zusätzlich können
individuell unterschiedliche Verträglichkeiten auf irritative
Nahrungsmittel mit hohem Säuregehalt (z.B.Zitrusfrüchte)
bestehen. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um echte Allergien,
die diagnostischen Möglichkeiten sind begrenzt und objektive
Parameter fehlen. Auch der Stellenwert von sogenannten
Pseudoallergien beim AE ist noch nicht vollständig geklärt.
Zusammenfassend werden im Säuglingsalter oftmals wichtige
allergologische diagnostische Maßnahmen bezüglich einer
Nahrungsmittelallergie vernachlässigt, der Stellenwert der
Nahrungsmittelallergien beim Erwachsenen wird jedoch in einigen
Fällen überschätzt und ist verantwortlich für häufig überflüssige
Diätempfehlungen.
Mikrobielle Besiedelung
Staphylococcus aureus
Staphylococcus (S.) aureus ist bekannt als ein wichtiger
Triggerfaktor im Hinblick auf die Unterhaltung der
Hautentzündung und die Auslösung von akuten Exazerbationen
[24,25]. Während die Kolonisation mit S. aureus bei Hautgesunden
lediglich 2-25% beträgt, läßt sich S. aureus bei Patienten mit AE
auf läsionaler Haut bis zu 100 % und auf nicht-läsionaler Haut in
50-72 % der Fälle nachweisen. Der Grad der Besiedlung wird in
Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung gesehen [26,27].
Das Wissen über die pathophysiologische Bedeutung von S. aureus
beim AE hat in den letzten Jahren zugenommen. Das Bakterium
produziert eine Vielzahl verschiedener Adhärenzfaktoren, sog.
Adhesine (Protein A, Clumping factor, Koagulase, Matrix-bindende
Proteine: fibronectin-binding protein) [28]. Zudem verfügt S.
aureus über unterschiedliche immunmodulatorische Toxine mit
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30 Triggerfaktoren und Prävention
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superantigenen Eigenschaften wie das ausführlich beschriebene
staphylogene Enterotoxin A-E und das Toxic Shock Syndrom
Toxin 1 [28,29]. Es werden eine Reihe von direkt zellschädigenden
Enzymen und mehrere gefährliche Toxine (einschließlich
Hämolysine und Exfoliatine) produziert und einige sehr effiziente
Abwehrmechanismen gegenüber einer Mehrzahl der gängigen
Antibiotika dem Bakterium zugeschrieben [30,31]. Neben dieser
direkten Wirkung von S. aureus wird auch die Problematik der
Immunantwort des Patienten mit AE auf die mikrobielle
Besiedelung immer deutlicher. Sie richtet sich v.a. gegen
Staphylokokken-Peptidoglykan (PGN) und Lipoteichonsäure (LTA)
des Bakteriums. Die Pathogene werden über sogenannte “Toll-likereceptors”
(TLRs) erkannt [32]. Die notwendige Produktion von
Zytokinen (iNOS, IL8) und antimikrobiellen Peptiden (Defensine)
(HBD2, HBD3, LL37) ist bei Patienten mit AE herunterreguliert
[33], ebenso wie die Regulation über TH1 Zytokine (IL1b, IFNg,
TNFa) [34]. Zusätzlich tragen allergische Reaktionen gegen S.
aureus- Toxine und Superantigene zur übersteigerten und
ineffizienten Immunantwort des Patienten mit AE bei [35]. Damit
herrscht eine Inbalance zwischen (übermäßiger) Stimulation des
(atopischen) Immunsystems v.a. durch Staphylokokken-
Superantigene, verstärkt durch ein vermehrtes T-cell homing und
allergische IgE-Synthese, bei gleichzeitiger Abwehrschwäche des
(atopischen) Immunsystems durch die mangelnde Produktion von
Defensinen (LL37, HBD2, HBD3) und spezifischen Zytokinen.
Dies führt zu verstärkter Entzündungsreaktion und Exazerbation
des Ekzems [35].
Malassezia furfur
Vor allem bei Ekzemen im Kopf-Hals-Bereich (sogenannte head
and neck dermatitis) werden verstärkt Reaktionen gegen die
Hefepilze Malassezia (Pityrosporum) und Candida nachgewiesen
[36,37]. Es werden – analog zu S. aureus – allergische Ursachen
vermutet, da häufig spezifische IgE-Antikörper bei Patienten mit
AE nachgewiesen werden [38,39]. Auch positive APT-Reaktionen
auf Malassezia Allergene sind bekannt [37]. Klinisch wurden
positive Ergebnisse antimykotischer Therapien berichtet, allerdings
handelte es sich bisher um systemische Therapien mit zusätzlich
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Triggerfaktoren und Prävention 31
antiinflammatorischem Effekt, so daß kontrollierte Studien zu
topischer antimykotischer Therapie folgen sollten [40,41].
Textilien
Im Gegensatz zu den individuellen spezifischen allergischen
Reaktionen stellen Textilien einen entscheidenden generellen
Provokationsfaktor des AE dar [42]. Während das irritative
Potenzial bestimmter Textilien eine große Zahl von Patienten mit
AE betrifft (Wolle-Unverträglichkeit), und besonders im
Kindesalter über einen vestärkten Juckreiz zu einer
Ekzemverschlechterung führt, sind allergische Reaktionen auf
Textilien sehr selten [43,44].
Hautirritation durch Textilien
Wolle kann bei direktem Kontakt mit der Haut von Patienten mit
atopischem Ekzem Juckreiz auslösen beziehungsweise verstärken
[43]. Dabei besteht ein klarer Zusammenhang zwischen Faser-
Durchmesser und dem Ausmaß der Irritation. Die mechanisch
bedingte Hautreizung ist umso größer, je gröber die Wolle ist,
wobei die Ursache in dem verstärkten Eindringen der Faser in die
Haut liegt [45]. Aufgrund dieser Erkenntnisse läßt sich gut
verstehen, warum fein verarbeitete Wollmaterialien, wie z.B.
Cashmere, im Allgemeinen eine bessere Hautverträglichkeit
aufweisen. Erhöhte Temperatur und Feuchtigkeit können die
irritative Wirkung von Textilien, insbesondere Wolle, steigern [4].
Für synthetische Textilien gilt Ähnliches wie für Wolle. Auch sie
besitzen ein Irritationspotenzial, welches ebenfalls von der
Faserdicke abhängt. Insbesondere Mikrofaser-Textilien zeichnen
sich jedoch aufgrund ihres geringen Faserdurchmessers durch gute
Hautverträglichkeit aus und werden von den meisten Patienten mit
AE vertragen. Bis heute sind Baumwolltextilien für Patienten am
geeignetsten. Sie besitzen eine sehr gute Hautverträglichkeit und
damit hohe Akzeptanz unter den Patienten. Baumwolle besitzt
zudem eine gute Aufnahmekapazität von Feuchtigkeit und läßt sich
auch bei hohen Temperaturen (95 O C) waschen. Grundsätzlich
sollten beim Tragen Kleidung, die direkten Körperkontakt hat,
mechanische Reizungen, wie z.B. das Scheuern von Nähten oder
Etiketten, vermieden werden. Hierbei sind einfache Handgriffe, wie
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32 Triggerfaktoren und Prävention
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das Wenden der Wäsche vor dem Anziehen hilfreich. Des Weiteren
sollte das Trocknen von Baumwollwäsche möglichst an der Luft
und nicht im Trockner erfolgen, da die hohen Temperaturen durch
Strukturveränderungen der Fasern die Feuchtigkeitskapazität der
Kleidung verringern. Der daraus resultierende Flüssigkeitsfilm
zwischen Kleidung und Haut kann wiederum eine Irritation auf der
Haut hervorrufen [4]. Eine weitere Möglichkeit, die Verträglichkeit
von Baumwolle zu erhöhen, ist die Verwendung von Weichspülern,
wie Hermanns und Mitarbeiter nachweisen konnten [46]. Mit einer
Kontaktsensibilisierung durch Weichspüler ist nicht zu rechnen, wie
eine große Studie mit über 4000 Probanden gezeigt hat [47]. Bei
Synthetikfasern scheint die Anwendung von Weichmachern keinen
positiven Effekt zu haben, da die Textilien nach dem
Waschvorgang feuchtigkeitsanziehend sind und somit ein
irritierender Flüssigkeitsfilm auf der Haut entstehen kann [4].
Allergische Reaktionen auf Textilien
Allergische Reaktionen auf Kleidungsmaterialien sind selten und
spielen im Vergleich zu den irritativen Einflüssen von Textilien
eine untergeordnete Rolle [45]. Typ-I-Sensibilisierung gegenüber
Kleidungsmaterialien sind extrem selten, Typ-IV-
Sensibilisierungen gegenüber Stärke und Färbemittel, mit denen die
Textilien behandelt werden, finden sich häufiger. Hervorzuheben
sind hierbei die sogenannten AZO-Farbstoffe, die in dunkel
gefärbten Textilien vorkommen. Dispersions- Blau 106 und 124
besitzen ein besonders hohes allergisches Potenzial und können zu
schweren Kontaktdermatitiden führen [48]. Dunkel gefärbte
Textilien, die direkt der Haut aufliegen (z.B. Strumpfhosen), sollten
daher von Patienten mit AE gemieden oder zumindest vor dem
ersten Tragen gewaschen werden.
Textilien als Therapieprinzip
Inzwischen werden Textilien regelmäßig als Therapeutika im
Management des AE eingesetzt. Dabei sind einerseits die
mechanischen Eigenschaften und andererseits die Eigenschaft als
Trägermaterial für Wirkstoffe von Bedeutung. Vor allem bei
Säuglingen und Kleinkindern haben sich sogenannte
„Neurodermitis-Overalls“ bewährt. Sie bieten auf der einen Seite
mechanischen Schutz vor Kratzattacken und erhöhen auf der
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Triggerfaktoren und Prävention 33
anderen Seite die Wirksamkeit von aufgetragenen Externa.
Besonders für die akute Therapie läßt sich dieser Effekt durch die
anti-entzündliche Wirkung einer fett/feuchten Anwendung
verstärken (sogenannte fett/feuchte Schlauchverbände) [42]. Ein
neues Konzept ist die Verwendung von Textilien mit
antimikrobiellen Eigenschaften, die in ihrer Funktion nicht nur
protektiv, sondern zugleich gegen den Provokationsfaktor S. aureus
wirken und damit zwei Eigenschaften therapeutischer Strategien
vereinbaren sollen. Gute Erfahrungen liegen mit silberbeschichteten
Textilien vor (Padycare®, Fa. TexAMed, Gefrees). Es handelt sich
hierbei um Textilien aus Mikrofaser mit einem 20%igen
Silberanteil. Die positiv geladenen Silberionen bewirken
Denaturierung der positiv geladenen bakteriellen Zellwand. In vitro
konnte ein guter antimikrobieller Effekt (gegen Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans) ohne relevante
Zytotoxizität nachgewiesen werden. Auch in vivo konnte die gute
antibakterielle Wirkung an Patienten mit AE in einem
intraindividuellen Halbseitenvergleich gezeigt werden [49]. Die
klinische Effektivität konnte in einer doppelblinden,
plazebokontrollierten, multizentrischen Studie mit 68 auswertbaren
Patienten verifiziert werden. Nach zweiwöchiger Tragezeit kam es
zu einer statistisch signifikanten Besserung des SCORAD („Scoring
of atopic dermatitis“) bei einem, mit Baumwolle vergleichbaren
Tragecomfort. Zudem wurden Juckreiz, Schlafqualität und
Hautbefund im Vergleich zu Baumwolle subjektiv signifikant
besser eingeschätzt, Nebenwirkungen wurden nicht berichtet.
[Gauger et al., unpublished data] Kontrollierte Studien zur
möglichen Absorption von Silberionen in die Haut fehlen jedoch
bisher.
Zusammenfassung
Eine Vielzahl von individuellen und generellen Trigger-
(Provokations-) faktoren spielen eine entscheidende Rolle im
Gesamtbild des atopischen Ekzems. Einen der wichtigsten
allergischen Provokationsfaktoren stellt sicherlich die Reaktion auf
Aeroallergene dar, welche durch eine defekte Hautbarriere bei
Patienten mit AE gefördert wird. Nahrungsmittelallergien sind zwar
im Säuglingsalter von erheblichem Belang, nehmen jedoch im
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34 Triggerfaktoren und Prävention
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Laufe des Lebens an Bedeutung ab und finden sich im
Erwachsenenalter v.a. als sogenannte pollenassoziierte
Unverträglichkeiten. Die mikrobielle Besiedelung, insbesondere mit
S. aureus, hat einen besonderen Stellenwert bei Patienten mit AE,
da spezifische immunologische Fehlmechanismen bei dieser
Erkrankung zwar nicht zu einer Beseitigung des Keims, jedoch zu
massiver Entzündungsreaktion führen, die antiseptische
Maßnahmen in der Therapie sinnvoll erscheinen lassen. Spezielle
Textilien mit antimikrobiellen Eigenschaften vereinen dieses
Therapieprinzip mit dem protektiven Effekt gut verträglicher
Kleidung vergleichbar mit Baumwolle als dem bekannten „Golden
Standard“ bei Patienten mit AE.
Zusammenfassend können Triggerfaktoren die Ausprägung, den
Entzündungsgrad und Exazerbationshäufigkeit des atopischen
Ekzems maßgeblich beeinträchtigen. Umgekehrt kann ihre
Meidung als Prävention und therapeutische Maßnahme in dem
komplexen Krankheitsbild angesehen werden und zum
Wohlbefinden der Patienten beitragen.
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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38 Triggerfaktoren und Prävention
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis 39
Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
Konsenspapier der Arbeitsgruppe LATOPIA
J. Wohlrab 1,2 , F. Steierhoffer 2
1 Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie; 2 Institut
für angewandte Dermatopharmazie der Martin-Luther-Universität Halle-
Wittenberg
Präambel
Präambel 39
LATOPIA 40
Ziel des Konsenspapiers 40
Notwendigkeit der adjuvanten Therapie 41
Basistherapie 41
Grundlagen der epikutanen Applikation 42
Spezifische Wirkstoffe 44
Aspekte des Patientenmanagements 50
Aspekte des Krankheitsmanagements 51
Anhang mit Wirkstoffdossiers 53
Das vorliegende Konsenspapier stellt eine Empfehlung dar, die
nach dem aktuellen Stand des ärztlichen Wissens, auf der Basis
naturwissenschaftlicher Erkenntnisse und der wissenschaftlichen
Informationen sowie der praktischen Erfahrung erstellt wurde. Die
Inhalte sollen Ärztinnen und Ärzten sowie Mitarbeitern anderer
Berufsgruppen, die an der Versorgung von Patienten beteiligt sind,
eine Anleitung für eine optimierte Handlungsweise geben. Die
Autoren dieses Konsenspapiers haben bei der Erstellung
besonderen Wert auf die Validierung der Empfehlungen durch
GCP-konforme klinische Studien gelegt. Häufig stützen sich aber
die Inhalte auf breite Erfahrungswerte, da validierte klinische Daten
nicht verfügbar sind bzw. den Autoren nicht bekannt waren.
Die Anwendung der Empfehlungen fällt in den persönlichen
Entscheidungsbereich eines jeden Nutzers. Auch wenn die Autoren
größtmögliche Sorgfalt bei der Erstellung und Recherche der
Inhalte haben walten lassen, sind Irrtümer, Fehler und
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

40 Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
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Qualitätsmängel nicht auszuschließen. Umfang und Qualität der
Versorgung von Patienten und die Auswahl diagnostischer und
therapeutischer Strategien sind in die Verantwortlichkeit eines
jeden Arztes gestellt.
LATOPIA
LATOPIA ist eine Gruppe von interessierten und engagierten
Ärzten und Apothekern, die optimierte Konzepte für die adjuvante
Basistherapie von Patienten mit chronischen Hauterkrankungen
erarbeiten und weiterentwickeln.
Zur Erreichung dieses Ziels suchen die Mitglieder von LATOPIA
den fachlichen Konsens zwischen erfahrenen niedergelassenen
Dermatologen, engagierten Klinikärzten und Apothekern. Dabei
wird besonders auf die Praxis-relevante und Patienten-orientierte
Anwendung der erarbeiteten Inhalte Wert gelegt. LATOPIA sucht
den Kontakt zu Patienten, Selbsthilfegruppen, versorgenden
Dermatologen, klinisch sowie experimentell orientierten
Wissenschaftlern und der Kosmetik- und Pharmaindustrie.
Innerhalb des Arbeitskreises sind Arbeitsgruppen aktiv, die sich mit
gemeinsam benannten Schwerpunkten befassen. Ziel ist es,
Konsenspapiere als Standards für die praktische Anwendung zu
erarbeiten und durch Publikationen und
Informationsveranstaltungen anderen Kollegen verfügbar zu
machen. LATOPIA befürwortet die konstruktive fachliche und
wissenschaftliche Diskussion der Arbeitsinhalte ausdrücklich und
ist an der Mitarbeit engagierter Fachkollegen in den Fachgruppen
interessiert. Durch die regelmäßige Information und Abstimmung
mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft sowie deren
Arbeitsgruppen sollen die Arbeitsergebnisse als Ergänzung zu den
bereits verfügbaren Leitlinien dienen.
Ziele des Konsenspapiers
Die Inhalte des vorliegenden Konsenspapiers sollen Ärzten als
Anleitung und Hilfe bei der individuellen, Patienten-bezogenen,
Krankheitsphasen-adaptierten Konzeption einer adjuvanten
Basistherapie von Patienten mit atopischer Dermatitis dienen sowie
Apothekern helfen, eine fundierte und praxisrelevante Beratung
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis 41
Betroffener zu leisten, um ein einheitliches Versorgungs- und
Beratungskonzept zu ermöglichen.
Notwendigkeit der adjuvanten Therapie
Nach heutigem pathogenetischen Verständnis handelt es sich bei
der atopischen Dermatitis um einen Symptomenkomplex, den
Patienten mit einer genetisch fixierten Disposition zu einem Atopie-
Syndrom entwickeln können. Die Ausprägung der Symptome,
deren Schweregrad und der Verlauf kann durch exogene und
endogene Triggerfaktoren individuell sehr unterschiedlich
beeinflusst werden.
Obwohl die pathogenetischen Zusammenhänge weitgehend
unbekannt sind, können eine Vielzahl pathophysiologischer
Veränderungen am Hautorgan selber, aber auch an anderen
Organen beobachtet werden. Für das Hautorgan hat die veränderte
Funktionsstruktur des Stratum corneum eine große Bedeutung.
Insbesondere die gestörte Barrierefunktion wird für sekundäre
pathologische Szenarien mit verantwortlich gemacht. Deren
therapeutische funktionelle Restitution ist das Hauptziel der
adjuvanten epikutanen Applikation von Externa.
Basistherapie
Die Barrierefunktion der Epidermis wird überwiegend durch deren
äußerste Schicht, das Stratum corneum (Hornschicht), realisiert. Die
Hornschicht besteht aus drei wesentlichen funktionsstrukturellen
Elementen: 1. im Rahmen der Differenzierung gebildete
Korneozyten (Apoptose-ähnlicher Prozess), 2. aus der
interzellulären Lipidsubstanz, 3. aus wasserbindenden Substanzen
(natürlicher Feuchthaltefaktor). Nach heutigem Kenntnisstand sind
für eine physiologische Funktion nicht nur die Quantität und die
Qualität der einzelnen Elemente, sondern auch deren molekulare
Ordnung von Bedeutung. Insgesamt lassen sich komplexe
physikochemische und biologische Konditionen benennen, die
unter physiologischen Bedingungen die regulierte Barriere bilden.
Da bei Patienten, die an einer atopischen Dermatitis leiden, die
Barrierefunktion mehr oder weniger stark eingeschränkt ist, ist eine
therapeutische Substitution sinnvoll und notwendig, um die
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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42 Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
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entzündliche Reaktion zu supprimieren und physiologische
Bedingungen zu rekonstruieren. Auch im klinisch symptomfreien
oder –armen Intervall lassen sich derartige
Funktionseinschränkungen der Barriere nachweisen. Vor diesem
Hintergrund ist die Anwendung von epikutan applizierten Externa
zur funktionellen Rekonstituierung der Barriere sowohl im
symptomfreien wie im symptomatischen Krankheitsintervall
rational begründet. Die verwendeten galenischen Zubereitungen
werden als Basistherapeutika1 bezeichnet.
Neben der Verwendung derartiger Basistherapeutika kann die
additive Applikation von Wirksubstanzen zur Desinfektion oder
Antibiose, zur Juckreizhemmung, zur Erhöhung der
Wasserbindungskapazität bzw. zur Beeinflussung weiterer Faktoren
Teil des therapeutischen Konzepts sein. Weitere adjuvante
Maßnahmen, die den therapeutischen Erfolg unterstützen, werden
im vorliegenden Konsenspapier ausgespart.
Grundlagen für die epikutane Applikation
Die Grundlage einer topischen Präparation dient als Träger für
unterschiedliche Arzneistoffe und besitzt darüber hinaus eine
Eigenwirkung. Die Eignung einer Grundlage für ein konkretes
therapeutisches Ziel ist somit abhängig von den physikochemischen
Eigenschaften des oder der integrierten Arzneistoffe sowie vom
individuellen Hautzustand.
Letzterer wird insbesondere hinsichtlich der Barriere- und
Reservoirfunktion der Hornschicht, der Wasserabgabe (z.B.
Okklusion) sowie der metabolischen Aktivität einzelner
Kompartimente beeinflusst. Dies ist für eine Vielzahl von
galenischen Rohstoffen belegt. Weiterhin sind toxisch-irritative
oder sensibilisierende Eigenschaften der Inhaltsstoffe zu beachten,
denen eine große praktische Relevanz zukommt. Neben den
Rohstoffen der Salbengrundlage sind Konservierungs-, Farb- und
Duftstoffe, Emulgatoren, Stabilisatoren und weitere Hilfsstoffe in
diesem Zusammenhang von Bedeutung.
Da die atopische Dermatitis eine in Schüben verlaufende,
chronische Dermatose darstellt, ein inhomogenes klinisches Bild
1 Einige Autoren bezeichnen diese auch als Pflegetherapeutika
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis 43
bietet und unterschiedliche Triggerfaktoren dem Krankheitsverlauf
eine sehr individuelle Note geben, kann kein einheitliches
therapeutisches Konzept postuliert werden. Dies gilt auch und
gerade für die adjuvante Basistherapie.
Die praktische Erfahrung bei der Betreuung von atopischen
Patienten lehrt, dass der für das klinisch symptomfreie oder –arme
Intervall typische trockene Hautzustand auch die Wahl der
Grundlage wesentlich bestimmt. Meist werden hierbei geeignete
Lipidkombinationen als Vehikel eingesetzt, um einen Barriereeffekt
zu erzielen. Die damit bewirkte Okklusion kann aber auch sehr
ungünstige Effekte vermitteln. Es sei hier eindringlich darauf
hingewiesen, dass die Anwendung von derartigen lipidreichen
Zubereitungen (z.B. lipophile Salbe) bei akuten, nässenden, meist
staphylogen superinfizierten Arealen zu einer Verschlechterung des
Hautzustandes beiträgt. Eine dynamische, Krankheitsphasenadaptierte,
stark individualisierte Konzeption einer adjuvanten
Basistherapie ist einem starren, uniformen Vorgehen nach unseren
Erfahrungen deutlich überlegen.
Die traditionelle Sichtweise der Anwendung von O/W-Emulsionen
oder Schüttelmixturen bei akuten Schüben bzw. von W/O-
Emulsionen, wasserfreien (Fett-)Salben oder weichen Pasten bei
chronischen Stadien ist aus moderner Sicht nur noch bedingt
zeitgemäß. Galenisches Ziel der Anwendung lipidreicher
Basistherapeutika ist eine möglichst rasche, gleichmäßige
Verteilung innerhalb der Hornschicht, ohne diese zu permeieren. In
diesem Zusammenhang hat sich die Anwendung liposomaler,
oleosomaler, lamellärer und anderer kolloidaler Systeme
(Nanopartikel, Mikroemulsionen) bewährt, die aufgrund ihrer hohe
Effektivität und kosmetische Akzeptanz zunehmend Anwendung
finden. Wegen des deutlich komplexeren Aufbaus derartiger
Systeme gestaltet sich aber die Einarbeitung von Arzneistoffen
meist aufwändiger. Grundsätzlich sollten nur Magistralrezepturen
Verwendung finden, die hinsichtlich ihrer galenischen und
dermatopharmazeutischen Sinnhaftigkeit und Stabilität nach
anerkannten Kriterien überprüft sind.
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44 Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
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Spezifische Wirkstoffe 2
Zur sinnvollen Anwendung spezifischer Wirkstoffe oder
Wirkstoffkombinationen als Additiva in Basistherapeutika ist die
Definition eines klaren therapeutischen Ziels Grundvoraussetzung.
Dazu müssen die pharmakokinetischen und -dynamischen
Grundeigenschaften der jeweiligen Wirkstoffe bekannt und nach
anerkannten Kriterien charakterisiert sein. Kosmetische
Wirkstoffgemische oder pflanzliche Extrakte sind nur dann
akzeptable Additiva, wenn deren chemische Zusammensetzung
bekannt und deren Charakterisierung wie genannt erfolgt ist.
Gleichwohl lässt sich einem Wirkstoff nicht immer nur ein klarer
therapeutischer Effekt zuordnen, da die pathogenetischen und
pharmakodynamischen Faktoren einander bedingen bzw.
beeinflussen.
Grundsätzlich sollte die Konzeption der galenischen Optimierung
eines Präparates nach Möglichkeit auf einen Wirkstoff ausgerichtet
werden (Monopräparate). Kombinationspräparate sind häufig
pharmazeutisch unsinnig bzw. stellen galenische
Kompromisslösungen dar, die keine optimierte Wirkung erwarten
lassen.
Hydratisierende und hygroskopische Substanzen
Zur relevanten Erhöhung des Wassergehalts des Stratum corneum
ist nicht allein die Applikation einer hydrophilen Phase von
Bedeutung. Wasserbindende Faktoren realisieren die Stabilität eines
wässrigen Kompartiments innerhalb der ansonsten lipophil
geprägten Barriereschicht. Neben Harnstoff haben sich Glycerol
(auch in Kombination mit Harnstoff) oder Sorbitol als sehr wirksam
erwiesen. Aber auch Dexpanthenol/Panthenol, Allantoin oder
Milchsäure können als etabliert angesehen werden. Propylenglycol
hingegen wird wegen des „stinging effect“ zunehmend gemieden.
Der Einsatz von Aminosäuren oder deren Derivaten, die z.T. auch
Bestandteil des „Natural Moisturizing Factors“ sind, stellt zwar
einen sehr innovativen Ansatz dar, kann aber derzeit noch nicht
abschließend beurteilt werden.
2 siehe Anhang mit Wirkstoffdosiers
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis 45
Harnstoff
Harnstoff ist galenisch als problematisch anzusehen. Dies gilt
sowohl hinsichtlich der Stabilität (Zersetzung in Ammoniumcyanat,
Ammoniak und Kohlendioxid), als auch der Handhabbarkeit bei der
Einarbeitung in verschiedene Vehikelsysteme. Zudem besitzt
Harnstoff eine konzentrationsabhängige irritativ-toxische Wirkung,
insbesondere auf stark entzündlich veränderten Arealen. Dieser,
durch die Patienten als Brennen empfundene Effekt, kann als
lokaler Triggerfaktor der Hautsymptome wirken.
Glycerin
Glycerin ist ein schwerflüchtiger dreiwertiger Alkohol, der mit
Wasser mischbar ist. Insbesondere in Kombination mit Harnstoff
hat sich die Anwendung als Barriere-protektiv bewährt. Glycerin ist
Bestandteil einer Vielzahl von etablierten Basistherapeutika und gilt
als unbedenklich.
Pantothensäure/Panthenol
Die zu den B-Vitaminen gehörige Pantothensäure ist Bestandteil
des Coenzyms A, wird aber wie ihr Alkohol (Panthenol) synthetisch
hergestellt. Pantothensäure ist sehr instabil und gut wasserlöslich.
Panthenol wird in der Haut zu Pantothensäure umgebaut, ist aber
galenisch stabiler. Neben dem Barriere-protektiven Effekt, wird der
Pantothensäure eine granulations- und epithelisierungsfördernde
Wirkung zugeschrieben. Letzteres bedingt die häufige Anwendung
als Wundsalbe.
Lipidzusätze
Ceramide
Ceramide sind komplexe polare Lipide, die als das morphologische
Äquivalent der Barriere angesehen werden. Es gibt eine Vielzahl
von Subtypen, deren analytische Erfassung erst seit kurzem
möglich ist und deren individuelle funktionelle Bedeutung für das
Stratum corneum bisher nur unzureichend bekannt ist. Nach
heutigem Kenntnisstand ist ein besonderes Ceramid-Muster in
qualitativer und quantitativer Hinsicht für die Funktion der
Hornschicht verantwortlich. Die topische Applikation von bisher
verfügbaren synthetischen Ceramiden und Ceramidmischungen
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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46 Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
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führt, wenn überhaupt nur zu einer kurzfristigen Substitution der
Barriere. Die erhoffte morphologische Integration der applizierten
Ceramide in die Bilayer-Strukturen der Hornschicht zum Zwecke
einer funktionellen Substitution konnte bisher nicht nachgewiesen
werden.
Fettsäuren
Die Synthese der Ceramide erfolgt aus unterschiedlichen
Bausteinen. Fettsäuren spielen dabei eine ganz entscheidende Rolle.
Zudem sind sie selber wichtiger Bestandteil des Stratum corneum
und besitzen Barriere-fördernde Effekte. Aus diesem Grund wird
die topische Applikation von freien Fettsäuren (FFS) praktiziert.
Eine funktionelle Substitution ist aber nur bedingt nachweisbar.
Insbesondere kann eine relevante Substitution im Hinblick auf die
Induktion der endogenen Ceramidsynthese nahezu ausgeschlossen
werden, da die FFS nicht oder nur in sehr geringem Ausmaß in die
Keratinozyten eindringen.
N-Acetylethanolamine
N-Acylphosphatidylethanolamine (N-acyl PE) sind physiologische
Lipide, die im Stratum granulosum vorkommen und stressabhängig,
insbesondere UV-abhängig exprimiert werden. Sie können an
cannabinoide Rezeptoren binden und über second messenger einen
antientzündlichen Effekt vermitteln. Zudem besitzen sie
physikochemische Eigenschaften um reaktive Sauerstoffspezies
(ROS) zu neutralisieren.
Desinfizierende Substanzen
Triclosan
Die Anwendung von Triclosan in topischen Zubereitungen
(ausschließlich mit lipophilem Grundcharakter) hat sich sehr
bewährt. Insbesondere die Reduktion der Keimdichte von
Staphylokokken (Staph. aureus) als häufiger Triggerfaktor, aber
auch von gramnegativen Keimen (Klebsiella, Proteus) ist
therapeutisch sehr effektiv.
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis 47
Farbstoffe
Insbesondere das Triphenylmethanderivat Brillantgrün besitzt eine
zuverlässige und klinisch bewährte antimikrobielle Wirksamkeit. Es
wirkt durch Entzug von H + -Ionen von Nukleotid-Donatoren auf
grampositive Bakterien bakterizid und auf Dermatophyten und
Hefepilze fungistatisch. Pyoktanin, Fuchsin und Eosin sind wegen
des geringeren antimikrobiellen Effektes für eine topische Therapie
weniger geeignet. Gentianaviolett, eine Mischung verschieden
methylierter p-Rosaniline und Kristallviolett findet hingegen häufig
Anwendung.
Chlorhexidin
Chlorhexidin ist ein synthetisches kationisches Antiseptikum mit
guter Wirksamkeit gegenüber grampositiven und gramnegativen
Keimen sowie in geringerem Ausmaß auch Candida albicans. Zur
Anwendung an der Haut sind Chlorhexidingluconat (Puder, Salben)
sowie Chlorhexidindiacetat (Gaze) in Gebrauch. Chlorhexidin
lagert sich als kationisches Biguanid an die negativ geladene
Oberfläche von Bakterien an. Durch die hierbei ausgelöste
Ladungsumkehr werden u.a. membrangebundene Enzyme wie die
bakterielle ATPase gehemmt. Der Einsatz insbesondere in
superinfizierten Arealen hat sich bewährt.
Chinolin-Derivate
Die Chinolin-Derivate 8-Chinolinol (Cloxiquin, Clioquinol) und
Methylchinolinol (Chlorquinaldon) bilden intrazellulär lipophile
Metall-Chelatkomplexe, die toxisch sind. Die Wirksamkeit gegen
grampositive Keime ist schwächer als gegen Dermatophyten.
Darüber hinaus wird über erhöhte Sensibilisierungspotenz sowie ein
Irritationspotenzial bei den halogenierten Substanzen berichtet.
Kaliumpermanganat
Durch Abspaltung von Sauerstoff wirkt Kaliumpermanganat als
Oxidationsmittel und damit desinfizierend. Bei der Anwendung
entsteht Braunstein, der zu Verfärbungen der Haut führen kann.
Kaliumpermanganat (als standardisierte Lösung) hat sich als Zusatz
in Bädern und Waschwasser bewährt.
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48 Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
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Wasserstoffperoxid
Wasserstoffperoxid vermag durch Abspaltung von Sauerstoff eine
oxidative Wirkung zu entfalten. Diese führt zu einem kurzfristigen,
gleichwohl starken desinfizierenden Effekt. Da Wasserstoffperoxid
nur im sauren Milieu stabil ist, werden häufig geringe Mengen
diverser Säuren zugesetzt, die einen irritativen Effekt vermitteln
können. In einer modernen, optimierten Galenik wird
Wasserstoffperoxid erst nach topischer Applikation
temperaturabhängig liberiert.
Povidon-Jod
Polyvinylpyrrolidon (PVP) bildet mit Jod einen Komplex, wobei
das freie Jod nach Verbrauch durch gebundenes ersetzt wird. Durch
Oxidation bzw. Halogenierung von Histidin und Tyrosin wird eine
Denaturierung von Eiweißen bewirkt. Die Substanz ist gut haut-
und schleimhautverträglich und besitzt ein geringes
Sensibilisierungspotential.
Juckreizhemmende Substanzen
Lokalanästhetika
Die eutektische Mischung aus Lidocain und Prilocain bewirkt einen
lokalanästhetischen Effekt, der von Patienten meist als unangenehm
empfunden wird, da es neben der Juckreizhemmung zu
sensorischen Beeinträchtigungen kommt. Weiterhin ist das
sensibilisierende Potential insbesondere der parasubstituierten
Benzolderivate des Estertyps zu beachten. Von der Wirkstärke als
gering einzustufen ist Polidocanol, welches amphotere Strukturen
besitzt, die mit Tensiden vergleichbar und deshalb mit W/O-
Cremegrundlagen inkompatibel sind.
Gerbstoffe
Bei den heute üblicherweise verwendeten synthetischen
Gerbstoffen handelt es sich um Kondensate von Phenolsulfonsäure,
Harnstoff, Formaldehyd oder Kresolsulfonsäure. Neben einem
geringen lokalanästhetischen und somit antipruriginösen Effekt
wirken sie adstringierend. Natürliche Gerbstoffe, wie Tannin,
werden heute nur noch selten eingesetzt.
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Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis 49
Antihistaminika
Die sinnvolle Anwendung von topischen Antihistaminika setzt
zunächst voraus, dass der bestehende Juckreiz auch histaminerg
vermittelt wird. Dies trifft bei Atopikern nur bedingt zu. Selbst die
Anwendung systemischer Antihistaminika, die nichtsedierend
wirken und zudem einen Eosinophilenmigrations-hemmenden
Effekt vermitteln, bewirkt häufig nur einen geringen bis keinen
antipruriginösen Effekt. Dies kann aber individuell sehr
unterschiedlich sein. Die Applikation topischer Antihistaminika ist
in der Regel ohne Effekt und wird auch nur selten praktiziert.
Weitere juckreizhemmende Substanzen
Berichte über die topische Anwendung von Capsaicin oder Doxepin
sind als unzureichend validiert einzustufen. Die Anwendung von
Phenol ist obsolet. Menthol wirkt irritierend.
Weitere Anmerkungen
Hautreinigung
Die Verwendung von Syndets mit leicht saurem pH-Wert (pH 5,5)
wird als optimal angesehen. Hingegen gilt die Anwendung von
Seifen (Hydroxylionenbildung) oder gar Natriumlaurylsulfathaltiger
Zusätze (Irritation) als unzweckmäßig. Rückfettende
Zusätze wie Lecithin, Fettsäuren, Pflanzenöle oder Ceramide
erhöhen die subjektiven Anwendungseigenschaften, haben aber
ansonsten nur geringe Effekte. Milde Tenside wie Zuckertenside
(Alkylpolyglucoside) oder Aminosäuretenside (Acylglutamate) sind
empfehlenswert. Allgemein gilt, dass häufiges, langes und heißes
Waschen, Duschen oder Baden vermieden werden soll.
Fett-feucht Behandlung
Die fett-feuchte Behandlung hat sich als einfache, gleichwohl etwas
aufwendigere Methode der antipruriginösen Therapie sehr bewährt.
Das betroffene Areal bzw. das gesamte äußere Integument (Kopf
wird ausgespart) wird mit einer sehr fettreichen Grundlage
eingesalbt und anschließend mit feuchten Tüchern,
Schlauchverbänden oder Laken bedeckt. Grundsätzlich können
auch desinfizierende Zusätze der fettreiche Grundlage (z.B.
Triclosan) oder dem Tränkwasser (z.B. Chlorhexidin) beigefügt
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50 Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
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werden. Das beschriebene Vorgehen kann bedarfsgerecht mehrfach
täglich wiederholt werden und bewirkt auch einen
antientzündlichen Effekt.
Konservierungsstoffe, Duftstoffe
Grundsätzlich ist die Konservierung von topischen Präparationen,
insbesondere wasserhaltiger Zubereitungen, sinnvoll und
notwendig. Substanzen, die als konservierende Zusätze
Verwendung finden, können sensibilisierende Eigenschaften
besitzen. Erfahrungsgemäß sind derartige Allergien bei atopischen
Patienten nicht von besonders großer praktischer Relevanz. Dies
gilt in gleicherweise für die gängigen Duftstoffe. Gleichwohl bleibt
hier die grundsätzlich hohe Prävalenz der Duftstoffallergie in der
Allgemeinbevölkerung (1-2%) zu berücksichtigen. Deshalb ist die
Verwendung von duftstofffreien Zubereitungen empfehlenswert.
Grundsätzlich sollte vor diesem Hintergrund auf alle galenisch oder
pharmazeutisch überflüssigen Zusätze oder Hilfsstoffe verzichtet
werden.
Phytosubstanzen
Die topische Anwendung von Phytosubstanzen ist zwar häufig, aber
aus pharmazeutischer Sicht als wenig standardisiert zu bewerten.
Auch wenn für einige Substanzen pharmakologische Grunddaten
zum Wirksamkeitsnachweis vorliegen, fehlen meist validierte
klinische Studien für die verfügbaren Präparate.
Aspekte des Patientenmanagements
Um ein optimiertes Betreuungskonzept für Patienten mit einer
atopischen Disposition bzw. einer manifesten atopischen Dermatitis
zu gewährleisten, müssen alle an der Versorgung der Betroffenen
Beteiligten konzertiert agieren. Neben der Abstimmung zwischen
Arzt und Apotheker ist die Information, Schulung und Motivation
des Patienten Grundvoraussetzung für einen mittel- bis langfristigen
Behandlungserfolg. Grundzüge der Betreuung sollten in Leitlinien
bzw. Konsenspapieren dokumentiert sein, um eine abgestimmte und
wissenschaftlich fundierte Handlungsweise zu ermöglichen.
Derartige Anleitungen sollten aber einem flexiblen
individualisierten Betreuungskonzept nicht im Wege stehen. Die
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
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Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis 51
Definition und Kommunikation individueller Behandlungsziele ist
die Basis einer gefestigten Arzt-Patienten-Beziehung und letztlich
Grundlage einer aus Sicht des Patienten befriedigenden Betreuung.
Als Hilfestellung für die Erfassung derartiger individueller
Behandlungsziele kann eine vorbereitete Checkliste dienen.
Die Honorierung von erweiterten Beratungsleistungen durch die
Krankenkassen ist zu fordern, da sie zwingender Bestandteil des
therapeutischen Gesamtkonzeptes ist. Die ärztliche
Gesprächsführung verlangt eine empathische Haltung und einen, für
den Patienten überzeugenden und glaubwürdigen Grundcharakter.
Die zunehmenden wirtschaftlichen Zwänge, die die therapeutischen
Entscheidungen des Arztes zwangsläufig beeinflussen, sollten
ebenfalls Inhalt der Arzt-Patienten-Kommunikation sein. Die
Empfehlung von nicht erstattungsfähigen Therapeutika ist kein
unmoralisches Anliegen, sondern momentan politisch gewollt und
im Versorgungssystem vorgesehen. Gleichwohl sind
Basistherapeutika ein essentieller Bestandteil der ärztlichen
Therapie, deren Erstattungsfähigkeit deshalb dringend zu fordern
ist.
Ziel der ärztlich bestimmten Patientenführung sollte die
eigenverantwortliche und individualisierte Behandlung durch den
Patienten selbst unter ärztlicher Kontrolle sein. Klare ärztliche
Handlungsanweisungen, psychologische Festigung der Patienten
und Förderung der Selbsthilfe sind bewährte Betreuungsprinzipien.
Aspekte des Krankheitsmanagements
Vor dem Hintergrund der Sinnhaftigkeit einer Basistherapie mit und
ohne additive Wirksubstanzen ist deren Anwendung Teil des
therapeutischen Gesamtkonzepts. Deshalb ist die
Erstattungsfähigkeit der Basistherapie zwingend zu fordern, da
durch die Fortsetzung der derzeitigen politisch motivierten
Verfahrensweise eine Minderversorgung der Betroffenen entsteht
und zu erheblichen Folgekosten führen wird.
Um die qualifizierte Versorgung chronisch erkrankter atopischer
Patienten sicherzustellen, ein professionelles Management
umzusetzen und der individuellen Prägung im Hinblick auf
genetische Disposition, Triggerfaktoren und therapeutischem
Konzept gerecht zu werden, ist zu fordern, dass vorzugsweise
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

52 Adjuvante Therapie der atopischen Dermatitis
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speziell ausgebildeten Ärzten die Betreuung übertragen wird. Dies
sollte durch den Erwerb einer entsprechenden Zusatzqualifikation
sichergestellt werden und könnte mit dem bereits etablierten System
der Trainerausbildung zur Patientenschulung im Rahmen des
Qualitätsmanagements kombiniert werden.
Literatur
- Übersichten zur weiterführenden Orientierung -
[1] Abeck D, Ring J (2002) Atopisches Ekzem im Kindesalter
(Neurodermitis). Zeitgemäßes Management. Steinkopff-Verlag.
[2] Ring J, von Zumbusch A (2000) Neurodermitis. C.H.Beck Verlag.
[3] Abeck D, Fölster-Holst R (2003) Was hilft meinem Kind bei
Neurodermitis. Thieme Verlag.
[4] Garbe C, Reimann H, Sander-Bähr C (1996) Rationelle dermatologische
Rezeptur. Thieme verlag mit Govi-Verlag.
[5] NRF / SR (2004) Standardisierte Rezepturen. Govi-Verlag.
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Anhang
Wirkstoffdossiers
A. Herrmann 1 , J. Wohlrab 1,2
Anhang 53
1 Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie; 2 Institut
für angewandte Dermatopharmazie der Martin-Luther-Universität Halle-
Wittenberg
Jeweils mit Hinweisen zu:
- zugelassene Indikation
- Kontraindikation
- Dosierung + Applikationshinweise
- Pharmakokinetik
- Pharmakodynamik
- Therapeutische Wirkungen
- Unerwünschte Wirkungen
- Wechselwirkungen
- Kombinationsmöglichkeiten
- Besonderheiten bei Kindern, Schwangeschaft und Stillen
- Literatur (ausgewählte Hinweise)
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

54 Brillantgrün
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Brillantgrün
Kontraindikationen
- Schlecht heilende Wunden
- Großflächige Anwendung
Dosierung und Applikationshinweise
- 0,05%-0,5% (bis 1%) in Lösungen, Cremes, Puder
Sterile Lösung 0,05 bzw. 0,1%:
- Eine mit der Lösung getränkte Kompresse kurzfristig auf die betroffene
Körperstelle legen
- auch kleinflächig an und in der Mundhöhle möglich
Lösung 0,5%:
- 1-3mal tgl. auf betroffene Körperstellen auftragen
- Lösung ist zum baldigen Verbrauch bestimmt
- Lösung vor Lichteinwirkung schützen, da Bildung toxischer
Zersetzungsprodukte
Creme, Puder:
- 1-2mal tgl. anwenden
Achtung! Verfärbung von Haut, Kleidung und Verbänden.
Pharmakokinetik
- Tetraethyldiaminotriphenylmethansulfat
- Triphenylmethan-Farbstoff
- Löslich in Wasser und Ethanol
Achtung! In Zubereitungen von Brillantgrün sind Verunreinigungen mit
Schwermetallen möglich
Topische Applikation:
- Systemische Resorption sehr gering, Systemwirkungen wurden nicht
beschrieben (Gloor, 2000)
Pharmakodynamik
Antiseptikum
- Organischer Triphenylmethan-Farbstoff, wie auch Gentianaviolett und
Fuchsin
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Wirkung:
- Penetration der Zellmembran der Mikroorganismen Bindung an
Nukleinsäuren
- Hemmung der Zellwand- und Proteinbiosynthese
Brillantgrün 55
Zusätzlich:
Proteinkoagulation
Herabsetzung der Oberflächenspannung des Substrates, auf dem der Keim
wächst
Penetrierbarkeit der Plasmamembran des Keimes wird erhöht
Wasseraufnahme verstärkt Quellung
Lösung: austrocknende Wirkung
Nicht karzinogen.
Therapeutische Wirkungen
Erregerspektrum:
- Sproßpilze
- Dermatophyten (auch T. mentagrophytes)
- grampositive und gramnegative Bakterien
- Die Wirkung gegen Hefe- und Fadenpilze in vitro ist besser als die Wirkung
von Nystatin und Griseofulvin, (Lit. bei Gloor, 2000)
Antimyzetische Wirkung von Brillantgrün und Malachitgrün ist stärker als die
von Gentianaviolett. Die bakteriostatische Wirkung ist i.A. nach 24-48 h
reversibel.
Anwendungsgebiete:
Kutane Candidosen
Tinea corporis (Dyshidrosiforme Hand- und Fußmykosen, Interdigital-
und Fußmykosen)
Gramnegativer Fußinfekt
Follikuläre Dermatophytosen
Erythrasma
Ulzera mit pathogener Hefepilzbesiedlung
Nässende Dermatosen
Intertriginöse Dermatosen
Blasenbildende Dermatosen
Unerwünschte Wirkungen
- Bei intertriginöser Anwendung Gefahr von Irritationen bis Nekrosen
(insbes. bei Säuglingen)
- Starke Granulationshemmung dosisabhängig; Hemmung der Wundheilung;
Anwendung in o.g. niedriger Dosierung
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56 Brillantgrün
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- Grüne Verfärbung von Haut, Kleidung und Verbänden
- Selten Typ IV-Sensibilisierungen, ggf. Gruppensensibilisierungen gegen
Parastoffe
- Bislang bei dermatologischer Anwendung kein Hinweis auf Kanzerogenität
Wechselwirkungen
- In Kombination mit Zinkoxid; Wirkverlust von Brillantgrün
Kombinationsmöglichkeiten
- Kortikosteroide
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
- Bei Kindern und geriatrischen Patienten anwendbar (Orfanos, 2002)
Literatur
- Orfanos CE, Garbe C: Therapie der Hautkrankheiten. Springer-Verlag
Berlin 2002, S. 33
- Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie. Springer-
Verlag Berlin, 2000
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Chinolin und dessen Derivate
Zugelassene Indikationen
Lösung:
Antiseptikum für die Haut
Spülen von Wunden
Waschen des Körpers
Befeuchten von Verbänden
Bereiten von Umschlägen
Chinolin und dessen Derivate 57
Salben / Cremes:
Bakteriell superinfizierte bzw. ekzematisierte Dermatomykosen
Dermoepidermitis variköser Unterschenkel
Bakterielle bzw. impetiginisierte Ekzeme, auch endogene Ekzeme und
Gehörgangsekzeme
Nummuläres mikrobielles Ekzem
Ekzematisierte Impetigo contagiosa.
Kontraindikationen
Schwangerschaft
Stillzeit
Bekannte Kontaktallergien gegen den Wirkstoff
Dosierung und Applikationshinweise
Lösung 0,1%
unverdünnt anwenden:
0,1% SR für Spülungen, Umschläge, Bäder.
0,4% für partielle Körperwaschungen, Spülungen, betupfen betroffener
Hautareale, befeuchten von Verbänden, bereiten von Umschlägen.
Tabletten:
- Wässrige Lösungen 1 : 2000- 1 : 1000
Salben, Puder 1%
- 1mal - mehrmals tgl. anzuwenden
- Gelbe Farbe des Externums kann Kleidung u.a. Gegenstände färben
Warnhinweis:
- Der Wirkstoff kann mit Schwermetallen farbige Verbindungen eingehen
kein Kontakt zu metallischen Gegenständen.
- Keine Kombination mit Zinkoxid und sulfonierten Schieferölen.
- Die Lösung kann in Stoffen oder Kunststoffböden Flecken verursachen,
insbesondere wenn Spuren von Schwermetallen enthalten sind.
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58 Chinolin und dessen Derivate
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Pharmakokinetik
- Bis(8-hydroxychinolinium)sulfat
- Chinolinol
Synonyme: 8-Hydroxychinolin, Oxin, Chinosol
- Gelbe Kristalle
- Gut löslich in Alkohol, praktisch unlöslich in Wasser
- Chinolinol = äquimolare Verbindung aus 8-Hydroxy-Chinolinolsulfat und
Kaliumsulfat leicht löslich in Wasser
Topische Applikation:
- Für Chinolinol konnten keine Daten zur perkutanen Resorption gefunden
werden.
- Für Clioquinol (chemisch nah verwandt):
Bei topischer Anwendung bis 30mg kein messbarer Blutspiegel
Okklusive Anwendung Nachweis im Urin von 1,2-3,6% der applizierten
Dosis (Degen et al. 1979 in: Gloor, 2000)
Bei Kindern Resorption bis 40% der applizierten Dosis möglich (Stohs et al.
1984 in: Gloor, 2000)
Für Chinosol und Clioquinol gilt:
HWZ nach oraler Gabe: 24-35h
Metabolisierung: zu Glucuronid und in geringem Umfang zu Sulfat
Elimination über die Niere
Pharmakodynamik
- Antiseptikum
- Bildung von Metall-Chelat-Komplexen
toxische Wirkung in Mikroorganismen oder / und
Inaktivierung von Enzymen der Mikroorganismen durch Chelatbildung
der Metallkomponenten der Enzyme
- Bakteriostatisch, fungizid
Therapeutische Wirkungen
Erregerspektrum:
- Gram-positive Bakterien (v.a. Staph. aureus)
- Pilze: Trichophyton-Arten, Microsporum spp.
Erregerlücken:
- Gram-negative Bakterien (Proteus mirabilis, E. coli)
- Candida spp.
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Unerwünschte Wirkungen
- Hautirritationen (gelegentlich)
- Selten Kontaktekzeme
Wechselwirkungen
Chinolin und dessen Derivate 59
- Unverträglichkeit mit Zinkoxid und sulfonierten Schieferölen
- Galenische Unverträglichkeit mit Anionenaktiven Emulgatoren
Kombinationsmöglichkeiten
- Topische Kortikosteroide
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft:
Kontraindiziert.
- Potentiell mutagen. Teratogene Wirkungen können nicht ausgeschlossen
werden. In-vivo-Untersuchungen an Knochenmarkzellen von Mäusen
ergaben positive Resultate nach Behandlung mit Chinolinol, deren Relevanz
jedoch fraglich ist, da Effekte erst in toxischen Konzentrationen auftreten
bzw. methodische Mängel vorliegen.
Stillzeit:
- Kontraindiziert. Aus Vorsichtsgründen. Es ist nicht bekannt, ob Chinolinol
in die Muttermilch übergeht.
Literatur
- Fachinformation Chinosol Stand 1/2000
- Fischer T: On 8-hydroxyquinoline-zinc oxide incompatibility.
Dermatologica. 1974;149(3):129-35
- Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie. Springer-
Verlag Berlin, 2000
- Hutzler D, Pevny I: Allergien auf 8-Hydroxyquinolin-Derivate. Derm Beruf
Umwelt. 1988 May-Jun;36(3):86-90
- Oelschlager H, Rothley D, Muller M: The antihistaminic effect of a gel for
burns and wounds containing tyrothricin, fomocaine, diphenhydramine and
8-hydroxyquinoline. Arzneimittelforschung. 1982;32(1):72-5
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

60 Chlorhexidin
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Chlorhexidin
Zugelassene Indikationen
Pulver:
Nabelpflege des Neugeborenen
Infizierte Gewebsdefekte
Intertriginöse Entzündungen
Lösung zum Sprühen auf die Haut:
- Antiseptische Behandlung oberflächlicher Hautverletzungen.
Gazeverband:
Geringfügige Verbrennungen und Verbrühungen
Wunden mit Hautverlust, Rißwunden, Abschürfwunden
Hauttransplantationen
Unterschenkelgeschwüre
Lösung /Gel /Lutschpastillen (Mund- und Rachentherapeutikum):
Akute Zahnfleischentzündungen, Verletzungen in der Mundhöhle:
Gingivitis, Stomatitis, Glossitis, Aphthen, Mykosen, Soor, infizierte
Alveolen, Prothesenstomatitis.
Temporäre intraorale Keimzahl-Reduktion
Temporäre adjuvante Therapie zur mechanischen Reinigung bei bakteriell
bedingten Entzündungen der Gingiva u. Mundschleimhaut
Nach parodontalchirurgischen Eingriffen
Bei eingeschränkter Mundhygienefähigkeit. Mundgeruch
Gel (auch in Kombination mit einem Lokalanästhetikum):
- Zur Instillation in die Harnröhre vor Einführung eines Katheters oder
anderer Instrumente.
- In Komb. mit Dexamethason und Lidocain: Strahlenulcus der Harnblase u.
Strahlencystitis, Ulcus simplex vesicae. Unterstützende Therapie bei
chronischen, unspezifischen Urethritiden und Cystitiden
Kontraindikationen
Schlecht durchblutetes Gewebe
Anw. am Trommelfell (über Einzelfälle von Taubheit nach externer
Anwendung bei Trommelfellperforation wurde berichtet)
Anw. am Auge und in der Augenumgebung
stark nässende Gewebsdefekte (Puder)
Schleimhäute, großflächige und/oder tiefe Wunden, Säuglinge (Hautspray)
Schwere Leberfunktionsstörungen, Wunden/ Ulzera im Mund/Rachen,
Kinder unter 4 Jahren
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Anwendungsbeschränkung:
- erosiv-desquamative Veränderungen der Mundschleimhaut
- Wunden, Ulzerationen
Dosierung und Applikationshinweise
Puder / Cremes (1%):
- Mehrmals tgl. betroffene Hautareale einpudern / eincremen
- Übermäßiges Stäuben und Einatmen des Pulvers vermeiden
Chlorhexidin 61
Hautspray / Wundspülung (0,05-0,1%):
- Mehrmals tgl. nach Bedarf auf die Wunde sprühen (ca. 10 cm Abstand)
bzw. Wunde spülen
Mundspülung:
- 0,05%-0,1%: unverdünnte Lösung, bis 2%: Verdünnung lt. Beipackzettel
- 2mal tgl., am besten morgens u. abends (nach den Mahlzeiten und
Zähneputzen) anwenden
- Bei jeder Anwendung im Beipackzettel angegebene Dosis (ca. 10 ml) 1 min
im Mund spülen oder gurgeln. Ausspucken, nicht schlucken oder
nachspülen.
- Nur kurzfristig anwenden!
- Keine zuckerhaltigen Speisen und Getränke unmittelbar nach Anwendung
von Chlorhexidin einnehmen, sonst ist ein Wirkverlust von Chlorhexidin
mgl.
Mundgel:
- 1-2mal tgl. morgens bzw. abends nach den Mahlzeiten direkt auf die
entzündete Stelle bzw. verletzte Stelle im Mundraum auftragen.
Prothesenträger: Gel dünn auf die gereinigte Prothese auftragen
Lutschpastillen:
- Mehrmals tgl. 1 Lutschpastille (bis alle 1-2 h 1LP)
- Kinder: bis zu 4 LP /d
Gel zur Instillation von Kathetern:
- 6-10g Gel mittels Spritze in die Harnröhre einbringen
- Desinfizierende (und ggf. lokalanästhetische) Wirkung tritt nach 5-10 min
ein.
Pharmakokinetik
- 1,1'- Hexamethylenbis[5- (4- chlorphenyl)biguanid]
- synthetisches Derivat des Guanidins
- Kristalline Substanz, farblos, geruchlos
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

62 Chlorhexidin
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- Längere Lagerung Bildung von toxischem p-Chloranilin möglich
- Chlorhexidin (= freie Base), Chlorhexidin-Diacetat, Chlorhexidin-
Dihydrochlorid geringe Löslichkeit in Wasser (0,06-1,0 g / 100ml)
- Chlorhexidin-Digluconat gute Löslichkeit in Wasser (> 50g / 100ml)
- Unverträglichkeit mit anionischen Verbindungen (Bicarbonate, Chloride,
Citrate, Phosphate, Sulfate), da es schwerlösliche Salze bildet
Topische Applikation:
Erwachsene: wiederholte Anwendung auf gesunder Haut: keine Resorption
nachweisbar
Früh- und Neugeborene (28.-39. SSW): nach Baden in 4% Chlorhexidin-
Digluconat-Detergens-Lösung bis 1,0µg/ml Chlorhexidin im Blut
nachweisbar
Orale Applikation (Tierversuch an Ratten und Mäusen) Hohe Aktivitäten
im Verdauungstrakt, sehr langsame Resorption
Adsorption an Zahnschmelz, Dentin, Zement und Schleimhäuten
langsame Desorption bis 8 h im Speichel nachweisbar (Depoteffekt)
Absorption bei Blasenspülungen etc. ist gering, toxisches p-Chloranilin ist
nicht nachweisbar
Metabolisierung über Leber und Niere
Elimination in 90% über Faeces
Eliminationshalbwertszeit: ca. 4 Tage
Pharmakodynamik
- Antiseptikum
Chlorhexidin
- Hohe Zellwandaffinität, lipophile Gruppen
Desorientierung der Lipoproteinmembranen
Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit von Bakterienmembranen
- Adsorption von Chlorhexidin
Störung des osmotischen Gleichgewichts
Austritt von Zytoplasma, Zerstörung der Zytoplasmamembran der
Erreger
- In hohen Konzentrationen
Koagulation von Zellproteinen und Enzymhemmung
Therapeutische Wirkungen
Erregerspektrum:
- grampositive Bakterien: u.a. Streptococcus mutans, Neisseria gonorrhoe
- gramnegative Bakterien: Pseudomonas stutzeri, E. coli, Salmonellen
- Candida albicans
- Mikrosporum canis (Gloor, 2000)
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Erregerlücken
- Geringe Wirkung:
- Pseudomonas spp., Proteus spp., Acinetobacter, Klebsiellen
- Mykobakterien
- Hefen, Dermatophyten
Unwirksam auf:
- Bakterien-, Pilzsporen
- Viren
- Schimmelpilze
- Trichomonas vaginalis
Chlorhexidin 63
- Wirkungsmaximum im neutralen-leicht alkalischen Bereich pH6, saurer pH
Wirkung vermindert
- Anwesenheit organischer Substanzen (Blut, Eiweiße, Eiter)
Chlorhexidin-Wirkung wird verringert (nicht so lt. Hornstein 1985)
- Eine Resistenzinduktion ist gegenüber Pseudomonas und Serratia spp.
möglich (Gloor, 2000)
Studien:
Reduktion der Standortflora der Haut (Expanded-Flora-Test nach Leyden)
Chlorhexidin 1% in 70% Ethanollösung besser als 70% Ethanol und
besser als Triclosan Creme 2% (Gloor, 2002)
Wundheilungsstörungen sind durch Chlorhexidin denkbar, denn nach
Anwendung von Chlorhexidin z.B. beim Ulcus cruris sind histologisch
Veränderungen in der Mikrovaskularisation und bei Dendrozyten
nachweisbar (Fumal, 2002)
Granulationshemmung ist jedoch geringer als bei Triphenylmethan-
Farbstoffen (Gloor, 2000)
Schwere atopische Dermatitis: 6 Patienten, Behandlung mit fett-feuchten
Verbänden (pflegende Externa und 0,5% Chlorhexidin-Lösung) nach 3
Tagen drastische Verbesserung des klinischen Scores (SCORAD) (Abeck,
1999)
Mund- / Rachenraum: Chlorhexidin hat gute Wirkung gegenüber allen
Erregern, die mit Plaque, Gingivitis oder Karies assoziiert sind Gold-
Standard für antiseptische Behandlung der Mundhöhle; in Studien:
signifikante Reduktion von Streptococcus mutans (Frentzen, 2002)
Intensivmedizin / Pflege von Venenkathetern: Metaanalyse von 8 Studien
von 1991-2000 Chlorhexidin 2% zur Hautdesinfektion 50%
reduziertes Risiko für Katheterinfektionen oder Katheter-assoziierte Sepsis
gegenüber Polyvidon-Jod (O'Grady, 2002)
Epiduralkatheter: Kein Unterschied in bakterieller Besiedlung nach
Hautdesinfektion mit Chlorhexidin 0,5% in Ethanol oder 10% Polyvidon-
Jod (Kasuda, 2002)
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

64 Chlorhexidin
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Neonatologie: Chlorhexidin-Puder Reduktion von
Nabelschnurinfektionen von 42% (=Kontrollen) auf 16% (Chlorhexidin-
Gruppen) Chlorhexidin = Therapeutikum der Wahl bei Nabelpflege des
Neugeborenen (Puder), obwohl dadurch die Nabelschnur durchschnittlich
länger verbleibt (10 d vs. 6 d bei trockener Pflege) (Verber, 1993)
Weitere Anwendung:
- Bei Flussäureverätzung: in Kombination mit Calciumgluconat (siehe
Rezeptur)
Unerwünschte Wirkungen
Haut:
- Bei Hautabschürfungen: Schmerzen beim Auftragen von 1%iger Lösung
- Wundheilungsstörungen sind möglich.
- Bei sehr häufiger Anwendung: Kontaktdermatitis (allergische KD bei bis zu
13% der Patienten mit Ulcera cruris, Knudsen, 1991, nach John und Geier
1998 ist Chlorhexidin in Dt. nicht unter den 20 häufigsten
Kontaktallergenen bei Patienten mit CVI (Gloor, 2000)),
Photosensibilisierung (selten)
- Reizerscheinungen am Auge ab 0,1% Chlorhexidin-Lösung
Geschmack:
- Orale Anwendung: Beeinträchtigung des Geschmacksempfindens
(reversibel)
Gastrointestinaltrakt:
Orale Anwendung:
- Taubheitsgefühl der Zunge
- Verfärbungen der Zähne
- Restaurationen und Zungenpapillen (Haarzunge) (reversibel)
- Desquamative Veränderungen der Mukosa
- Bei Spray-Applikation: Parotisschwellung (reversibel, Einzelfälle)
Wechselwirkungen
- Seifen, andere anionische Substanzen, Kaliumiodid=> Inkompatibilität
- Borate, Dicarbonate, Carbonate, Chloride, Citrate, Phosphate, Sulfate
Salzbildung bei Chlorhexidinkonzentration >0,05%
- Saccharose Inaktivierung von Chlorhexidin
- Polysorbat-80, unlösliche Magnesium-, Zink- und Calciumsalze =>
Desaktivierung möglich
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Kombinationsmöglichkeiten
- Propanol
- Kortikosteroide
- Lokalanästhetika
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
Chlorhexidin 65
- Schwangerschaft: Strenge Indikationsstellung. Chlorhexidin soll während
der Schwangerschaft nicht großflächig angewandt werden.
- In tierexperimentellen Studien finden sich keine Hinweise auf teratogene,
jedoch auf embryotoxische Eigenschaften
- Keine Einschränkung bei:
- Anwendung in der Zahnheilkunde
- Instillation in Harnröhre vor Einführung eines Katheters oder anderer
Instrumente
Stillzeit:
- Strenge Indikationsstellung. Chlorhexidin soll während der Stillzeit nicht
großflächig angewandt werden.
- Es ist nicht bekannt, ob Chlorhexidin mit der Muttermilch ausgeschieden
wird.
- Keine Einschränkung bei:
- Anwendung in der Zahnheilkunde
- Instillation in Harnröhre vor Einführung eines Katheters oder anderer
Instrumente
Kinder: Anwendung ist zugelassen, außer:
- Hautspray: Kontraindiziert bei Säuglingen
- Lutschpastillen: Kontraindiziert bei Kindern < 4 Jahre
Literatur
- Fachinformation Chlorhexamed 1% Gel, Stand 1/2002, Uro-Trainere-
Chlorhexidin, Stand 1/1997
- Abeck D, Brockow K, Mempel M, Fesq H, Ring J: Behandlung des akut
exazerbierten atopischen Ekzems mit fett-feuchten Verbänden und
topischem Chlorhexidin. Hautarzt 1999; 50: 418-21
- Fumal I, Braham C, Paquet P, Pierard-Franchimont C, Pierard GE: The
beneficial toxicity paradox of antimicrobials in leg ulcer healing impaired
by a polymicrobial flora: a proof-of-concept study. Dermatology. 2002;204
Suppl 1:70-4
- Frentzen M, Ploenes K, Braun A: Clinical and microbiological effects of
local chlorhexidine applications. Int Dent J. 2002 Oct;52(5):325-9
- Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie. Springer-
Verlag Berlin, 2000
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

66 Chlorhexidin
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- Gloor M, Becker A, Wasik B, Kniehl E: Triclosan, ein dermatologisches
Lokaltherapeutikum. Hautarzt 2002; 53: 724-729
- Hornstein OP, Nürnberg E: Externe Therapie von Hautkrankheiten. Thieme
Verlag Stuttgart, New York 1985
- Kasuda H, Fukuda H, Togashi H, Hotta K, Hirai Y, Hayashi M: Skin
disinfection before epidural catheterization: comparative study of povidoneiodine
versus chlorhexidine ethanol. Dermatology. 2002;204 Suppl 1:42-6
- Knudsen BB, Avnstorp C: Chlorhexidine gluconate and acetate in patch
testing. Contact Dermatitis. 1991 Jan;24(1):45-9
- O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki
DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Razu II,
Randolph A, Weinstein RA: Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-
10):1-29
- O'Grady NP: Applying the science to the prevention of catheter-related
infections. J Crit Care. 2002 Jun;17(2):114-21
- Verber IG, Pagan FS. What cord care--if any? Arch Dis Child. 1993
May;68(5 Spec No):594-6
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Gentianaviolett
Zugelassene Indikationen
- keine
Kontraindikationen
Schlecht heilende Wunden
Großflächige Anwendung
Schwangerschaft/Stillzeit
Dosierung und Applikationshinweise
Gentianaviolett 67
Erwachsene / Kinder:
- 1-3mal tgl.
- auf betroffene Körperstellen auftragen
Großflächig oder auf stark geschädigter Haut max. 0,1% in Lösungen
Kleinflächig, Pinselungen 0,5% in Lösungen
- Anwendung kleinflächig auch in der Mundhöhle möglich (durch den Arzt)
- Vernachlässigbarer Alkoholanteil in der 0,1%igen Lösung, ca. 4% bei
0,5%iger Lösung
- Hautreizung durch sauren pH der Lösung.
- UV-Licht kann die Wirkung steigern
- in Konzentrationen

68 Gentianaviolett
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Pharmakodynamik
- Antiseptikum
Wirkmechanismus:
- Penetration der Zellmembran der Mikroorganismen Bindung an
Nukleinsäuren Hemmung der Zellwand- und Proteinbiosynthese
(Glutaminvorstufen)
Zusätzlich:
Proteinkoagulation
Herabsetzung der Oberflächenspannung des Substrates, auf dem der Keim
wächst
Penetrierbarkeit der Plasmamembran des Keimes wird erhöht
Wasseraufnahme verstärkt Quellung
Lösung: austrocknende Wirkung
Bakteriostatische Wirkung
- Nicht karzinogen.
Therapeutische Wirkungen
Erregerspektrum:
- Sproßpilze
- Dermatophyten
- grampositive und gramnegative Bakterien, einschließlich Pseudomonas
Die Wirkung gegen Hefe- und Fadenpilze in vitro ist besser als die Wirkung
von Nystatin und Griseofulvin, (Lit. bei Gloor, 2000)
Die bakteriostatische Wirkung ist nach 24-48 h reversibel.
Erregerlücke:
- Streptokokken
Anwendungsgebiete
- Antiseptikum, Antimykotikum zur lokalen Anwendung an der Haut
Hautinfektionen:
Kutane Candidosen
Tinea corporis (Dyshidrosiforme Hand- und Fußmykosen, Interdigital- und
Fußmykosen)
Gramnegativer Fußinfekt
Follikuläre Dermatophytosen
Erythrasma
Ulzera mit pathogener Hefepilzbesiedlung
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Weitere Dermatosen zur Prophylaxe / Therapie von Superinfektionen:
Superinfizierte Atopische Dermatitis (Brockow, 1999)
Nässende Dermatosen
Intertriginöse Dermatosen
Blasenbildende Dermatosen
Früher: Systemische Anwendung als Anthelmintikum, heute obsolet
Gentianaviolett 69
- Bislang bei dermatologischer Anwendung kein Hinweis auf Kanzerogenität
Unerwünschte Wirkungen
Violette Verfärbung von Haut, Kleidung und Verbänden
Granulationshemmung Hemmung der Wundheilung Dosisabhängig
Anwendung in o.g. niedriger Dosierung
Irritationen bis Gewebsnekrosen sind möglich
Besonders bei:
• Konzentrationen > 1%
• Intertriginöser Anwendung
• Säuglingen
Typ IV-Sensibilisierungen sind selten
Kombinationsmöglichkeiten
- Kortikosteroide
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft und Stillzeit:
- Kontraindikation
Kinder:
- Keine großflächige Anwendung
Literatur
- Brockow K, Grabenhorst P, Abeck D, Traupe B, Ring J, Hoppe U, Wolf F:
Effect of gentian violet, corticosteroid and tar preparations in
Staphylococcus-aureus-colonized atopic eczema. Dermatology.
1999;199(3):231-6
- Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie. Springer-
Verlag Berlin, 2000
- Garbe C, Reimann H, Sander-Bähr C: Rationelle dermatologische Rezeptur.
Thieme Verlag 1996
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

70 Gerbstoffe, synthetische
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Gerbstoffe, synthetische
Zugelassene Indikationen
Entzündliche, nässende und juckende Hauterkrankungen
Ekzeme und Hautentzündungen aufgrund von bakteriellen oder
Pilzinfektionen
Windeldermatitis
Intertrigo
Schüttelmixtur, Gel und Puder zusätzlich:
Verbrennungen ersten Grades (z.B. Dermatitis solaris, akute polymorphe
Lichtdermatose)
Juckreiz; speziell im Genito-Anal-Bereich
Hyperhidrosis
Infektiöse Exantheme wie z. B. Windpocken
Schüttelmixtur zusätzlich:
Grad bei der Mykosetherapie
Gel zusätzlich:
Hyperergische Insektenstichreaktion
Badezusatz zusätzlich:
Hyperhidrosis
Kontraindikationen
- Anwendung am Auge
Puder zusätzlich:
- Offene Wunden
Gel zusätzlich:
- Personen unter 18 J. (keine Erfahrungen) lt. Roter Liste 2003, nicht nach
aktueller Fachinformation!
Anwendungsbeschränkung:
Bei Bädern allgemein:
Größere Hautverletzungen
Akute unklare Hauterkrankungen
Schwere fieberhafte und infektiöse Erkrankungen
Herzinsuffizienz
Hypertonie
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Dosierung und Applikationshinweise
Creme / Fettcreme:
- 1-2mal tgl. (bis 3mal tgl.)
- Dünn auf die erkrankten Hautstellen auftragen
- Bis zur Abheilung
Lotio:
- 1-2mal tgl.
- Nach kräftigem Schütteln der Flasche auftragen
Gerbstoffe, synthetische 71
Gel:
- 3mal tgl. dünn
- Auf die betroffenen Hautstellen auftragen und leicht einmassieren
- Bei Bedarf öfters anwenden
Puder:
- Trocken- u. Nachbehandlung:
- Morgens und abends anwenden
Badezusatz:
- Substanz im warmen Wasser (32-35°C) auflösen
- Zur Anwendung als Teil-, Voll-, Sitz- u. Kinderbad
sowie für feuchte Umschläge, Waschungen und kalte Kompressen
- Dosierung entsprechend aktueller Gebrauchsinformation, ca.:
- Vollbad: 30g Pulver auf 150 l Wasser
- Sitzbad: 10g Pulver auf 25 l Wasser
- Teilbad: 5g Pulver auf 10 l Wasser etc.
- Bei akut entzündeter berührungsempfindlicher Haut niedrigere
Konzentrationen wählen!
- Badedauer: 10-20 min; Anwendungsdauer: 3-14d, ggf. auch langfristig
Keine Beschränkung der Anwendungsdauer. In der Regel sind 4 Wochen
ausreichend.
Bei Augenkontakt:
- Sofort reichlich mit klarem Wasser spülen (10 min)
- Konsultation eines Augenarztes
Anleitung zur Herstellung einer "Abkochung" aus Eichenrinde (nach Schröter,
2001):
1-2 Eßlöffel zerkleinerte Eichenrinde auf 250 ml Wasser
15 min kochen
Abgießen, Durchsieben, Abkühlen
Verwendet wird die abgekühlte Flüssigkeit für Umschläge
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72 Gerbstoffe, synthetische
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Pharmakokinetik
Gerbstoffe = große heterogene Gruppe von Stoffen, die gerbend ("gar
machend", Eiweiß fällend, adstringierend) wirken (modifiziert nach Schröter,
2001):
Mineralgerbstoffe (meist basische, kationische Substanzen), z.B.
• Aluminium-Verbindungen wie Aluminiumchloridhexahydrat
• Bismut-Verbindungen wie Bismutum subgallicum oder Bismutum
subnitricum
• Chromsalze
• Eisenverbindungen
• Magnesium-Silizium-Verbindungen wie Wasserhaltiges Mg-Silikat
(= Talkum)
• Silber-Verbindungen wie Silbereiweiß-Acetlytannat (= Argentum
diacetylotannicum) oder Silbernitrat (= Argentum nitricum)
• Zink-Verbindungen wie Zinkoxid
Organische Gerbstoffe (meist saure, anionische Verbindungen), z.B.
• Synthetische Gerbstoffe (siehe unten)
• Pflanzliche Gerbstoffe
• Teere: Steinkohlenteer, Schieferteer, Pflanzenteer
• Milchsäure
• Trichloressigsäure, Phenole
• Farbstoffe wie Brillantgrün, Gentianaviolett und Fuchsin
• 8-Chinolinolsulfat, Clioquinol, Ethacridinlaktat, Merbromin,
Pyoktanin
Synthetische Gerbstoffe:
- Wasserlösliche organische Mischkondensationsprodukte
- Wichtigster Vertreter: Tamol ® = Natriumsalz eines relativ niedrig-
molekularen Phenolsulfonsäure-Phenol-Harnstoff-Formaldehyd-
Kondensationsproduktes
Vorteil gegenüber pflanzlichen Gerbstoffen:
Stabilität gegenüber fermentativen Einflüssen
Bessere Standardisierung und Dosierung möglich
Höhere kosmetische Akzeptanz, denn: Synthetische Gerbstoffe sind farblos
Topische Applikation:
Perkutane Resorption ist bei intakter Haut praktisch ausgeschlossen, denn:
Eiweiß-Gerbstoff-Komplex-Bildung => Bindung des Gerbstoffes in den
obersten Hautschichten, NW im Str. corneum, aber nicht mehr im Str.
basale)
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Gerbstoffe, synthetische 73
Bei geschädigter Hornschicht können jedoch in der Epidermis wirksame
Konzentrationen erreicht werden
Wirkstofffreigabe erfolgt begünstigt aus hydrophilen Grundlagen (besser
aus Gel als aus Creme oder Fettcreme; Schröter, 2001)
Pharmakodynamik
- Adstringens
Eiweißfällende Wirkung
- adstringierende = Eiweiß denaturierende = versiegelnde = schorfbildende
gerbende Wirkung
- Saure Phenolgruppen der Gerbstoffe reagieren mit Aminogruppen basischer
Aminosäuren der Proteine Querverbindungen zwischen Gerbstoffen und
Eiweißen die bei Entzündungen, Wunden entstehenden Exsudateiweiße
und in geringerem Maß auch Eiweiße aus den obersten Lagen der
Hornschicht werden denaturiert
Entquellung (durch Fällung quellfähiger Eiweiße)
Austrocknung
Verdichtung des kolloidalen Gefüges, oberflächliche Abdichtung
- Bildung eines schützenden Films Hornhautstabilisierung / Verminderung
des TEWL (Schmersal, 1995)
- Verminderung des Eiweiß- und Elektrolytverlustes durch die Haut
Hämostyptischer Effekt:
Bei Kontakt zu Schleimhäuten / Wunden kommt es durch oberflächliche
Eiweißfällung zu einer Abdichtung und Schrumpfung des Gewebes (Wienert,
2001)
Schweißhemmende Wirkung
Theorie: Durch adstringierende Wirkung Reversibler Verschluss der
Schweißdrüsenausführungsgänge
Antimikrobielle / antimykotische Wirkung
Indirekt
- Durch Entzug von mikrobiell verwertbarem Substrat, Austrocknung und
"Membranbildung"
Direkt
- Extrakte der Hamamelis v.-Rinde (Poylmere Proanthoyanidine) sind
wirksam gegenüber Herpesviren (HSV-1), jedoch geringer als Aciclovir
(Erdelmeier, 1996; Gloor, 2000)
- Hemmung der reversen Transkriptase des HIV (Yoshida, 1996)
(Der Wirkmechanismus ist unklar)
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74 Gerbstoffe, synthetische
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- Experiment zur Plasmakoagulation von St. aureus: Durch die gleichzeitige
Anwendung von Tanninen und Oxacillin ist bei besserer Wirkung eine
geringere Oxacillindosis (als bei Oxacillin allein) erforderlich (Akiyama
2001)
Antientzündliche Wirkung
Der genaue Wirkmechanismus der Gerbstoffe ist unbekannt. Mögliche
Theorien:
Fällung reaktiver Eiweiße und / oder zusätzlich
Direkte Wirkung auf entzündungsvermittelnde Enzyme auch in
therapeutischer Dosierung:
1. Hemmung der 5-Lipoxygenase durch Bestandteile von Hamamelis
virginiana (Hartisch, 1997)
2. Hemmung der Humanen Leukozyten-Elastase (Mrowietz, 1991; Erdelmeier,
1996) => nach 24stündiger Inkubation Verminderung der 12-HETE-
Rezeptoren (12-Hydroxyeikosatetraensäure) ohne die Affinität der
Rezeptoren für 12-HETE zu beeinflussen (Der genaue Wirkmechanismus ist
unbekannt)
3. Downregulation von 12-HETE-Rezeptoren auf Keratinozyten nach
Applikation von Tamol als synthetischem Wirkstoff (Arenberger, 1992;
Gloor, 2000)
4. Hemmung der Aktivität der Chymase und des Plasmins humaner Mastzellen
(= proinflammatorische Enzyme), dosisabhängig und nicht kompetitiv
(Wiedow, 1997)
5. Hemmung der IgE-vermittelten Histaminfreisetzung (Zuberbier, 1999)
Synthetisches Tannin hat kein Einfluss auf (Schröter, 2001):
f-met-leu-phe-induzierte Neutrophilenchemotaxis
Degranulation neutrophiler Granulozyten
Aktivität verschiedener Enzyme neutrophiler Granulozyten wie CathepsinG,
Beta-Glucuronidase, Myeloperoxdiase
Klinische Effekte:
- Nachweis einer entzündungshemmenden Wirkung:
- Im UV-Erythem-Hemmtest (Taube und Schröter, 1999)
- Am Crotonöl-Mausohr-Ödem-Modell (Erdelmeier, 1996)
- Gefäßverengender Effekt wurde im Vasokonstriktionstest
nachgewiesen (Diemunsch, 1987 in Gloor, 2000)
- CAVE! Der entzündungshemmende Effekt von Tannin und Hamamelis ist
geringer als von Hydrokortison! (Gloor, 2000)
Lt. Taube und Schröter, 1999: entspricht die Wirkung synthetischen Tannins
bei gleicher Dosis (1%) etwa 2/3 der Wirkung von Hydrokortison
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Juckreizvermindernde Wirkung
- Nachweis durch Histamin-Quaddeltest (Puschmann, 1985)
- Wirkung erscheint z.T. vergleichbar mit topisch applizierten
Antihistaminika (Puschmann, 1985)
Gerbstoffe, synthetische 75
Durch:
Hemmung der IgE-vermittelten Histaminfreisetzung (Zuberbier, 1999)
Antiinflammatorische Wirkung s.o.
Schmerzvermindernde Wirkung
- Lippenreizmethode Unempfindlichkeit durch topische Gerbstoffe
vergleichbar mit einem Lokalanästhetikum (Puschmann, 1985)
- Keine Untersuchungen zu tumorerzeugendem / mutagenen Potential oder
zur Reproduktionstoxizität von Gerbstoffen (Keine klinischen Hinweise
bislang!)
Fragliche tumorprotektive Wirkung
Khan, 1988 und weitere Arbeiten aus der Arbeitsgruppe um Mukhtar:
Nach Applikation von Tanninsäure und Polyphenole des grünen Tees (GTP)
wurde die Tumor-initiierende Wirkung eines Benzo[a]pyrens (BPDE-2)
gemindert, d.h. die Latenzphase bis zum Auftreten eines Hauttumors war
kürzer. WM?: Inaktivierung des BPDE-2?
Wang, 1991:
Tierexperimente: Haarlose Mäuse erhielten Polyphenole des Grünen Tees
(GTP) im Trinkwasser oder topisch auf die Haut + UVB-Bestrahlung vs.
Plazebo + UVB-Bestrahlung Anteil der Mäuse mit Hauttumoren und
Anzahl Hauttumore/Maus waren bei Applikation von GTP geringer
Perchellet, 1992:
12-O-Tetradecanoyl-Phorbol-13-Acetat (TPA) Potenter Tumorpromoter in
der Maus-Epidermis. Tanninsäure und andere Gallussäure-Derivate hemmen
die TPA-induzierte Ornithin-Decarboxylase, die Wasserstoffperoxid-
Produktion und die DNA-Synthese (Tumor-Promotion)
Srivastava, 2000:
12-O-Tetradecanoyl-Phorbol-13-Acetat (TPA)-induzierte NO-Freisetzung in
Rattenhepatozyten durch Tanninsäure und Polyphenole des grünen Tees
vermindert Entzündungshemmung
Therapeutische Wirkungen
- Synthetische Gerbstoffe lassen einen klinischen Effekt vermuten, der jedoch
nur fraglich über einen Grundlagen-Effekt hinausgeht (Gloor, 2000)
- Die Effizienz ist deutlich geringer als die von Kortikosteroiden.
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76 Gerbstoffe, synthetische
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Korting, 1995:
Plazebo-kontrolliert, doppel-blind, randomisiert
n=72 Patienten mit moderater Atopischer Dermatitis
Vgl. Hamamelis-Extrakt-Salbe mit Grundlage und 0,5% Hydrokortison-
Creme über 14 Tage
Kein Unterschied Hamamelis-Extrakt zu Plazebo, beide Zubereitungen
waren deutlich weniger wirksam als Hydrokortison
Buhles, 1992; Swoboda, 1991
- Wirksamkeit vergleichbar mit Bufexamac
- Wirksamkeitsnachweis ohne signifikante Unterschiede
- Die Untersuchungen waren jedoch nicht Vehikel-kontrolliert
Dennoch:
Gerbstoffe gehören zu den ältesten bei nässenden Hautkrankheiten eingesetzten
Lokaltherapeutika (Schröter, 2001)
Nässende Ekzeme
Hauptindikation für Gerbstoffe: Eccema madidans, bes. intertriginös (Schröter,
2001)
Weitere Einsatzgebiete:
Alle weiteren Ekzemformen (Kortikoid-sparender Effekt durch
alternierende Behandlung: Gerbstoffe - Steroide und Intervalltherapie)
Windeldermatitis
Intertrigo
Verbrennungen ersten Grades (z.B. Dermatitis solaris, akute polymorphe
Lichtdermatose)
Juckreiz – speziell im Genito-Anal-Bereich –
Hyperhidrosis (Achtung! Wirkung ist geringer als die von
Aluminiumverbindungen - der "Hornzellpfropf" wird durch Desquamation
sehr schnell wieder abgerieben)
Infektiöse Exantheme wie z. B. Windpocken
Balanitis / Vulvitis
Genitaler / analer Pruritus
Unerwünschte Wirkungen
- In Einzelfällen:
- Leichte Hautreizungen, Austrocknungsgefühl
- Kontaktallergien (Müller, 1994)
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Wechselwirkungen
Gerbstoffe zeigen eine Inkompatibilität mit:
Schwermetallsalzen
Alkaloiden
Gelatine
Albumin
Stärke
Oxidierenden Substanzen
Keine Mischung mit diesen Substanzen!
Gerbstoffe, synthetische 77
Gerbstoffe im Badezusatz: In Gegenwart von alkalischen Seifen wird die
Wirksamkeit beeinträchtigt.
Kombinationsmöglichkeiten
- Sämtliche systemische und topische Dermatika unter Beachtung der
Wechselwirkungen
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
- Keine Einschränkungen
Literatur
- Akiyama H, Fujii K, Yamasaki O, Oono T, Iwatsuki K: Antibacterial action
of several tannins against Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother.
2001 Oct;48(4):487-91
- Arenberger P, Kemeny L, Ruzicka T: Einfluss von Tamol auf Eikosanoid-
Rezeptoren an epidermalen Zellen. TW Dermatologie 1992; 22: 363-366
- Buhles N: Nichtsteroidale Lokaltherapie des endogenen Ekzemes. Akt
Dermatol. 1992; 18: 112-115
- Erdelmeier CA, Cinatl J Jr, Rabenau H, Doerr HW, Biber A, Koch E:
Antiviral and antiphlogistic activities of Hamamelis virginiana bark. Planta
Med. 1996 Jun;62(3):241-5
- Fachinformation Delagil Creme Stand 6/2001, Tannolact Stand 2/2002,
Tannosynt flüssig Stand 7/2003, Tannolact Gel Stand 1/2002
- Hartisch C, Kolodziej H, von Bruchhausen F: Dual inhibitory activities of
tannins from Hamamelis virginiana and related polyphenols on 5lipoxygenase
and lyso-PAF: acetyl-CoA acetyltransferase. Planta Med.
1997 Apr;63(2):106-10
- Khan WA, Wang ZY, Athar M, Bickers DR, Mukhtar H: Inhibition of the
skin tumorigenicity of (+/-)-7 beta,8 alpha-dihydroxy-9 alpha,10 alphaepoxy-7,8,9,10-tetrahydrobenzo[a]pyrene
by tannic acid, green tea
polyphenols and quercetin in Sencar mice. Cancer Lett. 1988 Sep-Oct;42(1-
2):7-12
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

78 Gerbstoffe, synthetische
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- Korting HC, Schafer-Korting M, Klovekorn W, Klovekorn G, Martin C,
Laux P: Comparative efficacy of hamamelis distillate and hydrocortisone
cream in atopic eczema. Eur J Clin Pharmacol. 1995;48(6):461-5
- Mrowietz U, Ternowitz T, Wiedow O: Selective inactivation of human
neutrophil elastase by synthetic tannin. J Invest Dermatol. 1991
Sep;97(3):529-33
- Muller C, Hausen BM: Contact allergy to a synthetic tannin in Tannosynt
liquid. Contact Dermatitis. 1994 Sep;31(3):185
- Perchellet JP, Gali HU, Perchellet EM, Klish DS, Armbrust AD: Antitumorpromoting
activities of tannic acid, ellagic acid, and several gallic acid
derivatives in mouse skin. Basic Life Sci. 1992;59:783-801
- Schröter St: Gerbstoffe. In Therapeutische Verfahren in der Dermatiologie.
Dermatika und Kosmetika. HC Korting, W Sterry (Hrsg.), Blackwell
Wissenschaft Berlin 2001, S. 225ff
- Srivastava RC, Husain MM, Hasan SK, Athar M: Green tea polyphenols
and tannic acid act as potent inhibitors of phorbol ester-induced nitric oxide
generation in rat hepatocytes independent of their antioxidant properties.
Cancer Lett. 2000 May 29;153(1-2):1-5
- Swoboda M, Meurer J: Therapie von Neurodermitis mit Hamamelisvirginiana
Extrakt in Salbenform - eine Doppelblindstudie. Z Phytother
1991; 12: 114-117
- Taube KM, Schröter St: Gerbstoffe in der Dermatologie - Bekanntes und
Neues. Hautarzt 1999; 50: S 88
- Wang ZY, Agarwal R, Bickers DR, Mukhtar H: Protection against
ultraviolet B radiation-induced photocarcinogenesis in hairless mice by
green tea polyphenols. Carcinogenesis. 1991 Aug;12(8):1527-30
- Wiedow O, Weindler F, Mrowietz U: The effect of tamol on human mast
cell chymase and plasmin. Skin Pharmacol. 1997;10(2):90-6
- Zuberbier T, Khreis I, Guhl S, Mrowietz U: Tannin inhibits histamine
release. Allergy. 1999 Aug;54(8):898-900
____________________________________________________________________________
Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Glycerin
Zugelassene Indikationen
- Hautpflege, Hautschutz
Kontraindikationen
- Keine
Dosierung und Applikationshinweise
Glycerin 79
- Mehrmals täglich auftragen
- Glycerin kann bis zu einer Konzentration von 10% in nahezu alle O/W- und
amphiphilen Systeme eingearbeitet werden.
Pharmakokinetik
- 1,2,3-Propantriol, Glycerin, Glycerol = dreiwertiger Alkohol
- Physiologisch im Stoffwechsel vorkommend (v.a. als Ester der
Triglyzeride)
- Kommt nach Triglycerid-Hydrolyse in den Talgdrüsen auf/in die Haut
(Wichtigster Mechanismus zur Hauthydratation überhaupt) (Fluhr, 2003)
- Sirupöse Flüssigkeit mit süßem Geschmack
- Gut wasserlöslich, hygroskopisch (schwer wasserfrei zu halten)
- Synthese: vom Propylen der Crackgase
- Verwendung: Pharmazeutische Industrie, bei Herstellung von Sprengstoffen
etc.
Topische Applikation:
Eindringen in die Tiefe der Hornschicht
Applikation einer O/W-Emulsion => in der Tiefe der Hornschicht mehr
Glycerin als oberflächlich (Batt, 1986)
Glycerin verbleibt > 6 Stunden in der Hornschicht (Gloor, 2000)
Metabolisierung
Elimination über Galle und Niere
Da es sich um eine körpereigene Substanz handelt, die im Körper in
erheblichem Maß vorkommt, sind toxische Reaktionen nicht zu erwarten
(Gloor, 2000)
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

80 Glycerin
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Pharmakodynamik
- Moisturizer
Hygroskopische Wirkung
Abhängig von relativer Luftfeuchtigkeit (Froebe, 1990 in Gloor, 2000)
Im Vergleich zu anderen Polyhydroxyalkoholen, Polyethylenglykolen,
Propylenglykolen: sehr ausgeprägt (Cohen, 1993)
Stärker als die Wirkung von Harnstoff (Gloor, 2000)
Wasserabgabe aus wässriger Lösung von Glycerin deutlich geringer als aus
reinem Wasser (Batt, 1986) Hydratisierende Wirkung auf Str. corneum
Hydratisierende Wirkung
wurde nachgewiesen von 10% Glycerin in W/O- als auch in O/W-
Grundlage; jedoch besser in O/W-Emulsionen (Bettinger, 1994)
setzt schneller ein als durch Wasser allein erreichbar ist (Pedersen, 1999)
ist konzentrationsabhängig: 10% Glycerin ist stärker wirksam als 5%ige
O/W-Emulsion, NW mit Korneometrie (Gloor, 1997)
ist steigerbar durch Kombination mit Harnstoff
ist stärker als die Wirkung von Harnstoff (Fluhr, 2003, Gloor, 1998)
ist schon mit 1% Glycerin zu erreichen, wenn die Applikation mit polaren,
lamellären Lipiden erfolgt - Lipide allein haben keinen vergleichbaren
Effekt (Summers, 1996; Gloor, 2000)
Regenerative Hautschutzwirkung
Barriere-Regeneration nach okklusiver Anwendung von Glycerin stärker als
nach Applikation von Wasser (Bettinger, 1998)
Auch nach lang dauernder (über 3 Tage) NLS-Schädigung ist durch 4 Tage
Therapie mit Glycerin-haltiger Zubereitung (21,25 bzw. 42,5%) eine 7 Tage
über die Therapie hinausgehende, sehr effektive Verbesserung der
Hornschichtregeneration nachweisbar (Fluhr, 1999)
Repetitiver Waschtest: Hautschädigung kann durch Auftragen einer 10%
Glycerin-haltigen Emulsion verhindert und zusätzlich kann eine Hydratation
erreicht werden (Grunewald, 1995 in Gloor, 2000)
Entschuppende Wirkung
Rawlings, 1995
Glycerin beschleunigt den Desmosomenabbau in oberflächlicher Hornschicht
(ELMI-Nachweis und Verminderung des immunhistologischen Nachweises
von Desmoglein 1 Marker der Desmosomenintegrität) Mechanische
Hautfestigkeit ist verringert durch dramatische Reduktion der
interkorneozytären Kräfte (gemessen mit Extensiometer)
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Hautglättung
Beschleunigung der Desquamation (Gloor, 1998)
Hautelastizität steigt (Gloor, 1998)
Glycerin 81
Penetrationsverbesserung für andere Wirkstoffe
Nachweis für Hexylnicotinat (Bettinger, 1998)
Keine Penetrationsförderung bei Dermatokortikosteroiden (Fluhr, 1998)
Experimentelle Ergebnisse:
Burke, 1997:
Glycerin scheint den Effekt der Phosphorylierung auf die Effektivität der
zytosolischen Phospholipase A2 (Schlüsselenzym für die Bildung von
Arachidonsäure) zu maskieren 300-390%ige Aktivität des Enzyms in
Anwesenheit von Glycerin (im Vgl. ohne Glycerin)
Therapeutische Wirkungen
Atopische Dermatitis
Loden, 2001:
Randomisierte, parallele, doppelblinde Studie, n=109 Patienten mit Atopischer
Dermatitis; Vergleich 20% Glycerin-Creme mit 4% Harnstoff-NaCl-Creme
über 30 Tage; TEWL- und Hautkapazitätsmessung; Keine signifikanten
Unterschiede, etwas niedrigere TEWL-Werte nach Harnstoff-Applikation;
Klinische Bewertung der Hauttrockenheit besser für Harnstoff-haltige
Zubereitungen
Loden, 2002:
Randomisierte, doppel-blinde Studie, n=197 Patienten; Vgl. Harnstoff 4%-
NaCl 4%-Creme mit Glycerin 20% Creme und Placebo; Signifikant stärkere
lokale oberflächliche Reaktion bei Harnstoff als bei Glycerin-Creme (24% vs.
10% der Patienten) bei gleichem klinischen Effekt
Weitere Einsatzgebiete:
Trockene Haut (Xerosis cutis)
Prophylaxe/Nachbehandlung des kumulativ-subtoxischen Handekzems
Psoriasis vulgaris
Ichthyosen
Besenreiser-Varizen (Teleangiektasien an den Beinen)
72%ige Glycerin-Lösung ist:
sehr gut und schnell wirksam
vergleichbar mit Natriumtetradecylsulfat (STS)
führt seltener zu Hämatomen, Schwellungen und Hyperpigmentierungen
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82 Glycerin
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Unerwünschte Wirkungen
- Eventuell klebriges Gefühl auf der Haut
- Ein Fallbericht über eine allergische Kontaktdermatitis auf Glycerin
(Preston, 2003)
- Keine systemischen Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
- Keine
Kombinationsmöglichkeiten
- Harnstoff, Milchsäure, NaCl
- Dithranol, Kortikosteroide
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
- Keine besonderen Hinweise / Einschränkungen
Literatur
- Batt MD, Fairhurst E: Hydration of stratum corneum. Int J Cosm Sci 1986;
8: 253-264
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

84 Harnstoff
_____________________________________________________________________________________
Harnstoff
Zugelassene Indikationen
Hyperkeratosen (übermäßige Verhornung)
Leichtere Formen der Ichthyosis (Rückfallprophylaxe und
Dauerbehandlung)
Follikuläre Verhornungsstörungen
Intervall- und Nachbehandlung bei topischer Glucocorticoid- und
Phototherapie (Psoriasis vulgaris, atopische Ekzeme)
Exsikkationsdermatosen
Trockene Hautzustände verschiedener Genese (z.B. Altershaut –
Berufsdermatosen – Rhagaden)
20%-40%:
Ablösen bzw. Auflösen erkrankter, insbesondere pilzbefallener Nägel
Kontraindikationen
Bei Konzentrationen > 5%:
- Akute entzündliche Hautzustände
- Großflächige Anwendung bei Niereninsuffizienz
Anwendungsbeschränkung:
- Nicht mit Augen oder Schleimhäuten in Berührung bringen
- Nicht bei Kindern anwenden (keine ausreichenden Erfahrungen)
20% Creme:
- Behandlung entzündlicher und exkoriierter, akuter Hautzustände
- Augen- u. Schleimhautkontakt
Dosierung und Applikationshinweise
Allgemein:
- Medizinisch sinnvoll erscheinen Konzentrationen von mindestens 5%
(10%) Harnstoff
- Eine Einarbeitung von bis zu 10% Harnstoff ist in die meisten O/W- und
amphiphilen Systeme möglich.
- Höhere Konzentrationen (20-40%) dienen der Onycholyse (oder der lokalen
Keratolyse - ohne Zulassung, siehe Therapeutische Wirkungen)
- Niedrigere Konzentrationen sind bei Kindern, im Gesicht, in den
Intertrigines und für kosmetische Effekte anzuwenden
- Mehrmals tgl., mindestens 2mal tgl. (morgens und abends)
- Auf die gut gereinigte erkrankte Haut (am günstigsten nach Baden oder
Duschen) auftragen
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Harnstoff 85
Behandlungsdauer:
- Bis zum Abklingen der Symptome
- Zur Verhinderung von Rückfällen 2mal wöchentlich oder je nach Bedarf
öfter anwenden
- Okklusivverbände sind möglich
Zur atraumatischen Onycholyse (oder 40% Pasten):
- Bei Onychmykose stets in Kombination mit einem Antimykotikum
20% Creme:
- Messerrückendick auf den erkrankten Nagel auftragen
- Umgebende Haut evtl. schützen
- Durch Okklusivverband abdecken
- Nach 5-10 Tagen Kontrolle und Entfernung der erweichten Nagelteile
- Evtl. Wiederholung der Behandlung
- Behandlungsdauer: Durchschnittlich 16 Tage
40% Pasten:
Nagelaufweichpaste
1. Fuß / Füße in warmem Wasser baden, abtrocknen
2. Paste auf Nagel auftragen, nicht einmassieren, nicht auf die den Nagel
umgebende Haut bringen (Umgebung mit Zinkpaste abdecken)
3. Wasserfestes Pflaster auf Nagel / Nägel kleben
4. Nach 24 h aufgeweichte Nagelsubstanz und Salbenreste so weit wie
möglich mit Nagelschaber / Feile entfernen
5. Erneut baden, Paste auftragen, neuen Verband anlegen
Bis: alle hyperkeratotischen Nagelpartien vollständig entfernt sind (1-2 (bis
6) Wochen)
Bäder:
- ca. 5%ig
- 1-2 Tassen Harnstoff (Urea pura)
- Auf ein Vollbad
- gut auflösen! (Schröter, 2001)
Pharmakokinetik
- Harnstoff war der erste synthetisch hergestellte organische Stoff
(Friedrich Wöhler, 1828)
Urea, Carbamidum, Diamid der Kohlensäure
Hygroskopische, kristalline, geruch- und farblose Substanz
Gut löslich in Wasser und Ethanol, schlecht löslich in Ether und Chloroform
In wässrigen Lösungen ist Harnstoff instabil Zerfall in Ammoniak und
Kohlensäure unangenehmer Geruch
In wasserfreien Grundlagen können sich (bes. bei Konz. > 10%) Kristalle bilden keine
kontinuierliche Harnstofffreisetzung, mögliche Reibung
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

86 Harnstoff
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- Harnstoff ist ein natürliches Abbauprodukt des menschlichen
Eiweißstoffwechsels
Harnstoff entsteht in Mengen von 20-35g/24h im Körper
Relativ ungiftige Substanz: Für den Menschen gelten Tagesdosen bis zu
80 g i.v. und 100 g p.o. als ungefährlich (Bei Tierversuchen traten bei
sehr hohen Dosen Konvulsionen auf)
- Harnstoffgehalt des Str. corneums stammt aus dem Schweiß und wird i.R.
der Verhornung v. a. aus L-Arginin (durch extrahepatische Arginase,
abhängig von Manganionen-Konzentration und L-Arginin-Konzentration in
Keratinozyten (Wohlrab J, 2002)) gebildet
- Wirkung als "Natural Moisturizing Factor" entscheidende Wirkung für
Funktion und Struktur der Haut
- in pathologisch veränderter Epidermis Harnstoffgehalt vermindert
(siehe Therapeutische Wirkungen)
Topische Applikation:
Untersuchungen von Wohlrab, 1993:
• Schnellere Freisetzung aus Öl/Wasser als aus Wasser/Öl-Emulsionen
• Applikation als O/W-Emulsion => lange verbleibt ein hoher Anteil an
Harnstoff in oberer Epidermis, nur geringe Penetration von Harnstoff in
tiefere Hornschichtanteile
• Applikation als W/O-Emulsion => langsamere Wirkstofffreigabe;
Okklusionseffekt => jedoch stärkere Penetration in Epidermis und in
Dermis
Die resorbierte Harnstoffmenge spielt toxikologisch keine Rolle
Keine Metabolisierung (Stoffwechselendprodukt)
Elimination unverändert über Niere, in geringem Maße auch über den
Schweiß
Systemische Applikation
- Obsolet (früher Anwendung als Diuretikum und zur Senkung des
Augeninnendrucks)
Pharmakodynamik
Hydratationsfördernde Wirkung
- Durch hygroskopische Wirkung des Harnstoffs (Zunahme freien Wassers)
(nach Schröter, 2001):
1. Nach Penetration in den Keratinozyten intrazelluläre
Wassereinlagerung (in bedeutendem Maß)
2. Harnstoff im Interzellularraum interzelluläre Wassereinlagerung (in
geringerem Maß)
- Wassergehalt in der Hornschicht steigt und wird gehalten
- Aufquellung des Str. corneums
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Harnstoff 87
- Wasseraufnahmefähigkeit / Hydratation der Hornschicht:
wird durch Harnstoff gesteigert (Swanbeck, 1968)
ist durch W/O-Emulsionen länger erhöht als durch O/W-Emulsionen
(Wohlrab, 1988)
hält bei fortdauernder Applikation > 20 Tage an (Loden, 1999)
- Zum Verhältnis der Wasseraufnahmefähigkeit zum Harnstoffgehalt der
Haut gibt es widersprüchliche Ergebnisse:
Wasserbindungsvermögen und Harnstoffgehalt der Epidermis verhalten
sich gleichsinnig zueinander (Schröter, 2001)
Dosiserhöhung von 3-5% auf 10% Harnstoff bedingt keine Verbesserung
der Hydratationskapazität der Hornschicht (Corneometrische
Untersuchungen Gloor, 2000)
- Barriere-Regeneration-fördernde Wirkung durch
Reduktion des TEWL
verminderte irritative Hyperämie nach Applikation von Na-Lauryl-Sulfat
(Loden, 2003)
Keratoplastische Wirkung
Niedrige Harnstoff-Konzentration
Spaltung von Wasserstoffbrückenbindungen des Keratin (Neubert, 2001)
Schwächung der van-der-Waalsschen Wechselwirkungen zwischen den
Keratin-Molekülen
Keratin wird dispergiert
Jedoch keine Vermehrung des an Tesafilm haftenden Materials nach
Vorbehandlung mit 10%iger Harnstoff-Zubereitung im Gegensatz zu 2%
Salicylsäure (Loden, 1995)
in niedrigen Konzentrationen ( 30% Harnstoff
Durch:
Zusätzliche Spaltung von Disulfid-Brücken der Proteine
Aufquellung des Interzellularraumes durch Wassereinlagerung mit
verminderter Adhäsion zwischen den Zellen verstärkte Desquamation
Wirkung ist konzentrations- und zeitabhängig
Proliferationshemmende Wirkung auf die Epidermis (Wohlrab, 1976)
Wirkmechanismus weitgehend unklar:
- Beeinflussung der Regulation des Zellzyklus
- Arretierung der Keratinozyten im Str. basale in der Metaphase der Mitose
(Glinos, 1993)
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

88 Harnstoff
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Tierversuch (Meerschweinchen):
10%ige Harnstoff-Lösung:
Verminderung der DNS-synthetisierenden Zellen im Str. basale
(verminderter Mitose-Index)
Verlängerung der Lebensdauer postmitotischer Keratinozyten
Verdünnung der Epidermis
Bei Langzeitanwendung führt diese Wirkung jedoch nicht zur Atrophie
Hagemann, 1996:
n=10 Patienten mit Psoriasis: Therapie 2 Wochen mit 10% Harnstoff-Salbe,
Vehikel oder ohne Therapie => Besserung des klinischen Scores, 2fache
Haut-Hydratation, geringer Abfall des TEWL an Harnstoff-behandelten
Stellen; Histo: 29% Reduktion der epidermalen Dicke und 51% Reduktion
der epidermalen Proliferation; z.T. Veränderungen in Zytokeratin-
Expression und Involucrin-Expression
Juckreizstillende Wirkung
- Wirkmechanismus ist ungeklärt
- Modell: Trypsin-induzierter Pruritus
Liberations- und penetrationsfördernde Wirkung
- Liberationsförderung anderer Wirkstoffe aus ihren Vehikeln (z.B.
Hydrokortison, Prednisolon, Dithranol)
Wasserbindungskapazität der Hornschicht erhöht
- Penetration anderer Wirkstoffe erleichtert (z.B. Hydrokortison, Prednisolon,
Trimacinolonacetonid, Dithranol, Tretinoin u.v.a.) (Wahlberg, 1973;
Feldmann, 1974; Wohlrab, 1980)
- Effekt scheint Grundlagen-abhängig zu sein (Fluhr, 1998)
Antiseptische Wirkung
- Hinweise auf antimikrobielle und fungistatische Wirkungen (Wohlrab,
1989)
- Die Wirkung ist nachweisbar gegenüber Staph. aureus und C. albicans; im
Vgl. zu Chlorhexidin und Fuchsin jedoch schwach (Gloor, 2002: in vivo-
Untersuchungen mit Okklusions- und Agar-Diffusions-Test von Präparation
aus Hamamelis 90% und Harnstoff 5%)
Wundheilungsfördernde Wirkung
- Harnstoff ist hygroskopisch Sekret kann aufgenommen werden
- Proteo-, muko- und nekrolytische Wirkung
- Unspezifischer Fremdkörperreiz
- Pathologisch veränderte Haut Harnstoffgehalt vermindert, z.B. (Schröter,
2001)
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Harnstoff 89
Atopische Dermatitis: um bis zu 85% in aktiven Herden, um bis zu 70% bei
normal erscheinender Haut
Xerosis cutis: um bis zu 50%
Psoriasis vulgaris: um bis zu 40%
"Substitution" erscheint sinnvoll
Therapeutische Wirkungen
Atopische Dermatitis, andere subakute bis chronische Ekzeme
Anwendung von Harnstoff im subakuten bis chronischen Stadium
10%ige W/O Emulsion oder Harnstoff-Salbe und/ oder Harnstoff-Bäder
Kombinationstherapie mit Kortikosteroiden, Polidocanol (verstärkt
juckreizmildernden Effekt), NaCl, Milchsäure
Loden, 2002: Vgl. Harnstoff 4%-NaCl 4%-Creme mit Glycerin 20% Creme
und Placebo: Randomisierte, doppel-blinde Studie, n=197 Patienten mit zu
Signifikant stärkere lokale oberflächliche Reaktion als bei Glycerin-
Creme (24% vs. 10% der Patienten) bei gleichem klinischen Effekt
Hagstromer 2001: Vgl. Harnstoff 4%-NaCl 4%-Creme mit Harnstoff 4%
Creme: Randomisierte, doppel-blinde Studie, n=22 Patienten mit zu
Harnstoff und NaCl scheint etwas effektiver zu sein als Harnstoff allein
Milchschorf
2mal tgl. 5% Harnstoff in W/O-Emulsion (Schröter, 2001)
Pruritus allgemein (zu, Psoriasis, Kontaktekzem, Xerosis cutis, Pruritus sine
materia)
5-10% Harnstoff mehrmals tgl. Kühlschrank-kalt auftragen, ggf. kombiniert
mit Polidocanol 3%
Freitag, 1997: n=1611, ca. 6 Wochen Therapie mit Kombination Harnstoff
5% und Polidocanol 3% => 48,9% der Patienten waren frei von Juckreiz;
Beurteilung durch Arzt und Patient bei fast 90% der Fälle gut bis sehr gut
Ichthyosen, Hyperkeratosen (follikulär, palmar, plantar), Xerosis cutis
5-12%ige W/O Emulsion oder Harnstoff-Salbe und/ oder Harnstoff-Bäder
(Kuster, 1998: Harnstoff 10% ist sehr effektiv bei Kindern mit Ichthyosis)
Einsatz von 40% Harnstoff-Creme ist möglich, um einen schnellen
klinischen Effekt zu erzielen (Ademola, 2002)
Kombinationstherapie mit Tretinoin, Polidocanol (verstärkt
juckreizmildernden Effekt), Milchsäure
Kuzmina, 2002: Vergleichende, randomisierte, doppel-blinde Studie, n=23
ältere gesunden Probanden: Kombination von Harnstoff mit NaCl vs.
Harnstoff allein; Applikation an den Unterschenkeln: guter Effekt der
Hauthydratation; kein zusätzlicher Effekt gegenüber Harnstoff allein
hinsichtlich TEWL, elektrischer Impedanz u.a. Parameter
Gloor, 2002 (b): Kein zusätzlicher klinischer Effekt im Vgl. zu und durch
Kombination mit Ammoniumlactat
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

90 Harnstoff
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Psoriasis vulgaris
Anwendung von Harnstoff vor allem bei chronisch stationären Formen
10%ige W/O Emulsion oder Harnstoff-Salbe und/ oder Harnstoff-Bäder
Kombinationstherapie mit Kortikosteroiden, Steinkohlenteerlösung, NaCl,
Dithranol, Milchsäure, Salicylsäure
Seborrhoische Dermatitis, Seborrhoide Psoriasis
Anwendung von Harnstoff im subakuten bis chronischen Stadium
Kombination von 10% Harnstoff mit Bifonazol 1%; 1-2mal tgl. über ca. 4
Wochen (Schröter, 2001)
Kombination von 40% Harnstoff mit Bifonazol 1% für Psoriasis capitis und
seborrhoische Dermatitis der Kopfhaut (Shemer, 2000)
Hyperkeratotische Tinea corporis, Tinea pedis/manus, Pityriasis versicolor
Kombination von 10% Harnstoff mit Bifonazol 1%, Clotrimazol 1%; 2mal
tgl.
Tanuma, 2001: Bei hyperkeratotischer Tinea pedis ist die Kombination
eines Azols (Lanoconazol 1%) mit 10% Harnstoff der alleinigen
Azoltherapie überlegen.
Bei Onychomykose / Hyperkeratotischen Nägeln: Anwendung von 40%
Harnstoff, möglich auch in Kombination mit Bifonazol 1% (Bonifaz, 2001:
Studie n=25 Kinder => Kombination ist auch bei Kindern wirksam),
Clotrimazol 1% oder Naftifin 1%
Lingua villosa nigra
10%ige wässrige Harnstoff-Lösung (Cave: Haltbarkeit begrenzt!) mehrmals
tgl. pinseln und mit weicher Zahnbürste bürsten (Schröter, 2001)
Ulcera / schlecht heilende Wunden
Anwendung pur (Urea pura), ggf. Kombination mit Glukose (1:1), oder als
15% Harnstoff in Polyethylenglykolsalbe (Schröter, 2001)
Bislang sind keine toxischen Wirkungen bei topischer Applikation bekannt
Unerwünschte Wirkungen
- Eine Irritation der Haut (Rötung, Brennen, Jucken oder Schuppung) ist
möglich, wenn akut entzündliche Hautzustände behandelt werden.
Selten:
- Überempfindlichkeitsreaktion
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Wechselwirkungen
Harnstoff 91
- Liberation (Freisetzung) anderer Wirkstoffe aus lokal angewendeten
Arzneimitteln und deren Eindringen in die Haut kann verstärkt werden.
- Dies ist besonders bekannt von Kortikosteroiden, Dithranol und
Fluorouracil.
Kombinationsmöglichkeiten
Tretinoin, Retinolpalmitat (CAVE Nebenwirkungen der Retinoide können
verstärkt sein)
Antimykotika (Bifonazol, Clotrimazol)
Steroide (Hydrokortison u.a.)
Steinkohlenteerlösung
Salicylsäure
Dithranol (Geringere Nebenwirkungen des Dithranol in Kombination mit
Harnstoff)
Dexpanthenol
Polidocanol
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft:
- Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein Verdacht auf
eine embryotoxische/teratogene Wirkung ergeben.
Stillzeit:
- Keine Risiken bekannt
Kinder:
- Bei Kindern in Konzentrationen von 10% Urea bei einigen Präparaten
aufgrund mangelnder Erfahrungen kontraindiziert (Eucerin ® Salbe 10%
Urea; bei Elacutan Salbe: Kinder = Anwendungsbeschränkung), bei den
meisten anderen Präparaten keine Kontraindikation.
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

94 Polidocanol
_____________________________________________________________________________________
Polidocanol
Zugelassene Indikationen
Cremes, Salben, Supp.:
Juckende Dermatosen (z.B. Neurodermitis, Exsikkationsekzem, Psoriasis,
Windpocken)
Schmerzhafte entzündliche Erkrankungen an Zahnfleisch,
Mundschleimhaut und Lippen, Prothesendruckstellen (Dekubitus); als
Wundverband nach zahnärztlicher Behandlung
Hämorrhoiden (Hämorrhoiden, Perianalthrombosen, Analekzem, Proktitis,
Periproktitis, zur Nachbehandlung bei Verödung und Hämorrhoidektomie)
Varizen (oberflächliche Venenentzündungen, Stauungsschmerzen u.
Schweregefühl in den Beinen, traumatische Folgezustände wie Prellungen,
Quetschungen)
Badezusatz:
- Zur unterstützenden Behandlung von Hauterkrankungen mit trockener u.
stark juckender Haut wie z. B. Ekzeme, Pruritus senilis, Psoriasis
Injektionslösung:
- Verödung von Varizen, Besenreisern, Hämorrhoiden
- Verödung oder Wandsklerosierung von endoskopisch diagnostizierten -
gastrooesophagealen Varizen
Als Kombinationspräparat mit Lokalanästhetika:
- Lokalanästhesie der Schleimhaut für Rhino-Laryngoskopie, Broncho- u.
Gastroskopie sowie in der Urologie
Kontraindikationen
Cremes, Salben:
Akute Erythrodermie
Akut entzündliche, nässende und infizierte Hautprozesse
Augen- u. Schleimhautkontakt
Hämorrhoidensalben, Suppositorien:
Säuglinge. Kleinkinder
Anwendungsbeschränkung:
Ältere Patienten
Badezusatz:
Frische Psoriasis pustulosa-Formen
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Injektionslösung:
Zur Verödung von Varizen, Hämorrhoiden:
Bettlägerigkeit
Arterielle Verschlußkrankheit Grad III u. IV
Polidocanol 95
Anwendungsbeschränkung:
Oberflächliche u. tiefe Venenthrombosen
Beinödeme
Diabetische Mikroangiopathie
Akute schwere Herzerkrankungen, die noch nicht stabilisiert sind
Fieberhafte Zustände
Arterielle Verschlusskrankheit Grad II
Hohes Lebensalter oder schlechter Allgemeinzustand
Bronchialasthma
Bei Hämorrhoiden: akute Entzündungen im Analbereich
Schwangerschaft: Strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon und nach der
36. Schwangerschaftswoche
Zur Verödung von Ösophagusvarizen:
Schockzustand
Anwendungsbeschränkung:
Akute schwere Herzerkrankungen
Fieberhafte Zustände
Bronchialasthma
Akute Erkrankungen der Lunge.
Schwangerschaft: Strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon und nach der
36. Schwangerschaftswoche
Dosierung und Applikationshinweise
Cremes, Salben, Suppositorien:
Juckende Dermatosen:
- Ein- bis mehrmals tgl. dünn auftragen
- Antrocknen lassen
Hämorrhoiden:
- Initial 2mal tgl.; Dann 1mal tgl.
Badezusatz:
- Als Voll-, Teil- od. Duschbad
- 2-3mal wöchentlich
- Nicht unverdünnt mit den Augen in Berührung bringen
Injektionslösung:
- Verödung
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

96 Polidocanol
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Retikuläre Varizen:
- Je nach Größe der Varizen:
- 0,1-0,3 ml / Injektion einer 0,5%igen Lösung intravasal
Besenreiser-Varizen:
- Je nach Größe der Varizen:
- 0,1-0,2 ml / Injektion einer 0,5%igen Lösung intravasal
Zentralvenen von Besenreiser-Varizen, kleine Varizen:
- Je nach Größe der Varizen:
- 0,1-0,2 ml / Injektion einer 1%igen Lösung intravasal
Mittelgroße Varizen:
Je nach Durchmesser der Varizen:
- 0,5-1 ml (maximal 2ml) / Injektion einer 2-3%igen Lösung intravasal
- 1. Sitzung: Nur 1 Injektion, bei guter Verträglichkeit in weiteren Sitzungen
mehrere Injektionen
Große Varizen:
Je nach Durchmesser der Varizen:
- 0,5-1 ml (maximal 2ml) / Injektion einer 2-3%igen Lösung intravasal
- 1. Sitzung: Nur 1 Injektion 1ml einer 4%igen Lösung intravasal
- Bei guter Verträglichkeit entsprechend der Länge der zu verödenden Varize
in weiteren Sitzungen mehrere Injektionen (2-3 Injektionen mit maximal 2
ml/ Injektion)
Retikuläre, kleine und Besenreiservarizen:
- Nur am horizontal oder 30-40° über horizontal gelagerten Bein injizieren
- Generell i.v.! Luftfrei!
- Niemals i.a.!!!! (Schwere Nekrosen sind möglich!)
- Nach Behandlung: Kompressionsverband und mindestens 30 min laufen
Hämorrhoiden:
- Je nach Größe des Knotens: 0,5-1,5ml einer 3-4%igen Lösung streng
submukös
- 1. Sitzung: Nur Gesamtdosis: maximal 2ml einer 3-4%igen Lösung
- Bei guter Verträglichkeit in weiteren Sitzungen mehrere Injektionen
- Maximal-Dosis: 3ml einer 3%igen Lösung oder 2,5ml einer 4%igen Lösung
Allgemein gültige Vorsichtsmaßnahmen bei Verödungen:
In seltenen Fällen ist mit Schock oder Kollaps zu rechnen; entsprechende
Vorkehrungen sind zu treffen; enthält Ethanol! (5 Vol.-%). Nie i.a. injizieren!
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Maximaldosis pro Tag:
2 mg Polidocanol/kg KG u. Tag für Varizen und Hämorrhoiden
4 mg Polidocanol/kg KG u. Tag für Ösophagusvarizen
Pharmakokinetik
- Polyethylenglycolmonododecylether
- Polymerisationsprodukt aus Dodecylalkohol und Ethylenoxid
(unterschiedlicher Polymerisationsgrad)
- Salbenartige, weiße, fette Substanz
Polidocanol 97
Topische Applikation:
Plasmaproteinbindung 64%
Terminale HWZ (parenterale Gabe): 4 h,
Hepatische Metabolisierung
Elimination über Galle (nach 72 h: 36%) und Niere (nach 72 h: 61%)
Auch nach wiederholter Gabe keine Kumulation in einzelnen
Organsystemen
Pharmakodynamik
Antipruriginosum
- Herabsetzung der Membranpermeabilität für Kationen (bes. NatriumIonen,
höhere Dosis auch KaliumIonen)
- Konzentrationsabhängige Minderung der Erregbarkeit der Nervenfasern;
denn für die Erregungsleitung ist zur Ausbildung des Aktionspotentials ein
plötzlicher Anstieg der Na-Permabilität nötig
- Hemmung (Aufhebung) des Leitungsvermögens sensibler (sensorischer,
motorischer und autonomer) Nervenfasern
Nebeneffekt:
- Hemmung der Erregungsleitung am Herzen
Folgen:
- Reduziertes Empfinden für Schmerz und Juckreiz
- Bei höherer Dosis auch für Kälte-, Wärme-, Berührungs- und
Druckempfinden
Sklerosierung
- Proteindenaturierung durch Polidocanol Endothelschädigung
- Gleichzeitig: Zunächst Hemmung der direkten Thrombenbildung,
dann langsames Wachstum eines Thrombus (über 7 d)
- durch gleichzeitige Kompression Verhinderung der Rekanalisation
- Umbau des Thrombus zum narbenförmigen Venenstrang
- Irreversible Abdichtung der Vene
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98 Polidocanol
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Keine Hinweise auf mutagenes, kanzerogenes oder teratogenes Potential
Therapeutische Wirkungen
Antipruriginöse Wirkung:
- Histamin-Quaddeltest => antipruriginöse Wirkung (Puschmann, 1992)
- Allerdings Test mit Harnstoff-Polidocanol-Gemisch fragliche Wirkung
rein durch Polidocanol!
In klinischen Prüfungen nicht sehr überzeugend (Gloor, 2000)
Sklerosierung:
- Sehr gute, häufig praktizierte klinische Wirkung!
Unerwünschte Wirkungen
Salben, Cremes, Suppositorien:
Gelegentlich Rötung, Juckreiz und Brennen am Applikationsort
Selten Allergie, Kontaktekzem
Injektionslösung:
Bei Varzien:
Hyperpigmentierung
Periphlebitis und Nekrosen, insbesondere bei paravasaler Injektion
Manchmal psychogen bedingte Reaktionen wie Kollaps, Atembeschwerden,
Druckgefühl, lokale Sensibilitätsstörungen.
In Einzelfällen vorübergehend Schwindelgefühl, Übelkeit, Sehstörungen u.
metallischer Geschmack
Selten allergische Hautreaktionen, äußerst selten allergischer Schock oder
asthmaähnliche Reaktionen
Bei Hämorrhoiden:
Bei und nach Injektion vorübergehende Schmerzen
Bei Männern im Bereich des 11 Uhr Knotens Prostataschmerzen
Geringfügige Nachblutungen aus der Injektionsstelle
Ganz selten sind vorübergehende Erektionsstörungen
Sehr selten anaphylaktischer Schock - Herzleistung kann kurzfristig
verringert werden.
In Einzelfällen vorübergehend Kollaps, Schwindelgefühl,
Atembeschwerden, Druckgefühl in der Brust, Übelkeit, Sehstörungen,
lokale Sensibilitätsstörungen und metallischer Geschmack
Wegen Ateminsuffizienz ggf. kurzfristige Intubation und künstliche
Beatmung erforderlich
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Wechselwirkungen
- Bei gleichzeitiger Gabe von Anaesthetika besteht die Gefahr der
Wirkungsverstärkung auf das Herz (antiarrhythmischer Effekt)
Kombinationsmöglichkeiten
Polidocanol 99
Sklerosierungstherapie:
- ggf. Kombination mit Kontrastmittel unter Bildwandler-Kontrolle (zur
Überprüfung der intravasalen Injektion)
Pruritusbehandlung:
Zink
Harnstoff
Lokalanästhetika
Antibiotika, Antiseptika
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft:
- Strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon und nach der 36.
Schwangerschaftswoche
Stillzeit:
- Sollte eine Sklerosierungsbehandlung in der Stillzeit erforderlich sein, sollte
das Stillen für 2-3 Tage unterbrochen werden.
Kinder:
- Keine Einschränkung
Literatur
- Fachinfo Aethoxysklerol
- Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie. Springer-
Verlag Berlin, 2000
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

100 Povidonjod
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Povidonjod
Zugelassene Indikationen
Lösung:
- Hygienische u. chirurgische Händedesinfektion
1malige Anwendung:
- Desinfektion der intakten äußeren Haut oder Antiseptik der Schleimhaut
wie z. B. vor Operationen, Biopsien, Injektionen, Punktionen,
Blutentnahmen u. Blasenkatheterisierungen
Wiederholte, zeitlich begrenzte Anwendung:
- Wunden
- Verbrennungen
- Infizierte und superinfizierte Dermatosen (Pyodermien, Dermatomykosen,
z.B. Tinea corporis, kutane Candidose)
Salbe, Wundgel, sterile Wundauflage, Puderspray:
- Zur wiederholten, zeitlich begrenzten Behandlung und Desinfektion
geschädigter Haut, z. B.
Dekubitus
Ulcus cruris
Oberflächliche Wunden
Verbrennungen, Verbrühungen
Infizierte und superinfizierte Dermatosen (Pyodermien, Dermatomykosen,
z.B. Tinea corporis, kutane Candidose)
Vaginalzäpfchen:
- Spezifische und unspezifische Infektionen der Scheide, z.B. durch
Trichomonas vaginalis und Candida albicans
Kontraindikationen
Jodüberempfindlichkeit
Schilddrüsenüberfunktion
Dermatitis herpetiformis Duhring
Vor oder nach einer Radioiodanwendung (bis zur dauerhaften Ausheilung)
Anwendungsbeschränkung:
Insbesondere bei großflächiger Anwendung (>10% KOF) oder wiederholter
Anwendung (>14d) auf geschädigter Haut und Schleimhaut:
Bei Neugeborenen (insbes. Frühgeborenen) und Säuglingen bis zum Alter
von 6 Monaten
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Povidonjod 101
Bei Schilddrüsenerkrankungen – insbes. funktionelle Autonomien (latente
Hyperthyreosen) – und ältere Patienten mit Strumen
Dosierung und Applikationshinweise
Allgemein gilt:
- Braunfärbung = Zeichen für Wirksamkeit, d.h. Entfärbung = Erschöpfung
der Wirksamkeit von Povidon-Jod
Salbe:
- 10% Povidon-Jod (entspricht ca. 1% verfügbares Jod bezogen auf die
Salbenmenge)
- Mehrmals tgl. auftragen
Lösung:
- (1%-) 7,5-10% Povidon-Jod
- Unverdünnt auf die zu behandelnde Stelle auftragen, trocknen lassen
- Zur Desinfektion 2-3mal unverdünnt auftragen
- Richtwerte für Verdünnungen (mit normalem Leitungswasser, stets frisch
herstellen):
Antiseptische Spülungen (Wundbehandlung): 1:2 bis 1:20
Antiseptische Waschungen: 1:2 bis 1:25
Antiseptische Teilbäder: ca. 1:25, Vollbäder: 1:100
Salbengaze sterile Wundauflage:
- 10% Povidon-Jod (entspricht ca. 1% verfügbares Jod bezogen auf die
Salbenmenge)
- 1 oder mehrere Gazestücke
- Bei Bedarf mehrmals tgl.
- Auf die zu behandelnde Hautfläche auflegen
Puderspray:
- Ein bis mehrmals tgl.
- Gleichmäßig auf die erkrankte Stelle aus 20 cm Entfernung aufsprühen
Behandlungsdauer:
- 1-2 Wochen, 6 Wochen sollten nicht überschritten werden.
Vaginalzäpfchen:
- 1 Supp. enth.: Povidon-Iod 200 mg
- 1mal tgl.
- Ein Vaginalzäpfchen
- Vor dem Schlafengehen
- Tief in die Scheide einführen
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102 Povidonjod
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Bei Candida-albicans-Infektion:
- Ggf. 2mal tgl.
Behandlungsdauer:
- 5-10 Tage
Behandlung nicht vor Eintritt der ersten Regelblutung (Menarche)!
Pharmakokinetik
- Poly(1- vinyl- 2- pyrrolidon)- Jod- Komplex
- Synonyme: Povidon-Jod, PVP-Jod, PVJ
Resorptionsverzögerer:
Poly(1-vinyl-2-pyrrolidinon) Jod-Depot, aus dem eine langsame
Freisetzung erfolgt (Gleichgewichtsreaktion)
Mittleres Molekulargewicht 44.000
- PVP-Jod-Trockensubstanz enthält ca. 10% (9-12%) verfügbares Jod und bis
maximal 6,6% antimikrobiell unwirksames Jodid
PVP-Jod-Komplex ist:
Wirksam bei pH 2-7
Löslich in Wasser
Praktisch unlöslich in Ether, Ethanol, Aceton
Hygroskopisch
Topische Applikation:
Jod
Möglichkeit der Jod-Resorption ist abhängig von: Art, Dauer der
Anwendung, applizierter Menge
Anwendung auf intakter Haut nur sehr geringe Mengen resorbiert
Ausgedehnte Wund- und Verbrennungsflächen, längerfristige Anwendung
Erhöhung des Jod Spiegels (im Allgemeinen passager)
Bei gesunder Schilddrüse keine klinisch relevanten Veränderungen im
Schilddrüsen-Hormonstatus
HWZ: ca. 48 h nach vaginaler Appl.
Elimination fast ausschließlich renal, bei eingeschränkter Nierenfunktion =>
verzögert
Povidon
Resorption ist abhängig vom mittleren Molekulargewicht des Gemisches:
> 35 000 - 50 000 Retention im RHS (Retikulohistiozytäres System)
möglich
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Povidonjod 103
Thesaurismosen nur nach intravenöser und subkutaner Applikation, nicht
bei lokaler Anwendung
Pharmakodynamik
- Antiseptikum, Iodophor
- Mikrobizide Wirkung beruht auf dem Anteil an freiem Jod
- Jod = starkes Oxidationsmittel Reaktion mit ungesättigten Fettsäuren,
SH- und OH-Gruppen von Aminosäuren in Enzymen und
Strukturbausteinen von Mikroorganismen
- schnelle Aufteilung des Zytoplasmas
- Koagulation des Zellkernmaterials
- Zellwandschäden durch Poren oder Veränderung (fest-flüssig in
Zellmembranen)
- Keine mutagene Wirkung
- Keine kanzerogene Wirkung bekannt, Langzeitstudien stehen aus (Fachinfo
Traumasept)
Therapeutische Wirkungen
Erregerspektrum:
Grampostitive und gramnegative Bakterien, auch MRSA, multiresistente
Enterokokken, Pseudomonas spp., Mykobakterien
Pilze, z.B. Candida spp.
Einige Protozoen z.B. Chlamydien
Zahlreiche Viren: Herpes simplex-, Adeno-, Enteroviren, HIV, Rotaviren
Achtung!
- Einige Viren und Bakteriensporen werden erst nach längerer
Einwirkungszeit ausreichend inaktiviert.
- Anwesenheit organischer Substanzen (Blut, Eiweiße, Eiter)
- Jod-Wirkung wird verringert (denn diese Eiweiße werden ebenfalls
denaturiert, freies Jod verbraucht)
- Spezifische primäre oder sekundäre Resistenzen: keine (Reimer, 2002)
- Granulationshemmung fraglich (Gloor, 2000)
- Desinfizierender Effekt von PVP-J entspricht dem von Chlorhexidin-
Ethanol (Kasuda, 2002),
- Vergleichbare Ergebnisse brachte auch eine Studie zur Effektivität von
Mundspülungen
- Einsatz von PVP-J-Lösungen / Mundspülungen bei nosokomialen Infekten
sinnvoll.
- Polyvidon-Jod hat ein sehr weites Wirkungsspektrum gegen Viren und ist
damit anderen Antiseptika überlegen (Kawana, 1997)
- Kombination Jod und Povidon dosierte, langsame Freisetzung
Verminderung der lokalen Reizung gegenüber ethanolischer Jod-Lösung
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

104 Povidonjod
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Unerwünschte Wirkungen
Haut:
- Passager: Schmerzen, Brennen, Wärmegefühl beim Auftragen auf
Wundflächen
- Langer Kontakt (mehrere Stunden) mit 10% PVP-J-Lösung
irritative Kontaktdermatitis möglich (Iijima, 2002)
- Kontaktallergische Reaktionen (Einzelfälle) vom Spättyp oder Soforttyp auf
Jod oder Polyvinylpyrrilidon (Adachi, 2003)
- Hemmung der Wundheilung (längere lokale Behandlung)
Elektrolyte, Stoffwechsel:
- Elektrolyt-, Serumosmolaritätsstörungen und metabolische Acidosen
(Einzelfälle nach Resorption größerer Mengen z. B. bei
Verbrennungsbehandlung)
Urogenitaltrakt:
- Niereninsuffizienz (Einzelfälle nach Resorption größerer Mengen z. B. bei
Verbrennungsbehandlung)
- Systemische Jod-Aufnahme bei langfristiger Anwendung auf ausgedehnten
Haut-, Wund- od. Verbrennungsflächen möglich
- In Einzelfällen Jod-induzierte Hyperthyreose bei prädisponierten Patienten.
Intoxikation (bei Aufnahme von > 10g PVP-Jod)
- Akute Jod-Intoxikation
Symptome: u.a. Bauchschmerzen, Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe,
Dehydratation, RR-Abfall mit Kollapsneigung, Glottisödem,
Blutungsneigung, Zynanose, Nierenschädigung bis Anurie
- Lange, exzessive Zufuhr Hyperthyreose: mit Tachykardie, Unruhe,
Tremor etc.
Wechselwirkungen
Quecksilberverbindungen
Chemische Reaktion zu stark lokal-toxischem (ätzendem) Quecksilberjodid
Enzymatische Wundbehandlungsmittel
Enzymkomponente wird unwirksam
Wirkungsminderung von Polyvidon-Jod möglich durch:
• Reaktion mit Eiweiß u.a. organischen Substanzen, z. B. Blut- und
Eiterbestandteilen
• Silberhaltige Desinfektionsmittel (durch Ausfällung von Silberjodid)
• Taurolidin (Antibiotikum) durch Jod Umwandlung zu Ameisensäure
Brennen!
• Wasserstoffperoxid
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

• Salicylsäure
• Gerbsäure
Lithium-Therapie
Povidonjod 105
- Erhöhung der Jodresorption und passagere Hypothyreose möglich
- Falsch-positive Ergebnisse verschiedener Diagnostika (Toluidin u.
Guajakharz)
- Störungen bei Schilddrüsenszintigraphie ( Karenzzeit von min. 1-2
Wochen vor erneuter Szintigraphie), PBI-Bestimmung, Radio-Iod-
Diagnostik
Vaginalovula:
- Verminderung der Reißfestigkeit und damit Beeinträchtigung der Sicherheit
von Latex-Kondomen möglich. Während der Behandlung keine
Scheidendiaphragmen anwenden (Sicherheit u. Reißfestigkeit kann
beeinträchtigt werden)
Kombinationsmöglichkeiten
- Dermatologische Lokal- und Systemtherapie unter besonderer Beachtung
der Wechselwirkungen s.o.
Besonderheiten bei Kindern, in Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft:
- Strenge Indikationsstellung (insbes. für wiederholte und großflächige
Anwendung) ab 3. Schwangerschaftsmonat.
- Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein Verdacht auf
eine embryotoxische/teratogene Wirkung ergeben.
- Auch der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf
embryotoxische/teratogene Wirkungen.
- Risiko einer Hyperthyreose des Feten durch resorbiertes Jod.
Stillzeit:
- Strenge Indikationsstellung (insbes. für wiederholte und großflächige
Anwendung). Über die Muttermilch kann dem Säugling zuviel Jod
zugeführt werden (Gefahr der Hypothyreose). Akzedentielle orale
Aufnahmen durch den Säugling sollten vermieden werden.
Kinder:
- Anwendungsbeschränkung bei Neugeborenen (insbes. Frühgeborenen) und
Säuglingen bis zum Alter von 6 Monaten) wegen Risiko einer
Hypothyreose (durch zuviel externe Jodzufuhr)
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106 Povidonjod
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Kontrollen unter der Therapie
- Schilddrüsenfunktion unter der Therapie und ggf. bis 3 Monate danach
kontrollieren bei:
Schilddrüsenerkrankungen – insbes. funktionelle Autonomien (latente
Hyperthyreosen) – und ältere Patienten mit Strumen
Bei Neugeborenen und Säuglingen
Bei Anwendung in der Schwangerschaft => Kontrolle beim Kind
Bei langfristiger Anwendung (6-12 Wochen)
Literatur
- Adachi A, Fukunaga A, Hayashi K, Kunisada M, Horikawa T: Anaphylaxis
to polyvinylpyrrolidone after vaginal application of povidone-iodine.
Contact Dermatitis. 2003 Mar; 48(3): 133-6
- Fachinformation Betaisodona Salbe, Stand 1/2002, Traumasept-Lösung
Stand 4/2003
- Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie. Springer-
Verlag Berlin, 2000
- Iijima S, Kuramochi M: Investigation of irritant skin reaction by 10%
povidone-iodine solution after surgery. Dermatology. 2002; 204 Suppl 1:
103-8
- Kasuda H, Fukuda H, Togashi H, Hotta K, Hirai Y, Hayashi M: Skin
disinfection before epidural catheterization: comparative study of povidoneiodine
versus chlorhexidine ethanol. Dermatology. 2002; 204 Suppl 1: 42-6
- Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, Arita M, Yoshihara N,
Yanagi K, Yamada A, Morita O, Yoshida Y, Furuya Y, Chiba S:
Inactivation of human viruses by povidone-iodine in comparison with other
antiseptics. Dermatology. 1997;195 Suppl 2:29-35
- Niedner R: Cytotoxicity and sensitization of povidone-iodine and other
frequently used anti-infective agents. Dermatology. 1997; 195 Suppl 2: 89-
92
- Pohl-Markl H, Neumann R: Polyvinylpyrrolidonejod-seine Bedeutung in
der Dermatologie. Z Hautkr. 1988 Dec 15; 63(12): 1009-15
- Reimer K, Fleischer W, Brogmann B, Schreier H, Burkhard P,
Lanzendorfer A, Gumbel H, Hoekstra H, Behrens-Baumann W: Povidoneiodine
liposomes--an overview. Dermatology. 1997; 195 Suppl 2: 93-9
- Reimer K, Wichelhaus TA, Schafer V, Rudolph P, Kramer A, Wutzler P,
Ganzer D, Fleischer W: Antimicrobial effectiveness of povidone-iodine and
consequences for new application areas. Dermatology. 2002; 204 Suppl 1:
114-20
- Schreier H, Erdos G, Reimer K, Konig B, Konig W, Fleischer W: Molecular
effects of povidone-iodine on relevant microorganisms: an electronmicroscopic
and biochemical study. Dermatology. 1997; 195 Suppl 2: 111-6
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Triclosan
Zugelassene Indikationen
- Antiseptikum
Kontraindikationen
Triclosan 107
- Bei Nachweis von Pseudomonas spp. keine Anwendung von Triclosan,
denn möglicherweise Induktion einer Multiresistenz gegen eine Vielzahl
von Antibiotika und Antiseptika! (siehe unter Pharmakodynamik)
Dosierung und Applikationshinweise
- Creme 2-3% Triclosan: 1mal - mehrmals tgl. auf die betroffenen Hautstellen
auftragen.
- Antiseptikum zur Hautdesinfektion: unverdünnte Anwendung
Pharmakokinetik
- 2,4,4`-trichloro-2`-hydroxydiphenylether 5-Chlor-2-(2,4dichlorphenoxy)phenol
- Lipophil
Als Phenol bei Einarbeitung:
- in Gele von Methyl-, Hydroxyethyl- oder Hydroxypropylcellulose
- Bindung an Ethersauerstoff der Celluloseether
- Verminderung der Wirksamkeit
- in Stärke, Dextran, Polyethylenglykole, Emulgatoren mit
Propylenglykolgruppen
- Nebenvalenzreaktionen
- Verminderung der Wirksamkeit
- Neue Antibiotika wie z.B. NB 2001 und NB 2030 sind Komplexe von
besonderen Cephalosporinen (ß-Laktam-Antibiotika) und Triclosan. Via
Beta-Laktamase wird Triclosan von den Cephalosporinen abgespalten und
wirkt in dem Bakterium - Prodrug für Triclosan!
Topische Applikation:
- Metabolisierung vor allem zu Triclosan-Glucuronid
- vorwiegend renale Elimination
- Versuch: 2g Sicorten Plus Creme okklusiv auf 400cm² Rückenhaut;
Resorption von 20% Triclosan (bestimmt über die renale Elimination von
unverändertem Triclosan und Triclosan-Glucuronid) (Fachinfo Sicorten
Plus Creme)
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

108 Triclosan
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Pharmakodynamik
- Antiseptikum / Antibiotikum
- Blockade der fabI-kodierten Enoyl(Acyl-Transport-Protein)-Reduktase
(EACPR, EC 1.3.1.9)
- Hemmung der bakteriellen Fettsäuresynthese
- Einbau in Phospholipidmembranen
- Störung von deren Integrität (Guillen, 2004)
Niedrige Konzentration
- bakteriostatische Wirkung
Höhere Konzentration
- bakterizide Wirkung
Resistenzentwicklung möglich durch:
- Überexpression des fabI-Gens (z.B. induzierte Resistenz mancher E.coli-
Stämme)
- Mutationen (Austausch einzelner Aminosäuren im Enzym reicht, damit
einzelne Bakterien die 100fache Konzentration von Triclosan überleben)
- zusätzliche Enoyl-Reduktasen in Bakterien ohne Angriffspunkt für
Triclosan (z.B. fabK bei Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis,
Pseudomonas aeruginosa)
- aktiver Efflux von Triclosan durch Induktion einer "multidrug"-
Effluxpumpe (z.B. bei Pseudomonas aeruginosa, wodurch auch Resistenzen
gegenüber anderen Antibiotika wie Fluoroquinolonen erklärt werden)
- Keine irritative, fotoallergene, fototoxische, mutagene, teratogene oder -
kanzerogene Wirkung
Therapeutische Wirkungen
Erregerspektrum:
- Staph. aureus
- Klebsiella spp.
- Proteus spp. (außer P. rettgeri und M. morganii)
- Acinetobacter spp.
Erregerlücken:
- ß-hämolysierende Streptokokken
- Enterokokken
- Pseudomonas spp.
- Serratia, Stenotrophomonas maltophilia
- Candida spp.
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In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Triclosan 109
Achtung!!!
- Bei Nachweis von Pseudomonas spp. keine Anwendung von Triclosan,
denn möglicherweise Induktion einer Multiresistenz gegen eine Vielzahl
von Antibiotika und Antiseptika! (siehe unter Pharmakodynamik)
- Anwendung aus galenischen Gründen nur in lipophilen Grundlagen,
Indikationsbreite deutlich eingeschränkt.
Atopische Dermatitis
Staph. aureus spielt pathogenetisch bedeutende Rolle
- Anwendung von 2% TC in handelsüblicher Cremegrundlage
- vollständige Beseitigung von Staph. aureus
- deutliche Reduktion des klinischen Scores
Prophylaxe der AD:
- 3% Triclosan Creme; Staph. aureus - Besiedlung beseitigt; klinische
Besserung auch ohne Zusatz von Kortikosteroiden (Gehring, 1996)
- 1% Chlorhexidingluconat-Lösung ist signifikant effektiver als 2%Triclosan-
Creme,
- 5% Fuchsin-Lösung NRF ist in der Effektivität mit 2% Triclosan-Creme
vergleichbar.
Experimentell:
- Malaria-Therapie (systemischer Einsatz zur Verhinderung von
Resistenzen?! Rao, 2003)
- Acne-Therapie (lokal in Hydrogelen, Lee, 2003)
Unerwünschte Wirkungen
- Selten
- Hautreizungen (leichtes Brennen, Juckreiz, Rötung)
- Kontaktallergien auf Triclosan
Wechselwirkungen
- Nicht bekannt
Kombinationsmöglichkeiten
- Harnstoff, topische Kortikosteroide
Literatur
- Gloor M, Becker A, Wasik B, Kniehl E: Triclosan, ein dermatologisches
Lokaltherapeutikum. Hautarzt 2002; 53: 724-729
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Action of NB2001 and NB2030, Novel Antibacterial Agents Activated by
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- Sivaraman S, Sullivan TJ, Johnson F, Novichenok P, Cui G, Simmerling C,
Tonge PJ: Inhibition of the Bacterial Enoyl Reductase FabI by Triclosan: A
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- Guillen J, Bernabeu A, Shapiro S, Villalain J: Location and orientation of
Triclosan in phospholipid model membranes. Eur Biophys J. 2004 Jan 9
- Rao SP, Surolia A, Surolia N.: Triclosan: a shot in the arm for antimalarial
chemotherapy. Mol Cell Biochem. 2003 Nov;253(1-2):55-63
- Lee TW, Kim JC, Hwang SJ: Hydrogel patches containing Triclosan for
acne treatment. Eur J Pharm Biopharm. 2003 Nov;56(3):407-12
- Regos J, Zak O, Solf R, Vischer WA, Weirich EG: Antimicrobial spectrum
of triclosan, a broad-spectrum antimicrobial agent for topical application. II.
Comparison with some other antimicrobial agents. Dermatologica.
1979;158(1):72-9
- Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie. Springer-
Verlag Berlin, 2000
- Fachinfo Sicorten Plus Creme, Stand 10/2000
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4

Mitglieder von LATOPIA
Mitglieder von LATOPIA 111
Mitglieder von LATOPIA, die bei der Erarbeitung der Inhalte des
Konsenspapiers beteiligt waren:
Herr Dr. Bezold, Guntram, Neu-Ulm; Herr Dr. Brilon, Clemens,
Jülich; Frau Dr. Ehrich, Kathrin, Hannover; Herr Eichler, Guido,
Solingen; Herr Eisfelder, Michael, Rottweil; Frau Dr. Frank,
Undine, Jena; Herr Dr. Garbe, Florian, Berlin; Frau Dr. Gauger,
Anke, München; Frau Dr. Gruner, Monika, Dresden; Herr Dr.
Gudat, Werner, Bodenmais; Herr Dr. Hagemann, Tobias, Bonn;
Frau Dr. Heger-Holz, Judith, Saarbrücken; Frau Dr. Heinze-
Werlitz, Claudia, Münster; Frau Dr. Hetschko, I., Halle; Herr Dr.
Hoffmann, Mattias, Witten; Herr Dr. Itschert, Götz, Pinneberg;
Frau Dr. Jäger, Martina, Berlin; Frau Dr. Krähn-Senftleben,
Ehingen; Frau Dr. Kubo, Elke, Berlin; Frau Dr. Kunz, Barbara,
Hamburg; Frau Langhans, B., Halle; Herr Dr. Lucka, Dieter,
Bremen; Frau Dr. Maerker, Hamburg; Frau Dr. Ogilvie,
Alexandra, Erlangen; Frau Dr. Özen, Yasemin, Nürnberg; Herr Dr.
Philipp, Armin, Stuttgart; Frau Dr. Piche, Eva, Tübingen; Frau Dr.
Schnopp, Christina, München; Frau Dr. Schulz, Martina,
Wiederitzsch; Frau Dr. Simon, Margit, Berlin; Herr Steierhoffer,
Ferdinand, Halle; Frau Dr. Tenorio, Susanne, Berlin; Herr PD Dr.
Wohlrab, Johannes, Halle; Herr PD Dr. Wollenberg, Andreas,
München; Herr Dr. Zimmermann, Gerhard, Mainz
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Wohlrab J (ed.): Adjuvante Therapie der Atopischen Dermatitis
In: Trends Clin Exp Dermatol, Aachen, Shaker, 2005, vol 4