2007 - und Viszeralchirurgie, Knappschaftskrankenhaus Bottrop

Knappschaftskrankenhaus Bottrop 

K T Q -- Q U A L II T Ä T S B E R II C H T 

Krankenhaus: Knappschaftskrankenhaus Bottrop 

Institutionskennzeichen: 260551143 

Anschrift: Osterfelder Str. 157 

46242 Bottrop 

Ist zertifiziert nach KTQ ® mit der Zertifikatnummer: 2007 – 0061 K 

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: 

LGA InterCert Zertifizierungsgesellschaft mbH 

Datum der Ausstellung: 24. August 2007 

Gültigkeitsdauer: 23. August 2010

Inhaltsverzeichnis 

Vorwort der KTQ ® 3 

Knappschaftskrankenhaus Bottrop 5 

Einleitung 5 

Basisteil 7 

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 7 

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 17 

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 37 

C Qualitätssicherung 41 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 41 

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 42 

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 43 

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V 44 

Systemteil 46 

D Qualitätspolitik 46 

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 48 

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 53 

G Weitergehende Informationen 56 

H Ausstattung 57 

Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Knappschaftskrankenhaus Bottrop 63 

1 Patientenorientierung im Krankenhaus 63 

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 69 

3 Sicherheit im Krankenhaus 72 

4 Informationswesen 77 

5 Krankenhausführung 79 

6 Qualitätsmanagement 83 

2

Vorwort der KTQ ® 

Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das 

getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen 

Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den 

Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1 . Darüber hinaus wurde der 

Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e. V. (HB) - mit Beginn des 

Routinebetriebes im „Niedergelassenen Bereich“ ebenfalls Gesellschafter der KTQ- 

GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom 

Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische 

Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte 

wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. 

Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ ® den Krankenhäusern ein Instrument 

an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu 

veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen 

können. 

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach 

spezifischen und von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die 

Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, 

das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement 

beziehen. 

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. 

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine 

externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – 

vorgenommen. 

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten 

Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner 

1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband 

e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der 

Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See- 

Krankenkasse. 

3

Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und 

Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der 

vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. 

Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung 

validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form 

veröffentlicht. 

Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen 

die individuelle Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen 

beschrieben werden, die Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses, die Daten 

der Qualitätssicherung, die Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung sowie eine 

Beschreibung des krankenhausinternen Qualitätsmanagements und darüber hinaus wird 

zu jedem der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges ein Abstrakt dokumentiert. 

Wir freuen uns, dass das KrankenhausKnappschaftskrankenhaus Bottrop mit diesem 

Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren 

Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, 

seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. 

Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar. 

Dr. G. Jonitz H.- Theo Riegel 

Für die Bundesärztekammer Für die Spitzenverbände 

der Krankenkassen 

Dr. M. Walger M.-L. Müller 

Für die Für den Deutschen Pflegerat 

Deutsche Krankenhausgesellschaft 

4

Knappschaftskrankenhaus Bottrop 

Einleitung 

Das Knappschaftskrankenhaus 

Bottrop hat sich seit seiner 

Inbetriebnahme am 01.06.1931 zu 

einem modernen Krankenhaus der 

Grund- und Regelversorgung 

entwickelt. Die ursprünglich mit einer 

Chirurgischen Abteilung, einer 

Nervenabteilung, einer Röntgenabteilung 

und einer kleinen Abteilung 

für Haut- und Geschlechtskrankheiten ausgestattete Klinik hat sich durch regelmäßige 

notwendige bauliche Veränderungen und die ständige Anpassung an die medizinischtechnische 

Entwicklung sowie an die neuesten Erkenntnisse der Medizin und der Pflege zu 

einem nunmehr 9 Fachabteilungen umfassenden Krankenhaus mit einer neurologischen 

Rehabilitations-Klinik entwickelt. 

Anfang der fünfziger Jahre wurde die erste Dialyse am Knappschaftskrankenhaus 

durchgeführt. Damit war dieses Krankenhaus eine der ersten Kliniken in Deutschland, in denen 

eine derartige Behandlung gelang. 

1995 wurde ein Gesundheitshaus an das Krankenhaus angegliedert. Die Einrichtung dient der 

Förderung der allgemeinen Gesundheitsvorsorge und der vorsorgenden medizinischen 

Betreuung. Angeschlossen an das Gesundheitshaus ist der Gesundheitspark Quellenbusch, 

der mit einer Fläche von 10,5 Hektar die Gesundheitserhaltung und Gesundwerdung seiner 

Besucher unterstützt. 

Anfang Oktober 1999 ging in Bottrop das erste integrierte Versorgungsnetz der Knappschaft, 

prosper - Gesund im Verbund, an den Start. Dem Netz haben sich bislang rund 21.000 

5

knappschaftlich Krankenversicherte aus Bottrop und Oberhausen und 74 Knappschaftsärzte 

angeschlossen. Seit Juli 2005 beteiligt sich die DAK in einem Modellprojekt am prosper-Netz 

Bottrop. Über 50% der Bottroper DAK-Versicherten sind bereits im Netz eingeschrieben (Stand 

Februar 2007). Das Knappschaftskrankenhaus fungiert als Netzkrankenhaus. Alle Teilnehmer 

sind vereint unter dem Dach der Knappschaft, die mit ihrem traditionell gewachsenen 

Verbundsystem die optimale Voraussetzung für die gebietsübergreifende integrierte 

Versorgung bietet. Prosper - Gesund im Verbund ist ein erfolgreiches Projekt. Auswertungen 

ergaben eine hohe Patientenzufriedenheit, mehr Qualität bei der medizinischen Versorgung 

und mehr Wirtschaftlichkeit. 

Durch den Neubau des Nephrologischen Zentrums Emscher-Lippe im Jahre 2001 wurden neue 

Maßstäbe für eine optimale integrierte nephrologische Versorgung in der Region Bottrop 

gesetzt. Die Zusammenlegung der nephrologischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses, 

des KfH-Dialysezentrums und einer nephrologischen Praxis in einem gemeinsamen Haus 

ermöglicht seither, sämtliche ambulante und stationäre Leistungen für nierenkranke Patienten 

unter einem Dach zu erbringen. 

Im Jahre 2003 wurde auf dem Gelände des Knappschaftskrankenhauses eine neurologische 

Rehabilitations-Klinik errichtet, die pünktlich zum Jahresbeginn 2004 ihren Betrieb 

aufgenommen hat. Die Klinik bietet insgesamt 90 neurologische Rehabilitationsplätze und 

rundet das bestehende Modellprojekt zur integrierten Patientenversorgung vom 

niedergelassenen Arzt bis zur wohnortnahen Rehabilitation ab. Durch die Eröffnung des neuen 

Reha-Zentrums wird die Behandlungskette der Netz-Versicherten vervollständigt, die Patienten 

können vom ersten bis zum letzten Tag des Gesundheitsprozesses aus einer Hand versorgt 

werden. 

Träger des Knappschaftskrankenhauses Bottrop ist die Knappschaft mit Sitz in Bochum. Die 

Knappschaft hat sich in den letzten Jahren vom etablierten und weitgehend wettbewerbsfreien 

Sozialversicherungsträger der Bergleute hin zum flexiblen und kundenorientierten 

Dienstleistungsunternehmen entwickelt. Als historisch gewachsenes Verbundsystem und als 

Komplettanbieter medizinischer Leistungen betreibt die Knappschaft seit Jahren mit Nachdruck 

die Verzahnung aller Sektoren im Gesundheitsbereich. 

6

Basisteil 

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, E-Mail, Internetadresse) 

Osterfelder Str. 157 

46242 Bottrop 

knappschaftskrankenhaus@kk-bottrop.de 

www.kk-bottrop.de 

A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 

260551143 

A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? 

Knappschaft Bochum 

A-1.3.1 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem 

Landeskrankenhausplan? 

Regelversorgung 

A-1.3.2 Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten 

für das Krankenhaus ausgewiesen? 

ja nein 

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 

ja nein 

A-1.4.1 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie 

Rehabilitationsklinik 

Psychiatrische Einrichtung 

Tagesklinik 

Pflegeeinrichtung 

Dialysezentrum 

Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen 

Arztpraxen 

Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften) 

Sonstige 

A-1.4.2 Gibt es an Ihrem Krankenhaus 

eine Krankenpflegeschule 

eine Kinderkrankenpflegeschule 

eine Krankenpflegehilfeschule 

7

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 

31.12. des Berichtsjahres) 

358 

A-1.5.1 Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug 1 

0 

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 

Stationäre Patienten: 13002 

Ambulante Patienten: 38695 

Davon Privatpatienten: 3335 

1 Die forensische Abteilung ist von der KTQ-Zertifizierung ausgenommen. 

8

A-1.7 A Fachabteilungen 

Schlüsse 

l 

nach 

§ 301 

SGB V 

Name der Klinik Zahl 1 

der 

Betten 

Zahl 

der 

Betten 

Zahl 

Statio- 

näre 

Fälle 

Hauptabt 

. 

(HA) 

oder 

Belegabt. 

(BA)* 

Poliklinik/ 

Ambu- 

lanz 

ja (j) / 

nein(n) 

Notfall- 

auf- 

nahme 

vorhan- 

den? 

ja(j) / 

nein (n) 

0100 Innere Medizin 105 4772 ha Ja Ja 

0400 Nephrologie & Rheumatologie 35 990 ha Ja Ja 

1500 Allgemeine Chirurgie 69 2693 ha Ja Ja 

1800 Gefäßchirurgie 44 968 ha Ja Ja 

2200 Urologie 30 1502 ha Ja Ja 

2800 Neurologie 45 2099 ha Ja Ja 

3750 Angiologie 30 731 ha Ja Ja 

3751 Radiologie, Nuklearmedizin & 

Neuroradiologie 

nb ha Ja Nein 

Anästhesie, Intensivmedizin & 

Schmerztherapie 

nb ha Ja Nein 

* Nicht bettenführende Abteilung mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung nb eintragen 

1 Bei Intensivmedizin getrennte Angabe der Betten nach Intensivstation/Wachstation 

9

A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des 

Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 

3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 

1 B70 Schlaganfall 399 

2 F59 Komplexe Shunteingriffe 331 

3 F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 270 

4 B76 Anfälle 267 

5 L63 Infektionen der Harnorgane 223 

6 E71 Geschwülste der Atmungsorgane 220 

7 F65 Krankheit der Blutgefäße an Armen oder Beinen 197 

8 L60 dialysepflichtiges Nierenversagen 190 

9 B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden andauernde) 

Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer 

Hirndurchblutungsstörung oder Blutgefäßverschlüsse 

außerhalb des Kopfes (z. B. Halsschlagader) 

189 

10 G67 Eingriffe bei Speiseröhrenentzündung 188 

11 G24 Eingriffe bei Eingeweidebrüchen an Bauchwand, Nabel oder 

anderen Stellen oder Leisten- oder Schenkelhernie 

176 


13 I24 Spiegelung von Gelenkshöhlen (=Arthroskopie) 

einschließlich Gewebeprobeentnahme oder sonstige 

Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk oder Unterarm 

172 

14 L20 Eingriffe mit Zugang durch die Harnröhreale Eingriffe außer 

operativer Teilentfernung der Vorsteherdrüse (= Prostata) 

oder komplexe Harnleiter-Nierenspiegelung ohne 

Stoßwellensteinzertrümmerung von außen 

169 

15 G46 Komplexe therapeutische Magenspiegelung zur 

Untersuchung oder Behandlung bei schweren Krankheiten 

der Verdauungsorgane (z. B. bei Blutungen aus der 

Speiseröhre), mehr als 2 Belegungstage 

161 

16 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im 

Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 

151 

17 F34 Sonstige große wiederherstellende Gefäßeingriffe ohne 

Herz-Lungen-Maschine mit äußerst schweren 

Komplikationen oder Nebenerkrankungen 

146 

18 E77 Sonstige Infektionen oder Entzündungen der 

Atmungsorgane 

139 

19 H08 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation 

(=laparaskopische Gallenblasenentfernung) mit sehr 

komplexer Diagnose 

138 

20 E65 Krankheiten mit zunehmender Verengung der Atemwege 

(=chronisch-obstruktiv) 

136 

21 F39 Unterbinden oder Entfernen von Venen 121 

22 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 116 

23 L64 Harnsteine oder sonstige Passagehindernisse der Harnleiter 115 

10

24 F71 Leichte oder mittlere Herzrhythmusstörung oder 

Erregungsleitungsstörungen des Herzmuskels 

115 

25 K60 Schwere Ernährungsstörungen oder Zuckerkrankheit 

(=Diabetes Mellitus) 

113 

26 F67 Bluthochdruck 101 

27 F63 Venengefäßverschlüsse (v. a. an den Beinen) 97 

28 B80 Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung) 93 

29 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems 93 

30 K12 Eingriffe an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse 88 

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte 

Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom 

Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) 

Anästhesie, Intensivmedizin sowie stationäre und ambulante Schmerztherapie 

und ambulante und stationäre Palliativmedizin. 

Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie, Minimal Invasive Chirurgie 

(Schüssellochchirurgie), Krebschirurgie: Sämtliche Eingriffe am Verdauungstrakt, 

den Bauchorganen, am Dick- und Mastdarm, bei Hämorrhoiden und Analleiden; 

bei Sodbrennen, Blindarmentzündung, Leisten- und Bauchwandbrüchen (auch bei 

Kindern), Milz-, Nebennieren-, Schilddrüsen-, Nebenschilddrüsen-erkrankungen; 

Funktionsdiagnostik der Verdauungsorgane. 

Gefäßchirurgie mit Schrittmacher- und Shuntchirurgie, alle Katheterverfahren und 

Wundsprechstunde (assoziiertes Wundzentrum der Deutschen Gesellschaft für 

Wundheilung). 

Innere Medizin mit Behandlung von Bluterkrankungen, bösartigen Geschwülsten, 

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, Hepatitis, Intensivmedizin; 

Hypertonieschulung bei schwer einstellbaren Hypertonieformen; 

Schwerpunktambulanz Ernährungsmedizin (BDEM) mit Ernährungsberatung, 

Behandlungseinrichtung für Typ 1 und Typ 2 Diabetiker (DDG) mit 

Diabetikerschulung. 

Angiologie mit konservativer, interventioneller Behandlung von Gefäßkrankheiten, 

Lasermedizin, Gefäßtraining, ambulante und stationäre Behandlung diabetischer 

Fuß (Behandlungseinrichtung diabetischer Fuß nach DDG). 

Nephrologie mit teilstationärer Dialyse, Heimdialyseschulung für Hämodialyse und 

Bauchfelldialyse, Vorbereitung und Nachsorge von Patienten nach 

Organtransplantation, Rheumatologie, Plasmareinigungsverfahren bei 

rheumatischen Erkrankungen, Hypertonieschulung bei schwer einstellbaren 

Hypertonieformen, Intensivmedizin. 

11

Neurologie mit Schlaganfall-Spezialstation (Stroke-Unit), stationäre und 

ambulante neurologische Rehabilitation. 

Radiologie und Nuklearmedizin mit kompletter radiologischer, neuroradiologischer 

(high-tech NMR) und nuklearmedizinischer Diagnostik sowie 

Schmerz- und Tumorsprechstunde Interventionelle Radiologie. 

Urologie mit Sprechstunde für Funktionsstörungen der Geschlechtsorgane sowie 

Kinderurologie und Behandlung bösartiger Tumore der Blase, Niere und Prostata, 

Sprechstunden für türkischsprachige Patienten. 

Physikalische Therapie. 

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen 

Fachabteilungen: 

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung 

ja nein 

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in umgangssprachlicher 

Klarschrift) 

Ambulantes Operieren 

− Chirurgie - bei Leistenhernien, Nabelhernien, Metallentfernungen, 

kleinen Frakturen, Hand-OPs z.B. CTS 

− Urologie - bei Vorhautverengung- u. Verklebungen (Kinder u. 

Erwachsene), Leistenhoden, Einlage u. Entfernung von 

Harnleiterschienen 

− Gefäßchirurgie - bei Krampfadern, Shuntanlagen, Intraportanlagen 

Behandlung von Nieren- und Hochdruck-Erkrankungen; 

Behandlung von Blasenkontrollstörungen; 

Behandlung von Funktionsstörungen der Geschlechtsorgane; 

Behandlung von Bluterkrankungen; 

Behandlung von bösartigen Tumoren der Blase, der Nieren und der 

Prostata; 

12

Behandlung von bösartigen Tumoren der Lunge, des Magen-Darm- 

Traktes, der Brustdrüse, der Eierstöcke, der Schilddrüse; 

Behandlung von ernährungsbedingten und ernährungsabhängigen 

Erkrankungen; 

Diabetesbehandlung Typ I und Typ II; 

Langzeit-Blutzuckermessung; 

Fußbehandlung bei Diabetes mellitus (zertifizierte Behandlungseinrichtung 

nach DDG); 

Dialyse (Hämodialyse und Bauchfelldialyse); 

Dialyseshuntoperationen; 

Endoskopische Untersuchungsmethoden (Koloskopie, Gastroskopie, 

ERCP); 

Hämodialyse-Shunt Zentrum; 

Hepatitisbehandlung; 

Lasertherapie; 

Physikalische Therapie; 

Radiologisch durchgeführte minimal invasive Eingriffe zur Behandlung 

von gefäßbedingten, entzündlichen, tumor- oder verschleißbedingten 

Erkrankungen; 

Rheuma-Ambulanz im Rahmen einer KV-Ermächtigung für Patienten 

aller Krankenkassen 

Schmerztherapie; 

Schrittmacherimplantationen; 

Venentherapie und Verödungsbehandlung, Krampfaderentfernung; 

Wohnortnahe ambulante neurologische Rehabilitation; 

Wundversorgung (assoziiertes Wundzentrum der Deutschen 

Gesellschaft für Wundheilung). 

A-2.0 Durchgangsarztverfahren 

Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der 

Berufsgenossenschaft? 

Die Chirurgische Klinik hat die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der 

Berufsgenossenschaften. 

Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft 

ja nein 

13

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 

A-2.1.1 Apparative Ausstattung 

Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 

24 

Stunden 

sicherge- 

stellt 

Apparate- 

gemeinschaft 

Computertomographie Ja Ja 

Magnetresonanztomographie Ja Ja Kooperation mit der 

Praxis "Borad" am 

Krankenhaus 

Herzkatheterlabor Ja Nein Kooperation mit 

einer 

Gemeinschaftspraxis 

am Krankenhaus 

Szintigraphie Ja Nein 

Positronenemissionstomographie Nein Nein 

Elektronenzephalogramm Ja Ja 

Angiographie Ja Ja 

Schlaflabor Nein Nein 

Kernspin Ja Ja 

Sonographie Ja Ja 

Röntgen Ja Ja 

Broncho-/Endoskopie Ja Ja 

Echoskopie/TEE Ja Nein 

Mikrobiologie Ja Nein 

Langzeit-Blutzuckermessung Ja Ja 

Digitale Substraktionsangiographie Ja Ja 

Linearbeschleuniger Ja Nein Kooperation mit der 

Praxis "Borad" am 

Krankenhaus 

High End Duplexsonographie Ja Ja 

Laserdopplersonographie Ja Ja 

Argon-Plasma-Beamer Ja Nein 

HIT-Gerät (Hochfrequenz-Thermotherapie Ja Nein 

von Metastasen) 

Bodyplethysmographie Ja Ja 

Echokardiographie Ja Nein 

Endosonographie Ja Ja 

Intra-operatives Neuromonitoring Ja Ja 

Intra-operative Ultraschalldiagnostik Ja Ja 

HDTV-Video-Laparoskopie Ja Ja 

Ultraschall-Dissektions-Technologie Ja Ja 

24-h-Ösophagus-ph-Metrie Ja Nein 

Ösophagus-Manometrie Ja Nein 

14

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 

Therapeutische Möglichkeit Vorhanden Apparategemeinschaft 

Physiotherapie Ja 

Bewegungsbad Ja 

Balneophysikalische-Therapie Ja 

Dialyse Ja 

Logopädie Ja 

Ergotherapie Ja 

Schmerztherapie Ja 

Eigenblutspende Nein 

Gruppenpsyschotherapie Nein 

Einzelpsyschotherapie Nein 

Psychoedukation Nein 

Thrombolyse Ja 

Bestrahlung Ja Kooperation mit der Praxis "Borad" 

am Krankenhaus 

Radiologische vaskuläre/nonvaskuläre Ja 

Intervention 

Intensivmedizin Ja 

Immunadsorption Ja 

Apherese Ja 

Behandlung Typ 1 und Typ 2 Diabetiker Ja 

(DDG) mit Diabetikerschulung 

Ernährungsberatung (BDEM) Ja 

Hepatitis B und C Behandlung Ja 

Chemotherapie Ja 

Antikörpertherapie Ja 

Hypnosetherapie Ja 

Entspannungsverfahren (autogenes 

Ja 

Training) als Gruppentherapie 

Endoskopische Eingriffe Ja 

Herz-Lungen-Maschine Ja 

Endo-Laser Ja 

A-2.1.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? 

Operativer Bereitschaftsdienst 

Präsenzbereitschaft 

Rufbereitschaft 

Blutdepot in Klinik 

Blutdepot außerhalb/ extern 

Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden 

Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt 

15

A-2.1.4 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? 

Stomatherapeuten 

Diabetikerschule 

Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung 

ambulante Pflege 

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause 

Geburtsvorbereitungskurse 

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die 

Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne 

Hebammen 

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung 

bzw. ein Elternzentrum 

Inkontinenzberatung 

Pflegetelefonberatung 

Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege 

Mutter-Kind-Behandlung 

Sonstige 

Ernährungsambulanz, 

Diabetes-Sportgruppe, 

Adipositas-Sportgruppe, 

Urologische Sprechstunde für türkischsprachige Patienten, 

Sprechstunde für erektile Dysfunktion, 

Venentraining, 

Heimdialyseschulung für Hämodialyse und Bauchfelldialyse, 

Hypertonieschulung bei schwer einstellbaren Hypertonieformen, 

Wundsprechstunde, 

Schmerz- und Tumorsprechstunde Interventionelle Radiologie. 

16

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

B-1.1 Innere Medizin 

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 

Onkologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin, Hämatologie, 

Gastroenterologie, Herzschrittmachertherapie, Hepatitisbehandlung, Endoskopie, 

Intensivmedizin. 

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 

Onkologie, Gastroenterologie, Diabetologie, Pulmonologie. 

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im 

Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 


1 F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 242 

2 E71 Geschwülste der Atmungsorgane 220 

3 G46 Komplexe therapeutische Magenspiegelung zur 

Untersuchung oder Behandlung bei schweren 

Krankheiten der Verdauungsorgane (z. B. bei Blutungen 

aus der Speiseröhre), mehr als 2 Belegungstage 

161 

4 E77 Sonstige Infektionen oder Entzündungen der 

Atmungsorgane 

139 

5 E65 Krankheiten mit zunehmender Verengung der Atemwege 

(=chronisch-obstruktiv) 

136 

6 K60 Schwere Ernährungsstörungen oder Zuckerkrankheit 

(=Diabetes Mellitus) 

113 

7 G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder 

verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 

110 

8 F67 Bluthochdruck 101 



100 

10 R61 Lymphknotenkrebs (= Lymphom) oder nicht akuter 

Blutkrebs (=Leukämie) 

88 

17

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im 

Berichtsjahr 

ICD-10 

Nummer 

(3-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 

1 I25 704 Chronische Durchblutungsstörung des Herzens (z.B. 

durch Verkalkung der Herzkrankgefäße) 

2 I50 233 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 

3 C34 207 Lungenkrebs 

4 J44 155 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem 

Atemwegswiderstand 

5 J18 126 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 

6 E11 123 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang 

an mit Insulinabhängigkeit) 

7 I21 104 Frischer Herzinfarkt 

8 I10 102 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 

9 I48 99 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern 

oder Vorhofflimmern) 

10 C78 93 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und 

Verdauungsorgane 

B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im 

Berichtsjahr 

OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 1632 1463 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des 

Zwölffingerdarmes 

2 1650 615 Dickdarmspiegelung 

3 8522 485 Hochenergetische Strahlentherapie mittels 

Telekobaltgeräten, Linearbeschleunigern 

4 3052 312 Ultraschalldiagnostik des Herzens mit Zugang durch die 

Speiseröhre 

5 9500 279 Patientenschulung für Ernährungsmedizin und Diabetes 

6 1620 232 Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien 

7 8543 194 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 

8 1710 183 Messung des Atemwegswiderstands und des funktionellen 

Residualvolumens in einer luftdichten Kabine 

9 5513 133 Operationen an den Gallengängen mit einem 

röhrenförmigen bildgebenden optischen Instrument mit 

Lichtquelle (=Endoskop), eingeführt über den oberen 

Verdauungstrakt 

10 1424 85 Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Knochemark 

18

B-1.1 Nephrologie & Rheumatologie 


Nephrologie, Rheumatologie, Physikalische Therapie, Intensivtherapie 


Heilung immunologischer Nierenerkrankungen, Diagnostik und Therapie schwerer 

Bluthochdruckerkrankungen, Dauerdialyse-Therapieformen, Betreuung von 

Organtransplantations-Patienten, Vasculitiden, Kollagenosen, Diagnostik und 

Langzeittherapie rheumatischer Erkrankungen, Intensivmedizin bei akutem 

Nierenversagen. 

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 

Plasmpherese, Apherese, Immunadsorption. 


Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 


1 L60 Dialysepflichtiges Nierenversagen 190 


3 L09 Sonstige Eingriffe bei Krankheiten der Harnorgane 47 

4 I66 Rheumatische Krankheiten des Bindegewebe 46 


6 F62 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 28 

7 L68 Sonstige mäßig schwere Krankheit der Harnorgane 26 


9 F75 Sonstige Krankheiten des Kreislaufsystems 15 



15 

19


Berichtsjahr 

ICD-10 

Nummer 

(3-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 N18 181 Chronische Niereninsuffizienz 

2 N17 180 Akutes Nierenversagen 

3 T82 124 Komplexe Durchblutungsstörungen des Shuntes 

4 I70 33 Arterienverkalkung (v.a. an den Beinen) 

5 M31 24 Schwere rheumatische Bindegewebserkrankungen 

6 I50 24 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 

7 C90 21 Krebs der blutbildenden Knochenmarkzellen 

8 N04 17 Nierenerkrankungen mit großem Eiweisverlust 

9 N03 13 Chronische Glomerulonephritis 

10 I48 13 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern 

oder Vorhofflimmern) 


Berichtsjahr 

OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 8854 11451 Hämodialyse 

2 8857 289 Bauchfelldialyse 

3 8800 147 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter 

Blutkörperchen oder Konzentraten von 

Blutgerinnungsplättchen 

4 8930 102 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über 

Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf 

5 1465 69 Nierenbiopsie 

6 8980 66 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 

7 8831 59 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheders in 

Venen, die direkt zum Herzen führen 

8 8542 57 Nicht komplexe Chemotherapie 

9 8020 30 Therapeutische Einspritzung (=Injektion) in Organe und 

Gewebe 

10 8820 8 Plasmaaustauschtherapie 

20

B-1.1 Allgemeine Chirurgie 


Viszeralchirurgie, Minimal Invasive Chirurgie, Traumatologie 


Komplettes Spektrum der Minimal Invasiven Chirurgie, z. B. bei Sodbrennen, 

Divertikulitis, Dickdarm-Krebs, Blinddarmentzündung, Leisten- und 

Bauchwandbrüchen, Milzerkrankungen, Nebennierenerkrankungen, 

Schilddrüsenerkrankungen, Nebenschilddrüsenerkrankungen. Endokrine 

Chirurgie, Onkologische Chirurgie, Kolo-Proktologie, Gastrointestinale 

Funktionsdiagnostik (24h-ph-Metrie, Manometrie). 


Interdisziplinäre Tumorkonferenz, High-Tech Operationssäle, Ambulante 

Operationen. 


Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 


1 G24 Eingriffe bei Eingeweidebrüchen an Bauchwand, Nabel oder 

anderen Stellen oder Leisten- oder Schenkelhernie 

176 

2 I24 Spiegelung von Gelenkshöhlen (=Arthroskopie) 

einschließlich Gewebeprobeentnahme oder sonstige 

Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk oder Unterarm 

172 

3 H08 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation 

(=laparaskopische Gallenblasenentfernung) mit sehr 

komplexer Diagnose 

138 

4 B80 Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung) 93 

5 K12 Eingriffe an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse 88 

6 G67 Eingriffe bei Speiseröhrenentzündung 78 

7 G18 Eingriffe an Dünn- oder Dickdarm 76 

8 G19 Sonstige Eingriffe an Magen, Speiseröhre oder 

Zwölffingerdarm 

55 

9 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe (z. B. an Gelenkbändern und 

Sehnen sowie an Schleimbeuteln, der Haut und Unterhaut, 

der Muskeln) 

53 

10 J11 Sonstige Eingriffe an Haut, Unterhaut oder weiblicher Brust 49 

11 I13 Komplexe Eingriffe am Oberarm, am Schienbein, am 

Wadenbein oder am Sprunggelenk 

47 

12 I08 Sonstige Eingriffe an Hüftgelenk oder Oberschenkel mit 

äußerst schweren Komplikationen oder Nebenerkrankungen 

40 

21


Berichtsjahr 

ICD-10 

Nummer 

(3-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 K40 233 Leistenbruch 

2 K80 152 Gallensteinleiden 

3 S06 99 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. 

Gehirnerschütterung) 

4 S72 96 Oberschenkelbruch 

5 E04 92 Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse, ohne 

Überfunktion der Schilddrüse (z.B. wegen Jodmangel) 

6 K57 90 Divertikelkrankheit des Darmes mit (sackförmigen 

Ausstülpungen der Darmwand) 

7 S82 81 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des 

oberen Sprunggelenkes 

8 S52 80 Knochenbruch des Unterarmes 

9 C18 61 Dick- und Mastdarmkrebs 

10 K21 33 Gastroösophageale Refluxkrankheit (Sodbrennen, 

Zwerchfellbruch) 


Berichtsjahr 

OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 5530 244 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im 

Leistenbereich austreten 

2 5511 187 Gallenblasenentfernung 

3 5812 132 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen 

Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel 

(=Arthroskop) 

4 5469 105 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von 

Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten) 

5 5455 105 Teilweise Entfernung des Dickdarmes 

6 5541 104 Operative Eröffnung der Bauchhöhle oder Eröffnung des 

rückenseitigen Bauchfelles (z.B. zur Tumorsuche oder zur 

Ableitung von Bauchflüssigkeiten) 

7 5790 100 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie 

Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche 

(=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der 

Knochenenden von Röhrenknochen mittels 

Knochenstabilisie 

22

8 5448 93 Operation bei Sodbrennen und Zwerchfellbruch 

(laparoskopische Fundoplicatio) 

9 5787 91 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 

10 5536 63 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im 

Bereich einer Operationsnarbe austreten 

23

B-1.1 Gefäßchirurgie 


Arterielle Rekonstruktion der Halsgefäße; Arterielle Rekonstruktion peripherer 

Gefäße; Endovaskuläre (Katheter) Therapie; Rekonstruktive Venenchirurgie; 

Shuntchirurgie; Schrittmacherchirurgie. 


Hybridverfahren mit simultaner Anwendung von Katheter- und Bypasstechniken; 

Gefäßoperationen bei Fußinfektionen oder chronischen Wunden; 

Varizenchirurgie; operative Therapie bei chronischen Wunden inkl. 

Wunddeckung. 


Chirurgie der Hauptschlagader im Brustbereich; operative Notfallbehandlung der 

Lungenembolie. 


Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 


1 F34 Sonstige große wiederherstellende Gefäßeingriffe ohne 

Herz-Lungen-Maschine mit äußerst schweren 


146 

2 F39 Unterbinden oder Entfernen von Venen 121 

3 F65 Krankheit der Blutgefäße an Armen oder Beinen 104 

4 B04 Eingriffe an den Blutgefäßen außerhalb des Kopfes (z. B. 

Eingriffe bei Verengung der Halsschlagader) mit äußerst 

schweren Komplikationen oder Nebenerkrankungen 

74 

5 F54 Gefäßeingriffe außer große Wiederherstellungseingriffe, 

ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne komplizierende 

Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter 

über 2 Jahre 

68 

6 F59 Mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen- 

Maschine 

64 

7 F63 Venengefäßverschlüsse (v. a. an den Beinen) 29 

8 F28 Beinabtrennung (=Amputation) aufgrund einer 

Durchblutungsstörung; außer an Arm oder Zehen, ohne 

Operation an Blutgefäßen, mit äußerst schweren oder 


27 

9 F21 Sonstige Operationen bei Kreislaufkrankheiten 24 

24

10 F33 Große wiederherstellende Gefäßeingriffe ohne Herz- 

Lungen-Maschine, mit Mehretagen- oder 

Hauptschlagaderoperation oder Reoperation 

11 F13 Abtrennungen (=Amputation) an Händen, Armen oder 

Zehen aufgrund einer Durchblutungsstörung mit äußerst 


20 

12 J64 Infektion oder Entzündung der Haut oder Unterhaut 15 

13 F75 Sonstige Krankheiten des Kreislaufsystems 15 

14 F08 Große Wiederherstellungseingriffe an Blutgefäßen ohne 

Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren 

oder einer Gefäßwandaussackung im Brustkorb-Bauch- 

Bereich 

13 


Berichtsjahr 

ICD-10 

Nummer 

(3-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 



2 I83 134 Krampfadern an den Beinen 

3 I65 91 Verschluss oder Verengung eines hirnversorgenden 

Blutgefäßes (z.B. Halsschlagader) ohne Schlaganfall 

4 T82 82 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder 

Transplantate im Herzen oder in den Gefäßen 

5 I71 82 Aussackung oder Spaltung der Hauptschlagader 

6 I80 38 Langsame Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel 

(=Thrombose), Gefäßentzündung einer Vene (=Phlebitis) 

oder Kombination aus beidem (=Thrombophlebitis) 

7 E14 27 Komplikationen Diabetes mellitus 

8 I72 22 Gefäßaussackungen anderen Orts 

9 I74 15 Plötzliche (=Embolie) oder langsame (=Thrombose) 

Gefäßverstopfung einer Schlagader [jedoch nicht 

Herzinfarkt oder Schlaganfall] 

10 L03 12 Flächenhafte eitrige Entzündung der Unterhaut mit 

infiltrativer Ausbreitung (=Phlegmone) 

21 

25


Berichtsjahr 

OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 5385 265 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von 

Krampfadern 

2 5394 196 Späterer Folgeeingriff nach einer vorangegangen 

Operation an den Blutgefäßen 

3 5393 158 Anlegen einer sonstigen Nebenverbindung oder 

Umgehungsverbindung an Blutgefäßen 

4 8836 153 Eingriffe an Blutgefäßen mittels Kathetertechnik mit 

Zugang durch die Haut und entlang von Blutgefäßen (z.B. 

Entfernung von Blutpfropfen, Einlegen von 

Prothesen/Stents, Ballonaufdehnung) 

5 5399 140 Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung 

eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von 

venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ 

Schmerztherapie) 

6 5392 134 Anlegen eines Zugangs zur Dialyse 

7 5378 98 Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines 

Herzschrittmachers oder elektrischen Gerätes zur 

Beseitigung von Kammerflimmern 

8 5377 97 Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines 

elektrischen Gerätes zur Beseitigung von 

Kammerflimmern 

9 5381 94 Ausräumen der am Verschlussort eines Blutgefäßes 

gelegenen Ablagerungen einschließlich der ihm 

anhaftenden Gefäßinnenwand 

10 5893 79 Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische 

Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem Gewebe an 

Haut und Unterhaut 

11 5395 75 Erweiterungsoperation AN Blutgefäßen 

12 8190 61 Spezielle Verbandstechniken 

13 5916 45 Vorübergehende Weichteildeckung 

14 538a 34 Anorisma ausschaltung über einen Leistenzugang 

26

B-1.1 Urologie 


Urologie, Uro-Onkologie, Kinderurologie. 


Alle großen Tumoroperationen: Nierentumoren - Teilresektion, Tumorrresektion u. 

radikale Nephrektomie; Blasentumor - Tumorresektion, endoskopisch, radikale 

Blasenentfernung, Bildung einer Ersatzblase; Prostatatumor - Prostataresektion, 

radikale Prostatektomie, Entfernung der pelvinen Lymphknoten (auch 

laparoskopisch). Endoskopische Operationen: TUR-P, TUR-B, Harnleiter- und 

Nierenspiegelung mit Steinentfernung. 


HDR-Afterloading - Hochdosis Nachladeverfahren mit Bestrahlung von 

Prostatakrebs direkt im Tumor; ESWL Stoßwellenlithotripsie - Zertrümmerung 

von Nierensteinen mit Stoßwellen von außen; Chemotherapie u. Immuntherapie 

(stationär u. ambulant); Diagnostik u. Behandlung von Sexualstörungen. 


Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 



2 L20 Eingriffe mit Zugang durch die Harnröhreale Eingriffe außer 

operativer Teilentfernung der Vorsteherdrüse (= Prostata) 

oder komplexe Harnleiter-Nierenspiegelung ohne 

Stoßwellensteinzertrümmerung von außen 

169 

3 L64 Harnsteine oder sonstige Passagehindernisse der Harnleiter 115 

4 M02 Operative Teilentfernung der Vorsteherdrüse (= Prostata) mit 

Zugang durch die Harnröhre 

58 

5 L06 Kleine Eingriffe an der Harnblase mit äußerst schweren 


53 

6 M60 Krebs der männlichen Geschlechtsorgane 50 

7 L17 Sonstige Eingriffe an der Harnröhre 27 

8 L03 Eingriffe an Nieren, Harnleitern oder große Eingriffe an der 

Harnblase bei Geschwulst, Alter unter 19 Jahre oder äußerst 

schwere Komplikationen oder Nebenerkrankungen oder 

außer bei Geschwulst, mit äußerst schweren Komplikationen 

oder Nebenerkrankungen 

25 

9 M10 Strahlentherapie bei Krankheiten oder Störungen der 

männlichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag 

24 

10 M01 Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann 21 

27


Berichtsjahr 

ICD-10 

Nummer 

(3-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 N20 349 Nieren- oder Harnleitersteine 

2 C67 157 Harnblasenkrebs 

3 N39 114 Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.B. 

Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust) 

4 C61 99 Krebs der Vorsteherdrüse 

5 N40 86 Reizabhängige Gewebsvermehrung der Vorsteherdrüse 

6 N13 76 Krankheit mit Harnverhalt oder Harnrücklauf in den 

Harnleiter 

7 N10 32 Akute Entzündung des Nierenbindegewebes/-tubuli 

8 N43 24 Wasserbruch des Hodens oder 

Nebenhodengewebshohlraum mit spermienhaltiger 

Flüssigkeit(=Zyste) 

9 C64 21 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbecken 

10 C62 20 Hodenkrebs 


Berichtsjahr 

OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 5573 192 Einschneiden, Entfernen oder Zerstören von (erkranktem) 

Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre 

2 5570 79 Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern 

und Tamponaden der Harnblase 

3 5562 76 Eröffnung bzw. Durchtrennung des Harnleiters, 

Harnleitersteinbehandlung mit Zugang über die Niere oder 

über die Harnröhre durch Spezialendoskop 

4 5601 72 Entfernen oder Zerstören von Gewebe der Vorsteherdrüse 

mit Zugang durch die Harnröhre 



6 5585 67 Einschneiden von (erkranktem) Gewebe der Harnröhe mit 

Zugang durch die Harnröhre 

7 8543 53 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 

8 5622 26 Hodenentfernung 

9 5554 19 Nierenentfernung 

10 5604 10 Ausgedehnte Entfernung der Vorsteherdrüse und der 

Samenblase 

28

B-1.1 Neurologie 


Cerebro-vaskuläre Erkrankungen einschließlich rehabilitativer Nachsorge, 

Epilepsie-Erkrankungen und andere Formen plötzlicher Bewusstlosigkeit, Morbus 

Parkinson und andere Bewegungsstörungen, Bandscheibenerkrankungen, 

Multiple Sklerose, Akuter Schwindel, Demenzerkrankungen, akuter Kopf- und 

Gesichtsschmerz. 


Cerebrovasculäre Erkrankungen 


Schlaganfallspezialstation mit der Möglichkeit zur systemischen Lysebehandlung 


Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 


1 B70 Schlaganfall 399 

2 B76 Anfälle 267 

3 B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden andauernde) 

Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer 

Hirndurchblutungsstörung oder Blutgefäßverschlüsse 

außerhalb des Kopfes (z. B. Halsschlagader) 

189 

4 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im 

Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 

151 

5 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 116 

6 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems 93 

7 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten 

außerhalb des Gehirns und Rückenmarks 

81 

8 B81 Sonstige Krankheiten des Nervensystems (z. B. Stürze 

unklarer Ursache, Sprachstörungen, Störung der 

Bewegungsabläufe etc.) 

76 

9 B77 Kopfschmerzen 64 

10 B68 Chronische entzündliche Krankheit des 

Zentralnervensystems (=Multiple Sklerose) oder Krankheit 

des Kleinhirns mit Störungen des Bewegungsablaufs in 

Rumpf und Gliedmaßen 

46 

29


Berichtsjahr 

ICD-10 

Nummer 

(3-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 I63 398 Hirninfarkt 

2 G40 263 Anfallsleiden (=Epilepsie) 

3 G45 221 Transitorische Ischämische Attacke 

4 H81 120 Schwindel 

5 M54 87 Rückenschmerzen 

6 G20 69 Primäres Parkinson-Syndrom 

7 M51 59 Bandscheibenvorfall (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich) 

8 G35 48 Multiple Sklerose (=Entmarkungskrankheit des zentralen 

Nervensystems) 

9 I61 39 Hirnblutung 

10 G82 38 Querschnittslähmung 


Berichtsjahr 

OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 1207 1197 Aufzeichung der Gehirnströme (EEG) 

2 8981 481 Neurologische Komplexbehandlung des akuten 

Schlaganfalls 

3 1208 402 Testung der Nervenfunktion durch verschiedene Reize 

4 1204 242 Untersuchung der Hirnwasserräume (=Liquorsystem) 



6 1206 151 Untersuchung der Nervenleitung 

7 1205 131 Registrierung der bioelektrischen Aktivität der Muskulatur 

8 3200 127 Computertomographie (CT) des Schädels ohne 

Kontrastmittel 

9 8930 121 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über 

Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf 

10 9310 36 Logopadische Beurteilung und Behandlung bei 

Schluckstörung und Sprachstörung 

30

B-1.1 Angiologie 


Erkrankungen der Arterien der oberen u. unteren Extremitäten, der 

Beckenarterien sowie der thorakalen u. abdominellen Aorta (arteriosklerotischer, 

entzündlicher u. embolischer Genese); Dissektionen, Aneurysmen sowie dilatative 

Arteriopathien; Wiedereröffnung von akuten und subakuten arteriellen 

Verschlüssen mit verschiedensten Katheter- und Stenttechniken, 

Aspirationsembolektomie u. intraarterieller Thrombolysebehandlung; Akrale 

Perfusionsstörungen; Erkrankungen der extrakraniellen hirnversorgenden 

Gefäße; Thromboembolische Erkrankungen, wie akute Venenthrombose und 

Lungenembolie; Varikosis u. postthrombotisches Syndrom mit und ohne Ulcus; 

Funktionelle Gefäßerkrankungen, z.B. vasospastische Syndrome, 

Kompressionssyndrome (z.B. Schultergürtelkompressionssyndrome); 

Mikrozirkulationsstörungen im Zusammenhang mit der jeweiligen 

Grunderkrankung; Entzündliche Gefäßkrankheiten und Kollagenosen, 

Erkrankungen der Lymphgefäße, Heriditäre und erworbene 

Blutgerinnungsstörungen; Gefäßmissbildungen. 


Lasermedizin, Mikrozirkulationsstörungen, Katheterinterventionen, zertifizierte 

ambulante u. stationäre Fußbehandlungseinrichtung (DDG). 


Berichtsjahr 

Rang DRG Text 

Fallzahl 


1 F59 Mäßig komplexe Gefäßeigriffe ohne Herz-Lungen- 

Maschine 

212 

2 F65 Krankheiten der Blutgefäße an Armen und Beinen 93 

3 F54 Gefäßeingriffe außer große Wiederherstellungseingriffe, 

ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne komplizierende 

Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, 

Alter über 2 Jahre 

72 

4 F63 Venengefäßverschlüsse (v.a. an den Beinen) 68 

5 J64 Infektion oder Entzündung der Haut oder Unterhaut 43 

6 F21 Sonstige Operationen bei Kreislauferkrankungen 42 

7 K01 Verschiedene Eingriffe (z.B. Wundversorgung bei 

Geschwür an den Füßen oder Beinen) bei Komplikationen 

der Zuckerkrankheit (=Diabetes) 

23 

8 I66 Sonstige Krankheiten des Bindegewebes (z. B. nichtbakterielle, 

autoimmune Muskel- oder 

Gelenkentzündungen) 

21 

31

9 E61 Verschluss von Lungen-Blutgefäßen durch Gefäßpfropf 

(=Lungenembolie) 

10 F19 Sonstige Interventionen mit einem Katheter an Herz, 

Hauptschlagader oder Lungengefäßen mit äußerst 



Berichtsjahr 

ICD-10 

Nummer 

(3-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 



2 I80 76 Langsame Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel 

(=Thrombose), Gefäßentzündung einer Vene (=Phlebitis) 

oder Kombination aus beidem (=Thrombophlebitis) 

3 L03 48 Flächenhafte eitrige Entzündung der Unterhaut mit 

infiltrativer Ausbreitung (=Phlegmone) 

4 E11 38 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang 

an mit Insulinabhängigkeit) 

5 I73 23 Sonstige periphere Gefäßkrankheiten 

6 I83 18 Krampfadern an den Beinen 

7 I26 17 Verstopfung einer Lungenarterie durch Gefäßpfropf 

(=Lungenembolie) 

8 I74 15 Plötzliche (=Embolie) oder langsame (=Thrombose) 

Gefäßverstopfung einer Schlagader [jedoch nicht 

Herzinfarkt oder Schlaganfall] 

9 A46 12 Wundrose 

10 T82 11 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder 

Transplantate im Herzen oder in den Gefäßen 


Berichtsjahr 

OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 

absolute An- 

zahl 


1 8836 503 Eingriffe an Blutgefäßen mittels Kathetertechnik mit 

Zugang durch die Haut und entlang von Blutgefäßen (z.B. 

Entfernung von Blutpfropfen, Einlegen von 

Prothesen/Stents, Ballonaufdehnung) 

2 3607 328 Röntgenkontrastdarstellung von Arterien und deren Ästen 

der Beine 


des Beckens 

15 

9 

32

4 5893 153 Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische 

Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem Gewebe an 

Haut und Unterhaut 


des Bauchraums 

6 8020 40 Therapeutische Einspritzung (=Injektion) in Organe und 

Gewebe 


der Arme 

8 8390 26 Lagerungsbehandlung 

9 8190 18 Spezielle Verbandstechniken 

10 8980 15 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit 

multiresistenten Erregern [MRE] 

33

B-1.1 Radiologie, Nuklearmedizin & Neuroradiologie 


Diagnostische Radiologie, Nuklearmedizin, interventionelle Radiologie, 



Vertebroplastie, Kyphoplastie, Carotisstenteinlage, ambulante Dialyse- 

Shuntdilatation, Chemoembolisation und -perfusion von Tumoren, 

Uterusmyomembolisation, Radiofrequenzablation von Tumoren, Cardio-CT und 

Cardio-MRT, virtuelle Coloskopie, Schlaganfall CT und MRT. 


CT und MRT-Diagnostik, perkutane radikuläre und Facettentherapie, CTgesteuerte 

Funktion, perkutane Sympathikolyse, konventionelle Diagnostik, 

nuklearmedizinische Diagnostik, Neuroradiologische Diagnostik, Tumordiagnostik, 

Gefäßdiagnostik. 

B-1.1 Anästhesie, Intensivmedizin & Schmerztherapie 


Narkosemedizin, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Palliativmedizin, 

Rettungsmedizin 


Interventionelle Schmerztherapie, Muskulo-skelettaler Schmerz, Fibromyalgie, 

Tumorschmerztherapie 


Entspannungsverfahren (Gruppentherapie), Hypnosetherapie, Akupunktur. 

34

B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung 

Schl. 

nach 

§ 301 

SGB V 

Fachabteilung Durchschnitt- 

liche Verweil- 

dauer (VD) 

(Angabe in 

Tagen) 

Gibt es in Ihrer 

Abteilung 

spez. 

Kinderbetten? 

ja(j)/nein(n) 

Stehen in Ihrer Abt. 

Kinderkrankensch 

w./ 

-pfleger zur 

Verfügung? 

ja(j)/nein(n) 

0100 Innere Medizin 7,24 Nein Nein 

0400 Nephrologie & Rheumatologie 9,85 Nein Nein 

1500 Allgemeine Chirurgie 6,67 Nein Nein 

1800 Gefäßchirurgie 13,77 Nein Nein 

2200 Urologie 5,49 Nein Nein 

2800 Neurologie 7,25 Nein Nein 

3750 Angiologie 13,47 Nein Nein 



Nein Nein 

Anästhesie Nein Nein 

B-1.8.1 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V 

Anzahl der Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr: 

4115 

B-1.9 Spezifisch für die Fachabteilung: 

Urologie 

B-1.9.3 Wird in Ihrer Abteilung Kinderurologie betrieben? 

ja nein 

Wenn ja, 

Bis zu welchem Umfang wird kinderurologische Diagnostik und Therapie 

durchgeführt? 

komplett 

B-1.9.4 Wird in Ihrer Abteilung urologische Onkologie betrieben? 

ja nein 

Wenn ja, ist die selbständige Durchführung von Chemotherapie möglich 

ja nein 

35

Anästhesie, Intensivmedizin & Schmerztherapie 

B-1.9.9 A Anzahl der Anästhesien insgesamt 

differenziert nach: 

Anzahl der Allgemeinanästhesien 4224 

Anzahl der Regionalanästhesien 435 

B-1.9.9 B Differenzierung der Anästhesien nach MARS -Klassifikation (Münchener 

Anästhesie Risiko Score) in %-Anteil pro Jahr 

MARS I: 49,79% 

MARS II: 36,31% 

MARS III: 13,91% 

36

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter 

Fallzahl) im Berichtsjahr: 

950 

B-2.2 (je FA) Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der 

Fachabteilungen im Berichtsjahr 

Schl. 

nach 

§ 301 

SGB V 

Fachabteilung EBM- 

Nummer 

(vollstellig) 

in umgangssprachlicher Klarschrift Fälle 

absolut 

0100 Innere Medizin 1 13421 Darmspiegelung 286 

2 13412 Ernährungssonde 2 

3 13421 Probeentnahme während eines endoskopischen 

Eingriffes 

1 

1500 Allgemeine Chirurgie 1 31102 Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und 

Unterhaut 

78 

2 31132 Entfernung von Osteosynthesematerial 71 

3 31211 Portimplantationen 62 

4 31121 Operationen an Bändern der Hand 23 

5 31121 Exzision von Muskel-, Sehnen- und 

Fasziengewebe 

16 

6 31153 Nabelhernien- oder Leistenhernienoperationen 15 

7 31122 Hand-Operationen 11 

8 31912 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation 

ohne Osteosynthese 

9 

9 31121 Operationen an Sehnen der Hand 9 

1800 Gefäßchirurgie 1 31202 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von 

Krampfadern 

46 

2 31211 Andere Operationen an Blutgefäßen 31 

3 31202 Anlegen eines Zugangs zur Dialyse 17 

4 31211 Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines 

Herzschrittmachers oder elektrischen Gerätes zur 

Beseitigung von Kammerflimmern 

16 

5 31203 Revision eines Zugangs zur Dialyse 4 

2200 Urologie 1 31101 Vorhautoperation 75 

2 31274 Hodenfixierung 8 

3 31102 Operation am Vorhautbändchen 7 

4 26324 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer 

Harnleiterschiene: Entfernung 

2 

5 31272 Krampfader am Hoden 2 

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) 

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) 0 

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 0 

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) 0 

37

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) 

Abteilung Ärzt- 

liche 

Leitung 

ja (j)/ 

nein (n) 

Anzahl 

der be- 

schäftigten 

Ärzte 

insge- 

samt 

Anzahl 

der 

Ärzte 

in der 

Weiter- 

bildung 

Anzahl 

Ärzte 

mit 

abge- 

schlossener 

Weiter- 

bildung 

Anzahl 

der 

Ärzte 

mit 

fakul- 

tativer 

Weiter- 

bildung 

1 

Anzahl 

der Ärzte 

im Prak- 

tikum 

Liegt 

eine 

Weiterbildungs- 

befugnis vor 

Ja (j)/ 

nein (n) 

0100 Innere Medizin Ja 12,77 7,00 5,77 2,00 0,00 Ja 

0400 Nephrologie & 

Rheumatologie 

Ja 8,00 4,00 4,00 2,00 0,00 Ja 

1500 Allgemeine Chirurgie Ja 9,80 5,00 4,80 2,00 0,00 Ja 

1800 Gefäßchirurgie Ja 6,00 3,00 3,00 1,00 0,00 Ja 

2200 Urologie Ja 7,00 3,00 4,00 0,00 0,00 Ja 

2800 Neurologie Ja 7,99 4,00 3,99 0,00 0,00 Ja 

3750 Angiologie Ja 5,00 3,00 2,00 0,00 0,00 Ja 

3751 Radiologie, Nuklearmedizin 

& Neuroradiologie 

Ja 8,71 0,49 8,22 1,00 0,00 Ja 

Anästhesie, Intensivmedizin 

& Schmerztherapie 

Ja 11,00 4,00 7,00 3,00 0,00 Ja 

Gesamt 76,27 33,49 42,78 11,00 

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 

9 

1 Facharzt mit Zusatzbezeichnung 

38

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) 

Abteilung Anzahl 

der be- 

schäftig- 

ten Pfle- 

gekräfte 

insge- 

samt 

Prozentu- 

aler Anteil 

der exami- 

nierten 

Kranken- 

schwestern 

/-pfleger 

(3 Jahre) 

Prozentualer 

Anteil der 

Kranken- 

schwestern/- 

pfleger mit 

entsprechen- 

der Fachwei- 

terbildung 

(3 Jahre plus 

Fachweiterbil- 

dung) 

Prozen- 

tualer 

Anteil 

Kranken- 

pflege- 

helfer/ in 

(1 Jahr) 

Wird Hilfs- 

personal 

eingesetzt 

Ja (j)/ 

nein (n) 

0100 Innere Medizin 68,81 66 19 7 Ja 

0400 Nephrologie & Rheumatologie 15,89 74 13 6 Ja 

1500 Allgemeine Chirurgie 45,63 74 17 5 Ja 

1800 Gefäßchirurgie 14,97 90 0 1 Ja 

2200 Urologie 15,61 80 0 13 Ja 

2800 Neurologie 20,63 76 0 16 Ja 

3750 Angiologie 9,99 8 0 1 Ja 



0 0 0 0 Nein 

Anästhesie, Intensivmedizin & 

Schmerztherapie 

0 0 0 0 Nein 

Gesamt 191,53 52 5 5 

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter des Kranken- und Pflegepersonals, die über 

eine zweijährige Ausbildung verfügen 

5,71 

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine Ausbildung verfügen 

1,71 

B-2.6 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an 

der Gesamtzahl, der Dipl.-Psychologen) 

0 

B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden 

Bereichen? 

Ärztlicher Dienst 73,64 

Pflegedienst 1 

210,1 

Medizinisch-Technischer Dienst 87,08 

Funktionsdienst 57,81 

Klinisches Hauspersonal 25,46 

Wirtschafts- und Versorgungsdienst 38,91 

Technischer Dienst 7,17 

1 Zum Pflegedienst werden in der Psychiatrie auch die Heilerziehungspflege und die Altenpflege gezählt. 

39

Verwaltungsdienst 39,08 

Sonderdienste 2,00 

Sonstiges Personal 

1,50 

B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag 31.12 Berichtsjahr) 

Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 21 

Anzahl der Mitarbeiter im OP 8 

Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im 

Verwaltungsdienst 14 

Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 3 

Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 14 

Anzahl der Stomatherapeut(en) 0 

Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 0 

Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege 0 

Anzahl der Qualitäts-/ Prozessberater 3 

Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches): 

2 Diätassistentinnen; 

1 Ernährungsberaterin; 

2 Diabetesberaterinnen DDG; 

3 Endoskopie-Fachkräfte; 

1 Pain-Nurse; 

2 Geprüfte Wundberaterinnen AWM. 

B-2.9 Weitere Berufsgruppen (Stichtag 31.12 Berichtsjahr) 

Anzahl der Sozialarbeiter 2 

Anzahl der Dipl.-Psychologen 1 

Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches): 

1 Physiker 

40

C Qualitätssicherung 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung 

nach § 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an 

folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: 

Leistungsbereich Leistungsbereich 

wird vom 

Krankenhaus 

erbracht 

Teilnahme an der 

externen 

Qualitätssicherung Krankenhaus 

Dokumentationsrate 

Bundes- 

durchschnitt 

01 Aortenklappenchirurgie Nein Nein 

02 Cholezystektomie Ja Ja 100,0 99,46 

03 Gynäkologische 

Operationen 

Ja Ja 100,0 98,39 

04 Herzschrittmacher- 

Erstimplantation 

Ja Ja 100,0 97,46 


Aggregatwechsel 

Ja Ja 100,0 101,10 


Revision 

Ja Ja 100,0 88,05 

07 Herztransplantation Nein Nein 

08 Hüftgelenknahe 

Femurfraktur (ohne 

subtrochantäre 

Frakturen) 

Ja Ja 100,0 98,46 

09 Hüft- 

Totalendoprothesen- 

Wechsel 

Ja Ja 100,0 97,20 

10 Karotis-Rekonstruktion Ja Ja 100,0 97,44 

11 Knie-Totalendoprothese 

(TEP) 

Nein Nein 

12 Knie- 

Totalendoprothesen- 

Wechsel 

Nein Nein 

13 Kombinierte Koronarund 

Aortenklappen- 

Chirurgie 

Nein Nein 

14 Koronarangiografie / 

Perkutane transluminale 

Koronarangioplastie 

(PTCA) 

Ja Ja 100,0 100,42 

15 Koronarchirurgie Nein Nein 

16 Mammachirurgie Nein Nein 

17 Perinatalmedizin Nein Nein 

18 Pflege: 

Dekubitusprophylaxe mit 

Kopplung an die Leistungsbereiche 

1, 8, 9, 11, 

12, 13, 15, 19 

Ja Ja 100,0 98,46 

19 Totalendoprothese(TEP 

bei Koxarthrose) 

Ja Ja 100,0 99,73 

00 Gesamt 100,0 97,83 

41

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende 

Qualitätssicherung vereinbart. 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende 

Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das 

Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen 

(Leistungsbereiche) teil: 

42

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- 

Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: (eine pro Zeile) 

Das Knappschaftskrankenhaus Bottrop nimmt am Disease-Management-Programm für 

Diabetes mellitus Typ I und Typ II, einem Versorgungsprogramm für Chronisch Kranke teil. 

43

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V 

Leistung 1 

OPS der einbe- 

zogenen Leis- 

tungen 1 

Mindestmen- 

ge 1 

(pro Jahr) 

pro KH / pro 

gelistetem 

Operateur 2 

Leistung wird 

im Kranken- 

haus erbracht 

(Ja/ Nein) 

Erbrachte Menge 

(pro Jahr) 

pro KH (4a)/ pro 

gelistetem Operateur 

(4b) 2 

Anzahl der 

Fälle mit 

Komplikation 

im Berichts- 

jahr 

1a 1b 2 3 4a 4b 5 

01 

Lebertransplantation 

10 

02 

Nierentransplantation 

20 

03 Komplexe 

Eingriffe am 

Organsystem 

Ösophagus 

5/5 

04 Komplexe 

5/5 

Eingriffe am 

5-521.0 Ja 1 1 1 

Organsystem 

5-521.2 Ja 1 1 

Pankreas 

5-524.0 Ja 1 1 

5-524.1 Ja 4 4 1 

05 

Stammzellentranspla 

ntation 

12+/- 2 [10-14] 

1 

Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage 1 zur Vereinbarung über Mindestmengen 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V. 

2 

Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt 

44

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 

§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl 

das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, 

sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu 

benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach § 137 

Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach § 137 Abs. 1 

S. 5 SGB V ) 

Für diese Leistungen ist hier gem. § 6 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 

Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die 

Versorgungsqualität sichergestellt wird. 

04 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 

Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand 

Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung 

45

Systemteil 

D Qualitätspolitik 

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im 

Krankenhaus umgesetzt: 

Leitbild und Grundsätze für Führung und Zusammenarbeit der knappschaftlichen 

Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken stellen den Rahmen und die Zielvorgabe für unser 

Handeln dar. 

Selbstverständnis 

Aus der Versorgung für Bergleute gewachsen, haben wir uns zu einem modernen und 

zukunftsorientierten Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen für die gesamte 

Bevölkerung entwickelt. Im Mittelpunkt unseres Handelns steht der Mensch, unabhängig von 

religiöser, gesellschaftlicher und ethnischer Zugehörigkeit. Der Umgang mit unseren 

Mitmenschen basiert auf gegenseitiger Achtung, Ehrlichkeit und Vertrauen. 

Patient - Kunde - Partner 

Im Umgang mit dem Patienten wahren wir Würde und Intimität und schützen das 

Vertrauensverhältnis. Menschliche Zuwendung gegenüber den Patienten und deren 

Angehörigen ist für uns selbstverständlich. Wir gehen auf die individuellen Bedürfnisse unserer 

Patienten ein und fördern ihre Fähigkeit insbesondere im Sinne der ganzheitlichen Pflege. Wir 

sehen die Patienten als Partner und regen sie und ihre Angehörigen zu aktiver Mitarbeit und 

Entscheidungsfindung an. Jede Form der Kritik unserer Patienten betrachten wir als Anreiz, 

unsere Leistungen und Angebote ständig zu verbessern. 

Qualität 

Wir gewährleisten eine ganzheitliche Patientenversorgung auf der Grundlage gesicherter 

wissenschaftlicher Erkenntnisse und durch den Einsatz moderner Technik. Der Betrieb unseres 

Hauses erfolgt nach ökonomischen und ökologischen Gesichtspunkten. Unsere Kompetenz 

und unseren Sachverstand bringen wir auch durch Beratung und Informationen für 

gesundheitliches Verhalten aktiv ein. Wir sichern die Weiterentwicklung unseres 

Qualitätsniveaus durch ständige Fort- und Weiterbildung. 

Zusammenarbeit und menschlicher Umgang 

Wir arbeiten mit anderen Gesundheitseinrichtungen konstruktiv zusammen und passen uns 

den gesellschaftlichen Erfordernissen an. Unsere Zusammenarbeit ist gekennzeichnet durch 

einen fachübergreifenden Teamgedanken. Grundlagen dafür sind Offenheit, Kollegialität, 

Vertrauen und gegenseitiger Respekt. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter tragen mit ihrer 

Arbeit einen wichtigen Teil zum Gesamtergebnis unserer Einrichtung bei. 

(Auszug aus: Leitbild und Grundsätze für Führung und Zusammenarbeit der knappschaftlichen 

Eigenbetriebe) 

46

Mit seinen strategischen Zielen stellt sich das Knappschaftskrankenhaus Bottrop heutigen und 

zukünftigen gesundheitspolitischen Herausforderungen: 

Patientenorientierung 

enge Verzahnung von ambulantem und stationärem Bereich 

reibungsloser Informationsfluss zwischen niedergelassenen Ärzten, Krankenkassen, 

Krankenhaus, Reha-Klinik sowie weiteren Leistungserbringern im Gesundheitsbereich 

mehr Qualität bei der Patientenversorgung 

vorsorgende medizinische Betreuung 

Qualifizierung der Mitarbeiter 

Mitarbeiterorientierung 

mehr Wirtschaftlichkeit 

Zur Verwirklichung unserer Ziele wurde eine umfassende Strategie entwickelt, die in 

verschiedenen Projekten die bauliche und medizinisch-technische Entwicklung, die optimale, 

krankenhausübergreifende Patientenversorgung, die Mitarbeiterorientierung und die 

wirtschaftliche Weiterentwicklung sinnvoll miteinander verbindet. 

Seit 1999 wird in Bottrop das erste integrierte medizinische Versorgungsnetz der Knappschaft, 

prosper - Gesund im Verbund, kontinuierlich weiterentwickelt. Dem Netz haben sich bislang 

21.000 knappschaftlich Krankenversicherte aus Bottrop und Oberhausen und 74 

Knappschaftsärzte angeschlossen. Seit Juli 2005 beteiligt sich die DAK in einem Modellprojekt 

am prosper-Netz Bottrop. Über 50% der Bottroper DAK-Versicherten sind bereits im Netz 

eingeschrieben. Das Knappschaftskrankenhaus fungiert als Netzkrankenhaus. Vervollständigt 

wurde die Behandlungskette 2004 durch die Möglichkeit der wohnortnahen neurologischen 

Rehabilitation auf dem Gelände des Knappschaftskrankenhauses. 

Einen weiteren Maßstab für die integrierte Versorgung setzt seit 2001 das nephrologische 

Zentrum Emscher-Lippe, das aus der Zusammenlegung der nephrologischen Klinik, des KfH- 

Dialysezentrums und einer nephrologischen Praxis entstand. 

Ein Gesundheitshaus zur Förderung der allgemeinen Gesundheitsvorsorge und vorsorgenden 

medizinischen Betreuung ist dem Krankenhaus angegliedert. 

Zur Umsetzung unserer Qualitätsziele haben wir die Strategie des Umfassenden 

Qualitätsmanagements gewählt. Das Umfassende Qualitätsmanagement basiert auf der 

Mitwirkung aller Mitglieder einer Organisation, stellt die Qualität in den Mittelpunkt und zielt 

durch Zufriedenstellung der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen für die 

Mitglieder der Organisation und die Gesellschaft. 

Die kontinuierliche Verbesserung sämtlicher Prozesse ist der Grundgedanke, der unsere 

Organisationsentwicklung steuert. Arbeitsprozesse werden nicht nur organisiert, sondern auch 

im Sinne der Fehlervermeidung regelmäßig überprüft und ausgewertet sowie 

Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet. 

Mit dem KTQ-Verfahren überprüfen wir unsere Qualität in der Patientenorientierung, der 

Mitarbeiterorientierung, der Sicherheit, dem Informationswesen, der Führung und dem 

Qualitätsmanagement. 

47

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 

stellt sich wie folgt dar: 

Das Qualitätsmanagement des Knappschaftskrankenhauses Bottrop ist in ein Rahmenkonzept 

des Trägers zum Aufbau und zur Weiterentwicklung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems 

eingebunden. 

Das Qualitätsmanagement ist direkt der Betriebsleitung zugeordnet. 

Die Qualitätsmanagement-Beauftragte wirkt als Stabstelle der Betriebsleitung und übernimmt 

strategische und operative Aufgaben. 

Als Multiplikatoren des Qualitätsgedankens stehen ihr über 70 fortgebildete Qualitätsmanagement-Verantwortliche 

in den verschiedenen Bereichen des Hauses zur Seite. 

Das Lenkungsgremium für alle Qualitätsmanagement-Aktivitäten ist ein Steuerkreis, der 

abteilungs- und hierarchieübergreifend zusammengesetzt ist. Um Entscheidungswege kurz zu 

halten, ist die Betriebsleitung in den Steuerkreis integriert. 

Der Qualitätsmanagement-Steuerkreis entscheidet über 

notwendige Projekte zur Erreichung der festgelegten Qualitätsziele, 

die Priorität der einzelnen Projekte sowie die Anpassung der Priorität an aktuelle 

Entwicklungen und die Ressourcenverteilung. 

Die Planung von qualitätsverbessernden Maßnahmen erfolgt 

mittelfristig anhand von Prüfberichten (z. B. KTQ ® ) sowie von Befragungen, 

kurzfristig anhand von Kennzahlen, Problembeschreibungen aus anderen Gremien des 

Hauses sowie durch Anträge der Bereichsleitungen. 

Die Zielkontrolle des Qualitätsmanagement-Steuerkreises beinhaltet 

die Überprüfung der Termintreue der einzelnen Projekte, 

die Problemanalyse und Einleitung von Maßnahmen, falls Projektziele nicht erreicht oder 

Projekttermine nicht eingehalten werden. 

Zur Umsetzung der Projekte werden Qualitätszirkel und Arbeitsgruppen gebildet, die im 

Rahmen der ihnen gestellten Aufgaben eigenverantwortlich arbeiten. Die Zusammensetzung 

der Gruppen orientiert sich an den Interessen der Mitarbeiter und den zu lösenden Aufgaben. 

Die Qualitätsplanung, die Umsetzung von Projekten sowie deren Ergebnisse werden allen 

Mitarbeitern durch interne Veröffentlichungen transparent gemacht. 

48

E-2 Qualitätsbewertung 

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung 

von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder 

Fremdbewertungen): 

Das Knappschaftskrankenhaus Bottrop stellt sich regelmäßig dem Qualitätsvergleich mit 

anderen Krankenhäusern und nutzt die Ergebnisse externer und interner Qualitätsbewertungen 

zur kundenorientierten Weiterentwicklung seiner Qualitätsziele und 

Qualitätsmaßnahmen. 

2007 - Patienten- und Einweiserbefragung sowie Vergleich der Leistungsdaten 

Es handelt sich dabei um die 2. Erhebung von Vergleichsdaten zur Bewertung der Leistung 

eines Krankenhauses und der Kundenzufriedenheit im Rahmen der Transparenzinitiative der 

Ruhrgebietskrankenhäuser. Mit seinen Ergebnissen stellte sich das Krankenhaus zum 

wiederholten Male einem Vergleich mit vielen Krankenhäusern. Die Ergebnisse werden im 

Klinik-Führer Rhein-Ruhr veröffentlicht. 

2007 - Selbstbewertung Darmzentrum nach den Kriterien der Deutschen 

Krebsgesellschaft 

Die Selbstbewertung wurde als Vorbereitung der Zertifizierung als Darmzentrum nach den 

Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft durchgeführt. 

2007 - Selbstbewertung nach den Kriterien des Deutschen Netzes 

Gesundheitsfördernder Krankenhäuser und Antrag auf Aufnahme 

2007 - Bronzezertifikat des europäischen und deutschen Netzwerkes Rauchfreier 

Krankenhäuser 

2007 - Re-Zertifizierung der Stroke Unit durch die Deutsche Schlaganfall-Hilfe 

Durch die Re-Zertifizierung wurde der Status der Schlaganfall-Station als regionale Stroke Unit 

entsprechend den Kriterien der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe bestätigt. 

2006 - KTQ-Selbstbewertung des Krankenhauses 

2006 - Selbstbewertung der Diabetologie nach QMKD 

2006 - Anerkennung ambulante und stationäre Fußbehandlungseinrichtung DDG 

Die Fachabteilung für klinische und interventionelle Angiologie wurde durch die Deutsche 

Diabetes Gesellschaft als ambulante und stationäre Fußbehandlungseinrichtung anerkannt. 

49

2005 - Zertifizierung der Diabetologie nach QMKD 

Durch die Zertifzierung ist die Diabetologie gleichzeitig als Behandlungseinrichtung für Typ 1 

und Typ 2 Diabetiker (Stufe 2) durch die Deutsche Diabetes-Gesellschaft anerkannt. 

2005 - Anerkennung Schwerpunktambulanz Ernährungsmedizin BDEM 

Die Ambulanz für Diabetologie und Ernährungsmedizin hat aufgrund ihrer interdisziplinären, 

multimodalen Konzeption nachgewiesen, dass sie über eine besondere Qualifikation in der 

Behandlung von ernährungsbedingten und ernährungsabhängigen Erkrankungen verfügt. 

2005 - QUASI NIERE - Zertifizierung der Klinik für Nephrologie und Rheumatologie 

Die Zertifizierung erfolgte für die hervorragende und kontinuierliche Mitarbeit bei der 

Qualitätssicherung in der chronischen Nierenersatztherapie (Dialyse und 

Nierentransplantation). 

2005 - Patienten- und Einweiserbefragung sowie Vergleich der Leistungsdaten 

Die Befragungen und die Erhebung der Leistungsdaten wurden im Rahmen der 

Transparenzinitiative der Ruhrgebietskrankenhäuser durchgeführt. Mit seinen Ergebnissen 

stellte sich das Krankenhaus einem Vergleich mit 37 Ruhrgebiets-Krankenhäusern. Die 

Ergebnisse wurden im Klinik-Führer Ruhrgebiet veröffentlicht. 

2004 - Auszeichnung ÖKOPROFIT Betrieb durch Umweltministerin Bärbel Höhn 

Die Auszeichnung wurde nach einer Betriebsbesichtigung vergeben und bestätigt, dass das 

Krankenhaus über ein betriebliches Gesamtkonzept zum Umweltschutz verfügt. 

2004 - Patienten- und Mitarbeiterbefragung 

2004 fand die 2. Patienten- und Mitarbeiterbefragung im Rahmen des vom Bundesministerium 

für Bildung und Forschung geförderten Projektes „Benchmarking in der Gesundheitswirtschaft" 

statt. Mit den Ergebnissen verglich sich das Krankenhaus bundesweit mit 29 anderen 

Krankenhäusern. Sowohl im Vergleich zu anderen Krankenhäusern als auch im Vergleich zur 

ersten Befragung konnte eine deutliche Qualitätsverbesserung nachgewiesen werden. 

Teilnahme an externen Qualitätssicherungsprogrammen 

Über die gesetzliche Qualitätssicherung für Fallpauschalen und Sonderentgelte hinaus 

beteiligen sich folgende Kliniken / Abteilungen an externen Qualitätssicherungsprogrammen: 

Klinik für Nephrologie und Rheumatologie - für Dialysepatienten am QUASI-Niere 

Register und QIN-Projekt. 

Klinik für Neurologie - Qualitätssicherung Schlaganfall Nordwestdeutschland der 

Universitätskliniken Münster. 

50

Klinik für Innere Medizin - Qualitätssicherung Diabetes (QS-DPV) der Universität Ulm; 

Qualitätssicherung bei der Therapie von Hepatitis- und Tumorpatienten im Rahmen 

zentral überwachter Behandlungskonzepte durch verschiedene bundes- bzw. europaweit 

anerkannte Institute. 

Klinik für Radiologie, Nuklearmedizin und Neuroradiologie - Qualitätssicherung 

Carotisstents (BÄQ); freiwillige Überprüfung der technischen Anlagen für 

Mammographien; Qualitätssicherung aller Geräte über Ärztekammer. 

Labor - Ringversuche 

Regelmäßige interne und externe Audits durch Experten und Sachkundige 

Im Knappschaftskrankenhaus Bottrop werden regelmäßig umfassende interne und externe 

Audits, also Begehungen mit Überprüfungen der Qualität des Krankenhauses, durch externe 

und interne Experten und Sachkundige durchgeführt. 

51

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V 

Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren 

in tabellarischer Form darstellen 

Das Knappschaftskrankenhaus Bottrop hat im Jahr 2006 mit einer Dokumentationsrate von 

100% an der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V teilgenommen. 

52

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im 

Berichtszeitraum durchgeführt worden: 

Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung im prosper-Netz 

Entwicklung von sektorenübergreifenden Klinischen Behandlungspfaden im prosper- 

Netz Bottrop (ab Jan. 07). 

Ausbau der EDV-technischen Vernetzung der niedergelassenen Ärzte und des 

Krankenhauses. 

Erweiterung der Arzneimittelkommission durch einen Vertreter der niedergelassenen 

Ärzte zur Erstellung gemeinsamer Arzneimitteltherapie-Konzepte. 

Verschiedene Schnittstellenprojekte zwischen niedergelassenen Ärzten und dem 

Krankenhaus, z. B. zur Optimierung von Aufnahme- und Entlassungsunterlagen. 

Einführung eines interdisziplinären Kolloquiums mit gemeinsamen Fallvorstellungen der 

Krankenhausärzte und niedergelassenen Ärzte (4 x im Monat). 

Optimierung des medizinischen Notfallmanagements: Schulung der niedergelassenen 

Ärzte durch Chefarzt der Anästhesie. 

Pilotkrankenhaus für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte. 

Befragung der niedergelassenen Ärzte zu Wünschen bei der Übermittlung von 

Bildmaterial durch die Röntgenabteilung und Umsetzung der individuellen Wünsche. 

Optimierung der Patientenversorgung und Patientenorientierung im Krankenhaus 

Weiterentwicklung und Digitalisierung der Klinischen Behandlungspfade im 

Krankenhaus, Betreuung der Pfade durch eine Prozessmanagerin sowie Aufbau eines 

systematischen Überprüfungsprozesses. 

Einführung eines systematischen Entlassungsmanagements mit externen 

Kooperationen. 

Einführung eines systematischen Sturzmanagements. 

Umsetzung des Expertenstandards „Schmerzmanagement": Verbesserung der 

schmerztherapeutischen Versorgung der Patienten, verstärkte Einbindung der 

Angehörigen, Schulung der pflegerischen Mitarbeiter. 

Versorgung Schwerstkranker: Optimierung des Begleitzimmerkonzeptes, Entwicklung 

von onkologischen Pflegestandards, Betreuung durch palliativmedizinisch 

weitergebildete Ärzte und onkologisch weitergebildete Pflegefachkräfte. 

Wundmanagement: Überprüfung und Optimierung der vorhandenen 

Verbandswechselstandards; digitale Weiterentwicklung der Wunddokumentation. 

53

Ernährungsmedizin: Interdisziplinäre Entwicklung und Implementierung von einheitlichen 

Richtlinien in der enteralen und parenteralen Ernährung zur Vermeidung und 

Behandlung von Fehlernährung. 

Weiterentwicklung des medizinischen Notfallmanagementkonzeptes mit Schulungen der 

Mitarbeiter und Anpassung der medizintechnischen Ausrüstung. 

Analyse und Reorganisation der Strukturen und Abläufe in der Medizinischen Klinik zur 

Vermeidung/Verringerung von Wartezeiten für Patienten und zur Optimierung der 

Versorgungsqualität. 

Aufbau eines interdisziplinären Darmzentrums zur Bündelung der Kompetenzen 

verschiedener Fachabteilungen und externer Kooperationspartner mit wöchentlicher 

Tumorkonferenz (März 07 noch nicht abgeschlossen). 

Optimierung der pflegerischen Versorgung in der Stroke Unit. 

Umsetzung des Konzeptes „Intermediate Care Unit". 

Optimierung der Logistik und Dokumentation der Intensivstation. 

Entwicklung neuer Organisationsstrukturen/-abläufe für den Op- und Ambulanz-Neubau. 

Beispiele für Teilprojekte sind OP-Koordination, Ambulantes Operieren, 

Anästhesieabläufe, Logistik sowie Dienst- und Betriebszeiten. 

Optimierung und Validierung aller Prozesse und Verfahren in der zentralen 

Sterilgutversorgungsabteilung. 

Röntgenabteilung: Optimierung der CT-Abläufe, Analyse der Nebenwirkungen bei 

Kontrastmittel in Kooperation mit einem externen Unternehmen, 

Strahlenbelastungsberechnungen und Vergleich mit offiziellen Referenzdaten. 

Weiterentwicklung des Konzeptes zur Erfassung und Bewertung von nosokomialen 

Infektionen sowie Entwicklung von Maßnahmen zur Verhinderung der Infektionen, z. B. 

Optimierung der Pneumonieprophylaxe in der Neurologie. 

Umstellung und Erweiterung des EDV-gestützten Krankenhausinformationssystems zur 

schnelleren patientenbezogenen Informationsbereitstellung sowie zur besseren 

Vernetzung der einzelnen Krankenhausbereiche. 

Einführung eines digitalen Bildarchivierungs- und Kommunikationssystems (PACS) von 

Röntgenaufnahmen, das den schnellen Zugriff auf die Röntgenbilder über den PC- 

Monitor in allen Abteilungen gewährleistet. 

Einführung von Pflegeabschlussgesprächen zur Ermittlung der Patientenzufriedenheit 

mit dem Krankenhausaufenthalt und stationsbezogener Dokumentation der eingeleiteten 

Verbesserungsmaßnahmen. 

Optimierung der Erfassung von Essenswünschen der Patienten. 

Entwicklung von funktionsbezogenen Leitbildern mit Überprüfung auf Umsetzung in der 

Praxis und möglichen Verbesserungsmaßnahmen. 

Entwicklung eines Einsatz- und Alarmplans für interne und externe (Groß) Schadensereignisse, 

wie z. B. Massenanfall Verletzter oder Erkrankter, mit Übungen zur 

Optimierung der Alarmkette. 

54

Mitarbeiterqualifizierung und Mitarbeiterorientierung 

Einführung eines geregelten Verfahrens zur Vorbereitung der Arbeitsaufnahme neuer 

Mitarbeiter mit Feedbacksystem. 

Entwicklung von abteilungsbezogenen Einarbeitungskonzepten in der Verwaltung und im 

ärztlichen Bereich. 

Erstellung von Funktionsbeschreibungen für Ärzte und Verwaltungsmitarbeiter. 

Einführung jährlicher Führungsfeedbacks mit Zielvereinbarungen zwischen 

Führungskräften und Mitarbeitern. 

Entwicklung eines Leitfadens zum Umgang miteinander (Mitarbeiter untereinander sowie 

Umgang mit Patienten / Kunden) aus den Diskussionsbeiträgen der einzelnen 

Bereichsteams. 

Projekte zur Verbesserung der Kommunikation / Information der Mitarbeiter, wie z. B. 

Einführung von Abteilungskonferenzen, Ausbau des Berichtswesens zur Transparenz 

der Leistungen der einzelnen Abteilungen und des Gesamtkrankenhauses. 

Verschiedene Qualifizierungs- und Unterstützungsprogramme für Mitarbeiter, wie z. B. 

Projektmanagement, Führungsseminare, Kommunikations- und Konfliktmanagement- 

Seminare, Fachweiterbildungen, Begleitung einzelner Berufsgruppen / Abteilungen bei 

Veränderungsprozessen durch externe Beratungsunternehmen. 

Einführung eines geregelten Verfahrens zur Veranstaltungsplanung mit 

Qualitätssicherungsmechanismen. 

Weiterentwicklung der Strukturen und Prozesse im Bereich Fort- und Weiterbildung 

durch verschiedene Unterarbeitsgruppen. 

Entwicklung von neuen Arbeitszeitmodellen im ärztlichen und Funktionsbereich. 

Präventive betriebliche Gesundheitsförderung: Projekt „Rückenschulung" für die 

verschiedenen Berufsgruppen im Krankenhaus; Projekt „Rauchfreies Krankenhaus" mit 

Beratungsangeboten und Raucherentwöhnungskursen. 

Wirtschaftlichkeit und gesellschaftliche Verantwortung 

Entwicklung einer Kostenträgerrechnung zur besseren Transparenz von Kosten und 

Leistungen. 

Verschiedene Projekte, um Sachmittel und Personal bei gleich bleibender oder 

verbesserter Qualität wirtschaftlicher einzusetzen, wie z. B. Verbesserung von 

Abstimmung und Transparenz beim Wäschemanagement, bessere Koordination zur 

Auslastung des CT-Gerätes, Neustrukturierung des Reinigungsdienstes, 

Mietnebenkostenstandardisierung. 

Implementierung einer speziellen Controllingsoftware für die Bereiche Küche und 

Einkauf. 

Projekte zum Umweltmanagement, z. B. Entlastung des Abwassers durch Änderung 

von Flächen- und Reinigungsverfahren, systematische Einbeziehung von 

Umweltaspekten durch den Einkauf, Einsatz von Bewegungsmeldern zur Reduzierung 

der Energiekosten. 

55

G Weitergehende Informationen 

Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht: 

Brigitte Lachmann, Qualitätsmanagement-Beauftragte des 

Knappschaftskrankenhauses Bottrop 

Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; 

Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): 

Besuchen Sie unsere Internetseite und die Internetseite der Knappschaft. Hier 

können Sie sich umfassend informieren und telefonisch sowie über E-mail zu 

unseren Mitarbeitern Kontakt aufnehmen. 

Anprechpartner: 

Webseite des Krankenhauses: http://www.kk-bottrop.de 

Webseite der Knappschaft: http://www.kbs.de 

56

H Ausstattung 

H-1 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen 

Innere Medizin 

Anzahl der Einbettzimmer Mit: Wasch- 

gelegenheit 

und WC 

Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Wasch- 

gelegenheit 

Dusche 

und 

WC 

6 3 Mit TV und 

Telefon 

ohne TV 

und Telefon 

mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 


Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Wasch- 

gelegenheit 

Anzahl der 

Mehrbettzimmer 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 


Mit: Wasch- 

gelegenheit 


Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 

Mit TV und 

Telefon 

2 ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

57

Nephrologie & Rheumatologie 


gelegenheit 



gelegenheit 



gelegenheit 


Allgemeine Chirurgie 


gelegenheit 



gelegenheit 


Dusche 


WC 

6 Mit TV und 

Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

58


gelegenheit 

Gefäßchirurgie 



gelegenheit 



gelegenheit 



gelegenheit 

Urologie 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 



gelegenheit 


Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

59


gelegenheit 



gelegenheit 

Neurologie 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 



gelegenheit 



gelegenheit 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 



gelegenheit 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 


Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

60

Angiologie 


gelegenheit 



gelegenheit 



gelegenheit 


H-1.3 Spezifisch für die Fachabteilung Urologie 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Dusche 


WC 


Telefon 

ohne TV 


mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV mit 

Telefon 

Verfügt die Abteilung über ein Gerät zur extrakorporalen Stoßwellen-Lithotrypsie 

(ESWL) und zur Ureterrenoskopie 

ja nein 

61

H-2 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung 

H-2.1 Für alle Fachabteilungen 

Abteilung Notfallkoffer u.a. verfügbar 

0100 Innere Medizin Ja 

0400 Nephrologie & Rheumatologie Ja 

1500 Allgemeine Chirurgie Ja 

1800 Gefäßchirurgie Ja 

2200 Urologie Ja 

2800 Neurologie Ja 

3750 Angiologie Ja 

3751 Radiologie, Nuklearmedizin & Neuroradiologie Ja 

Anästhesie, Intensivmedizin & Schmerztherapie Ja 

62

Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Knappschaftskrankenhaus Bottrop 

1 Patientenorientierung im Krankenhaus 

1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme 

Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 

1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert 

Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den 

Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. 

Das Krankenhaus ist mit allen Verkehrsmitteln sehr gut zu erreichen. Parkplätze stehen in 

ausreichender Anzahl zur Verfügung. Zwei Buslinien halten direkt vor dem Krankenhaus 

und verbinden Bottrop mit den Städten Oberhausen, Gladbeck und Gelsenkirchen. 

Patientenbroschüren sowie die Internetadresse http://www.kk-bottrop.de geben Auskunft 

über das Leistungsspektrum. Die Vorbereitung der stationären Behandlung ist über 

klinische Behandlungspfade geregelt. Bei geplanten Aufnahmen werden alle notwendigen 

Untersuchungstermine rechtzeitig auf einander abgestimmt. 

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus 

Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher 

sichergestellt. 

Innerhalb des Krankenhauses wird die Orientierung für Patienten und Besucher durch ein 

Wegeleitsystem ermöglicht. In der Eingangshalle stehen kompetente Mitarbeiter für 

individuelle Fragen zur Verfügung. In jedem Krankenzimmer geben Orientierungsmappen 

einen Überblick über den Grundriss des Krankenhauses und der jeweiligen Station. 

Kofferkulis sind an den zentralen Eingängen erhältlich. Persönliche Unterstützung sowie 

Rollstühle werden bei Bedarf durch die Mitarbeiter der Information und der Ambulanzen 

organisiert. 

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme 

Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten 

nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. 

Der Aufnahmeprozess orientiert sich individuell an der klinischen Situation der Patienten. 

Bei Bedarf begleiten Mitarbeiter die Patienten zu ihren Zielen im Krankenhaus. Auf der 

Station erhalten die Patienten durch das Pflegepersonal Informationen zur Zimmertechnik 

(TV, Telefon. Patientenrufanlage) sowie zu Stationsabläufen und Serviceleistungen. 

Zusätzlich werden die Patienten durch eine Orientierungsmappe auf den Zimmern detailliert 

über Stationsabläufe mit Essen-, Visiten- und Sprechzeiten sowie Serviceleistungen 

informiert. 

63

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung 

Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der 

psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der 

Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter 

Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. 

Die Notfallversorgung ist durch Fachpersonal jederzeit gewährleistet. Polytraumatisierte 

Patienten oder vom Rettungsdienst als intensivpflichtig eingestufte Patienten werden direkt 

in den Schockraum der Zentralambulanz oder auf die Intensivstation gebracht. 

Eigenständige Ambulanzen mit unterschiedlichem Ermächtigungsumfang bestehen für alle 

im Krankenhaus vertretenen Abteilungen. 

1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 

Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte 

Behandlungsplanung. 

1.2.1 Ersteinschätzung 

Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die 

Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. 

Ärztliche und pflegerische Ersteinschätzungen erfolgen anhand eines standardisierten 

Dokumentationssystems. Aufgezeichnet werden Risikoprofil, Fähigkeiten und 

Entwicklungsstand sowie sozialer (beinhaltet auch Sorgerechts- und Betreuungsfragen) 

und kultureller Status des Patienten. Wünsche und Erwartungen des Patienten hinsichtlich 

medizinischer, pflegerischer und Unterbringungsgesichtspunkten werden erfasst. Im 

ärztlichen Aufnahmebogen werden zusätzlich zur Anamnese die Ergebnisse der 

körperlichen Untersuchung dokumentiert. 

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden 

Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal 

ausgetauscht. 

Vorbefunde stehen abteilungsübergreifend durch die elektronische Patientenakte rund um 

die Uhr zur Verfügung. Die Nutzung der Vorbefunde ist in den klinischen 

Behandlungspfaden festgelegt. Darüber hinaus gewährleistet die enge Zusammenarbeit 

der niedergelassenen Ärzte und der Krankenhausärzte im prosper-Netz, einem Modell der 

integrierten Versorgung, den Austausch der erhobenen Vorbefunde. Für die Übermittlung 

von pflegerelevanten Daten der betreuenden Pflegeeinrichtungen wird im Stadtgebiet ein 

standardisierter Pflegeüberleitungsbogen genutzt. 

64

1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses 

Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der 

Behandlungsziele festgelegt. 

Grundlage des Behandlungsplans sind die ärztliche und pflegerische Anamnese, 

Vorbefunde, Ergebnisse der aktuellen klinischen Untersuchungen und der durchgeführten 

diagnostischen Maßnahmen. Der Behandlungsprozess wird durch den Stationsarzt 

festgelegt und mit dem Pflegepersonal abgestimmt. Bei Bedarf erfolgt eine interdisziplinäre 

Abstimmung. Der Behandlungsplan orientiert sich an medizinischen Leitlinien oder ist in 

klinischen Behandlungspfaden festgelegt. Der Behandlungsplan wird täglich bei den Visiten 

und Besprechungen überprüft und evtl. angepasst. 

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung 

Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. 

Diagnostische und therapeutische Maßnahmen werden mit dem Patienten im Rahmen des 

Aufnahmegesprächs sowie während der täglichen Visiten besprochen und festgelegt. Auf 

Wunsch werden auch Angehörige in diese Gespräche mit einbezogen. Bei nicht 

deutschsprachigen Patienten werden mit Zustimmung deutschsprachige Angehörige oder 

Mitarbeiter mit entsprechenden Sprachkenntnissen hinzugezogen. 

1.3 Durchführung der Patientenversorgung 

Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß 

professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung 

Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend 

professioneller Standards durchgeführt. 

Eine hochwertige und umfassende Behandlung wird in allen Abteilungen mit Hilfe von 

klinischen Pfaden und Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften sichergestellt. Der 

Facharztstandard wird rund um die Uhr gewährleistet. Durch einen interdisziplinären 

Schmerzdienst und eine Schmerzambulanz ist die Schmerztherapie für akute, 

postoperative und chronische Schmerzen sichergestellt. Die Versorgung mit Heil- und 

Hilfsmitteln erfolgt schnell und reibungslos. 

65

1.3.2 Anwendung von Leitlinien 

Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt. 

Leitlinien, Therapieschemata und Standards zur Patientenversorgung basieren auf den 

Vorgaben der Fachgesellschaften. Zur Steigerung der Behandlungsqualität und 

Optimierung des Behandlungsablaufs sind über 120 klinische Behandlungspfade für 60% 

aller Fälle im Einsatz. Pflegestandards sind auf allen Stationen eingeführt und werden 

regelmäßig aktualisiert. Im Rahmen der integrierten Versorgung "prosper" sind zur 

Verbesserung der Zusammenarbeit der Krankenhausärzte mit den niedergelassenen 

Prosperärzten Leitlinien entwickelt worden. 

1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung 

Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der 

Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. 

Die Ausstattung der Räumlichkeiten ist patientengerecht. Zu jedem Bett gehört ein 

separates Telefon. TV-Geräte sind gebührenfrei. Die Unterbringung von Begleitpersonen 

im Krankenhaus ist möglich. Die Stationen verfügen über Aufenthalts- und spezielle 

Kaffeeräume mit Sitzgelegenheit. Zusätzlich stehen zwei Cafeterien für Patienten und 

Besucher zur Verfügung. Eine ökumenische Kapelle sowie ein islamischer Gebetsraum 

berücksichtigen das Bedürfnis der Patienten und Besucher nach einem Raum der Stille. 

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung 

Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten 

berücksichtigt. 

Das Krankenhaus bietet Ernährungsberatungen sowie Diabetikerschulungen für Typ I und 

II an. Die Diabetesberatung wird auch in türkischer Sprache durchgeführt. Auf individuelle 

Essenswünsche sowie religiöse und kulturelle Aspekte wird durch ein entsprechendes 

Speiseangebot im Rahmen der medizinisch indizierten Kostform Rücksicht genommen. Der 

Speiseplan bietet täglich drei Menüs. Der Austausch einzelner Essenskomponenten sowie 

die Berücksichtigung von Sonderwünschen sind jederzeit möglich. 

1.3.5 Koordinierung der Behandlung 

Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. 

Klinische Behandlungspfade, Leitlinien und Standards regeln Art, Umfang, Reihenfolge und 

Dringlichkeit der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Ein einheitliches 

Dokumentationssystem stellt den Informationsfluss zwischen den an der Behandlung 

beteiligten Mitarbeitern sicher. Die Koordinierung des Patiententransports erfolgt durch die 

Pflegekräfte. Sie werden durch einen speziellen Hol- und Bringedienst unterstützt. 

66

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination 

Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. 

Die OP-Koordination erfolgt durch einen OP-Koordinator. Die Planung der OP's beginnt in 

den Ambulanzen bei erstmaliger Vorstellung des Patienten und richtet sich nach Kapazität 

und Dringlichkeit. Die OP-Säle sind den operativen Disziplinen anhand eines festen 

Wochenplans zugeteilt. Die Gesamtkoordination der gemeldeten Operationen erfolgt 

jeweils am Tag vorher durch den OP-Koordinator. Notfälle finden kurzfristig 

Berücksichtigung. 

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung 

Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der 

Patientenversorgung. 

Die multiprofessionelle Zusammenarbeit wird durch regelmäßige interdisziplinäre 

Fallbesprechungen und Umsetzung der klinischen Behandlungspfade sichergestellt. Für 

die Anforderung und Dokumentation von Konsilen existiert ein hauseinheitliches 

Standardformular. Konsile von nicht im Haus vertretenen Fachrichtungen können von 

niedergelassenen Ärzten oder Ärzten anderer Krankenhäuser angefordert werden. Der 

Sozialdienst, das Wundmanagement sowie die Ernährungsberatung werden ebenfalls über 

Konsile gesteuert. 

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite 

Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der 


Die Visitenzeiten sind stationsbezogen festgelegt und in der Patientenorientierungsmappe 

veröffentlicht. Visiten werden mindestens einmal pro Tag durch den Stationsarzt und die 

verantwortliche Pflegekraft durchgeführt. Die Visitenzeiten für Oberarzt- und Chefarztvisiten 

sind ebenfalls geregelt. Auf den chirurgischen Stationen erfolgt dies ggf. zusammen mit 

den notwendigen Verbandswechseln. Bei Bedarf finden gemeinsame Visiten mit anderen 

Berufsgruppen wie z.B. Wundmanagerin, Physiotherapeuten oder Prothesenbauer statt. 

67

1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche 

Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen 

erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 

1.4.1 Entlassung und Verlegung 

Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter 

Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. 

Durch klinische Behandlungspfade und Entlassungsstandards ist eine strukturierte und 

systematische Entlassung oder Verlegung in einen anderen Versorgungsbereich 

sichergestellt. In einem Entlassungsgespräch wird der Patient, auf Wunsch auch 

zusammen mit den Angehörigen, über weitere Therapiemaßnahmen, Verhaltensregeln und 

Medikamenten-Einnahme aufgeklärt. Eine Verlegung in andere Versorgungsbereiche wird 

rechtzeitig mit Hilfe des Sozialdienstes und Einbeziehung der Patienten und Angehörigen 

organisiert. 

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen 

anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) 

Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder 

Nachsorge des Patienten. 

Jeder Patient erhält bei der Entlassung einen "Kurzarztbrief", in dem alle notwendigen 

Informationen für den weiterbehandelnden Arzt zusammengefasst sind sowie bei Bedarf 

eine Medikamentenverordnung. Erfolgt eine Verlegung in andere 

Versorgungseinrichtungen oder begibt sich der Patient in die Obhut eines ambulanten 

Pflegedienstes, wird ein Pflegeüberleitungsbericht mitgegeben. In dringenden oder 

besonders schwerwiegenden Fällen werden zusätzlich Telefonate mit dem 

weiterbehandelnden Arzt, den ambulanten Pflegediensten und Alten- und Pflegeheimen 

geführt. 

1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung 

Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch 

Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. 

Durch die enge Zusammenarbeit zwischen Krankenhausärzten und niedergelassenen 

Ärzten im Prospernetz ist eine kontinuierliche ambulante medizinische Weiterbetreuung der 

Patienten sichergestellt. Speziell für die neurologische Rehabilitation stehen am 

Krankenhaus 30 stationäre und 60 ambulante Plätze zur Verfügung. Enge Kontakte des 

Sozialdienstes mit ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen sowie Krankenkassen 

und Anbietern von Heil- und Hilfsmitteln sichern einen lückenlosen Übergang in andere 

Versorgungsstufen. 

68

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 

2.1 Planung des Personals 

Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen 

Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert. 

2.1.1 Planung des Personalbedarfes 

Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an 

entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. 

Die Planung des Personalbedarfs erfolgt systematisch unter Berücksichtigung des 

Leistungsspektrums, der Leistungsmengen sowie von Wirtschaftlichkeitsberechnungen. Die 

strategische Entwicklung des Krankenhauses wird dabei berücksichtigt. Der Stellenplan 

wird jährlich erstellt. Auslöser für eine Anpassung des Personalbedarfs im laufenden 

Kalenderjahr sind Änderungen des Leistungsspektrums, die monatlichen Kennzahlen des 

zentralen Controllings sowie begründete Forderungen der verantwortlichen Abteilungsleiter. 

2.2 Personalentwicklung 

Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des 

Hauses und der Mitarbeiter. 

2.2.1 Systematische Personalentwicklung 

Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. 

Entsprechend den Grundsätzen der knappschaftlichen Eigenbetriebe zur Führung und 

Zusammenarbeit wurde ein systematisches Beurteilungssystem eingeführt, das Aussagen 

zu Fachkompetenz, Methodenkompetenz, persönlichen Kompetenz, Sozialkompetenz und 

Personalführungskompetenz beinhaltet. Im Rahmen der Beurteilungen finden regelmäßig 

Mitarbeitergespräche statt. Führungsseminare sind fester Bestandteil der 

Personalentwicklung. Fort- und Weiterbildung findet in allen Bereichen des ärztlichen 

Dienstes, der Pflege und der Verwaltung statt. 

2.2.2 Festlegung der Qualifikation 

Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der 

Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. 

Jeder Mitarbeiter wird entsprechend seinen Kenntnissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten 

eingesetzt. Es existieren für alle Aufgabenbereiche Stellenbeschreibungen einschließlich 

der organisatorischen Einordnung der jeweiligen Stelle im Krankenhaus und Beschreibung 

der Kompetenzen. Die Verantwortung für die Stellenbeschreibungen obliegt dem jeweiligen 

Fachabteilungsleiter sowie der Personalabteilung. 

69

2.2.3 Fort- und Weiterbildung 

Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den 

Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. 

Das krankenhausinterne Jahresfortbildungsprogramm enthält sowohl Pflichtfortbildungen 

als auch berufsgruppenspezifische und berufsgruppenübergreifende Fortbildungsangebote 

der Fachabteilungen. Darüber hinaus wird im Verbund mit dem Träger ein umfangreiches 

Fort- und Weiterbildungsprogramm angeboten. Das Angebot richtet sich nach dem Bedarf 

des Krankenhauses und dem Wunsch oder Interesse der Mitarbeiter. Die 

Verantwortlichkeiten für die Fort- und Weiterbildung in den einzelnen Bereichen sind 

festgelegt. 

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung 

Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert 

geregelt. 

Es existiert eine Regelung zur Freistellung und Kostenübernahme für Fort- und 

Weiterbildungen von Mitarbeitern. Das Kernkriterium für die finanzielle Beteiligung und 

Freistellung bildet der Grad des betrieblichen Interesses. Es besteht die Möglichkeit Fort- 

und Weiterbildungsmaßnahmen aus Drittmittelkonten zu finanzieren. 

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien 

Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich 

uneingeschränkt verfügbar. 

Das Krankenhaus nutzt digitale Informationssysteme, um rund um die Uhr Zugang zu 

fachbezogenen Datenbanken, Fachzeitschriften, Fachbüchern sowie Literaturrecherchen 

zu ermöglichen. Die abteilungseigenen Handbibliotheken sind während der regulären 

Dienstzeiten zugänglich. Darüber hinaus verfügen alle Bereiche über eine 

arbeitsplatzbezogene Grundausstattung an Fachliteratur. Für Fort- und 

Weiterbildungsveranstaltungen stehen eine Vielzahl von Moderations- und 

Präsentationsmedien zur Verfügung. 

2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten 

Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten 

Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. 

Die Theorie-Praxis-Vernetzung wird durch ein umfassendes Konzept sowie durch einen 

geregelten Informationsaustausch zwischen der Krankenpflegeschule und dem 

Krankenhaus sichergestellt. Der theoretische Unterricht der Krankenpflegeausbildung 

erfolgt an der Zentralschule des Trägers. Die praktische Ausbildung erfolgt durch 

qualifizierte Praxisanleiter im Krankenhaus. Der Stand der Ausbildung wird durch 

systematische schriftliche und praktische Leistungskontrollen überprüft. 

70

2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern 

Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses 

berücksichtigt. 

2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles 

Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die 

Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. 

Im Knappschaftskrankenhaus existieren verbindliche Grundsätze zur Führung und zur 

Zusammenarbeit von Mitarbeitern. Zur Umsetzung werden trägereigene Führungsseminare 

sowie hausinterne Workshops angeboten. Durch ein systematisches Führungsfeedback in 

allen Organisationseinheiten wurde der hierarchieübergreifende Austausch verstärkt. 

Regelmäßige Besprechungen und Konferenzen sowie Arbeitsgruppen fördern die 

Integration und die Beteiligung der Mitarbeiter an Entscheidungsprozessen. 

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten 

Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend 

geplanten Arbeitszeiten. 

Die Arbeitszeiten sind durch Dienstvereinbarungen zwischen Verwaltung und 

Personalvertretung geregelt. Auf dieser Grundlage werden die Dienstpläne der einzelnen 

Abteilungen/Berufsgruppen festgelegt. Im Pflege- und Funktionsdienst werden die 

tatsächlichen Arbeitszeiten mit dem EDV-Programm Clinicplaner erfasst. Die Ausweitung 

des Einsatzes der Software auf andere Bereiche ist in einer Dienstvereinbarung 

vorgesehen. Wünsche der Mitarbeiter finden durch unterschiedliche Arbeitszeitmodelle 

Berücksichtigung. 

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern 

Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. 

Das Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter wurde berufsübergreifend entwickelt. Es 

beinhaltet folgende Elemente: Vorbereitung der Arbeitsaufnahme, eine Orientierungsmappe 

für neue Mitarbeiter, einen Begrüßungs- und Einführungstag sowie eine strukturierte 

Einarbeitungsphase. Für die Dauer der Einarbeitungszeit steht jedem neuen Mitarbeiter ein 

fester Ansprechpartner (Mentor) zur Seite. Vor Ablauf der Probezeit erfolgt ein 

strukturiertes Beurteilungsgespräch mit dem Vorgesetzten. 

71

2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, 

Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. 

Die Ideen- und Vorschlags-Börse (IVB) ist ein geregeltes Verfahren mit Prüfungs- und 

Bewertungskriterien sowie Vorgaben für die Berechnung von Geldprämien für 

Mitarbeitervorschläge. Die Koordination erfolgt durch die IVB-Beauftragte. Nach Prüfung 

eines Vorschlags durch zwei fachlich kompetente Mitarbeiter entscheidet ein 

Vorschlagsausschuss über Umsetzung und Prämierung. Für Mitarbeiterbeschwerden gibt 

es ein strukturiertes Verfahren mit drei Konfliktstufen, das unter Mitwirkung des 

Personalrats entwickelt wurde. 

3 Sicherheit im Krankenhaus 

3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung 

Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung. 

3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere 

Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und 

zum Strahlenschutz berücksichtigt. 

Der Arbeitsschutz wird entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen durchgeführt. Ein 

Arbeitssicherheitsausschuss, eine Bildschirmarbeitsplatzkommission sowie ein 

betriebsärztlicher Dienst sind eingerichtet. Eine Sicherheitsfachkraft, Sicherheitsbeauftragte 

für die verschiedenen Bereiche sowie Verantwortliche für den Strahlenschutz sind benannt. 

Betriebsbegehungen finden regelmäßig nach einem festen Plan, Unterweisungen der 

Mitarbeiter im Arbeits- und Strahlenschutz finden jährlich statt. 

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. 

Der Brandschutz wird entsprechend den gesetzlichen Regelungen durchgeführt. Alle 

Bereiche des Hauses sind mit aktuellen Flucht- und Rettungswegplänen ausgestattet, so 

dass auch ortsfremde Personen sicher die Fluchtwege finden können. Die Überprüfung der 

Brandschutzmaßnahmen erfolgt durch regelmäßige Begehungen des 

Brandschutzbeauftragten und der Sicherheitsfachkraft. Brandschutzunterweisungen der 

Mitarbeiter erfolgen anhand eines Unterweisungsplans. 

72

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum 

Katastrophenschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen 

Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. 

Ein Einsatz- und Alarmplan, der die organisatorischen und funktionalen Abläufe für interne 

und externe Schadensereignisse wie Ausfall der Stromversorgung, Feuer, Bombendrohung 

oder Massenanfall von Verletzten regelt, liegt vor. Der Plan enthält Handlungsanweisungen 

für die Telefonzentrale. Eine Unterweisung der Mitarbeiter der Information und 

Telefonzentrale findet halbjährlich und bei Bedarf durch den Technischen Leiter und 

Brandschutzbeauftragten statt. 

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. 

Die Vorgehensweise bei einem medizinischen Notfall ist umfassend geregelt. Durch eine 

einheitliche Notfallnummer wird ein Reanimationsteam alarmiert. Standardisierte 

Notfallausrüstungen stehen auf allen Stationen und Funktionsabteilungen bereit und 

werden regelmäßig überprüft. Es finden jährlich Pflichtunterweisungen der Mitarbeiter zum 

Notfallmanagement mit praktischen Reanimationsübungen sowie eine Überprüfung der 

erworbenen Kenntnisse und Fertigkeiten statt. 

3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit 

Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und 

Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. 

Durch bauliche Maßnahmen sowie festgelegte Verfahren ist sichergestellt, dass die 

Aufsichtspflicht für gefährdete Personengruppen gewährleistet ist. Maßnahmen zur 

Verhinderung von Eigen- und Fremdgefährdung werden unter Beachtung von gesetzlichen 

Vorgaben durchgeführt. 

73

3.2 Hygiene 

Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur 

effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 

3.2.1 Organisation der Hygiene 

Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren 

der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. 

Die Ärztliche Direktorin trägt die Gesamtverantwortung für die Belange der Hygiene. Er wird 

durch einen hygienebeauftragten Arzt und einen Hygienefachpfleger unterstützt. Die 

Bereichsverantwortung liegt bei den Abteilungsleitern. Die Hygienekommission als 

übergeordnetes Kontrollorgan tagt mindestens halbjährlich. Im Krankenhaus ist ein 

systematisches Verfahren zur Prävention und Kontrolle von Infektionen etabliert. Ein 

Maßnahmenkatalog für Infektionskrankheiten sowie Hygienepläne sind für alle Bereiche 

vorhanden. 

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten 

Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender 

Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. 

Es existiert ein Konzept zur Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten. Der 

Meldeweg für Erkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz entspricht intern als auch 

extern den gesetzlichen Vorgaben. Der hygienebeauftragte Arzt und die Hygienefachkraft 

analysieren täglich alle mikrobiologischen Ergebnisse und leiten bei Bedarf die 

entsprechenden Maßnahmen ein. Daten von übergeordnetem Interesse werden an die 

Ärztliche Direktorin bzw. die Hygienekommission weitergeleitet. 

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen 

Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. 

Hygienesichernde Maßnahmen werden systematisch geplant und umgesetzt. In den 

Hygieneplänen sind präventive Maßnahmen, Verhaltensmaßnahmen bei Infektionen, 

Erfassungsinstrumente und Dokumentation, Intervalle der Überprüfungen sowie 

Hygienefortbildungen der Mitarbeiter festgelegt. Für den Küchenbereich ist das gesamte 

Qualitätsmanagement im HACCP-Handbuch festgelegt. 

74

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien 

Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. 

Die Einhaltung von Hygienerichtlinien ist für jeden Mitarbeiter verpflichtend. Sie wird durch 

Hygienevisiten und Umgebungsuntersuchungen über das Gesundheitsamt und die 

Hygienefachkraft in regelmäßigen Abständen kontrolliert. Die Ergebnisse werden 

protokolliert und mit den jeweiligen Bereichen besprochen. Besonderheiten werden an die 

Ärztliche Direktorin und die Hygienekommission weitergeleitet. Änderungen der 

gesetzlichen Vorgaben werden durch die Hygienefachkraft den Mitarbeitern zur Kenntnis 

gebracht. 

3.3 Bereitstellung von Materialien 

Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch 

unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt. 

3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut 

und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. 

Die medikamentöse Versorgung der Patienten ist durch einen Versorgungsauftrag 

zwischen dem Krankenhaus und einer externen Apotheke sichergestellt. Außerhalb der 

regulären Bestell- und Ausgabetermine ist die Versorgung durch spezielle Regelungen 

rund um die Uhr sowie an Wochenenden und Feiertagen sichergestellt. Durch die 

Transfusionskommission sind Mindestbevorratungsmengen für Blut- und Blutprodukte 

festgelegt. Bei der Beschaffung von Medizinprodukten werden Qualität, 

Anwenderfreundlichkeit, Wirtschaftlichkeit und Umweltaspekte berücksichtigt. 

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. 

Der Umfang der verwendeten Arzneimittel wird durch eine interdisziplinäre 

Arzneimittelkommission festgelegt und regelmäßig aktualisiert. Die Anwendung von 

Arzneimitteln sowie der Umgang mit Nebenwirkungen ist durch verschiedene Richtlinien 

und Standards ebenso geregelt wie die Meldekette und Verantwortlichkeiten bei 

unerwünschten Nebenwirkungen. Einmal jährlich finden Schulungen des Personals zum 

Umgang mit Zytostatika durch den Apotheker statt. 

75

3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und 

Blutprodukten. 

Für die Vorbereitung und Durchführung von Bluttransfusionen liegen allen 

Abteilungen/Stationen Verfahrensregelungen vor. Weiterhin gibt es detaillierte 

Arbeitsanweisungen für das Blutdepot und das Immunhämatologische Labor. Sämtliche 

transfusionsmedizinische Daten werden in einer speziellen Software erfasst. Die interne 

Qualitätskontrolle wird regelmäßig durch den transfusionsverantwortlichen Arzt des Hauses 

durchgeführt. 

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. 

Alle Mitarbeiter, die medizinische Geräte in ihrem Aufgabengebiet bedienen, werden vor 

der Erstanwendung in die Handhabung durch eine vom Krankenhaus beauftragte Person 

eingewiesen. Die Medizinprodukte-Verantwortlichen und -Beauftragten für die einzelnen 

Bereiche sind benannt. Die Regelungen zur Anwendung von Medizinprodukten sind in 

einer Verfahrensanweisung festgelegt und den Mitarbeitern zur Kenntnis gebracht worden. 

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes 

Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. 

Die ökologische Orientierung des Krankenhauses ist im Leitbild festgelegt. Zur Umsetzung 

dieser Vorgabe wird seit 2003 ein Umweltmanagementsystem (EMAS II und ISO 14000 ff. 

konform) aufgebaut. Im Mai 2004 wurde das Krankenhaus als ÖKOPROFIT-Betrieb 

ausgezeichnet. Im Umweltmanagement-Handbuch sind Prozess- und 

Verfahrensregelungen für alle Bereiche des betrieblichen Umweltschutzes festgelegt. Die 

Mitarbeiter werden regelmäßig über das Vorschlagswesen und die Mitarbeiterzeitung in die 

Arbeit des Umweltmanagementzirkels eingebunden. 

76

4 Informationswesen 

4.1 Umgang mit Patientendaten 

Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation 

und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 

4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten 

Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor 

und findet Berücksichtigung. 

Jeder Patient erhält zur Identifikation eine Aufnahmenummer. Patientendaten werden 

sowohl handschriftlich in einem einheitlichen Dokumentationssystem als auch digital im 

Krankenhausinformationssystem erfasst. Die Führung, Dokumentation und Archivierung 

von Patientendaten ist geregelt. Im ärztlichen und pflegerischen Bereich ist dies durch 

Dienstanweisungen und im Archivbereich durch ein Archivierungskonzept sowie Vorgaben 

zur digitalen Archivierung gegeben. 

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten 

Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und 

zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. 

Die Dokumentation von Patientendaten erfolgt in einem klinikeinheitlichen 

Dokumentationssystem. Alle anstehenden und durchgeführten diagnostische und 

therapeutische Maßnahmen, Anweisungen oder Änderungen werden zeitnah dokumentiert. 

Eine Überprüfung der Dokumentation erfolgt während der Visiten, durch die DRG- 

Beauftragten sowie zusätzlich stichprobenartig durch den Medizincontroller und die 

Pflegedienstleitung. 

4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die 

Patientendokumentation zu gewährleisten. 

Die Patientenakten werden anhand eines strukturierten Aktenverwaltungssystems 

archiviert. Ein zeitlich uneingeschränkter Zugriff auf die Patientendokumentation wird zum 

überwiegenden Teil über das digitale Krankenhausinformations- und 

Datenmanagementsystem sichergestellt. Nach Abschluss des Arztbriefes werden alle 

Dokumente der Patientenakte eingescannt und zur besseren Auffindbarkeit in 165 

verschiedene Kategorien verschlagwortet. 

77

4.2 Informationsweiterleitung 

Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von 

Informationen gewährleistet. 

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen 

verschiedenen Krankenhausbereichen. 

Die Kommunikationsstruktur des Hauses ist so aufgebaut, dass Leitungsgremien, 

interdisziplinäre Kommissionen/Konferenzen und Abteilungs-/Stationsteams ein Netzwerk 

bilden, das den Informationsaustausch sowohl patientenbezogen als auch 

organisationsbezogen zwischen den verschiedenen Berufsgruppen und Bereichen 

sicherstellt. Über aktuelle Besonderheiten wird in den täglichen Besprechungen und 

Dienstübergaben sowie durch Rundschreiben informiert. 

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen 

Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten 

Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. 

Die Information und Telefonzentrale befindet sich im Eingangsbereich des Krankenhauses 

und ist rund um die Uhr besetzt. Während der Geschäftszeiten wird sie von zwei 

Mitarbeitern bedient. Die Aktualität der gewünschten Information wird durch das EDVgestützte 

Krankenhausinformationssystem sowie Regelungen zur Überarbeitung von 

Telefonlisten und Dienstplänen sichergestellt. Alle sechs Monate werden die Kenntnisse 

der Mitarbeiter zum Verhalten in Notfällen überprüft. 

4.2.3 Information der Öffentlichkeit 

Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch 

unterschiedliche Maßnahmen. 

Eine systematische Information der Öffentlichkeit über aktuelle Entwicklungen im 

Krankenhaus, Veranstaltungen für die breite Öffentlichkeit oder das Fachpublikum erfolgt 

durch die Krankenhausreferentin. Das Spektrum des Krankenhauses sowie die 

Ambulanzzeiten sind den Krankenhausbroschüren und der Homepage zu entnehmen. Die 

Knappschaft als Träger unterstützt die Öffentlichkeitsarbeit durch Mitarbeiter-, Patienten- 

und Versichertenzeitungen. 

78

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes 

Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch 

verschiedene Maßnahmen geschützt. 

Es existieren klare Regelungen zur Berücksichtigung des Datenschutzes. Zum einen 

basieren diese auf der Grundlage des Bundesdatenschutzgesetzes, zum anderen auf 

Datenschutzrichtlinien, die durch den Träger vorgegeben sind. Grundsätzlich ist jeder 

Mitarbeiter in seinem Arbeitsbereich zur Gewährleistung des Datenschutzes verpflichtet. 

Der Zugriff auf das EDV-System ist durch Passwörter und differenzierte 

Zugriffsberechtigungen geregelt. 

4.3 Nutzung einer Informationstechnologie 

Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die 

Effektivität und Effizienz zu erhöhen. 

4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie 

Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden 

Informationstechnologie wurde geschaffen. 

Das Krankenhaus betreibt ein vernetztes EDV-System, das u. a. ein 

Krankenhausinformationssystem, verschiedene funktionsspezifische Informationssysteme 

und einen E-mailservice beinhaltet. Alle berechtigten Mitarbeiter können in 

unterschiedlichem Umfang zeitlich uneingeschränkt auf das interne Netzwerk zugreifen. Ein 

umfassendes EDV-Ausfallkonzept sichert die erfassten Daten. Zur Kompetenzerweiterung 

werden den Mitarbeitern regelmäßig EDV-Schulungen angeboten. 

5 Krankenhausführung 

5.1 Entwicklung eines Leitbildes 

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 

5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes 

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 

Das Leitbild wurde in enger Zusammenarbeit mit allen Knappschaftskrankenhäusern und 

Reha-Kliniken des Trägers erarbeitet. Mitarbeiter aus unterschiedlichen Berufsgruppen und 

Hierarchieebenen haben engagiert an der Entwicklung des Leitbildes mitgewirkt und die 

Inhalte entscheidend mitgeprägt. Durch die Veröffentlichung des Leitbildes setzt sich das 

Krankenhaus selbst einen Maßstab für sein Handeln. Umfängliche Maßnahmen stellen 

sicher, dass das Leitbild in der täglichen Arbeit aller Mitarbeiter Beachtung findet und 

umgesetzt wird. 

79

5.2 Zielplanung 

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten 

Ziele. 

5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung 

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner 

Handlungen. 

Das Ziel einer engen Vernetzung der ambulanten und stationären medizinischen 

Versorgung wurde durch das bisher einmalige Versorgungsmodell "prosper - Gesund im 

Verbund" und eine wohnortnahe Reha-Klinik erreicht. Die Entwicklung von 

sektorenübergreifenden Patientenpfaden ist ein weiterer Schritt zur optimalen Versorgung. 

Die strategische Planung des Hauses sowie die Weiterentwicklung der integrierten 

Versorgung wird in Abstimmung zwischen der Betriebsleitung, leitenden Mitarbeitern des 

Hauses und der Geschäftsführung auf Trägerebene festgelegt. 

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur 

Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von 

Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. 

Die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Betriebsleitung, die sich aus 

Krankenhausverwaltungsdirektor, Ärztlichem Direktor und Pflegedirektorin zusammensetzt, 

sind in einer Dienstanweisung für die Knappschaftskrankenhäuser geregelt. Die 

Organisationsstruktur ist in Form eines Organigramms unter Benennung der aktuellen 

Funktionsträger festgelegt. Das Organigramm ist unterteilt in die Bereiche 

Verwaltungsdienst, ärztlicher Dienst und Pflegedienst. Es wird vierteljährlich aktualisiert. 

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes 

Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die 

Verantwortung für dessen Umsetzung. 

Die Planung der Finanzen und Investitionen wird jährlich in Form eines Wirtschafts- und 

Haushaltsplans erstellt. Mittel- bis langfristige Ziele und Maßnahmen werden in einem 

Perspektivplan festgelegt. Monatliche Ist-/Sollvergleiche mit einer Hochrechnung der 

Rechnungsergebnisse zum Jahresende gewährleisten eine zielgerichtete Steuerung. Die 

Budgetverantwortung liegt beim Krankenhausverwaltungsdirektor. 

80

5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung 

Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der 


5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und 

Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. 

Die Gesamtstruktur der Leitungsgremien und Kommissionen bilden ein 

Kommunikationsnetzwerk, das die direkte Weitergabe von Informationen untereinander und 

an die nächste Hierarchieebene sicherstellt. In allen Gremien ist mindestens ein Mitglied 

der Betriebsleitung vertreten. Die Arbeit ist durch Geschäftsordnungen geregelt. Effizienz 

und Effektivität werden durch regelmäßige Zielkontrollen der Betriebsleitung gewährleistet. 

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der 

Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. 

Die Arbeitsweise innerhalb der Betriebsleitung ist durch Dienstanweisung des Trägers 

geregelt. Die Koordination der Arbeit erfolgt in regelmäßigen Betriebsleitungssitzungen. Der 

Austausch erfolgt auf der Grundlage von Informationsrecht- und -pflicht. Mit Hilfe von 

verschiedenen Gremien und Kommissionen werden die Aufgabenfelder systematisch und 

vollständig abgedeckt. Die Protokolle der Sitzungen werden den 

Betriebsleitungsmitgliedern zeitnah übermittelt. 

5.3.3 Information der Krankenhausführung 

Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im 

Krankenhaus informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder 

Maßnahmen. 

Die Betriebsleitung informiert sich durch ein systematisches Berichtswesen über Projekte, 

Entwicklungen, Vorgänge und Abweichungen in den einzelnen Krankenhausbereichen. 

Durch regelmäßige Aktualisierung der Kennzahlen und Statusberichte der Projektleiter in 

kurzen Zeitabständen ist eine Früherkennung von Problembereichen und eine rechtzeitige 

Intervention durch die Betriebsleitung gewährleistet. Eine Diskussion der Kennzahlen und 

Statusberichte findet in den entsprechenden Gremien statt. 

81

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen 

Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen 

und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. 

Die Mitarbeiter gestalten in einer Vielzahl von Gremien und Arbeitsgruppen aktiv den 

Krankenhausalltag mit. Empfehlungen dieser interdisziplinären und berufsübergreifenden 

Gruppen bilden die Entscheidungsgrundlage der Betriebsleitung. Der 

hierarchieübergreifende Dialog zum Führungsstil in den Teams wird systematisch gefördert 

und von der Betriebsleitung aktiv vorgelebt. Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen werden 

zur Überprüfung der eingeleiteten Maßnahmen genutzt. Abstimmungsgespräche zwischen 

Personalrat und Betriebsleitung finden regelmäßig statt. 

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben 

Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden 

krankenhausweit respektiert und berücksichtigt. 

5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen 

Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt. 

Ethische Problemstellungen und Aspekte werden im Krankenhaus durch ein Ethikkomitee 

berücksichtigt. Patientenfürsprecher, evangelische und katholische Seelsorger, 

Pflegekräfte und Ärzte erarbeiten gemeinsam in diesem Gremium Lösungsvorschläge und 

Richtlinien für ethische Konfliktsituationen. Bei Bedarf werden Vertreter anderer Religionen 

oder Berufsgruppen hinzugezogen. Eine Geschäftordnung regelt die Arbeit des Komitees. 

Die Arbeitsergebnisse werden regelmäßig krankenhausintern veröffentlicht. 

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten 

Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen 

systematisch berücksichtigt. 

Begleitzimmer, die speziell auf die Wünsche und Bedürfnisse von Sterbenden und ihren 

Angehörigen ausgerichtet sind, bieten eine angemessene Atmosphäre, um Abschied von 

einander zu nehmen. Schmerzfreiheit und Lebensqualität stehen bei der gemeinsamen 

Betreuung durch Ärzte und Pflegekräfte im Vordergrund. Auf Wunsch können sowohl 

Patienten als auch Angehörige durch katholische und evangelische Seelsorger sowie die 

ortansässige Hospizgruppe begleitet werden. Kontakte zu anderen Religionsvertretern oder 

weitere Unterstützungsdienste können vermittelt werden. 

82

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen 

Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren 

Angehörigen. 

Angehörige erhalten die Möglichkeit, von Verstorbenen in einem würdigen Rahmen und in 

Ruhe Abschied zu nehmen. Jeder Verstorbene wird individuell unter Respektierung seiner 

Würde und Berücksichtigung der religiösen und kulturellen Vorgaben, bei Wunsch auch mit 

Einbeziehung der Angehörigen, versorgt. Eine Liste mit Gebräuchen und Riten 

nichtchristlicher Weltreligionen dienen dem Pflegepersonal als Orientierung. Pflegekräfte, 

Ärzte und auch Seelsorger stehen im Rahmen ihrer Möglichkeiten zum Gespräch zur 

Verfügung. 

6 Qualitätsmanagement 

6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement 

Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung 

und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind. 

6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement 

Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und 

Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. 

Die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung eines umfassenden 

Qualitätsmanagementsystems geschieht auf der Grundlage eines Rahmenkonzeptes. Ziel 

ist die kontinuierliche Verbesserung von Krankenhausstrukturen und -abläufen an die 

Anforderungen und Bedürfnisse externer und interner Kunden. Durch Einbeziehung 

sämtlicher Führungsgremien, Schulung der Bereichs-Qualitätsmanagement- 

Verantwortlichen, interdisziplinäre Qualitätszirkel und Projektgruppen sowie regelmäßige 

Information der Mitarbeiter wird dieser Anspruch umgesetzt. 

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen 

Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von 

Qualitätszielen um. 

Qualitätsziele werden vom Leitbild des Hauses sowie aus den Anforderungen an die 

aktuelle Krankenhausentwicklung abgeleitet und durch Patienten-, Einweiser- und 

Mitarbeiterbefragungen, Analysen von Krankenhausstrukturen und -abläufen überprüft und 

entsprechend fortgeschrieben. Die Vermittlung der Ziele erfolgt über die Führungsgremien 

in die Teamebene, Informationsveranstaltungen sowie die Mitarbeiterzeitung. Die 

Umsetzung wird in einem Jahresprojektplan monatlich dokumentiert und allen Mitarbeitern 

digital zur Verfügung gestellt. 

83

6.2 Qualitätsmanagementsystem 

Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem. 

6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements 

Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. 

Dem Krankenhausverwaltungsdirektor ist als Stabstelle eine Qualitätsmanagement- 

Beauftragte zugeordnet, die für die Koordination, Information und Unterstützung sämtlicher 

QM-Projekte verantwortlich ist. Die Steuerung der Projekte erfolgt über einen 

interdisziplinären QM-Steuerkreis, in den die Betriebsleitung integriert ist. Für jeden 

Krankenhausbereich sind QM-Verantwortliche benannt. Die Kompetenzen der Mitarbeiter 

werden durch Moderations- und Qualitätsmanagementschulungen unterstützt. 

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung 

Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen 

Qualitätssicherung angewandt. 

Ausgehend vom Leitbild und den wachsenden Anforderungen an Effizienz und Qualität 

sind Qualitätssicherungsmaßnahmen Gegenstand von Gremien-, Leitungs- und 

Teamsitzungen sowie Qualitätszirkeln. Sowohl abteilungsintern als auch 

abteilungsübergreifend werden systematische Fehlerursachenanalysen durchgeführt. Im 

Rahmen von Managementbewertungen werden definierte Qualitätsindikatoren und 

Kennzahlen beurteilt. 

6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten 

Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu 

qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt. 

6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten 

Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden 

qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert. 

Neben der Dokumentation der bundesweit verpflichtenden Module im Rahmen der 

externen Qualitätssicherung nach § 137 beteiligt sich das Krankenhaus freiwillig an 

externen Qualitätssicherungsprojekten für Dialysepatienten, Schlaganfallpatienten, 

Diabetiker und Patienten mit Bauchaortenaneurysmen. Die Analyse weiterer 

qualitätsrelevanter abteilungsbezogener Daten erfolgt anhand von Leistungszahlen, 

Qualitätsindikatoren oder speziell definierter Kennzahlen. 

84

6.3.2 Nutzung von Befragungen 

Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen 

niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und 

Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt. 

Zur Steuerung des Qualitätsmanagements nutzt die Betriebsleitung regelmäßig 

standardisierte Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterbefragungen. Die Ergebnisse der 

Befragungen werden diskutiert, Verbesserungspotenziale identifiziert und als Projekte in 

den Jahresprojektplan aufgenommen. Erneute Befragungen dienen der Überprüfung 

eingeleiteter Verbesserungsmaßnahmen. Die Ergebnisse der Patienten- und 

Einweiserbefragungen werden im Klinik-Führer Rhein-Ruhr veröffentlicht. 

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden 

Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden. 

Patientenbeschwerden und Anregungen werden durch ein systematisches 

Beschwerdemanagement erfasst, ausgewertet und auf Verbesserungsmöglichkeiten 

überprüft. Probleme, die nicht in den Abteilungen gelöst werden können, werden in einem 

Qualitätszirkel bearbeitet. In allen Stationen und Funktionsbereichen hängen gut sichtbar 

spezielle Briefkästen und Formulare für Anregungen und Beschwerden. Strukturierte 

Patientenabschlussgespräche dienen der kontinuierlichen Ermittlung der 

Patientenzufriedenheit mit dem Behandlungsprozess. 

6.4 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch 

erhoben und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt. 

6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung 

Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur 

externen Qualitätssicherung. 

Das Knappschaftskrankenhaus Bottrop nimmt entsprechend den gesetzlichen Vorgaben 

mit zehn Leistungsbereichen an der externen vergleichenden Qualitätssicherung teil. Das 

Verfahren und die Verantwortlichkeiten für die vollständige und inhaltlich korrekte 

Übermittlung der Daten sind festgelegt. Die Dokumentationsrate lag in den letzten Jahren 

immer bei 100%. 

85

6.4.2 Umgang mit den Ergebnissen der externen Qualitätssicherung 

Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung 

und legt ggf. notwendige Konsequenzen fest. 

Das Ziel der Datenerhebung ist der Vergleich der klinikeigenen Daten mit anderen 

Krankenhäusern auf Landesebene und die Nutzung der Erkenntnisse für die systematische 

Verbesserung des Behandlungsprozesses. Die Jahresauswertungen der BQS werden den 

Chefärzten und klinikinternen Verantwortlichen zeitnah durch den Beauftragten für die 

Externe Qualitätssicherung zur Verfügung gestellt. Die Ergebnisse werden abteilungsintern 

analysiert und diskutiert. Bei Bedarf werden Optimierungsmaßnahmen eingeleitet. 

86

2007 - und Viszeralchirurgie, Knappschaftskrankenhaus Bottrop

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