QB 5 - Spezielle Pathologie

QB 5 - Spezielle Pathologie 

Neuropathologie - kleine Ursache, große Wirkung 

Liqouorcytologie 

Indikation: 

- Meningeosis neoplastica 

- entzündliche Erkrankungen 

- ältere Blutungen, Hämosiderose 

- Speichererkrankungen 

Methode: 

- ohne Fixation (deshalb schnelle Verarbeitung notwendig), funktioniert in Tübingen nicht gut, da kein Labor im Klinikum 

- Cytozentrifugation auf Objektträger 

- Färbung ev. Immunctologie, PCR, wichtig für Lymphome, da man die nicht aufgrund der Morphologie aus dem 

Liquor identifizieren kann 

Nach der Operation: 

- Makroskopie (Oberfläche, z.B. ist das myxopapilläre Ependymom des Filum terminale schon so zu diagnostizieren, 

es zieht Schleimfäden...) 

- Mikroskopie 

Auf welchen Untersuchungen basiert die Einteilung der intrakraniellen Tumoren? 

- Morphologie 

- Histologie 

- Cytologie 

- Immuncytochemie 

- Differenzierungsantigen 

- Regulationsmoleküle der Homöostase 

- Genetik ? 

Differenzierungsantigene: 

- Neuronal: 

- neuronenspezifische Enolase 

- Synaptophysin 

- Microtubule Associated Protein (MAP) 

- Neurofilament 

- Glial: 

- Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) 

Graduierung von intracraniellen Tumoren nach WHO: 

Grad I Benigne 

Grad II Semibenigne 

Grad III Semimaligne 

Grad IV. Maligne 

Tumore des neuroepithelialen Gewebes: 

Gruppe Malignitätsgrad 

Astrozytome (I), II, III 

Oligodendrogliome II, III 

Mischgliome II, III 

Glioblastome IV 

Ependymome (I), II, III

Chorioid-Plexus-Tumore I, III 

Gliale Tumore unklarer Herkunft ?, II, III 

Neuronale Tumore I, II, III, IV 

Tumore der Pinealis II, IV 

Embryonale Tumore IV 

Die schlimmsten sind Glioblastome und in der Kindheit die embryonalen Tumoren. 

Hirntumoren bei Kindern 

Philipp. E. männlich, 7 Jahre: 

Einschulung im September 2004, seitdem morgendliche Übelkeit und Erbrechen. 

Mutter hält Erbrechen für psychosomatisch, weil der große Bruder erhebliche Schulprobleme hat und der Junge auch 

Angst vor Schulversagen geäußert hatte. 

Im weiteren Verlauf kommt eine erhebliche Ataxie dazu sowie eine Unsicherheit beim Roller- und Fahrradfahren. 

Zum Arztbesuch gibt er an, dass er Doppelbilder sieht, darauf wurde dann eine Kernspinuntersuchung veranlasst. 

In der hintere Schädelgrube sieht man einen Tumor, der sehr inhomogen aussieht. Massiv erweiterte Hirnkammern, der 

vierte Ventrikel ist völlig von Tumor ausgefüllt, der Tumor reicht vom Foramen magnum bis zum Tentorium. 

In der neurologischen Untersuchung war er dann schon auffällig, ist im Seiltänzergangversuch umgekippt, im Finger- 

Nase-Versuch ruderte er wild mit dem Finger herum. Aus dem Bildbefund konnte man nicht sagen, was es jetzt genau 

für ein Tumor ist, aber man erkennt auf jeden Fall schon, dass die Operation sehr heikel wird. Man muss durch das 

Kleinhirn durch, er ist nur unscharf vom Hirnstamm abgegrenzt und der Sinus sagittalis genau in der Nähe ist auch 

gefährlich (Blutung oder Luftembolie). 

Nach zwei Operationen waren 90% des Tumors entfernt, aber der Junge hat kein Wort mehr gesprochen. Im Krankenhaus 

bekam er dann noch einen fieberhaften Infekt, infolge dessen er auch nichts mehr bewegte und eine lange Rehabilitation 

brauchte. 

10.01.2005 erste Tumoroperation 

31.01.2005 zweite Tumoroperation 

10.03.2005 Shuntanlage 

Chemotherapie und Radiatio 

Allein aufgrund des Aussehens und der Konsistenz des Tumors kann man ihn nicht klassifizieren, das kann man erst in 

der Pathologie. 

Im Ausstrich sieht man, dass die Zellen nicht wie bei einem glialen Tumor alle zusammenhängen, sondern locker und 

unverbunden liegen. Die Kerne sind manchmal kleiner, größer, hyperchromatisch, blass, es gibt eine große Variabilität. 

Ausstriche kann man in der Neuropathologie machen, weil das Gewebe sehr weich ist, objektiver ist aber immer ein 

Schnitt, z.B. intraoperativer Gefrierschnitt. 

Man sieht im Schnitt rosettenartige Strukturen (Homer-Wright-Rosetten), auch Gefäßrosetten sind erkennbar (Rosetten, 

die um Gefäße herum gruppiert sind). Mit dem Antikörper MIB-1 werden Zellen in der Proliferationsphase angefärbt, 

dieser Tumor hat einen hohen Anteil von rund 20%. Bei der Anfärbung mit Synaptophysin sieht man eine fokale Differenzierung 

im Sinne eines neuronalen Tumors, an manchen Stellen gibt es gar keine Synapsen, an den meisten körnchenförmig 

gehäuft. 

Diagnose: Medulloblastom IV°WHO, der Tumor zählt also in die Gruppe der embryonalen Tumoren. Also schaut man 

nach, ob er nicht auch Stammzellenmarker hat (z.B. CD 133), er war aber negativ, ist also schon neuronal differenziert, 

was meist ein Hinweis für eine bessere Prognose ist. Auch auf ein anderes Antigen (CD 99) war er negativ. 

Mona C. weiblich 8 Jahre: 

Ende Oktober 2004: Fällt hin, steht wieder auf, fällt wieder hin. Redet für kurze Zeit durcheinander. 

Am selben Morgen einmalig Nüchternerbrechen. Seit Wochen leichte Hinterkopfschmerzen. 

Hausarzt, Kind ist wieder unauffällig. Neurologie: Kind ist unauffällig, EEG unauffällig. 

In der nächsten Woche ein Kernspin, weil die Mutter so besorgt war; großer Schreck: Eine riesige, apfelgroße Zyste 

im linken Kleinhirn, und in dieser Zyste erkennt man eine Struktur, die anders aussieht uns sich auch homogen mit 

Kontrastmittel anfärben lässt. Die Zystenwand nimmt kein Kontrastmittel auf. Die Temporalhirne sind auch ein bisschen 

betont, aber im Vergleich zu dem Jungen vorher ganz harmlos. Ein bisschen Aufstau, aber die Ventrikel sind noch 

schlank. Der Zyste sitzt wie eine Kappe der Tumor auf. 

Neurochirurg erwirkt stationäre Aufnahme am nächsten Tag. 

10.11.2004 Aufnahme: Kind ist frählich. Leichte Unsicherheit im Seiltänzergang. Leichter Blickrichtungsnystagmus.

Aufklärungsgespräch mit den Eltern, die sind schockiert aber gefasst. „Bis auf diese „kleine Dummheit“ war und ist M. 

ja gesund.“ 

11.11.2004 Operation. 

20ml xanthochrome Flüssigkeit werden abpunktiert. Dura pulsiert wieder und kann geöffnet werden, vorher war sie 

knallhart und hat nicht pulsiert. Eröffnung der Zyste. Grau-blauer Tumor, der fest am Kleinhirn sitzt, sehr blutreich ist. 

Schließlich kann kein Tumor mehr gesehen werden. Unsicherer Randbereich (nicht sicher abzugrenzen) wird getrennt 

zur Histologie gegeben. Hirnwunde wird mit blutstillendem Flies bedeckt, Liquorraum aufgefüllt. 

12.11.2004 MR-Kontrolle. Rückverlegung auf Normalstation, erbricht noch, kann den Kopf nicht bewegen, MR-Kontrolle: 

Der 4. Ventrikel hat sich wieder entfaltet, man sieht noch eine kleine Kontrastmittelanfärbung am Rand um die 

zusammengefallene Zyste, was als Operationsfolge (lokale Entzündung) interpretiert werden kann, muss nicht unbedingt 

ein Resttumor sein. 

13.11.2004 Verbandswechsel. Nacken noch sehr schmerzhaft. Wunde unauffällig, kein Liquorkissen. In den nächsten 

Tagen zunehmend orale Nahrungsaufnahme, Entfernung des ZVK, zunehmende Mobilisation, weniger Erbrochen, mehr 

Appetit. 

18.11.2004 Entlassungsuntersuchung. Leichte Unsicherheit im Seiltänzergang. Kopf wird noch leicht schräg gehalten, 

anstatt dem Kopf wird ganze Körper gedreht. Diskrete Bradydiadochokinese rechts (Hand schütteln langsamer als 

links). Entlassung nach Hause. MR-Kontrolle in 4 Monaten. 

In der MR-Nachkontrolle hat sich das Kleinhirn wieder schön ausgedehnt, normale Ventrikelweite, die Zyste ist nur 

noch klein, keine Kontrastmittelaufnahme mehr in keiner Schicht, man kann von einer Tumorfreiheit ausgehen, neurologisch 

war sie später dann vollkommen unauffällig. 

Was war es jetzt für ein Tumor? Das kann nur die Neuropathologie beantworten. Im Ausstrichpräparat sieht es komplett 

anders aus als vorher bei Philipp, man sieht „Rosenthal‘sche Fasern“ (plumpe, hyaline, eosinophile Konvolute), eine 

geringe Zelldichte, schwache Anfärbung. Im Schnittpräparat ist Kalk vorhanden (ein Zeichen für Tumoren, die irgendwann 

sehr langsam gewachsen sind). Je langsamer ein Tumor wächst, umso besser kann sich das Hirn natürlich darauf 

einstellen, deshalb ist in diesem Fall auch kein Hydrocephalus aufgetreten. Man sieht Mikrogefäßproliferate, dieser 

Tumor ist aber die einzige Ausnahme, die man kennt, bei der diese Mikrogefäßproliferate keine Rolle spielen. Bei der 

Färbung mit GFAP sieht man, dass der Tumor das saure Gliafaserprotein exprimiert. 

Diagnose: Pilozytisches Astrozytom Grad I WHO (Pilus = Haar). Typisch sind die zystischen Veränderungen. 

Häufigkeit: Häufigstes Gliom bei Kindern, 85% der zerebellären Astrozytome. Rosenthal‘sche Fasern => langsames 

Wachstum. 

Matthias. M., geboren 1990, Diagnose 1995, OP 1999: 

Massiver Hydrocephalus, als Ursache sieht man im Kernspin einen Tumor, der auf dem Mittelhirn sitzt und den Aquädukt 

zudrückt. Man hat zuerst den Hydrocephalus mit einem Shunt behandelt, danach ging es dem Junge wieder gut. 

Nachdem der Hydrocephalus verschwunden war, rutschte der Tumor hoch und lag ganz oberhalb des Tentoriums, praktisch 

in der Mitte des Hirns. Über Jahre ist der Tumor nicht gewachsen, praktisch immer konstant groß geblieben. 1999 

in einer Kontrolluntersuchung allerdings war er auf das dreifache seines Volumens gewachsen, drückte in die hintere 

Schädelgrube, allerdings kein Aufstau wegen funktionierender Liquordrainage. Es gab noch keine Symptome, aber der 

Mutter wurde natürlich gesagt, dass der Tumor operiert werden muss, da er innerhalb von Wochen Probleme machen 

wird. Das war irgendwann im November, die Mutter wollte nach Weihnachten, man machte einen Termin im Januar aus. 

Am 14. Dezember allerdings kippte er in der Schule um, er wurde vom Notarzt gebracht. Man hat quasi auf dem Flur 

eine Nadel in die erweiterten Liquorräume gestochen, ein paar ml abgelassen, worauf er wieder aufwachte. Der Tumor 

selbst war also nicht das Problem, sondern der Liquordruck (16mmHg). Der Tumor wurde dann operiert und entfernt, 

nach der OP hatte er den Defizit, dass er die Augen nicht konvergieren und nicht nach oben schauen konnte. 

Im März kam die erste Kernspinkontrolle, er hatte ein chronisches subdurales Hämatom, das keine Symptome machte 

und ausgespült wurde. Die Blickstörung war zurückgegangen, er konnte wieder geradeaus schauen, Fahrrad fahren und 

Rollschuh fahren. Das Gehirn sah bis auf eine leicht verstärkte Sulcuszeichnung in der nächsten Nachkontrolle völlig 

normal aus, was eine erstaunliche Plastizität erkennen lässt, da es Monate zuvor noch enorm erweiterte Liquorräume 

hatte. 

In der Pathologie sieht man ein inhomogenes Präparat, völlig unterschiedliche Areale, manche mit Honigwabenmuster, 

das man normalerweise mit Oligodendrogliomen assoziiert, er zeigt praktisch keine Proliferationsrate, manchmal gruppenförmiges 

Wachstum. Massive GFAP-Expression, degenerierte Rosenthal‘sche Fasern (mit Aufhellung in der Mitte 

in GFAP-Färbung), vereinzelt neuronale Differenzierung mit Mikrotubuli-assoziiertem Protein. 

Diagnose auch hier: pilozytisches Astrozytom.

Patientenvorstellung 

Der zehnjährige Johannes, ein Junge in der vierten Klasse, wird vorgestellt. Bis vor sieben Wochen war er eigentlich 

völlig gesund. Er erzählt, dass ihm über die letzten Wochen immer wieder etwas schwindelig war, er ab und zu stechende 

Kopfschmerzen hatte (die er nie zuvor hatte), die aber schnell vorbeigingen, und außerdem erbrach er sich in den letzten 

drei Wochen ein paarmal. Schon vor drei Jahren war aufgefallen, dass Hannes für sein Alter recht klein ist, und über 

die Jahre fiel er in den Perzentilen noch weiter zurück. Als es dem Hausarzt zu viel wurde, schickte er die Familie zum 

Kernspin in eine radiologische Praxis nach Metzingen. Im MR-Befund sieht man in T1-Wichtung zentral im Bereich des 

3. Ventrikels eine hyperintense Raumforderung mit vielleicht 2cm Durchmesser, die man in den sagittalen Schnitten als 

Zyste identifizieren kann (Zweiteilung) und die den Nervus opticus hinter der Sella links und rechts zur Seite verdrängt. 

Um die Zyste herum kann man einen soliden Tumor erkennen, vor allem in Richtung der Sella, wobei der Knochen noch 

nicht angefressen ist (die Sella ist noch nicht erweitert). Der Tumor nimmt unregelmäßig Kontrastmittel auf. 

Zusätzlich wurde dann noch nach der Aufnahme in Tübingen letzten Montag ein CT veranlasst, in dem man bemerkt, 

dass der Tumor im Bereich des Hypothalamus verkalkt ist. Die Cyste ist isointens zum umliegenden Hirngewebe. 

Der Tumor wird problemlos entfernt, Hannes ist soweit unauffällig. 

Unter dem Mikroskop sieht das Präparat epithelial aus, nach nichtverhornendem Plattenepithel, das hochzylindrische 

Schichten an den Grenzen zu mesenchymalem Gewebe bildet und zwischendrin amorphe Klumpen hat. Es handelt sich 

um ein Kraniopharyngeom, die Verkalkungen sind typisch dafür. Man kann auch Rosenthal‘sche Fasern erkennen, was 

ein Zeichen für das langsame Wachstum ist. Um den Tumor herum ist das Hirngewebe ödematös und zerstört, der Tumor 

induziert diese Reaktion offensichtlich mit Zytokinen. 

Diagnose: Adamantinöses Kraniopharyngeom (Adamantinom: syn. Amelioblastom, von Enameloblasten ausgehender, 

meist benigner dysontogenetischer Tumor im Kieferbereich (v. a. im Bereich der Molaren der Mandibula bzw. im Unterkieferast); 

häufig expansives u. lokal infiltratives Wachstum od. Zystenbildung; Rezidivgefahr aufgrund der lokalen 

Infiltration; Ther.: chirurgisch; DD: Kieferzyste.) 

Klinik: 

- vermindertes Körperwachstum 

- Druckgefühl im Kopf 

- Durst 

- Harnmenge erhöht 

- Visus verringert 

- Gesichtsfeld kleiner 

- Hormonstatus auffällig 

Die Erkrankung ist nicht selten. Ein Problem bei Kraniopharyngeomen ist die recht hohe Rezidivrate, da der Tumor 

zapfenförmig invasiv wächst und man sehr vorsichtig operieren muss. Wenn man den Hypothalamus beschädigt, kann 

es sein, dass der Patient nicht wieder aufwacht, da er entscheidend für Wachheit zuständig ist. Die zweite Möglichkeit 

ist, dass die Patienten sehr schnell Gewicht zunehmen, die dritte, dass sie die Persönlichkeit verändern und unglaublich 

friedlich werden, keinen Appetit auf Essen, Trinken, Sex, Aggression, sozusagen. 

Operiert wird durch einen kleinen Knochendeckel, der zur Hälfte über dem Frontal- und zur Hälfte über dem Temporallappen 

liegt. Man geht dann unter dem Gehirn in der Mitte des Schädels rein und sucht sich einen kleinen Zugang 

zwischen Opticus, Carotis und den anderen empfindlichen Strukturen. 

Liqourzirkulation 

Woher? Wohin? Wieviel? 

Gebildet wird er in den Ventrikeln in den Plexi choroidei. Vom Temporalhorn aus fließt er durch die Foramina Monroi 

auf beiden Seiten in den dritten Ventrikel, von dort durch das Aquädukt (Aquaeductus mesencephali Sylvius) in den IV. 

Ventrikel, dann durch die Foramina Luschkae / Magendii in den äußeren Liqourraum. Resorbiert wird er dann in den 

Spinalwurzeln und den Granulationes arachnoideae (syn. Foveolae granulares: durch die Arachnoidalzotten (Pacchioni- 

Granulationen) bedingte Grübchen an der Innenfläche des Schädeldachs; am häufigsten in der Nähe der Medianlinie 

(Sinus sagittalis sup.)). 

Pro Tag werden im Plexus choroideus etwa 500ml gebildet, der komplette Liquor wird damit 3x am Tag ausgetauscht. 

Bei einem sich ausbreitenden Hirntumor verteilt sich der Druck natürlich in die gesunden Bereiche des Hirns, weshalb 

man Falx-Hernien, Uncus-Hernien und ein in das Foramen magnum prolabierendes Cerebellum beobachten kann, egal 

wo der Hirntumor sitzt, wenn er nur groß genug wird. 

Die Sinus des Hirns versucht der Neurochirurg möglichst zu umgehen, da man sie nicht komprimieren kann und bei

einer Blutung aus einem Sinus oft unlösbare Probleme auftreten, auch kann es zu lethalen Sinusthrombosen kommen. 

Diese Phänomene vermindern das intrakranielle Volumen: 

- fehlender Extrazelluärraum (im Hirn hat man nur etwa ein Zehntel des Extrazellulärraums, der in anderen Organen 

zur Verfügung steht) 

- Autoregulation der Hirndurchblutung 

- anatomischer Aufbau der Gefäßwand: 

Die zerebralen Gefäße, und das beginnt mit dem Durchtritt durch die Dura, haben einen komplett anderen anatomischen 

Aufbau. Normalerweise hat man eine dicke Muskelschicht mit vielen elastischen Fasern und draußenrum 

eine dicke Adventitia. Bei Zerebralgefäßen hat man gar keine Adventitia (das ist die Arachnoidea), keine elastischen 

Fasern in der Media, eine dünnere Muskelschicht (um die Autoregulation zu erreichen). Somit brauchen Zerebralgefäße 

weniger Platz, sind aber auch fragiler als in anderen Organen. 

- venöse Abflüsse 

- Blut-Hirn-Schranke, Blut-CSF-Schranke 

- adaptierte Form der Immunüberwachung: 

Immunprozesse sind im ZNS anders geregelt als in anderen Organen. Im Hirn hat man normalerweise keine Lymphozyten, 

die auf Patrouille durchwandern, sie werden von den Endothelzellen zurückgehalten, außer die Lymphozyten 

sind durch entzündliche Prozesse aktiviert. 

Das häufigste Symptom, das Erwachsene bei einem Hirntumor zum Arzt bringt und hochverdächtig ist, sind Krampfanfälle. 

Kopfschmerzen an sich sind bei Erwachsenen sehr häufig und nur bei Kindern ein Leitsymptom für Hirntumoren; 

bei Kindern sind Krampfanfälle dagegen häufiger und können auch z.B. im Rahmen eines fieberhaften Infekts auftreten. 

Die Größe des Tumors, ab der er Probleme macht, hängt einfach mit der Geschwindigkeit ab, mit der er wächst. Umso 

langsamer ein Tumor wächst, umso größer wird er in der Regel, bevor er Symptome verursacht bzw. entdeckt wird. 

2. Fall 

Valentino P., männlich 

Geboren am 14.03.2000, neurologisch unauffällig 

- am lumbosakralen Übergang Neuroporus 

- MR unklarer Befund 

- 6.7.2001 Operation zur Entfernung 

- post-OP nach Wochen Fieber, Otitis 

- im Oktober (paar Monate danach) Aufnahme mit Meningitiszeichen 

- Lumbalpunktion mit hoher Zellzahl 

- zweite Punktion Nachweis von Staph. aureus 

- Verlegung wegen V.a. epiduralen Abszess 

- Reoperation am 18.10.2001 

- epidural keine Entzündung 

- klarer Liquor 

- Ausstülpung der Dura, die Epidermoid enthält und wie ein Ärmel aus der Dura herausragt 

- Teilentfernung, das Gewebe sah aus wie Rindertalg und Haare... 

- Diagnose: Epidermoid (benigner, zystischer Fehlbildungstumor mit epidermishaltiger Wand u. Hornlamellen als Zysteninhalt; 

vgl. Cholesteatom, Dermoid) 

- Abbruch der Operation 

- Reoperation empfohlen 

Die Eltern kamen dann aber nicht mehr zur Reoperation... dann am 11.10.2005 kommen sie wieder. In der MR-Aufnahme 

sieht man zwei große Würste im Spinalkanal, die die Intensität von Liquor haben und den Conus medullaris zur 

Seite drängen. Dann hat man die alte Stelle wieder aufgemacht, man fand eine abgekapselte Struktur, die fest an den 

Durafasern klebte. Die zweite Wurst oben wurde dringelassen, weil sie in der OP genau aussah wie Rückenmark. Der 

Patient ist weiterhin im Neurostatus vollkommen unauffällig, er hat jetzt nur eine 8cm lange Narbe am Rücken, und man 

hofft, dass es so bleibt... 

3. Fall

Anita G. weibl., 73 J. 

- seit Jahren Schwindel, in den letzten Wochen verstärkt 

- Gefühlsstörungen an der linken Hand 

- deshalb im April Operation... 

- sieht Lichtblitze (gereizte Okzipitalregionen, visuelle Halluzinationen) 

... 

- MR des Schädels 

- neurologischer Befund: Trizepsschwäche links, Schwäche beim Faustschluss, Fingerspreizerschwäche links, Pelzigkeit... 

... 

- am Freitag OP, am Samstag ging es ihr ganz gut, dann aber sekundär generalisierte fokale Anfälle, bekam Diazepam, 

wurde dadurch deutlich zurückgeworfen 

- Kernspin Nativaufnahme: rechts temporal eine hypodense Raumforderung, die in einer Ebene 5,5cm groß ist, aber 

trotzdem eine geringe raumfordernde Wirkung hat. Die Raumforderung sieht aus wie eine Kartoffel (anscheinend 

auch in der OP dann). Keine Mittellinienverschiebung, kaum verringerte Sulcuszeichnung. Breiter Ansatz an der 

Dura, Füßchen, die entlang der Dura wachsen 

- In der Histologie erkennt man einen lobulär wachsenden Tumor mit dichten Kernen, die alle ein Loch haben („Lochkerne“) 

und wechselnder Zelldichte. Auch Abschnitte mit Zwiebelschalenformationen (typisch für Meningeome). 

Diese Epithelialzellen exprimieren alle EMA (epitheliale Membran), was man sich in der Histozytochemie zunutze 

macht. Außerdem exprimieren diese Meningeome oft Steroidrezeptoren. Das prüft man auch nach, weil man weiß, 

dass die Rezidivrate bei Progesteronrezeptorexpression höher ist, so dass man anders behandeln kann. Das war hier 

aber völlig negativ. Die Proliferationsrate war recht hoch. 

- Diagnose: Meningotheliomatöses Meningeom Grad I WHO 

- wegen der erhöhten Proliferationsrate die Empfehlung, die Pausen zwischen den Nachkontrollen recht kurz zu halten 

Multiple Sklerose 

Definition of Pathology: 

Pathology is regarded as a medical discipline that describes in a detailed and ojective way the alterations that distinguish 

diseased from normal tissue. 

Yet, even pathology is not immune against bias. 

„The eye only sees what the mind is prepared to comprehend.“ (BD Trapp, Ann Neurol 2004) 

Geschichte der Multiplen Sklerose: 

Erstbeschreibung: 

- Cruveilhier J (1829-42): Anatomie pathologique du corps human 

- Valentiner GT (1856): Über die Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. 

- Carswell R (1883): Pathological anatomy: illustrations... 

Was dahintersteckt, sind von Hyalinscheiden befreite, „entmarkte“ Areale des neuralen Gewebes. Das ist allerdings 

nicht der Mechanismus, wie die Krankheit entsteht. Histologisch kann man in Myelinfärbungen regelrecht beobachten, 

wie Makrophagen an Axonen entlang aufgereiht sind und das Myelin davon abfressen, mit kleinen Myelinbrocken 

schon inkorporiert. 

Der Name „multiple Sklerose“ selbst kommt daher, dass die betroffenen Bereiche härter sind als das noch gesunde 

Hirngewebe, deshalb die Sklerose... und da es an viele Stellen gleichzeitig auftritt, die multiple Sklerose. Da dies immer 

durch entzündliche Prozesse bedingt ist, auch das Synonym „Enzephalomyelitis disseminata“. 

Der Prozess sieht etwa so aus: Lymphotyen werden aktiviert, etwa im Rahmen einer Infektion oder durch molekulares 

Mimikry, wandern durch die Blut-Hirn-Schranke ein, lösen eine Autoimmunerkrankung aus (da es auch im Hirn antigenrepräsentierende 

Zellen gibt), wandern wieder aus und liegen dann als postaktivierte Lymphozyten im Blut vor. 

Dieser Prozess ist noch nicht richtig verstanden. Dann werden Antikörper gebildet, die sich an das Myelin heften, und 

es kommt zur Destruktion durch die Makrophagen. Im Annual Revue Immunology 2005 ist ein Schaubild mit allen Faktoren, 

die bekannterweise daran beteiligt sind, man kann sie aber noch nicht in ein schlüssiges Gesamtbild einordnen. 

Entsprechend setzen Therapien gegen die MS auch an sehr vielen verschiedenen Stellen an, ohne dass man weiß, ob es 

auch eine kausale Therapie ist.

Heterogenität von MS-Läsionen: 

- Muster I: Aktive Entmarkung mit T-Lymphozyten und Makrophagen, Ig- extrazellulär und in Astrozyten in den Läsionen 

mit zentraler Vene. Gleichmäßiger Verlust aller Myeliinproteine. Grenzen scharf. 

- Muster II: Wie I, jedoch mit Nachweis von C9neo und Ig akzentuiert mit zerstörtem Myelin. 

- Muster III: Lymphozytäre Infiltrate (ebenfalls T-Zellen) mit Makrophagen, selektiver MAG-Verlust, Apoptose der 

Oligodendrozyten, Grenzen unscharf, Balo-like Ringe, keine zentralen Venen mit perivaskulärem Ring von erhaltenem 

Myelin. Kein Nachweis von Ig oder C9neo. 

- Muster IV: Infiltrate aus T-Lymphozyten und Makrophagen, Untergang der Oligodendrozyten im Peri-Plaque-Gewebe, 

gleichmäßiger Verlust aller Myelinproteine, radiale Ausdehnung des Plaques, kein Nachweis von Ig oder C9neo. 

MS in der Klinik 

- Multiple Läsionen im ZNS im MRT nachweisbar 

- Prävalenz 1:1000 

- Beginn im Alter von 20-40 J 

- Häufigste Ursache für Behinderung 

- prognostische Faktoren noch nicht geklärt. Retrospektiv kann man sagen, dass günstige Faktoren eingetreten sein 

müssen, wenn die Patienten 15 Jahre nach Diagnose noch unabhängig leben können. Bei Frauen ist der Verlauf oft 

günstiger als bei Männern 

- therapeutische Optionen noch nicht gesichert 

Klinischer Verlauf: 

- schubförmig oft mit kompletter Revision 

- primär chronisch mit konstanter Progression ohne Schübe 

- sekundär progredient mit Schüben und Komplettrevision, später aber dann stark progredient 

- schubförmig progredient mit langsamer Progression, dann Schüben ohne Revision und folgender schnellerer Progression 

Weiterhin unterscheidet man aktive und klinisch inaktive Krankheitsphasen und die Krankheitsstadien Entzündung und 

sekundäre Degeneration. 

Im Mittel vergehen von der Diagnose bis zu deutlichen Einschränkungen (EDSS 6, mit Hilfe

Immunmodulatorische Stufentherapie: 

nach aufsteigender Schwere: 

- (IVIG) 

- Azathioprin 

- β-Interferone / Glatiramer 

- Natalizumab - Problem: opportunistische Infektionen (Progressive multifokale Leukenzephalopathie, PML), noch 

in der Erprobung, Einsatz bei RRMS mit hoher Krankheitsaktivität als Monotherapie, nach Therapieversagen von 

Interferonen. 

- Mitoxantron 

- (Cyclophosphamid) 

Allgemein einsetzbar: Kortikosteroid-Pulse als Schubtherapie. 

Spezielle Pathologie 

Erkrankungen des Herzes 

- Koronare Herzkrankheit - Myokardinfarkt 

- Kardiomyopathien 

- Myokarditis 

- Endokarditis 

→ All diese Erkrankungen können Ursache für eine Herzinsuffizienz sein. 

Koronare Herzkrankheit 

Definition: 

Morphologisch oder funktionell fassbare stenosierende ... blub 

Epidemiologie: 

Todesfälle an primären Herzerkrankungen (akuter Myokardinfarkt, chronisch ischämische Herzerkrankung, Herzklappenfehler, 

Endokarderkrankungen) in Deutschland 2003: 252.147 Patienten = 29,5% aller Sterbefälle. 

Mortalität (pro 100.000 Einwohner) für: 

- akuter Herzinfarkt: 78 (m=86, w=70, d.h. 22.5 mehr Männer) 

- chronisch ischämische Herzerkrankungen: 198 (m=191, w=205) 

Ätiologie: 

Ursachen der koronaren Herzkrankheit: 

- Atherosklerose (Arteriosklerose) der großen extramuralen Koronararterien (in mehr als 90% der Fälle) 

Risikofaktoren 1. Ordnung: Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Alter 

Risikofaktoren 2. Ordnung: Adipositas, Hyperurikämie, Stress, Bewegungsmangel, hormonelle Faktoren, 

familiäre Belastung, Konstitution 

(für die Klausur: Risikofaktoren sind keine Ursachen) 

seltene Ursache: 

- Koronarspasmen (Prinzmetal-Angina) 

- primäre oder systemische Vaskulitiden 

- Dissektion der Arterienwand 

- verschleppte Embolien (z.B. bei Endokarditis ulceropolyposa) 

Pathogenese: 

Das Myokard des Herzens ist nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt bei 

- >75% Stenosierung des Lumens einer Koronararterie und akuter körperlicher Anstrengung (erhöhte O 2 -Anforderung) 

- 90%ige Stenose bereits unter Ruhebedingungen 

Bei der koronaren Atherosklerose wird unterschieden zwischen 

- stabilen: nicht kritischen (Stenosegrad 75%) Plaques

- instabiilen-kritischen Plaques 

Umwandlung der stabilen Plaques in instabile Läsionen durch Plaqueruptur mit Komplikationen (Plaqueeinblutung, 

Thrombose) 

Klinische Manifestationen: 

- stabile oder instabile Angina pectoris 

- ..., wird hier nicht besprochen, da Pathologie, für die Klausur nicht wichtig 

Morphologische Stadien: 

- Lipidfleck, („fatty streaks“) - lipidhaltige Schaumzellen (Makrophagen, die oxidiertes LDL gefressen haben), Kollagene, 

Proteoglykane in der Intima, Lipidflecken bereits im Kindesalter, inobligate Vorstufe einer Arteriosklerose 

- Fibröse und fibrolipide Plaque - Kollagene ↑, Proteoglykane ↑, Proliferation glatter Muskelzellen, Schaumzellen ↑, 

extrazelluläre Lipidablagerungen, Makrophagen, T-Lymphozyten 

- Atheroum (deutsch: Grützbeutel...)- Nekrose des Plaquezentrums mit Zelldetritus, extrazellulären Fett, Cholesterinesterkristallen, 

Makrophagen ↑, T-Lymphozyten ↑ - fibräse Deckplatte mit Kollagenen, Proteoglykanen und glatten 

Muskelzellen 

- Atherom mit Deckplattenruptur - Folgenschwere Komplikation → Thrombose, Embolie (oft klinisch inapparente 

Nierenembolien, oder auch ins Gehirn), Plaqueeinblutung 

Rauchen wirkt anfangs protektiv, da die Atherome bei Rauchern viel weniger Fett enthalten. 

In den Atheromen sieht man Lipidesterkristalle (die sogenannten „Sargnägel“...) 

Die Morbidität bei Diabetikern ist etwa 4-5x so hoch. 

Folgen der Deckplattenruptur: 

Stabile Plaque - Stenosegrad Myokardinfarkt). 

Pathogenese: 

Das Konzept der „response to injury“-Hypothese sieht in der Arteriosklerose eine chronische entzündliche Reaktion der 

Gefäßwand auf eine initiale Endothelschädigung mit folgendem Pathomechanismus: 

Chronische Endothelläsion mit Dysfunktion / Aktivierung 

Was führt zu dieser Endothelläsion? Die ganzen Risikofaktoren: 

- Hypertonie 

- Hyperlipidämie 

- Diabetes (ein Bündel von Risikofaktoren mit Hypertonie, Hypercholesterinämie, Insulinresistenz) 

- Rauchen 

- Bewegungsmangel 

- Adipositas 

- Lebensalter 

- männliches Geschlecht 

- genetische Prädisposition

Vergleich klinischer und pathologisch-anaotmischer Koronararterienbefunde: 

Häufigkeit der Infarktlokalisation: 

- Vorderwandinfarkt (ca. 50%): Verschluss im proximalen Abschnitt des R. interventricularis anterior mit Beteiligung 

der Vorderwand und des Kammerseptums 

- ... 

Myokardinfarkt 

Wichtig für die Klausur: 

Frühestens 6h nach dem Infarkt sieht man mikroskopisch „wavy fibers“ und Kontraktionsbänder. 

Nach 6-24h sieht man eine irreversible Myokardnekrose (Querstreifung verlorengegangen, man sieht keine Kerne mehr, 

Koagulationsnekrose, Infiltration durch neutrophile Granulozyten) im Gegensatz zu einer Kolliquationsnekrose, bei der 

das Gewebe verflüssigt wird. 

Dann vermehrt Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Fibroblasten, es bildet sich Granulationsgewebe. Das ganze 

wird zellärmer und faserreicher, das Granulationsgewebe ist nötig, damit die Nekrose abtransportiert werden kann. 

Makroskopisch sieht man den hämorrhagischen Randsaum. 

Dann bildet sich Narbengewebe als letzter Schritt (frühestens nach 2 Monaten). 

Also diese vier Stadien... 

Komplikationen: 

- Septumruptur 

- Herzbeuteltamponade 

- Kapillarmuskelrisse 

- Aneurysmabildung im Narbenbereich, dort bilden sich dann öfter Abscheidungsthromben, die weitergeschwemmt 

werden. 

Fallbesprechung: 

Vorgeschichte: 

Risikofaktoren: Nikotinabusus, art. Hypertonie, Diabetes mellitus seit 12.05.03, epigastrische, restrosternale, in den 

linken Arm ziehende Schmerzen, rezidivierend Übelkeit und Erbrechen, erhöhter Blutdruck, EKG und Labor am 

12.12. unauffällig (Hausarzt) 

Aktuelles Geschehen, 17.12.: 

19:30 - Nach Restaurantbesuch, Symptome: Übelkeit, Erbrechen; Patient kaltschweißig, blass-zyanotisch 

20:15 - PTCA (perkutane transluminale coronare Angioplastie), Diagnose und Therapie: 

Rechtsherzversrogungstyp 

RIVA: deutlich verändertes Gefäß 

LCX: zartes, gering verändertes Gefäß 

RCA: Verschluss des Ramus interventricularis posterior 1Gefäß-KHK 

PTCA: Ballondilatation ~ 60 sec. 

ST-Hebung, erneute Stenose, Gefäßspasmus: Stentimplantation ~ 25 sec. 

Ergebnis: Gute Perfusion bis in die Peripherie. 

0:00 - Kardiale Dekompensation mit Hinterwandinfarkt 

1:00 - hinterer Papillarmuskelabriss... blub, Folie zu schnell weg, dann exitus letalis 

Zuerst steigt das Troponin I an, dann das Myoglobulin (macht man aber nur einmal, weil so teuer), dann die Creatinkinase 

(CK). Eine Leukozytose liegt oft schon vor, bevor das Troponin ansteigt, auf Grund des Stresses. LDH und GOT 

steigen danach an und bleiben ein paar Tage lang oben. Das CRP steigt erst nach zwei, drei Tagen an normalerweise. 

Kardiomyopathien 

Definition (WHO): 

Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Myokards, klinisch assoziiert mit einer kardialen Dysfuktion. 

Klassifikation: 

- dilatative Kardiomyopathie 

- hypertrophe Kardiomyopathie

- restriktive Kardiomyopathie 

- arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (Dysplasie) 

- spezifische Kardiomyopathien, z.B. Myokarditis 

- nichtklassifizierbare Kardiomyopathien 

Dilatative Kardiomyopathie: 

Abkürzung DCM. Das Herz ist einfach „ausgelatscht“. Eine chronische Linksherzinsuffizienz sieht erstmal genauso 

aus wie eine DCM des linken Ventrikels. Das Unterscheidungskriterium sind die Koronararterien; wenn diese maximal 

sklerosiert sind, kann man nicht von einer Kardiomyopathie sprechen, da es sich dabei ausschließlich um Herzmuskelerkrankungen 

handelt, in die die Gefäße nicht involviert sein dürfen. 

In einer Endomyokardbiopsie sieht man folgende Veränderungen: Die Herzmuskelfasern liegen ungeordnet, sind unterschiedlich 

im Kaliber, haben polymorphe, unterschiedlich große Kerne, man sieht eine interstitielle Fibrose, später im 

chronischen Stadium eine ausgeprägte Fibrose. 

Hypertrophe Kardiomyopathie: 

Die Ventrikelwände sind stark verdickt, es gibt eine nicht-obstruktive (HCM) und eine obstruktive Form (HOCM) (v.a. 

subaortal). 

Restriktive Kardiomyopathie bei Amyloidose: 

Beweis im Polarisationsmikroskop (grüne Doppelbrechung), Elektronenmikroskopie (sichtbares Amyloid). 

Entzündliche Kardiomyopathie (Myokarditis) 

Jede Myokarditis kann übergehen in eine chronische Myokarditis und dann in einer dilatativen Kardiomyopathie 

enden. 

Definition: 

Schädigung kardialer Myozyten mit reaktiver entzündlicher Infiltration des Herzmuskels, die klinisch mit einer kardialen 

Dysfunktion einhergeht. 

Einteilung: 

Unterscheidung zwischen infektiösen und nichtinfektiösen Formen. 

Myokarditis (akut - chronisch): 

Infektiöse Myokarditis, Formen: 

- Virale Myokarditis 

- Protozoen-Myokarditis (z.B. Toxoplasmose) 

- bakterielle und mykotische Myokarditis 

- Diphterie-Myokarditis 

Diagnosesicherung: Endomyokardbiopsie 

(Klausurfrage?) Eine Virusmyokarditis unterscheidet man von einer bakteriellen Myokarditis durch 

- lymphozytäre Infiltrate bei Virusinfektion (cytotoxische T-Lymphozyten) 

- betont granulozytäres Infiltrat bei bakteriellen Infektionen 

Nichtinfektiöse Myokarditis, Ätiologie häufig immunpathologisch 

- ... Folie weg 

Triple-Diagnostik bei Endomyokardbiopsien: 

Histologie: 

- Hämatoxin-Eosin-Färbung 

- Masson-Trichrom-Färbung 

- Spezialfärbungen 

Immunhistochemie: 

- T-Lymphozyten 

- Makrophagen

- Entzündungsmarker, z.B. HLA-Dr-II 

Molekularpathologie: 

- Nested PCR oder RT-PCR 

- In-situ-Hybridisierung 

- optional: Sequenzierung von PCR-Produkten 

- quantitative PCR 

Fallbeispiel virale Myokarditis: 

- 62 Jahre alter Patient mit unauffälliger Anamnese; Zustand nach Cholezystektomie bei Cholezystolithiasis 

- akuter Erkrankungsbeginn mit respiratorischem Infekt 

- zwei Wochen später: akute schwere Herzinsuffizienz unklarer Ätiologie 

- im Rö-Thorax Vergrößerung des Herzschattens sichtbar 

- Endomyokardbiopsie: Lymphozyten- und Makrophageninfiltrate, also könnten es Viren oder Protozoen sein, Pilze 

schonmal nicht 

- nachgewiesen wurde eine chronische Cocksackie-Virus-B3-Myokarditis mit Übergang in dilatative Kardiomyopathie. 

Bakterielle Myokarditis: 

Oft im Rahmen einer Sepsis auftretend. 

Nicht-infektiöse Myokarditis - rheumatische Myokarditis (Endomyoperikarditis): 

- Ätiologie: Gruppe A Streptokokken-Infektion mit eitriger Pharyngitis / Tonsillitis oder Scharlach 

- Pathogenese: Hypersensitivitätsreaktion Typ II; Antikörperbildung gegen bestimmte typenspezifische M-Proteine 

und gruppenspezifische Kohlenhydrate der Gruppe A-Streptokokken (Zellwand); Kreuzreaktion mit Glykoproteinen 

(Herz, Gelenke, neuronale Strukturen) 

Gleichzeitig eine Hypersensitivitätsreaktion Typ III, die zur Glomerulonephritis führt, aber keine Indikation zur Nierenbiopsie 

mehr, da restitutio ad integrum 

- Krankheitsphasen: exsudative Frühphase (rheumatisches Frühinfiltrat) nach 2-3 Wochen: degenerative Schädigung 

des kollagenen Bindegewebes oder Interzellularsubstanz (fibrinoide Nekrose) im Bereich der Herzklappen mit sekundärer 

Thrombenbildung 

→ Endocarditis verrucosa 

- Krankheitsphasen: 

- proliferative Phase (rheumatisches Granulom) 

3.-8. Woche: Entzündung mit Ausbildung eines „Aschoff-Geipel-Knötchens“ (Hypersensitivitätsreaktion Typ IV?); 

Granulom mit zentraler fibrinoider Nekrose sowie T-Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten (Anitschkow- 

und mehrkernigen Aschoff-Riesenzellen) 

Persistenz der rheumatischen Granulome: 3-6 Monate 

- rheumatische Narbe 

Endokarditis: 

Nicht-infektiöse z.B. die rheumatische Myokarditis. Die makroskopischen Veränderungen sind eher langsam progredient 

und diskret, können aber mit genug Zeit zu Klappenstenosen führen. 

Bei der bakteriellen Endokarditis finden richtig destruktive Prozesse statt, die Klappen werden teilweise regelrecht zerfressen. 

All diese besprochenen Veränderungen führen zur: 

Herzinsuffizienz 

Definition: 

Klinisches Syndrom, bei dem ein Missverhältnis besteht zwischen der geförderten Blutmenge und dem Blutbedarf, den 

der Organismus zur Aufrechterhaltung seiner metabolischen Prozesse benötigt. 

Ursachen: 

- Erkrankungen des Herzens 

- extrakardial

Manifestation: 

- akut - chronisch 

- linksventrikulär ... Folie weg 

Chronische Linksherzinsuffizienz: 

Ursachen: 

- koronare Herzkrankheit 

- dekompensierter Hypertonus 

- Mitralklappeninsuffizienz 

- Aortenklappeninsuffizienz oder -stenose 

- Myokarditis 

- Kardiomyopathien 

Folgen: 

- chronische Lungenstauung mit Siderose und Fibrose der Lunge (braune Lungeninduration) mit klin. Bild der Atemnot... 

Folie weg 

Klinik: 

Leitsymptom: Atemnot (Dyspnoe) verursacht durch Lungenödem... 

Akute Rechtsherzinsuffizienz: 

Ursachen: 

- Lungenembolien (Thrombembolie, Fettembolie) 

- ... 

Chronische Rechtsherzinsuffizienz: 

Ursachen (immer in der Lunge): 

- chronisches obstruktives Lungenemphysem 

- Staublungenerkrankungen 

- schwere Kyphoskoliosen mit Beeinträchtigung der Atemtätigkeit 

- rezidivierende Lungenembolien 

Folgen: 

- Hypertrophie und Dilatation des rechten Herzens (chronisches Cor pulmonale) 

- Blutstauung im gesamten Venensystem des großen Kreislaufs (Stauungsleber, Stauungsmilz, Stauung in Haut und 

Schleimhäuten mit Zyanose) 

- Ödembildung der unteren Extremitäten, Aszites und Anasarka, mangelhafte Nierendurchblutung 

Erkrankungen der Lunge 

Fallbesprechung: 

Ein älterer Patient, der offensichtlich Schwierigkeiten mit Atmung und Sprache hat, berichtet davon, dass er wieder mal 

(zum dritten Mal) akute Atemnot bekam und nicht mehr sprechen konnte; die Nachbarn wussten schon Bescheid und 

haben den Notarzt gerufen... usw. Jedenfalls hatte er eine Silikose, weil er jahrelang in Kasachstan in einem Bergwerk 

gearbeitet hat, einen deutlichen Fassthorax... 

Die Einteilung in „pink puffer“ und „blue bloater“ steht noch in jedem Lehrbuch, ist aber in der Praxis anscheinend recht 

unbedeutend, da man die große Mehrzahl der Lungenemphysematiker nicht eindeutig in eine der beiden Kategorien einteilen 

kann. Der „pink puffer“ ist der eher kachektische Typ mit schnell progredienter Erkrankung, schwerer Atemnot, 

aber eher rosigem Erscheinungsbild. Der „blue bloater“ ist eher adipös mit zyanotischen Akren, der bronchitische Typ 

mit respiratorischer Globalinsuffizienz. 

Normale Lunge - Aufbau der Alveolarwand: 

Alveolarepithel: 

Einteilung der Erkrankungen: 

- Atelektasen

- vaskulär bedingt (Kreislaufstörungen) 

- obstruktive Lungenerkrankungen 

- restriktive Lungenerkrankungen 

- pulmonale Infektionen (Pneumonie, TBC) 

- Tumoren 

Atelektasen: 

Resorptionsatelektasen: 

- Folge einer (in)kompletten Bronchusobstruktion 

- Ursachen: Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Bronchiektasen, postoperative Phasen, Aspiration von Fremdkörpern 

- ... 

Kompressionsatelektasen: 

- ... 

Kontraktionsatelektasen: 

- ... 

Vaskulär bedingte Erkrankungen (Kreislaufstörungen): 

- akute, chronische Stauung (Linksherzinsuffizienz) 

- Lungenödem (bei Linksherzinsuffizienz, Schädigung des Alveolarkapillarendothels oder Alveolarepithels bei Infektionen 

oder toxisch) 

- ARDS = adult respiratory distress syndrome 

→ diffuser Alveolarschaden bei Schock mit DIC (= disseminated intravasal coagulation, Verbrauchskoagulopathie), 

Sepsis, Infektionen, Gase, Sauerstofftherapie (Narkose, Sauerstofftoxizität) 

- diffuse Schädigung des Alveolar-kapillären Systems 

- Ursachen: Schock mit DIC, Sepsis, Infektionen, Gase 

- Morphologie: Ödem, hyaline Membranen 

- Klinik: respiratorische Insuffizienz, arterielle Hypoxie 

- Therapie: durch hohe O 2 -Drucke schwierig wegen Oxygentoxizität, verschlimmert die Erkrankung noch 

- Pulmonalarterienembolien und -Infarkte 

→ Lungeninfarkt bei Herzinsuffizienz, Bronchialarterien ↓ 

- Verschlüsse von Pulmonalarterien durch Embolien 

- 10% der akuten Todesfälle hospitalisierter Patienten 

- 10% der Pulmonalarterienembolien führen zum Lungeninfarkt 

- Tod durch Blockade des Lungenblutdurchflusses, Tod durch akutes Cor pulmonale 

- Komplikation → septischer Infarkt 

- Formen: fulminante Lungenarterienembolie, Embolien in Segmentarterien, ... 

- pulmonale Hypertonie und Pulmonalarteriensklerose 

Obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen: 

Obstruktive Lungenerkrankungen = erhöhter Widerstand auf jedem Niveau der Luftwege durch partielle / komplette 

Obstruktion. 

- Emphysem (Rauchen) 

- chronische Bronchitis (Rauchen, Luftverschmutzung) 

- Asthma bronchiale (immunologische Faktoren) 

- Bronchiektasen 

Restriktive Lungenerkrankungen = Totalkapazität der Lungen gesenkt. 

- insterstitielle Lungenerkrankungen 

- Brustwandstörungen bei normaler Lunge (neuromuskulär) 

- hochgradige Adipositas, Pleuraerkrankungen, Kyphoskoliose 

In den USA liegen obstruktive Lungenerkrankungen anscheinend schon an der vierten Stelle bei den Ursachen für 

Todesfälle.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (air way disease, COPD, COLD): 

Emphyseme 

Definition: 

Anormale, permanente Aufweitung der Lufträume distal der Bronchioli terminalis mit begleitender Destruktion der 

Bronchiolenwände ohne nennenswerte Fibrose. Ohne Destruktion wird eine vermehrte Luftmenge in der Lunge als 

Überblähung (over inflation) bezeichnet. 

Emphysemarten: 

- zentriacinär / zentrilobulär (betrifft Bronchiolus respiratorius, 95% aller Emphyseme) 

- panacinär / panlobulär (betrifft Alveolen, Ductus alveolaris, Alpha-1-Antitrypsinmangel) 

- irreguläres Emphysem (Narbenemphysem) 

- bullöses Emphysem (Komplikation: Pneumothorax, wenn eine Blase platzt) 

Pathogenese des Lungenemphysems: 

Es gibt eine Balance zwischen der Antielastase und der Elastase, wobei dei Antielastase Strukturen auflöst und Elastase 

der Gegenspieler ist. Vor allem durch Rauchen und Sauerstoffradikale kann dieses Gleichgewicht gestört werden, 

wodurch das Lungengewebe geschädigt wird (elastic damage) und diese großen Blasen entstehen. 

Asthma bronchiale 

Definition und Pathogenese: 

Chronisch rezidivierende entzündliche Erkrankung des Bronchialsystems bei hyperreaktiven Bronchien 

→ episodische reversible Bronchuskonstriktionen 

→ Resultat einer verstärkten Reagibilität auf verschiedene Stimuli 

Bronchialsystem: 

- chronische entzündliche Prozesse 

- Hyperreaktivität 

Ursachen: 

- atopisches / allergisches Asthma bronchiale: 

- induziert durch Umweltallergene (Staub, Pollen, Tierhaare, Nahrungsmittel usw.) 

- häufig positive Familienanamnese 

- IgE-Spiegel erhöht 

- nicht-atopisches Asthma 

- bedingt durch Atemwegsinfekte (Viren und Bakterien) 

- gewöhnlich keine positive Familienanamnese 

- Serum-IgE-Spiegel normal 

- medikamentös induziertes Asthma bronchiale 

- Beispiel Aspirin-sensitives Asthma (Hemmung der Leukotrienbildung durch Aspirin) 

- Umwelt- bzw. berufsbedingtes Asthma 

- verursacht durch Kunststoffdämpfe, organische / chemische Stäube, Holz, Baumwolle, Platin, Gase, Formalin 

Morphologie: 

- Basalmembranverdickung 

- Ödem und Entzündung mit Eosinophilie (5-50% der Infiltrate) 

- Hyperplasie der submukösen Drüsen 

- ... 

Klinik: 

- ... 

Pathogenese: 

- Typ 1-Hypersensitivitätsreaktion, die ganz klar definiert ist. Das Allergen gelangt an die antigenrepräsentierende Zelle, 

wird verarbeitet über MHC-II-Klasse-Moleküle, dann präsentiert, dann von TH2-Lymphozyten (verantwortlich für 

Aktivierung der B-Lymphozyten > weitere Differenzierung in Plasmazellen, aber auch Aktivierung von eosinophilen 

Granulozyten) registriert, Ausbildung von Plasmazellen, Degranulierung der Mastzellen, Aktivierung von Eosinophilen, 

die ihrerseits Mediatoren freisetzen, Bronchuskonstriktion, Vasodilatation, vermehrte Schleimbildung usw.

Diffuse interstitielle restriktive Lungenerkrankung: 

(Reduktion der totalen Lungenkapazität) 

- Pneumokoniosen (Anthrakose, Silikose, Asbestose, Berylliose) 

- Sarkoidose 

- idiopathische Lungenfibrose (fibrosierende Alveolitis, Hamman-Rich-Syndrom) 

- desquamative interstitielle Pneumonitis 

- Hypersensitivitätspneumonitis 

- pulmonale Eosinophilie 

- Bronchiolitis obliterans / organisierende Pneumonie (BOOP) 

- Syndrome mit diffusen pulmonalen Blutungen (Goodpasture-Syndrom, Typ-II-Reaktion über kreuzreagierende Antikörper) 

Pulmonale Infektionen: 

- Pneumonie 

- bakterielle Pneumonie (Lobär-Bronchiopneumonie, also alveoläre Pneumonie, Infiltrate in den Alveolen) 

- virale / atypische (interstitielle) Pneumonie, Infiltrate im Interstitium 

- Lungenabszess 

- Lungentuberkulose 

- primäre Lungentuberkulose 

- sekundäre Lungentuberkulose 

- progressive Lungentuberkulose 

Pneumonien 

Lobärpneumonie: 

- akute bakterielle Infektion mit gleichzeitiger Manifestation in einem gesamten Lungenlappen oder in großen Teilen 

- stadienhafter Verlauf (Anschoppung, rote, graue, gelbe Hepatisation, Lyse, Restitutio ad integrum möglich, häufig 

Karnifikation = Narbenstadium) 

- Vorkommen vor allem bei Immunsuprimierten und schweren Alkoholikern 

Bronchopneumonie: 

- akute bakterielle Infektion mit herdförmiger Manifestation, von den Bronchien ausgehend 

Primär atypische Pneumonie, interstitielle Pneumonie: 

- nicht-bakterielle (virale) Infektion 

- atypischer klin. Verlauf im Vergleich zu Broncho-Lobärpneumonie 

- interstitielle Entzündung im Bereich der Alveolarwände 

- häufig kein alveoläres Exsudat 

Lungenabszess 

„das wissen Sie ja“ 

Lungentuberkulose 

- primäre Lungentuberkulose 

- sekundäre Lungentuberkulose 

- progressive Lungentuberkulose 

Infektionsmodi: 

Über den Primärkomplex werden einerseits Lymphknoten befallen, andererseits periphere Areale der Lunge. Der Primärkomplex 

heilt normalerweise aus (selten Miliartuberkulose mit Ausstreuung in den ganzen Organismus) und hinterlässt 

im Lymphknoten und in der Lunge kleine Narbenareale. Oft wird der Erreger nicht komplett eradiziert, es bleibt 

eine latente Läsion, in der sie noch persistieren. Werden sie reaktiviert, kann es zu einer Sekundärtuberkulose kommen, 

die sich häufiger zu einer Miliartuberkulose auswächst. 

Histologie: 

Die Tuberkulose bildet wie die Sarkoidose Granulome, kann ebenso wie die Sarkoidose auch eine Systemkrankheit 

sein. In den Granulomen findet man epitheloide Zellen (fettgefressene Makrophagen, die einen epithelartigen Charakter 

annehmen), Lymphozyten und Langerhans‘sche Riesenzellen. In der Mitte findet man auch noch Tuberkelbakterien.

Hat man keine käsigen Nekrosen, darf man nicht automatisch von einer Sarkoidose ausgehen, man muss bei der Differentialdiagnose 

bleiben. Gibt es käsige Nekrosen, kann man dagegen sicher von einer Tuberkulose ausgehen. 

Würde man bei einer angenommenen Sarkoidose einfach Cortison geben und es war doch eine Tuberkulose ohne käsige 

Nekrosen (oder man hat nur keine gefunden), ist der Patient tot. 

Lungentumoren 

Die gutartigen sind leider sehr selten. 

Klassifikation - Epitheliale Tumoren: 

- Benigne 

- Papillom 

- Adenom 

- andere 

- präinvasive Läsionen 

- Dysplasie (davor: Hyperplasie, Metaplasie) 

- CIS (aufgehobene Zellschichtung, unterschiedliche Zellgrößen, Mitosen) 

- atypische adenomatöse Hyperplasie 

- diffuse idiopathische neuroendokrine HP 

- maligne 

- Karzinoid (1-5%, niedriger Malignitätsgrad) 

- Plattenepithel-Ca (25-40%) (kann man einteilen in gut, mittel oder schlecht ausdifferenziert, beim gut ausdifferenzierten 

sieht man z.B. noch eine Schichtung, Hornschicht und Interzellularbrücken, beim mittel ausdifferenzierten 

nur noch Interzellularbrücken hier und da, das schlecht ausdifferenzierte kann man nur noch mit Immunhistologie 

und verschiedenen Markern identifizieren.) 

- Adeno-Ca (25-40%) 

- kleinzelliges Ca (20-25%) 

- großzelliges Ca (10-15%, miserable Prognose, Chromogranin-Nachweis) 

Meistens sind es Bronchialkarzinome, selten gibt es primäre mesenchymale Neoplasien, meistens dann vom Bronchialsystem 

ausgehend. In den Staaten nimmt das Bronchialkarzinom bei den Frauen zu, für Männer leicht ab. Es gibt schon 

Regionen, in denen das Bronchialkarzinom vor dem Mammakarzinom und Ovarialkarzinom steht. 

Ätiologie und Pathogenese: 

- Tabakrauchen 

- industrielle Risiken 

- ... 

Lokalisation: 

- 70% zentral, 20-30% peripher 

- 2-3% pneumonisch 

- zentrale Tumorvernarbung (Narben-Ca!) 

- ... 

Metastasen: 

Metastasen sind die häufigsten bösartigen Tumoren in der Lunge. 

- 30% aller Malignome 

- z.B. Hoden-, Dickdarm-, Mamma-, Nierenzellkarzinome 

- Melanom-Metastasen häufig amelanotisch, also weiß 

- oft Lymphangiosis carcinomatosa 

Erkrankungen der Leber 

Fallvorstellung: 

Herr C., 10.5.1968, seit 11 Jahren in Deutschland, mit länger bekannter Hepatitis (seit 1998). Vor wenigen Tagen kam 

er, nachdem er Adefovir im März selbst abgesetzt hatte, wieder in die Klinik, weil er morgens nach dem Aufstehen sehr 

müde war und dumpfe Schmerzen im rechten Oberbauch hatte. Im Laborbild sind die Blutwerte normal, LDH leicht 

erhöht, GOT und GPT (auf ~4000) massiv erhöht, was für eine chronische Hepatitis B spricht (Hep. A hat auch sehr hohe 

Leberwerte, wird aber nie chronisch; Hep. C wird chronisch, weist aber nie so stark erhöhte Leberwerte auf).

Er berichtet auch über seit wenigen Tagen entfärbten Stuhlgang und sehr gelben Urin; in der Familienanamnese gibt er 

an, dass ein älterer Bruder an „Hepatitis“ jung gestorben ist. 

In der Histologie (transjugulär) sieht man Brückennekrosen >30%, Bild der Virushepatitis, noch keine Zirrhose. 

Degenerative Leberzellveränderungen: 

generell: Speicherung von Lipofuszin, Fett, Gallenbestandteilen, Eisen (Siderin), Kupfer, Sphingolipiden, Glykogen, ..., 

Virusbestandteilen, ... 

- Milchglaszellen 

- ... Folien zu schnell weg 

Leberepithelverfettung: 

Es gibt die Einzelzellverfettung und die Leberepithelverfettung. Erst, wenn man von der Fettleber spricht, ist praktisch 

die ganze Leber verfettet. 

Lipofuszinose: 

- Ablagerung von Lipofuszin... 

- normaler Alterungsvorgang 

- ... 

Nekrose und Apoptose: 

- Mottenfraßnekrosen = Piece-meal-Nekrosen = Zytolytische Nekrose kleiner Leberzellgruppen im Grenzbereich zwischen 

Portalfeld und Leberparenchym (parenchymatöse Grenzlamelle) 

- mit dichten lymphozytären Infiltraten aus dem Portalfeld 

- ... 

Bei einer chronische-persistierenden Hepatitis (vor allem Hep. C), die langsam fortschreitet, hat man Entzündungszellen 

im Portalfeld, sonst sieht es ganz normal aus. Bei chronisch-aggressiver Hepatitis dagegen (Hep. B) zeigen sich an 

der Grenzlamelle Mottenfraßnekrosen und Brückennekrosen, d.h. Nekrosen durchziehen das Läppchenparenchym und 

gegen in andere Läppchenabschnitte über („bridging“). 

Entzündung: 

Wer reagiert? 

- Granulozyten: z.B. bei Alkohol-Hepatitis 

- Lymphozyten: T-Lymphozyten z.B. bei Virushepatitis, CD8-Lymphozyten, zytotoxische Lymphozyten, garantiert 

aber keine Granulozyten 

- Makrophagen: jegliche Art von Leberzellschädigung / -untergang 

- epitheloide Zellen / Riesenzellen: granulomatöse Entzündung (z.B. Sarkoidose, Tuberkulose) 

- Ito-Zelle: Faserbildung, Proliferation 

Hepatosen: 

Angeboren: 

- Eisen- und Kupferstoffwechselstörungen 

- Porphyrinstoffwechselstörungen 

- Kohlenhydratstoffwechselstörungen 

- Aminosäurenstoffwechselstörungen 

- Glykoproteinmetabolismusstörungen 

- lysosomale Speicherkrankheiten 

- Sphingolipodosen 

Erworben: 

- akute toxische Hepatosen 

- Knollenblätterschwammvergiftung 

- Tetrachlorkohlenstoffvergiftung 

- medikamentöse-toxische Lebernekrosen 

- chronische toxische Hepatosen 

- alkoholtoxische Hepatosen 

- Amyloidose 

- Pigmente (Eisen > sekundäre ...

Hämochromatose: 

(Morbus von Recklinghausen-Appelbaum) 

Verstärkte intestinale Eisenresorption, Ablagerung in den Hepatozyten... 

... M. Wilson... blub, nochwas... 

Ursachen der Leberzirrhose: 

- angeborene Stoffwechseldefekte 

- Hämochromatose 

- α 1 -Antitrypsinmangel 

- M. Wilson 

- toxische Schädigungen 

- Alkohol (Alkohol ist gleichzeitig protektiver Faktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, bis zu 90-120g Alkohol am 

Tag liegt man vom Risiko sogar noch besser als Nichtalkoholiker, was kardiovaskuläre Erkrankungen angeht... was 

die Leber allerdings inzwischen macht, hat diese Metaanalyse nicht ausgesagt) 

- organische Lösungsmittel 

- Medikamente, z.B. Methotrexat (selten) 

- cholestatische Lebererkrankungen 

- Gallengangsatresie 

- primär biliäre Zirrhose (PBC) 

- primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 

- sekundär biliäre Zirrhosen 

- Virusinfektionen 

- Hepatitis B (+/- Hepatitis D) 

- Hepatitis C 

- vaskuläre Ursachen 

- Budd-Chiari-Syndrom 

- venookklusive Erkrankung 

- Rechtsherzinsuffizienz 

Hepatosen - erworben - alkoholtoxisch: 

Pathologische Veränderungen der Leber bei Alkoholabusus: 

- Alkoholfettleber 

Leberzellverfettung / Fettleber (keine Transaminasenerhöhung). Lytische Einzelzellnekrosen exzessiv verfetteter Hepatozyten 

(Transaminasen ↑), Abräumung der nekrotischen Leberzellen durch von Kupffer-Zellen (Resorptionsknötchen). 

Unspezifisch-reaktive Hepatitis (Entzündungszellen in Portalfeldern) 

- Alkoholhepatitis 

Hydropische Degeneration von zahlreichen verfetteten Hepatozyten, vereinzelt intrazelluläres, sog. Mallory-Hyalin 

(Präkeratin = zytoplasmatisches Filament), Infiltration der Leberläppchen durch neutrophile Granulozyten. Stimulation 

der faserbildenden Ito-Zellen → interstitielles... 

- Leberzirrhose 

Fibrose, hyperplastische Knötchen 

Akute Hepatitis - Virushepatitis: 

Allgemein - unabhängig vom auslösenden Virustyp: 

Makroskopie - große rote Leber 

Mikroskopie - gleichartiger histologischer Befund mit Veränderungen i.B. des Parenchyms (Epithel) und Bindegewebes. 

Parenchym - Leberepithel: 

- Ballonzellen: aufgetriebene strukturarme Zellen, Glykogenverlust 

- Zytolyse: typisch für akute Virushepatitis 

- Eosinophile Einzelzellnekrosen (Councilman-bodies) 

- Mitosen, Kernpolymorphie, Doppelkerne, unruhiges Zellbild 

- intraheptiasche Cholestase (Hepatozyten, Kanalikuli, Kupffersche Sternzellen 

- ... Mottenfraßnekrosen

Chronische Hepatitis - Virushepatitis: 

Chronische persistierende Hepatitis (gering aktive Hepatitis) 

Mikroskopie - Portalfelder mit wechseln dichten Rundzell-Infiltraten, keine Mottenfraßnekrosen 

Chronische aggressive Hepatitis (mittelschwere bis schwer aktive chronische Hepatitis, Hep. B → 10%, Hep. C → 

50%) 

Mikroskopie - Veränderungen vornehmlich im Bereich der Portalfelder und Umgebung → periportal akzentuierte Hepatitis 

→ Mottenfraßnekrosen, Gallengangsatresien 

Zeitliche Abfolge der Hepatitis: 

Noxe (schädigendes Agens) → Akute Hepatitis (Regeneration oder Leberdystrophie kann folgen) → Chronische Hepatitis 

(entweder persistierend oder aggressiv / aktiv, führt zu Fibrose [teilweise reversibel] und Zirrhose [irreversibel] → 

Tod) 

Erkrankungen der Leber - Tumoren 

Man kann in mesenchymal, epithelial und dann in benigne / maligne einteilen, oder primär in benigen / maligne und 

dann weiter unterscheiden. 

Tumorartige Läsionen: 

- epithelial 

Primärtumoren - benigne / maligne: 

- epithelial: ausgehend entweder von Hepatozyten oder Gallengangsepithel 

- mesenchymal 

Sekundärtumoren - Metastasen: 

- epithelial 

- mesenchymal 

- Leukämien 

- Lymphome 

Tumorartige Läsion - Fokale noduläre Hyperplasie: 

Definition: Folie schon weg 

... 

Hepatozelluläres Karzinom (HCC): 

Definition: Maligne Tumoren mit hepatozellulärer Differenzierung 


- 90% aller primären Leberkarzinome 

- relativ geringe Inzidenz (5 / 100.000 Einwohner pro Jahr) in westlichen Industrieländern 

- häufig in Afrika und Asien durch Aflatoxine, praktisch schimmelndes Getreide 

Ätiologie: 

- Viren: Hepatitis-B-Viren (HBV): Integration ins Wirtsgenom 

- ... 

Makroskopie - drei Varianten: 

- unifokal: Großknotig, bei jüngeren Patienten meist ohne Leberzirrhose, ... 

- multifokal 

- diffus 

Wachstumsmuster: 

- trabekulär: Häufigstes histologisches Wachstumsmuster (hochdifferenziert), mehrschichtige Zellbalken mit hepatozytenähnlichen 

Tumorzellen, weite endothelausgekleidete Bluträume 

- pseudoglandulär: drüsenartige Strukturen, unterschiedliche Differenzierung 

- szirrhös: wenig differenziert mit reichlich Bindegewebe 

- fibrolamellär: ...

Verlauf und Prognose (wichtig für Klausur): 

- Tumorausbreitung: 

- hämatogen - Angioinvasion, insbesondere intrahepatische Venen → Thrombose 

intrahepatische Metastasierung 

extrahepatische Metastasierung (selten, v.a. Lunge, Knochen, Haut) 

- lymphogen → spät in regionale Lymphknoten 

- Klinik: 

- Prognose: ungünstig 

- ... 

Primärtumoren - epithelial: 

- Hämangiosis carcinomatosa 

- cholangiozelluläres Karzinom: 

Definition: Maligner, häufig stromareicher Tumor mit Differenzierung in... 

... 

Makroskopie: derber, grauweißer Tumor 

Histologie: Adenokarzinom mit reichlich Bindegewebe → derbe Konsistnez! DD: Metastasen 

Primärtumoren - mesenchymal: 

- Hämangiom 

Definition: Benigner Blutgefäßtumor, meist vom kavernösen Typ 

Epidemiologie: Häufigster benigner Tumor des irgendwas, Folie weg 

... 

- maligne sehr selten 

Sekundärtumoren - epitheliale und mesenchymale Neoplasien: 

Häufigkeit: 

Lebermetastasen → häufigste maligne Lebertumoren, ca. bei einem Drittel aller Karzinome, vor allem aus Gastro- 

Intestinaltrakt, Mamma, Lunge, Ösophagus, Pankreas, maligne Melanome 

Related fact of the day: Die normale Leber wiegt etwa 1500g, wenn man das weiß, kann man offensichtlich bei Frau 

Gärtner Begeisterungsstürme auslösen. 

Pathologie des Magen-Darmtraktes 

Fallvorstellung: 

Kam ein paar Minuten zu spät... eine Patientin (etwa 42), bei der seit längerer Zeit M. Crohn diagnostiziert ist (´85 

Resektion des Coecums mit Bohin‘scher Klappe, ´98 Nachresektion nach narbiger Stenose, jetzt Wiedervorstellung 

mit V.a. größtenteils narbige Stenose), berichtet über die Symptome, vor allem etwa 1h postprandial Einsetzen starker 

Bauchschmerzen bei aufgeblähtem Bauch. Dr. Lambrecht zeigt ein paar endoskopische Bilder und eine Röntgenaufnahme 

mit Kontrastmitteleinspritzung, die eine 10-15cm lange, recht enge, aber glatt berandete Stenose am Übergang 

zwischen Colon ascendens und Ileum zeigt, was für eine narbige Stenose spricht. Auf Cortisontherapie wird es allerdings 

merklich besser, was für eine entzündliche Stenose spricht, die Unterscheidung ist klinisch sehr schwer, aber als 

OP-Indikation sehr wichtig (bei entzündlicher Stenose OP so weit wie möglich mit Cortisongabe herauszögern). Alternativ 

kann man bei kürzeren narbigen Stenosen die Ballondilatation durchführen. 

Erkrankungen des Ösophagus: 

Normaler Ösophagus: 

Nicht-verhornendes Plattenepithel, manchmal sieht man dystope Magenschleimhaut (Magenschleimhautheterotopie), 

hat keine Bedeutung. 

Mallory-Weiss-Syndrom: 

Definition: 

Schwere Blutung aus längsgestellten Schleimhautrissen im unteren Ösophagus und / oder in der Pars cardiaca des 

Magens. 

Ursache:

Massives, krampfartiges Erbrechen (meist nach reichhaltiger Mahlzeit und Alkholgenuss), man sagt den Patienten also 

einfach, sie sollen weniger saufen (Originalton Gärtner). 

Refluxösophagitis (GERD: gastroesophageal reflux disease): 

Ursachen: Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters und / oder Hiatushernie, erhöhter abdomineller Druck (z.B. bei 

Adipositas), erhöhter intragastraler Druck (Magenausgangsstenose) 

Klinik: „Sodbrennen“, Dysphagie 

Komplikationen: Ulzera, Narbenstrikturen, Blutungen, Aspiration, Ösophaguskarzinom, Barrett-Ösophagus (!) 

Barrett-Ösophagus (Barrett-Syndrom): 

Definition: erworbene, refluxbedingte Erkrankung, bei der das Plattenepithel im untere Ösophagus in Zylinderepithel 

umgewandelt wird („Barrett-Mukosa“, ähnelt der Magenschleimhaut) 

Bei Barrett-Mukosa > 3cm: „long segment“ Barrett-Ösophagus, bei Barrett-Mukosa

Lebertransplantation. 

Erkrankungen des Magens: 

Chronische und aktive Gastritis: 

Eine der häufigsten Entzündungen beim Menschen. Chronisch und aktiv bedeutet, dass man in der Mukosa vorwiegend 

Lymphozyten und Granulozyten hat, die einwandern. 

Akute Gastritis - Ursachen: 

- non-steroidale Antiphlogistika (Aspirin!) 

- exzessiver Alkoholkonsum 

- exzessives Rauchen 

- exzessiver Stress 

- Chemotherapie 

- Urämie 

- Cortikosteroide (?) 

Chronische Gastritis - Ursachen: 

- Immunologisch (Autoimmungastritis mit perniziöser Anämie) 

- chronische Infektion durch Helicobacter pylori 

- toxisch (Alkohol, Zigaretten) 

- Bestrahlung 

- M. Crohn 

Klassifikation der Gastritis: 

- Typ A-Gastritis: Autoimmungastritis 

- Typ B-Gastritis: bakteriell verursacht (Helicobacter pylori, Helicobacter Heilmannii) 

- Typ C/R-Gastritis: chemisch-toxisch, reaktiv 

Die Typ A-Gastritis ist in der Cardia und im Corpus, die Typ B-Gastritis mehr im Antrum und Pylorus. 

Typ A-Gastritis: 

(Autoimmungastritis) 

Antikörper gegen Strukturen der Parietalzellen, z.B. säureproduzierendes Enzym H+, K+-ATPase, Gastrinrezeptor, 

Intrinsic factor 

→ Destruktion, Atrophie, perniziöse Anämie 

Typ B-Gastritis: 

Helicobacter pylori: in 90% der Fälle mit chronischer Gastritis positiv. 

Kausaler Zusammenhang mit Magenulkus; Ulkus → Infektionskrankheit 

Therapie mit Antibiotika, Tripeltherapie: Protonenpumpeninhibitor, Clarithromycin und Metronidazol ist z.B. der italienische 

Ansatz. 

Helicobacter pylori: 

- zytotoxisch 

- muzinolytisch 

- harnstoffspaltend, d.h. aus Harnstoff + Wasser machen sie Ammoniak und CO 2 , womit sie sich selbst schützen (pH- 

Wert steigt) 

- chemotaktisch (können auch Granulozyten anlocken) 

- beweglich 

- resistent 

- heterogen 

Die aktive chronische Gastritis kann z.B. zu einem MALT-Lymphom führen. 

Erosion: Gewebsdefekt, auf die Schleimhaut begrenzt (bis zur Muscularis mucosae) 

Ulkus: Über die Schleimhaut hinausgehend, seltener. Komplikationen: Perforation (5% der Patienten, über 60% Ursache 

bei Tod durch Ulkus), Penetration (Ausbreitung auf benachbarte Organe, Pankreatitis usw.), starke Blutungen (häufigste

Komplikation, in 25% Ursache bei Tod durch Ulkus), Obstruktion durch Vernarbung (2%). 

Epitheliale Tumoren des Magens: 

gutartig: 

- Polyp, Adenom (hyperplastisch, tubulär, tubulovillös, villös) 

bösartig: 

- Adenokarzinom (papillär, tubulär, muzinös, Siegelringzellkarzinom = entdifferenziert, das Siegelringzellkarzinom ist 

in der Keratinfärbung gut zu erkennen) 

- adenosquamöses Karzinom 

- Plattenepithelkarzinom 

- kleinzelliges Karzinom 

- undifferenziertes Karzinom 

Magenkarzinom: 

- weiltweit zweithäufigster Tumor (Japan, Chile, China, Russland besonders häufig wegen scharfem Essen und scharfem 

Schnaps..., 4-6fach weniger häufig in den USA, GB, Kanada) 

- Inzidenz: ca. 30/100.000/Jahr. In den meisten Ländern rückläufige Inzidenz und Mortalität. 

- m:w = 2:1 

- 55-65 Jahre 

- Prognose: ungünstig, 5-Jahres-Überlebensrate 20% 

- Lokalisation: Pylorus und Antrum 50-60%, Kardia 25%, Rest i.B. des Corpus und Fundus 

Klassifikation nach Laurén: 

- Magenkarzinom vom intestinalen Typ (ca. 60%), drüsenartige Strukturen 

- Magenkarzinom vom diffusen Typ (ca. 40%), äußerst schwierig zu diagnostizieren, miserable Prognose 

Magenfrühkarzionm („early cancer“): 

- Karzinom beschränkt auf Mukosa (Magenfrühkarzinom vom Mukosa-Typ) 

- Karzinom beschränkt auf Mukosa und Submukosa (Magenkarzinom vom Submukosa-Typ) 

- Günstige Prognose: 5-Jahres-Überleben 95% bzw. 90% 

Wichtig für die Klausur: „Die pTNM-Klassifikation ist auch zu erwarten.“ Muss man dann halt im Buch oder Internet 

nachschaun... 

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST): 

Man sieht unter dem Mikroskop wirbelartige Strukturen, die Zellen sind teilweise sehr länglich, teils quer getroffen, 

das Zellbild sieht ruhig aus, eigentlich ein charakteristisches Bild für ein gutartiges Leiomyom. Dann gibt es in 

diesem Tumor aber auch Areale, die zellreicher sind, die Zellen zeigen nicht mehr das spindelförmige Aussehen, viele 

apoptotische Zellen, Mitosen, man kann von einer Zellmetaplasie sprechen. Differentialdiagnostisch wäre bei einem 

Leiomyom an einen Tumor neurogenen Ursprungs denken. In der Immunhistologie kann man Leiomyome mit einer 

Aktin- und Desmin-AK-Färbung nachweisen, beide müssen positiv sein. Beim GIST ist die Aktinfärbung in der Magenwand 

positiv (Muskulatur), der Tumor aber negativ, außer in den Gefäßwänden (glatte Muskulatur). So kann man ein 

GIST diagnostizieren: In der Antikörperfärbung gegen CD-34 (AK für unreife mesenchymale Zellen und Stammzellen, 

eigentlich ein Knochenmarkszellmarker) ist der Tumor positiv. 

GIST-Tumoren haben eigentlich eine positive Prognose und sind relativ benigne, können aber (lokal) metastasieren und 

rezidivieren, müssen also raus. 

MALT-Lymphom des Magens: 

(MALT = mucosa associated lymphatic tissue), Helicobacter pylori-assoziiert. 

Man sieht eine teilweise zerstörte Schleimhaut mit darunter liegenden, diffus infiltrierenden, großen blasteren Zellen 

mit bohnenförmigen Kernen (in der Giemsa-Färbung), dazwischen lauter kleine, stark angefärbte Lymphozyten. Könnte 

auch ein Non-Hodgkin-Lymphom sein. Könnte man jetzt mit CD-20 anfärben, aber wir müssen sparen (CD-20 markiert 

B-Zellen), und wenn CD-20 negativ ist, kann es trotzdem ein Lymphom sein (T-Zell-Lymphom), deshalb müssen wir 

andere Antikörper einsetzen, immer vom Allgemeinen ins Spezifische, deswegen färben wir zuerst mit LCA (= leukocyte 

common antigen). Wenn die LCA-Färbung negativ ist, wird es wohl ein Karzinom sein, als nächstes würde eine 

Keratinfärbung kommen. Wenn Keratin auch negativ ist, könnte es neuroendokrines Gewebe sein... Wenn LCA positiv 

ist, kann man als nächstes die CD-20-Färbung vornehmen, ist aber eigentlich unnötig, da im Magen praktisch nur B-

Zell-Lymphome entstehen, außerdem sind die meisten im Magen hochmaligne. 

Helicobacter-assoziierte Erkrankungen: 

- B-Gastritis (chronisch aktive Gastritis) 

- Ulcus ventriculi und duodeni 

- MALTom 

Erkrankungen des Darms: 

Recht häufig sieht man im Duodenum ektope Magenschleimhaut, die klinisch genauso aussieht wie ein Polyp, aber 

völlig ohne weitere Bedeutung ist. 

Meckel-Divertikel: 

- Rest des Ductus omphaloentericus 

- ca. 60cm oral der Bauhinschen Klappe 

- bei Appendektomie: ca. 4% 

- hetereotope Magenschleimhaut (häufig) 

Kreislaufstörungen: 

Hämorrhagischer Dünndarminfarkt: 

- Thrombose oder Thrombembolie einer Mesenterialarterie (dabei würde man eigentlich eine Ischämie erwarten, aber 

durch den ausgedehnten Kollateralkreislauf wird es von allen Seiten weiter durchblutet und es liegt eine hämorrhagische 

Veränderung vor) 

- Thrombose einer Mesenterialvene 

- Inkarzerierte Hernie 

- Invagination 

- Volvulus 

Entzündungen des Dünndarms: 

über die muss man Bescheid wissen: 

- Lambliasis (Giardiasis) 

- Morbus Whipple (extrem selten) 

- Zoeliakie (scheint zuzunehmen) = Gluten-Unverträglichkeit 

die sind weniger wichtig: 

- Duodenitis 

- Salmonellosen 

- Cholera 

- Enteritis necrotisans 

- hämorrhagisch-nekrotisierende Säuglingsenterokolitis 

- E. coli-Enteritis (Enterokolitis) 

- Camylobacterenterocolitis 

- enterale Yersiniose 

- virusbedingte Enteritiden 

- parasitäre Erkrankungen (Protozoen, Würmer) 

Lambliasis (Giardiasis): 

- Lamblia intestinalis = Protozoon aus der Gruppe der Flagellaten 

- Trinkwasser, Salat, Gemüse, fäkal-oral 

- Malabsorption 

- Durchfälle 

Morbus Whipple: 

= intestinale Lipodystrophie 

- bakteriell verursachte Krankheit, die sich konstant am Dünndarm manifestiert 

- 95% Gewichtsverlust, meist Malabsorption, ... 

- ... 

- riesige Zellen mit viel Zytoplasma in den Zotten (Makrophagen)

Zoeliakie: 

glutensensitive Enteropathie: 

- T-zellvermittelte Autoimmunkrankheit (wird noch diskutiert) 

- Toleranzverlust gegenüber Gluten 

- CD4+ Lymphozyten → CD4+Th 1 → Inf-γ → CD8+ Lymphozyten → Destruktion 

Morphologie: 

- diffuse Enteritis → Zottenatrophie, zuerst subtotal, dann total, der Dünndarm wird ein glattes Rohr 

Klinik: 

- Diarrhoe 

- Blähungen 

- Müdigkeit 

- Gewichtsverlust 

→ Malabsorption 

Epitheliale Tumoren des Dünndarms: 

gutartig: 

- Adenome (tubulär, tubulo-villös, villös) 

bösartig: 

- Adenokarzinome 

- neuroendokrine Tumore (NET = Karzinoid) 

Dünndarmkarzinome sind eine absolute Rarität. 

Tumoren des diffusen neuroendokrinen Systems (neuroendokrine Tumore = NET, „Karzinoid“): 

Vorkommen: insbesondere im Ileum (49%) und Appendix (34%). 

Dickdarmdivertikel: 

Multiple Dickdarmdivertikel = Divertikulose, eine nach wie vor symptom- und komplikationsreiche Erkrankungen, 

außerdem bei älteren Menschen sehr häufig zu finden. 

Klausurfrage: Was ist denn ein Divertikel? Eine Ausstülpung von Gewebe, normalerweise Wandstrukturen von Organen, 

die Lumina bilden. Ein echtes Divertikel liegt vor, wenn alle Wandschichten aussacken. Wenn nur die Schleimhaut z.B. 

durch eine Schwachstelle der Muscularis propria aussackt, handelt es sich um ein Pseudodivertikel, wo dann Mukosa 

auf der Subserosa liegen kann, OP-Indikation. 

Divertikel führen zu Stenosen durch Vernarbungen, Blutungen, Perforationen, Abszessen, Fistelbildung (selten). 

Entzündliche Dickdarmerkrankungen: 

Entzündliche Erkrankungen bekannter Ätiologie: 

- bakterielle Ruhr 

- Tuberkulose 

- Viruserkrankungen 

- ... 

Kolitiden komplexer Ätiologie und Pathogenese: 

- wichtig: antibiotikainduzierte pseudomembranöse Enterokolitis (Clostridium difficile, da die normale Darmflora beseitigt 

wird durch Cephalosporine) 

- sonstige medikamentöse Kolitiden 

- ... 

Colitis ulcerosa: 

- chronische rezidivierende Entzündung der Mukosa und Submukosa des Dickdarms (mukosale Colitis) 

- Inzidenz: 3-9 / 100.000 / Jahr 

- Prävalenz: 40-90 Fälle / 100.000 

- auftreten im 20. - 40. Lebensjahr 

- Ätiologie? 

- auf das Kolon beschränkt 

- schubweiser Verlauf 

- systemische Manifestationen 

- mukosal

- kontinuierlich 

- Kryptitis / Kryptenabszesse 

- Becherzellverlust 

Klassische, flache Ulzerationen, die Muscularis propria ist völlig unauffällig, dann nach einem Schub Regeneration der 

Schleimhaut mit Pseudopolypen, die Schleimhautregenerate sind gallertartig und glasig, weich. 

Morbus Crohn: 

- chronisch rezidivierende Entzündung des gesamten Gastrointestinaltraktes (vor allem terminales Ileum, „Ileitis terminalis“) 

- segmentale und trasmurale Entzündung 

- Inzidenz: 2 - 4 / 100.000 / Jahr 

- Prävalenz: 20 - 40 / 100.000 

- Jugendliche, junge Erwachsene 

- diskontinuierliche Entzündung im Unterschied zur Colitis ulcerosa, d.h. manche Segmente sind befallen, das nächste 

wieder gesund, dann wieder eines befallen 

- transmurale Entzündung, d.h. alle Wandschichten sind involviert 

- Ätiologie? 

- schubweiser Verlauf 

- systemische Manifestationen 

- segmental 

- fissurale Ulzerationen 

- Epitheloidzellgranulome (Makrophagen und Lymphozyten) 

- Fisteln in 35% der Fälle 

- Pflastersteinrelief, extrem fest und vernarbt nach langem Krankheitsverlauf, maximale Stenosierung 

- werden häufiger und früher operiert als bei Colitis ulcerose, vielleicht deswegen seltener Karzinomentstehung? 

Epitheliale Tumoren des Dickdarms: 

gutartig: 

- Adenom (tubulös, tubulo-villös, villös) 

bösartig: 

- Adenokarzinom (das einzige häufige) 

- adenosquamöses Karzinom 

- Plattenepithelkarzinom 

- kleinzelliges Karzinom 

- ... 

Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP): 

Zum Glück selten... 10 Folien in 5 Sekunden durchgeklickt... jetzt wissen wir zum Glück alles über die FAP. 

Erkrankungen der Niere 

Immunkomplexerkrankungen: 

Vorsicht: Frau Gärtners Lieblingsthema, dazu sicher ein paar Klausurfragen. 

Man hat im Blut immer massenhaft Immunkomplexe zirkulieren (Antigen-Antikörperkomplexe). Diese werden normalerweise 

über einen Komplementrezeptor an Erythrozyten gebunden, in das phagozytäre System der Milz geschleppt, 

von den Erys entfernt und von Makrophagen gefressen, das ist die normale Immunclearance (passiert auch in der Leber). 

Es ist also ungewöhnlich, dass Immunkomplexe in die Niere kommen, und ganz ungewöhnlich, dass sie dort bleiben. 

Wenn sie im Nierengewebe abgelagert werden, führen sie dann zur Komplementaktivierung und Zelllyse, was wieder 

Entzündungsmediatoren und chemotaktische Faktoren freisetzt, die wieder die Gefäßpermeabilität erhöhen, Mastzellen 

degranulieren lassen und zur Gewebeschädigung führen. Es handelt sich um eine Hypersensitivitätsreaktion vom Typ 

III - AK-vermittelt. 

In den Glomeruli sind die Kapillarschlingen (von Endothel ausgekleidet, darunter Basalmembran) von Epithel = Podozyten 

umgeben, am Stiel der Kapillarknäuel liegen Mesangiumzellen, das Ganze wird von der Bowman-Kapsel mit 

Deckzellen umgeben. 

Es gibt drei Ablagerungswege. Wenn die Immunkomplexe ins Mesangium aufgenommen werden, führt das zum nephritischen 

Syndrom. Ein anderer Ablagerungsmechanismus ist subendothelial, das zur mesangiokapillären oder membra-

noproliferativen GN führt. Dazu kommt es, wenn das Mesangium schon überflutet mit IK ist, oder wenn die IK so groß 

sind, dass sie vom Mesangium nicht aufgenommen werden können. Dann gibt es noch die subepitheliale Ablagerung, 

wenn die Immunkomplexe die Basalmembran durchdringen, aber dort unter dem Epithel (Podozyten) liegenbleiben, das 

führt dann zur perimembranösen GN, wenn es viele IK sind, und zur postinfektiösen GN, wenn es einzelne IK sind, die 

auf der Basalmembran liegen. 

Verlauf: 

- 1. Phase: Komplementaktivierung → Mediatoren ↑ → Aktivierung + Schädigung glom Zellen und Strukturen 

- 2. Phase: Mediatorenproduktion durch glomeruläre Zellen... 

- 3. Phase: Glomerulosklerose + interstitielle Fibrose > ESRD 

Klassifikation: 

- GN-Formen mit Hämaturie, Proteinurie, Hypertonie (Typ III) 

- akute postinfektiöse (endokapilläre) GN 

- mesangioproliferative GN (z.B. IgA-Nephritis) 

- GN-Formen mit nephrotischem Syndrom (subepitheliale Ablagerung, Typ III) 

- minimal changes 

- fokal sklerosierende GN 

- membranoproliferative GN Typ I-II 

- perimembranöse GN 

- GN-Formen mit rapid-progressivem Verlauf (heterogene Pathogenese) 

- nekrotisierende GN mit/ohne Halbmondbildung 

- sekundäre Glomerulonephritiden / -pathien 

- SLE (systemischer Lupus erythematodes) 

- Goodpasture-Syndrom (nicht immunkomplexaktiviert, sondern Kreuzreaktion / molekulares Mimikry, Typ II) 

- Amyloidose 

- Leichtkettennephropathie 

- HIV-, Hepatitis B- / C-assoziierte GN-Formen (MPGN / PGN) 

Membranoproliferative GN: mesangiale und subendotheliale Depots von IK, neugebildete Basalmembranstrukturen, 

Kapillarwandverdickung, Doppelkonturierung, Mesangiumproliferation. 

Perimembranöse GN: Prototyp einer IK-GN mit subendothelialen IK-Ablagerungen im Bereich der Kapillarwand, perlschnurartiges 

Ablagerungsmuster, im Mesangium passiert gar nichts. Unterhalb des Deckepithels liegen die Immunkomplexe, 

dann werden von der Basalmembran „spikes“ nach außen gebildet, schließlich inkorporiert die Basalmembran die 

IK komplett und ist deutlich verdickt (nephrotisches Syndrom). Lichtmikroskopisch eine ganz banale Diagnose, starre 

Glomerulumschlingen, stark verdickte Kapillarwände, im Mesangium spielt sich nichts ab. 

Rapid-progressive GN: Verschiedene Ätiologie- und Pathogeneseformen, bei Immunkomplex-GN z.B. SLE, Schönlein-Henoch-Syndrom, 

postinfektiöse GN; bei Anti-GBM-GN z.B. Goodpasture-Syndrom. Bei der Pauci-Immun- 

GN mikroskopische Polyangiitis, keine oder nur diskrete IK-Ablagerungen. Schlingennekrose, Halbmondbildung aus 

Makrophagen, Granulozyten und Deckepithelzellen. 

Tubulointerstitielle Nephropathie (TIN): 

(wird nicht abgefragt) 

Immunologische Mechanismen: 

- direkt (Antigene vor Ort, z.B. Bakterien, Viren, Medikamente wie Antibiotika, Antiphlogistika) 

- T-Zell-vermittelt (MHC I/II) - CD4 / CD8 zytotoxisch 

- humoral - in-situ-Immunkomplexbildung 

- indirekt (systemisch, z.B. Bakterien, Viren, Medikamente) 

- zirkulierende Immunkomplexe 

- molekulares Mimikry (kreuzreagierende T-Zellen und AK) 

- glomeruläre Filtration: Proteine, Zytokine, Komplement 

- nicht-immunologische Mechanismen 

Akute Pyelonephritis: 

Zelluläre Reaktion auf die infizierenden Bakterien, auch in der Nierenbeckenschleimhaut (Pyelon = Nierenbecken)

Granulozyten. Vor allem Diabetiker sind gefährdet, so eine Entzündung mit Papillenspitzennekrosen zu bekommen. 

Die Infektion kann hämatogen oder aszendierend zur Niere gelangt sein. Bakterielle Antigene (Exotoxine, Endotoxine, 

LPS) führen zur Lyse und Tubulusalteration, -destruktion, Entzündungszellen werden angelockt... und wenn die Sache 

chronisch wird, entwickelt sich eine interstitielle Fibrose. 

Sieht man im Interstitium Lymphozyten und Makrophagen, ist die Entzündung viral (z.B. Hepatitis C) oder, häufiger, 

medikamentös bedingt. 

Diabetische Nephropathie: 

Stark zunehmend als Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz, besonders in den USA. 

Änderung in der Matrixzusammensetzung des Glomerulums und Zunahme der Matrix. Verbreiterte Basalmembran, 

fibrosiertes Interstitium. Die Matrixzunahme beginnt im Bereich der Basalmembran und ist erstmal lichtmikroskopisch 

nicht sichtbar. Dann kommt es aber zu einer Zunahme der mesangialen Matrix mit Knotenbildung, klassische noduläre 

Glomerulosklerose. 

Differentialdiagnostisch ist an eine Amyloidose (mit Kongorotfärbung nachzuweisen oder immunhistologisch Amyloid 

anfärben) oder an eine Leichtkettennephropathie / molekulare Gammopathie (elektronenmikroskopisch unterscheidbar) 

zu denken. 

Bei der diabetischen Nephropathie liegt eine strukturelle Basalmembranalteration (Porenvergrößerung) vor. Im Frühstadium 

reduziert sich die negative Ladung der Membran, was mit einer Mikroalbuminurie einhergeht, später manifeste 

Proteinurie und nephrotisches Syndrom. 

Pathogenese der diabetischen Makro- und Mikroangiopathie: 

(muss man nicht wissen, aber mal gehört haben) 

Die Hyperglykämie führt zur nichtenzymatischen Glykierung von Proteinen, Lipiden, Lipoproteinen → Bildung von 

AGE-Produktion. 

→ AGE-induzierte Vernetzung mit Kollagenen u.a. 

→ defekte Interaktion mit anderen Matrixkomponenten 

→ Alteration von Struktur und Funktion 

Andererseits: 

- Bindung - AGE an RAGE → Zellaktivierung → NF-κB ↑ 

- Proteinkinase C-Aktivität ↑ → HSPG ↓ → NF-κB ↑ 

- ROS ↑ → NF-κB ↑ 

→ ... 

Epitheliale Tumoren: 

Tumoren des Nierenparenchyms: 

- Nierenzell-Adenome (benigne) 

- Nierenzell-Karzinome (maligne) 

Pathogenese: 

- Ausgang vom Epithel der Tubuli oder Sammelrohre 

- Adenom-Karzinom-Sequenz (kann man gerade in der Niere deutlich beobachten) 

Alles, das kleiner als 0.5cm ist, wird als Adenom gewertet, alles größere als Karzinom. 

Tumoren des Nierenbeckens: 

- Urothelzell-Papillome (benigne) 

- Urothelzell-Karzinome (maligne) 

Papilläres Adenom, Onkozytäres Adenom = Onkozytom 

- histogenetisch, morphologisch, histochemisch, epidemiologisch ähnlich wie Nierenzellkarzinome 

- Besonderheiten: 

- langsam wachsend 

- keine Metastasen 

- hoher Differenzierungsgrad 

- also benigne, aber a priori oft schon sehr groß 

- Makroskopie: 

- solitärer dunkelbrauner, fixiert hellbrauner Tumor, keine Nekrosen, oft ohne Kapsel

- Mikroskopie: 

- solide-trabekulär und tubulär wachsend, große Zellen, granuläres eosinophiles Zytoplasma 

- sehr selten Mitosen 

- Immunhistologie: Keration +, Vimentin -, CK7 - (bei Nierenzelltumoren normalerweise Vimentin-Koexpression) 

Definition papilläres Adenom versus Karzinom: 

- G1 < 0,5cm = Nierenzell-Adenom 

- G1 0,5 - 2cm = Nierenzell-Ca mit geringer maligner Potenz 

- G1 > 2cm = Nierenzell-Karzinom 

- G2/3 jede Größe = Nierenzell-Karzinom 

Epidemiologie der Nierenzellkarzinome: 

- 3% aller malignen Tumoren (also selten) 

- 6.häufigster maligner Tumor bei Männern 

- 12.häufigster maligner Tumor bei Frauen 

- Inzidenz: 10 : 100.000 Einwohner 

- Männer : Frauen 2-3 : 1 

- 80% aller NZK zwischen 49. und 69. LJ 

Metastasierung in Lunge, Gehirn, Leber und Skelett 

- lokal: Kapseldurchbruch, Nierenbeckeneinbruch 

- lymphogene Metastasierung 

- hämatogene Metastasierung 

- bei lang andauernden, lokalisierten Knochenschmerzen an osteolytische Metastasen denken 

Synonyme für Nierenzellkarzinome: 

- Grawitz-Tumor 

- Hypernephrom (weil das NCC-Ca häufig am oberen Pol der Niere auftritt) 

- hypernephroides Karzinom 

Dr. Paul Grawitz war der Erstbeschreiber („Die sogenannten Lipome der Nieren“); Lipom deshalb, weil die Schnittfläche 

normalerweise gelb und zystisch ist. 

Histologische Subtypen der Nierenzellkarzinome: 

- klarzelliges NCC (73%) 

- multilokuläres cystisches klarzelliges NCC 

- papilläres (chromophiles) NCC (12%) 

- Subtyp 1 (basophil) 

- Subtyp 2 (eosinophil) 

- chromophobes NCC (5%) 

- Sammelrohrkarzinom (Ductus Bellini-Ca) (1%) 

Zysten-assoziertes Nierenzellkarzinom: 

- primäres multilokuläres zystisches klarzelliges NCC 

- pseudozystische Umwandlung eines NCC 

- Einblutung, Nekrose = Regression 

- NCC entstanden in einer Zyste 

- Klarzellen kleiden Zyste aus oder liegen in der Wandung 

Angiomyolipom = benigne mesenchymale Neoplasie: 

„Müssen Sie wissen, kommt aber garantiert nicht in der Klausur.“ 

Makroskopie: 

- lobulierte Tumoren variabler Zusammensetzung, gelb = fettreich, graubraun = muskulär, Nekrosen, Blutungen 

- meist solitär, bis 20cm groß, wenn multipel häufig assoziiert mit tuberöser Sklerose 

Mikroskopie: 

- dickwandige Blutgefäße, faszikulär angeordnete ... Folie weg

Metastasen: 

- Mammakarzinommetastasen 

- Melanommetastasen (auch amelanotische, schwer zu diagnostizieren!) 

- ... 

Erkrankungen der Harnblase 

Epithelveränderungen: 

- Hyperplaise (flach / papillär) 

- Von Brunn‘sche Epithelnester (Normalbefund) 

- Zystitis zystica (der Kliniker sieht lauter tumoröse Vorwölbungen, darunter sind aber nur normale Zysten) 

- Zystitis glandularis (mit vielen schleimproduzierenden Drüsen drin) 

- intestinale Metaplasie 

- Plattenepithelmetaplasie (bei schweren chronischen Entzündungen) 

Tumoren: 

Benigne epithelial: 

Urotheliales Papillom: 

- exophytischer meist kleiner (< 1cm) Tumor 

- verzweigte zarte Stromapapillen 

- Bedeckung durch regelrecht breites Urothel ohne Atypien 

- selten (< 1% aller Urotheltumoren) 

Urotheliales Papillom, invertierter Typ: 

- Tumor v.a. im Trigonum, < 3cm Ø, glatte Oberfläche 

- Invagination gut ausdifferenzierten Urothels unter gerhörigem Oberflächenurothel 

Papilläre urotheliale Neoplasie mit niedrig malignem Potential 

Maligne epithelial: 

Urotheliales Karzinom: 

- urotheliales Carcinoma in situ 

- papilläres urotheliales Karzinom 

- infiltrierendes urotheliales Karzinom 

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung: 

- 70% „oberflächlich“ 

- 30% muskelinvasiv 

- 15% metastasiert (primär lymphogen, sekundär hämatogene Metastasierung) 

- normal frühe Diagnose wegen Hämaturie 

Klassifikation des Urothelkarzinoms: 

- pTis im Urothel 

- pTa ... dideldumdei 

Rhabdomyosarkom - Häufigkeitsverteilung: 

(mesenchymale Neoplasie, die von der quergestreiften Muskulatur ausgeht... in der Harnblase ist aber nur glatte Muskulatur, 

bisher ungeklärt) 

- embryonales Rhabdomyosarkom 55% 

- botryoides Rhabdomyosarkom 29% 

- spindelzelliges Rhabdomysosarkom 

- ...

Erkrankungen der Prostata 

Normalerweise hochzylindrisches Epithel mit papillären Strukturen und Drüsen. 

Prostatitis: 

Akute (eitrige Prostatitis) 

- Infiltrate aus Granulozyten 

Chronische Prostatitis 

- Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen 

Unspezifische granulomatöse Prostatitis 

- ... 

Spezifische granulomatöse Prostatits 

- ... („Das is langweilich“... Folie weg) 

Tumorartige Veränderungen: 

Benigne Hyperplasie (BPH) - Synonym Adenomyomatose oder noduläre Hyperplasie 

Morphologie: 

- ... 

Komplikationen: 

- Miktionsstörungen 

- Restharnbildung 

- Hydronephrose 

- Pyelonephritis 

Tumoren: 

Maligne, epithelial - Prostatakarzinom: 


- nach dem 70. Lebensjahr der häufigste bösartige Tumor beim Mann 

Einteilung des Prostatakarzinoms: 

- klinisches Karzinom: Diagnosestellung primär klinisch, Bestätigung durch Histologie 

- okkultes Karzinom: Tumor manifestiert sich durch Metastasen 

- latentes Karzinom: entdeckt durch Autopsie 

- inzidentelles Karzinom: zufällig entdeckt, z.B. im Resektat bei BPH 

Man führt eine immunhistologische Untersuchung durch und weist PSA nach (prostataspezifisches Antigen). 

Adenokarzinom der Prostata: 

Definition: 

- invasiver Tumor der sekretorischen Zellen (keine Basalzellen!) 

Morphologie: 

- nukleäre Anaplasie 

- Kerne oft groß und variabel 

- Nukleoli oft groß (Makronukleolen!), variabel 

- atypische Drüsenarchitektur 

- ... 

- ... 

Immunhistologie des Prostatakarzinoms: 

- PSA positiv (prostataspezifisches Antigen) 

- SPP positiv (saure Phosphatase der Prostata)

- CK 5/6 negativ (die basale Zellschicht ist immer CK 5/6 positiv; CK = Creatinkinase). Normale Drüsen haben eine 

Basalzellschicht und sind deshalb CK 5/6 positiv, die Tumoren haben diese nicht mehr und sind entsprechend negativ 

dafür. 

Subtypen nach Wachstumsmuster: 

- Tubulär (acinär): 

= G1 wenn uniform (Gleason 1 oder 2) 

- Papillär: 

= G2 (Gleason 2 oder 3) 

- Kribriform: große, acinäre Drüsen mit Brückenbildungen der Tumorzellen 

= G2 (Gleason 3) 

- Fusionierte Drüsen: dichtgepackte Gruppen von Acini ohne trennendes Stroma 

= G3 (Gleason 4) 

- ... 

Systemerkrankungen 

Plasmozytom: 

Klinisch pathologische Frakturen (ohne Trauma, Spontanfrakturen), radiologisch charakteristisch ist der „Schrotschuss- 

Schädel“ im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Histologisch sieht man doppelkernige atypische Plasmazellen. 

Die Infiltrate in den Knochen sind fast reife Plasmazellen (grobschollige Kerne usw.), in Giemsa-Färbung sieht man 

dann die perinukleäre Aufhellung usw., wenn man trotzdem noch Probleme hat, führt man halt noch eine Immunhistologie 

durch. 

Chronische TIN bei monoklonaler Gammopathie (z.B. Leichtkettenerkrankung / Plasmozytom): 

Definition: Tubulointerstitielle und/oder glomeruläre Nierenveränderungen bei Systemkrankheiten oder B-Zell-Neoplasien 

mit Überproduktion monoklonaler Immunglobuline und Bildung leichter Ketten (κ-konstanter Anteil). 

TIN = tubulointerstitielle Nephropathie 

Leichtkettenerkrankung: glomeruläre und tubuläre Ablagerung leichter Ketten → Leichtkettennephropathie (~ 40% 

ESRD = end-stage renal disease). 

Plasmozytom: Ablagerung leichter Ketten (Bence-Jones-Proteine) im proximalen Tubulus, zusätzlich mit THP → Zylinderbildung 

im distalen Tubulus → Plasmozytomnieren (25% ESRD) 

Leichte Ketten → Nephrotoxizität und Komplementbildung 

Amyloidose: 

z.B. bei monoklonaler Gammopathie, Plasmozytom, monoklonaler B-Zell-Neoplasie 

Definition: 

Extrazelluläre Ablagerung fibrillärer Proteine. 

Sekundärstruktur: 

- antiparallele β-Faltblattkonformation 

- wichtig: Kongorotfärbung, grüne Doppelbrechung polarisiert > Beweis, dass es sich um Amyloidfibrillen handelt 

Z.B. Amyloidose an der Aortenklappe: Sie wirkt speckig, konsistenzvermehrt, blasig. Amyloidose führt bei Befall des 

Herzens zu einer restriktiven Kardiomyopathie. 

Amyloidose der Leber

QB 5 - Spezielle Pathologie

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