Akute und chronische Pyelonephritis - Diagnostikum Graz

Akute und chronische 

Pyelonephritis 

Pia Reittner 

Diagnostikum Graz Südwest 

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Entzündungen der Niere 

• Glomerulonephritis: immunologisch 

• Interstitielle Nephritis: 

- nicht infektiöse Nephritis 

- infektiöse Nephritis 

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nicht infektiöse Nephritis 

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Synonyme: 

Akute Pyelonephritis 

Akute bakterielle Entzündung des 

Nierenbeckenkelchsystems und 

des Nierenparenchyms 

Fokale Nephritis, lobäre Nephritis, 

renale Cellulitis, renales Karbunkel 

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Klinik 


Fieber, Flankenschmerz, Leukozytose, Bakteriurie (>100 000/ml), mikroskop. 

Hämaturie, Begleitzystitis, Pollakisurie, Anurie, Pyurie 

rascher AB-Response (48-72h) 

meist keine residualen morphologischen Veränderungen 

f > m; 50a 

Erreger 

E. coli, Klebsiellen, Proteus, Pseudomonas 

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Infektionswege 

- aszendierend 

- vesikoureteraler Reflux (Kinder) 

- hämatogen 

Prädisposition 

Obstruktion, Urolithiasis, Stoffwechselstörungen, 

Blasenentleerungsstörungen, Gravidität, 

Abwehrschwäche, operative Eingriffe an 

Harnwegen 

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Pathologie 


Tubointerstitielle Entzündung 

- ödematöse Schwellung 

- papillokortikale Eiterstraßen 

- stecknadelkopfgroße konfluierende Abszesse 

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Indikationen für Bildgebung 

- fehlender Therapieresponse 

- Urolithiasis 

- Diabetes mellitus 

- rezidivierende PN 

- neurogene Blasenstörungen 

- angeborene Anomalien 

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Bedeutung der bildgebenden Diagnostik 

- Nachweis prädisponierender Erkrankungen 

- Detektion entzündlicher Parenchymveränderungen 

- Verlauf /Ausschluss von Komplikationen 

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Akute Pyelonephritis - Urographie 

75% unauffällig! 

25% unspezifische Veränderungen 

- Vergrößerung des Nierenschattens 

- einseitige Funktionseinschränkung 

- enggestellte Nierenkelche (Ödem) 

- ausgefranste Papillenspitzen, Papillennekrosen 

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Akute Pyelonephritis - Urographie 

Begleitureteropyelitis 

- hypotone Pyeloureterektasie, Ureterdilatation (Endotoxine) 

- Hutter´sches Psoasrandphänomen 

- „Mukosastreifen“ – longitudinale KM-Defekte 

infolge Schleimhautfaltenödems 

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Akute Pyelonephritis - Sonographie 

75% unauffällig! 

25% uni-od. bilateral vergrößerte Nieren 

- verbreiterter, echoarmer Parenchymmantel 

- keilförmige hypo-/isoechogene Areale 

- verwaschene corticomedulläre Differenzierung 

- Dilatation u. Verdickung des Nierenbeckens 

- Konkremente 

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Akute Pyelonephritis - CT 

• Methode der Wahl 

• Detektion der entzündlichen Veränderungen 

• Detektion von Komplikationen 

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Akute Pyelonephritis – CT - Protokoll 

• Nativ – CT 

• Kontrast - CT 

(- kortikomedulläre Phase) 

- nephrographische Phase 

- exkretorische Phase 

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Pyelonephritis – CT-Protokoll 

Nativ-CT Corticomedulläre 

Phase 

Nephrographische 

Phase 

5mm Kollimation 2,5mm Kollimation 2,5mm Kollimation 

HQ (pitch 3) HS (pitch 6) HQ (pitch 3) 

5mm RI 1mm RI 1mm RI 

120kV 120kV 120kV 

150mA 150mA 150mA 

100ml KM 

4ml/sec, 

delay 25sec 

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Akute Pyelonephritis - CT 

Nativ-CT 

- diffuse oder fokale Verbreiterung des Nierenparenchyms 

- unscharfe Nierenkapsel 

- streifige Verdichtungen im perirenalen Fettgewebe 

- Verdickung der Gerotafaszie 

Kontrast -CT 

- fleckige, z.T. keilförmige Hypodensitäten 

- Kontrastumkehr nach Stunden 

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Akute Pyelonephritis - Nuklearmedizin 

herdförmige Nuklidretention, verminderte 

Anreicherung bei verlangsamtem Abtransport 

Radioaktiv mark. harnpfl. Substanzen 

Tc-99mMAG3, Tc-99mDMSA 

Statische Nierenszintigraphie 

Darstellung regionaler Perfusionsausfälle 

Nierenperfusionsszintigraphie 

Störung der Perfusion und tubulären Sekretion 

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Akute Pyelonephritis - MRT 

• Indikation: Schwangere, Kinder, 

Patienten mit KM-Allergie 

• gering hyperintens auf T2-gewichteten 

Sequenzen 

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Sonderform 

- emphysematöse Pyelonephritis 

Komplikationen 

- Parenchymatrophie/ Narbe 

- Papillennekrose 

- renale/perirenale Abszesse 

- Pyonephrose 

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Emphysematöse Pyelonephritis 

fulminante Pyelonephritis mit intrarenaler, perirenaler, 

parapelviner, paraureteraler Gasansammlung 

- E. coli, Proteus, Klebsiellen 

- m:w = 2:1 

- 5-10% bilateral, 40-50% letal 

- 90% Diabetes mellitus, 40% Obstruktion 

- Akutdrainage 

DD: Gasansammlung nach urologischen Eingriffen, 

aseptische Gasansammlung nach Tumorembolisation 

od. ausgedehnten Niereninfarkten, penetr. Trauma 

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Typ 1 (klassische Form) 

• Destruktion des Nierenparenchyms > 1/3 

• herdförmige Gasansammlungen im Nierenparenchym 

• subkapsuläre Gasansammlungen 

• keine Ansammlung von Flüssigkeit oder Eiter 

• schlechte immunologische Abwehrlage 

• 66% letaler Ausgang 

CT - Stadieneinteilung 

Wan Y.L. et al, Radiology 1996 

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Typ 2 


• Destruktion des Nierenparenchyms < 1/3 

• große Gasansammlungen im Parenchym 

• intrarenale und perirenale Flüssigkeitsansammlungen 

• intakte immunologische Abwehrlage 

• 18% letaler Ausgang 

CT - Stadieneinteilung 

Wan Y.L. et al, Radiology 1996 

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Renaler Abszeß 

• 2% renaler Raumforderungen 

• Erreger: E.coli, Proteus 

• aszendierend (80%), hämatogen (20%, Staph.aureus) 

• Klinik: Fieber, Flankenschmerz, Leukozytose 

• Urinanalyse: häufig negativ, Pyurie 

• Therapie: Antibiotika, Drainage 

• Komplikationen: Urosepsis, akute Blutung 

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Urographie 


- diffuse oder fokale Vergrößerung des Nierenschattens 

- Funktionsminderung (verzögerte KM-Ausscheidung) 

- Kelchdeformation 

- renale KM-Depots 

- verwaschene Psoaskontur 

- Zwerchfellhochstand, Entlastungsskoliose 

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Sonographie 


- echofreie/ hypoechogene Läsion mit angedeuteter 

Schallverstärkung 

- perirenale Flüssigkeitsansammlung 

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CT – Methode der Wahl 


- hypodense Raumforderung (20-30HU), ringförmiges 

KM-Enhancement 

- perirenale Infiltration, Maskierung des perirenalen 

Fettgewebes („dirty fat“) 

- Verdickung der Gerotafaszie 

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Renaler Abszess 

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Perirenaler Abszess 

• Primärer perirenaler Abszess: 

- renales Abszess bricht in den Perirenalraum 

- nach Urinextravasation 

• Sekundärer perirenaler Abszess: 

- hämatogene Streuung 

- Einbruch in den Perirenalraum von außen 

(Appendizitis, Sigmadivertikulitis) 

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Perirenaler Abszess 

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Pyonephrose 

Eiteransammlung im durch Obstruktion erweiterten 

Erreger: meist E.coli 

NBKS mit Nephritis 

Ursachen: Urolithiasis, Metastasen, postop. Ureterstriktur, 

retroperitoneale Fibrose 

Urographie: Hydronephrose, Nieren unscharf und vergrößert, 

Funktionseinschränkung 

US: Hydronephrose mit komplexem Schallmuster (Zelldetritus) 

CT: Hydronephrose mit erhöhten Dichtewerten (30-70HU) 

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Pyonephrose + Pyelonephritis 

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Seltene Entzündungen der Nieren u. 

• Soor-Pyelonephritis 

• Aktinomykose 

• Brucellose 

• Echinokokkose 

• Billharziose 

• AIDS 

des Harntrakts 

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Chronische entzündliche 

Nierenerkrankungen einschließlich 

Tuberkulose 

Pia Reittner 

Diagnostikum Graz Südwest 

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Papillennekrose 

(Papillitis necroticans, Nierenmarknekrose) 

umschriebene ischämische Nekrose der 

Papillenspitze oder größerer Markanteile 

nekrotische Papille wird demarkiert und sequestriert – 

Markkaverne 

- medullärer Typ: reiskorngroße Nekrosen 

- papillärer Typ: Abstoßung des gesamten Papillenkegels 

Lokalisation: lokal/diffus, bilateral, unilateral 

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• Ätiologie: - bakteriell: Pyelonephritis 

Tuberkulose 

- abakteriell: Obstruktion 

Analgetika 

Alkoholismus 

Diabetes 

Sichelzellanämie 

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• Ursachen: 

Pyelonephritis, obstruktive Uropathie, Diabetes 

mellitus, Sichelzellanämie, Tuberkulose, 

Dehydratation, Transplantatabstoßung, 

postpartal, Phenacetinabusus 

• Klinik: 

Fieber, Leukozytose, Flankenschmerz, Hämaturie, 

Proteinurie, Dysurie 

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• Pathogenese: 

- Medulläre Ischämie durch Obstruktion der Vasa recta 

a) obstrukturierende Gefäßerkrankung 

b) Kompression der Gefäße durch Ödem oder 

Sklerose des Interstitiums (akut und chronische 

Pyelonephritis, Analgetika), 

- toxische Destruktion (hohe Konzentration der toxischen 

Substanz in den Sammelrohren) 

- Infektion 


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Analgetikanephropathie 

• Ätiologie: Klinische Manifestation nach 5-8 Jahren 

Einnahme einer kumulativen Dosis von insgesamt 2-3 kg 

(Kombinationspräparate Aspirin–Acetoaminophen) 

• Klinik: - Flankenschmerz (abgestoßene Nierenpapillen) 

- Hämaturie 

- zunehmendes Nierenversagen 

• Pathogenese: - Toxische Wirkung im Bereiche der Sammelrohre 

(höchste Konzentration der toxischen Substanz) 

- Nekrose der Vasa recta und Henle Schleife, Gefäßkompression 

durch Fibrose 

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• Verkalkte Papillennekrosen häufig 

• Endstadium: Verkleinerte Nieren mit welliger Oberfläche 

(durch Atrophie der geschädigten Nephrone) 

- AUG (in Abhängigkeit von der Nierenfunktion): verkalkte 

Nekrosen, direkte Darstellung der Papillennekrosen 

- US: Verkalkte Papillennekrosen 

- Nativ-CT: Sensitivste Methode für den Nachweis 

verkalkter Papillennekrosen 

Analgetikanephropathie 

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Definition: 

Chronische Pyelonephritis 

Durch persistierende oder rezidivierende Entzündung verursachte 

Vernarbung des Nierenparenchyms 

- Die Narben können Folge einer abgeheilten Infektion sein 

- Narben bei persistierenden oder rezidivierenden Entzündungen 

Ätiologie: - meist durch gram-negative Bakterien 

Prädispositionen: - vesikoureteraler Reflux (Kindesalter) 

- Obstruktionen (anatomisch und funktionell) 

- Diabetes 

- Immunsuppression 

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Refluxnephropathie 

(nicht obstruktive chronische Pyelonephritis) 

Narbenbildung nach Pyelonephritis durch Reflux im Kindesalter 

(jünger als 5 Jahre), Reflux bildet sich zurück oder Operation 

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• Pathogenese: 

- hochgradiger Reflux (Grad III-V) bei Bestehen von 

zusammengesetzten Papillen, die den intrarenalen Reflux 

ermöglichen 

- unregelmäßige Parenchymnarben lokalisiert über den 

zusammengesetzten Papillen ( v.a. im Polbereich) 

- Papillen nicht nachweisbar (narbig geschrumpft, Kelche kolbig 

deformiert) 

- Narben bis ins Erwachsenenalter stationär 

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• Klinik im Erwachsenenalter: - asymptomatisch (Zufallsbefund) 

- Hypertonie 

- Urämie (bei beidseitigen ausgedehnten Narben) 

- AUG: Parenchymnarbe über vernarbten Kelchen und Papillen 

- US: Wenn Narbe und Kelche darstellbar – sonographische Diagnose möglich. 

- MR-Urographie: bei Kindern 



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• Ätiologie: - Harnsteine 


Obstruktive chronische Pyelonephritis: 

Häufigste Form im Erwachsenenalter 

- gutartige Obstruktionen 

- neurogene Blasenentleerungsstörung 

- harnableitende Operationen bei Zystektomien 

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Chronische Pyelonephritis-III 

Obstruktive chronische Pyelonephritis 

Für die Diagnose der chronischen 

Pyelonephritis (nicht obstruktiv und 

obstruktiv) ist neben der Beurteilung der 

Nierenoberfläche auch die Beurteilung der 

Kelche und Papillen notwendig. 

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• Pyelonephritische Narbe 

Eingezogene Parenchymnarbe über verplumpten 

Kelchen, Papillen nicht nachweisbar 

• Infarktnarbe 

Umschriebene Einziehung der Nierenoberfläche 

ohne pathologische Veränderungen an Kelchen 

und Papillen. 

Chronische Pyelonephritis-III 

Differentialdiagnose von Parenchymnarben: 

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• Analgetikanephropathie: 

Papillennekrosen (verkalkt), verplumpte Kelche, flache 

oberflächliche Einziehungen 

• Fetale Lappung: 



Spitzwinkelige Einziehungen an der Oberfläche der 

Niere durch aneinander grenzende Lappen 

Die Einziehungen zwischen den Kelchen lokalisiert 

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• Arteriosklerose der Niere: 

Minderdurchblutung der Nieren durch 

Arteriosklerose der Aa. interlobares und Aa. arcuatae. 

- flache Parenchymeinziehungen an der 

Oberfläche durch Atrophie, 

- globale Verkleinerung beider Nieren, 

- Kelche und Papille normal 



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Definition: 

Xantogranulomatöse Pyelonephritis (XGP) 

granulomatöse Entzündung bei chronischer Obstruktion (Stein, Striktur, Karzinom) 

Ausbildung von knotigen Granulomen (Plasmazellen, Histiozyten, lipidtragende Makrophagen) 

Klinik: - chronische, längere Zeit nicht diagnostizierte Erkrankung 

- Pyurie, Flankenschmerz, Fieber 

- diffuse Form, 83-90 % 

- fokale, tumorartige Form (10-17 %) 

60

• Diffuse Form: 


- vergrößerte Niere 

- hochgradig ausgeweitete Kelche gefüllt mit 

Entzündungsprodukten 

- Nierenbeckenausgussstein (75 %) 

- narbig geschrumpftes Nierenbecken, hochgradig 

ausgeweitete Kelche mit verdickter Wand 

- Übergreifen der Entzündung auf den peri- und 

pararenalen Raum und benachbarte Strukturen 

(M. psoas, Colon etc.) 

61

• Fokale Form: 

Ausdehnung der Entzündung auf peri- und pararenalen Raum und 

benachbarte Strukturen (M. psoas, Colon etc.) 

Der Nachweis des Nierenbeckenkonkrements ist ein wichtiger 

Hinweis auf eine XGP 


- AUG: Steinnachweis, Niere meist funktionslos 

- US: Steinnachweis, echogene Zysten mit verdickter Wand 

- CT: Steinnachweis, zystische Strukturen (ausgeweitete Kelche), 

deutliches Enhancement der verdickten Wand der Kelche und des 

Parenchyms (entzündliches Granulationsgewebe), Darstellung der 

Ausdehnung auf benachbarte Strukturen 

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Pyelonephritis cystica (granularis) 

Definition: Reaktive Proliferationen des Urothels durch 

Metaplasie glandulär – zystisch umgewandelt 

Ätiologie: Chronische Infektion mit E. coli 

Klinik: Hämaturie (Zystenruptur) und Harnwegs- 

infektion. Häufig klinisch asymptomatisch 

AUG: Scharf begrenzte wandständige, glattrandige 

Füllungsdefekte im Bereiche des NBKS und 

proximalen Ureters, Größe variabel bis maximal 2 cm 

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- Häufigste extrapulmonale Tuberkulose 

- Folge einer Lungentuberkulose 

Nierentuberkulose 

- Bei Manifestation der Urogenitaltuberkulose in 30 % Lungentuberkulose 

- Entwicklung einer Urogenitaltuberkulose abhängig von der Immunlage des Patienten, 

erhöhtes Risiko bei Immunsuppression (AIDS) 

- vorwiegend unilateral (70 %), 20-30 % bilateral 

- Auftreten der Erkrankung früh oder innerhalb von 30 Jahren 

Klinik: - asymptomatischer Verlauf möglich 

Pathogenese 

- Zufallsdiagnose durch pathologischen Harnbefund 

- Dysurie, Flankenschmerz, Hämaturie 

• Hämatogene Streuung während der pulmonalen Erstinfektion 

- Granulome in den periglomerulären Kapillaren 

64

• Entwicklung der Nierentuberkulose 

- Verkäsung der glomerulären Granulome, Übertritt von 

Bazillen in die Tubuli, Ausbildung von Granulomen 

entlang des Nephrons 

- Granulome der Henle‘schen Schleife - Ursache der 

Papillennekrosen 

- Papillennekrosen und Ulzerationen der Kelchschleimhaut 

• AUG: 

- Unscharfe Begrenzung der Papillen durch oberflächliche 

Erosionen, 


- normal große Niere mit glatter Begrenzung 

frische Nekrosen der 

Papillen und Kelche, 

Deformierung der 

übrigen Kelche und 

Papillen durch Narben 

frische Nekrosen 

der Papillen 

65

• Progredienz der Tuberkulose 


- Granulombildung (einzeln und multipel) 

- Verkäsung – fokale Verkalkungen in verkästen Granulomen 

- Zerfallende Granulome Einbruch in das NBKS 

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• Gewebsverlust und Narbenbildung bei fortgeschrittener Nierentuberkulose 

AUG: - narbige Schrumpfung der Papillen, 

ausgeweitete verplumpte Kelche bei normaler Breite des Nierenparenchyms 

- bei zusätzlich bestehenden narbigen Einziehungen der Nierenoberfläche, 

Befund ähnlich einer unspezifischen chronischen Pyelonephritis 

US: verkleinerte, vernarbte Niere 


67


• Verkalkte, nicht funktionierende Niere (partiell, global) 

AUG: - ausgedehnte amorphe Verkalkungen der tuberkulös destruierten, 

funktionslosen Niere: sog. Kittniere 

- komplette Abschaltung der gesamten Niere vom Kreislauf: Autonephrektomie 

In einer Niere können verschiedene Stadien der Tuberkulose ausgebildet sein! 

partielle Kittniere Autonephrektomie (Übersichtsaufnahme) 

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Tuberkulose der ableitenden Harnwege 

Infektion der ableitenden Harnwege durch Bazillenausscheidung bei florider 


• Pathogenese 

- Floride Phase: Entzündliche Infiltration der Schleimhaut, fortschreitend auf 

die übrigen Schichten der Wand des NBKS und Ureters 

- Abheilungsphase: Strikturen und Stenosen durch narbige Schrumpfung in 

allen Abschnitten der ableitenden Harnwege, Verkalkungen 

69

AUG: 


- Ulzerationen: Irreguläre, verwaschene Konturen, verdickte Wand. 

- Abheilungsphase: Singuläre oder multiple Stenosen der Kelchhälse des 

Nierenbeckens und des Harnleiters - Verkalkungen 

- Hydronephrose (partiell oder global): Harnstauung, in Abhängigkeit von der 

Lokalisation der Stenosen partiell oder global, diffus fibrosierte Harnwege 

trotz Stauung nicht ausgeweitet. 

- Dilatation des NBKS durch Schrumpfung peripelviner entzündlicher Narben 

70

Harnblase 

- Verdickte Blasenwand (Muskelhypertrophie, Granulome) 

- Schrumpfblase mit verminderter Kapazität, unregelmäßige narbige 

Einziehungen 

- Verkalkungen der Blasenwand, Obstruktion der intramuralen Ureteren – 

Harnstauung 


71

Stenosen der Kelchhälse, 

entz. Schrumpfung des 

Nierenbeckens, 


Papillennekrosen, 

Striktur, 

Ulzerationen des 

Harnleiters 


Multiple Stenosen 

Schrumpfblase, Stauung obere Harnwege 

72

Ende 

73

Kriterien der urographischen Nierendiagnostik 

• Größe: normal, vergrößert, verkleinert (diffus, fokal) 

• Nierenoberfläche: glatt, eingezogen, vorgewölbt: fokal, 

multifokal 

• Papillen: vergrößert, verkleinert, abgeflacht, nicht 

dargestellt. Oberfläche: glatt, unregelmäßig 

begrenzt, unscharf, intrapapilläre Höhlenbildungen 

• Kelche: Normal konfiguriert, verplumpt, ausgeweitet 

74


• Interpapillarlinie: Verbindungslinie zwischen den Papillen, 

verläuft parallel zur Nierenkontur, 

sensitiver Hinweis auf Änderung der Breite 

des Parenchyms (fokale Verschmälerung, 

Verbreiterung) 

Fokaler Verlust 

von Nierengewebe 

A.J. Davidson, D.S. Hartman; Radiology of the Kidney Saunders 1994 

Refluxnephropathie Lobarinfarkt Papillennekrose 

75


Diffuse Zunahme der Nierenmasse 

Normal -Proliferative / Nekrotisierende Veränderungen 

- abnorme Proteinablagerung 

- abnorme Flüssigkeitsansammlung 

- maligne oder entzündliche Zellinfiltration 

- Akromegalie 

- Entwicklung 

- vermehrter renaler Blutfluss 

- kompensatorische Hypertrophie 

Harnabflussstörung 

Durch Obstruktion 

76


Diffuse Verlust von Nierenmasse 

77

Ende 

78

• Morphologie und radiologische 

Befunde: 

-medullärer Typ: Nekrosehöhle zentral 

in der Papille 

- papillärer Typ: Ringförmige Nekrose 

innerhalb des Fornix 

- abgestoßene Papille 

- Füllungsdefekt im NBKS 

-Nekrose in situ: Abgeflachte Papille 

durch Resorption der Nekrose 

- verkalkte Nekrose in situ 


akute Pyelonephritis 

abgestoßene Papillen 

Medulläre 


Diabetes Harnstauung 

akute Pyelonephritis 

Kelchveränderungen 

bei Z.n. abgestoßene 


Verschmälerung des 

Parenchyms 

79

• Kelche: 

- keulenförmiger Kelch ohne Papille: Parenchymbreite unmittelbar nach 

Abstoßung normal 

- Verplumpung und Verkleinerung des Kelches 

- Endstadium nach Nekrose: 

Verminderte Parenchymdicke, 

Atrophie der durch nekrosegeschädigte 

Nephrone 

- wellige Oberfläche der Niere 


80

• Lokalisation der Nekrose: 

beidseitig: - bei systemischen Erkrankungen 

einseitig: - Infektion 


(Analgetikanephropathie, Sichelzellanämie, etc.) 

- Obstruktion 

- Nierenvenenthrombose 

fokal: - Tuberkulose 

- Hämatogener fokaler Abszeß 

- Brucellose der Nieren 

81

- normal große oder vergrößerte Nieren mit glatter Oberfläche 

- Granulome hypodens, bei entsprechender Größe raumfordernd 

- glatt oder irregulär begrenzte Zerfallshöhlen, Kontrastfüllung bei 

Kommunikation mit dem NBKS, fokale Verkalkungen der 

Granulome 


82

Akute und chronische Pyelonephritis - Diagnostikum Graz

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