Meine Freizeit ist - Volkshochschule im Landkreis Karlsruhe e.V.
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vhs VolkSHocHScHule<br />
T e l e fa x-a n m e l du nG<br />
<strong>im</strong> landkreiS karlSruHe e. V.<br />
Telefax-Anmeldung mit Einzugsermächtigung<br />
Nur wirksam mit unterzeichneter Einzugsermächtigung. Die Faxnummer Ihrer vhs-Außenstelle finden Sie auf Seite 3.<br />
Anmeldung<br />
Name // Vorname<br />
Straße // Hausnummer // PLZ // Ort<br />
Telefon privat Telefon dienstlich<br />
E-Mail<br />
Folgende Angaben sind nur für stat<strong>ist</strong>ische Zwecke:<br />
Geburtsjahr<br />
weiblich männlich<br />
Ihre personenbezogenen Daten werden von der vhs elektronisch gespeichert und<br />
nach den geltenden Best<strong>im</strong>mungen des Datenschutzes mit größter Sorgfalt behandelt.<br />
Kurstitel // Kurs-Nummer Gebühr in EUR<br />
Kurstitel // Kurs-Nummer<br />
Kurstitel // Kurs-Nummer<br />
Datum<br />
Datum<br />
Gebühr in EUR<br />
Gebühr in EUR<br />
Bitte beachten Sie: Mit Ihrer Unterschrift erkennen Sie die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB)<br />
der vhs <strong>im</strong> <strong>Landkreis</strong> <strong>Karlsruhe</strong> e. V. – die <strong>im</strong> Programmheft abgedruckt sind – an.<br />
Einzugsermächtigung<br />
Unterschrift<br />
Hiermit ermächtige ich die vhs <strong>im</strong> <strong>Landkreis</strong> <strong>Karlsruhe</strong> e. V. widerruflich, die Gebühr aus der umseitigen Anmeldung zu Lasten meines<br />
Girokontos durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufwe<strong>ist</strong>, besteht seitens des kontoführenden<br />
Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden <strong>im</strong> Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.<br />
Geldinstitut<br />
Kontonummer Bankleitzahl<br />
Unterschrift Kontoinhaber/in<br />
Falls abweichend vom Kursteilnehmenden, Name und Anschrift Kontoinhaber/in
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