Antrag auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung
Antrag auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung
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LANDRATSAMT TÜBINGEN <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erteilung</strong> <strong>einer</strong><br />
- Abt. Ordnung - <strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong><br />
Postfach 19 29<br />
72009 Tübingen<br />
Hiermit beantrage ich die Ausstellung <strong>einer</strong> <strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong> zur<br />
Teilnahme an einem staatlich anerkannten Fachkundelehrgang gemäß<br />
§ 32 der 1. VO zum SprengG<br />
zur Vorlage bei:<br />
_______________________________________________________________________<br />
Veranstalter des Lehrgangs (Name und Anschrift)<br />
zur Teilnahme am Lehrgang für<br />
den Umgang mit Treibladungspulver nach § 27 SprengG zum<br />
Vorderladerschießen<br />
Laden und Wiederladen von Patronenhülsen<br />
Böllerschießen<br />
Befähigungsscheine nach § 20 SprengG<br />
Umgang, Verkehr und Beförderung von explosionsgefährlichen Stoffen<br />
nach § 7 SprenG<br />
Persönliche Angaben<br />
Familienname: __________________________________________________<br />
Geburtsname: __________________________________________________<br />
Vorname: __________________________________________________<br />
Familienstand: __________________________________________________<br />
Geburtsdatum: __________________________________________________<br />
Geburtsort: __________________________________________________<br />
Staatsangehörigkeit: __________________________________________________<br />
Anschrift: __________________________________________________<br />
Wohnorte innerhalb<br />
der letzten 5 Jahre: __________________________________________________<br />
Telefon: __________________________________________________<br />
Geburtsname der Mutter<br />
des <strong>Antrag</strong>stellers: __________________________________________________<br />
(bei minderjährigen <strong>Antrag</strong>stellern<br />
Vor- und Familienname der Eltern)
Wurde bereits eine sprengstoffrechtliche Erlaubnis erteilt?<br />
Nein<br />
Ja<br />
Ausstellende Behörde: _____________________________________________<br />
Ausstellungsdatum: _____________________________________________<br />
Nr. der Berechtigung: _____________________________________________<br />
gültig bis: _____________________________________________<br />
Sind Sie Mitglied <strong>einer</strong> schießsportlichen Vereinigung?<br />
Nein<br />
Ja<br />
Anschrift: _____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
Sind Sie Inhaber eines Jagdscheines?<br />
Nein<br />
Ja<br />
Ausstellende Behörde: _____________________________________________<br />
Ausstellungsdatum: _____________________________________________<br />
Nr. des Jagdscheins: _____________________________________________<br />
gültig bis: _____________________________________________<br />
__________________________ ______________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift
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