Psychotherapie - LVR-Klinikum Düsseldorf

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Psychotherapie
in der Psychiatrie I
Univ Univ.-Prof. -Prof Dr Dr. Wolfgang Wölwer Wölwer,
Dipl.-Psych., PPT
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität
- LVR-Klinikum Düsseldorf -

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Säulen der psychiatrischen Therapie
Psychiatrische y Therapie p
SSomatische ti h
Therapie
(u (u.a.Psycho a Psychopharmaka)Psychotherapie
SSozio i
therapie
Arzt-Patient-Beziehung (ärztliches Gespräch)
Möller, Laux, Deister: Psychiatrie und Psychotherapie, 2005, (S. 465) Stuttgart: Thieme .

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Definition von Psychotherapie
• „Psychotherapie ist die Behandlung von Individuen auf der
Basis einer Einwirkung g mit überwiegend g psychischen p y Mitteln.“
Zusätzliche Bedingungen:
• Anstreben der positiven Beeinflussung von Störungs- und
Leidenszuständen in Richtung auf ein nach Möglichkeit
gemeinsam erarbeitetes Ziel (z. B. Symptomminimalisierung
und/oder Strukturveränderungen der Persönlichkeit)
• geplanter und kontrollierter Behandlungsprozess, der über
lehrbare Techniken beschrieben werden kann und sich
auf eine Theorie normalen und pathologischen Verhaltens
bezieht.
Gemäß Definition des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie

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Psychotherapie - Einteilungen
• Adressaten: Individuum, Dyade (z.B. Ehepaar),
Gruppen, System (z.B. Familien)
• Setting: ambulant, teilstationär, vollstationär
• Dauer: Krisenintervention
Kurzzeittherapie (ca. < 25-45 Sitzungen)
Langzeittherapie
• Schulen: Psychoanalyse, Verhaltenstherapie,
Gesprächspsychotherapie ....
• Störungen: Angst, Zwang, Depression, Sucht ....

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Stellenwert der zentralen Behandlungsverfahren in der
Differenzialtherapie der wichtigsten psychischen
Erkrankungen
PharmakoSozioPsycho- therapie
therapie
therapie
Org Org. Psychosyndrome
+++ ++ +
Psychosen
Affektive Erkrankungen
Persönlichkeitsstörungen
ADHS bei Erwachsenen
Angsterkrankungen
Zwangserkrankungen
g g
PTBS
Suchterkrankungen
+++
+++
++
(+)
++
+++
+
+
++
++
+ ++
+ + ++
+ + +++
+ + +++
+ + +++
+ ++ +++
+++ vorrangige Bedeutung ;
++ sehr wichtig, jedoch meist im Verbund mit anderen Therapiebausteinen;
+ adjuvant, bei einem Teil der Patienten indiziert
mod. nach Berger et al: Die
Versorgung psychischer
Erkrankungen in Deutschland,
2005, Heidelberg: Springer.

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Psychotherapie(-verfahren):
Ei Einteilung t il nach h Schulen S h l
• Psychodynamische Verfahren
(Psychoanalyse, ( y y , tiefenpsychol. p y fundierte Verfahren) )
• (Kognitiv-)Verhaltenstherapeutische Verfahren
• Gesprächspsychotherapie und andere humanistisch
orientierte Therapien
(z.B. ( Gestalttherapie, p , Psychodrama)
y )
• Interpersonelle und systemische Therapieverfahren
• Andere Psychotherapieverfahren
Grawe, Donati, Bernauer: Psychotherapie im Wandel: Von
der Konfession zur Profession, 1995, Göttingen: Hogrefe.

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Wissenschaftlich anerkannte
Psychotherapiemethoden in Deutschland
•Richtlinienverfahren Verfahren: in Deutschland:
• Psychodynamisch orientierte Verfahren (WBP, G-BA)
1. Psychoanalyse / Tiefenpsychologie (Ärzte > Psychologen)
2. Verhaltenstherapie (Psychologen > Ärzte)
• Verhaltenstherapie (WBP, G-BA)
Berufsrechtl. • eingeschränkt Anerkennung: auch: Gesprächspsychotherapie, Wissenschaftl. Beirat Psychotherapie
IPT,
Hypnose, EMDR, neuropsych. Ther., systemische Ther. (WBP)
Sozialrechtl. Anerkennung: Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
• Kriterien:
• Validität der Therapiekonzeption
(implizite + explizite Annahmen über Wirkprinzipien + -weisen)
• Wirksamkeit der Therapie
(Nachweis über empirisch bestätigte Wirksamkeit bei mindestens
5 von 12 ICD-10 Störungsbildern in mindestens 2 RCT)
Standards der “evidence based medicine” (EBM) gelten auch für PT !

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Wirksamkeit von Psychotherapie:
Effektstärkenvergleiche (ES)
zwischen i h verschiedenen hi d Arten A t von Psychotherapie
P h th i
ES Studien Vergleiche T-Test
Psychoanalyse verglichen mit 0,83 19 487 signif.
Verhaltenstherapie 1,21
Psychoanalyse verglichen mit ? 3 117 ?
Gesprächspsychotherapie ?
Psychoanalyse verglichen mit ? 1 30 ?
Familientherapie ?
Gesprächstherapie verglichen mit 1,21 10 723 signif.
Verhaltenstherapie 1,82
Verhaltenstherapie verglichen mit ? 3 40 ?
Familientherapie ?
Grawe, Donati, Bernauer: Psychotherapie im Wandel: Von der
Konfession zur Profession, 1995, Göttingen: Hogrefe.

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Von schulengebundener PT
zur Entwicklung störungsorientierter PT
KRITIK AN SCHULENGEBUNDENER PT
• Ungenügender empirischer Wirksamkeitsnachweis für
viele PT-Verfahren
• Mangelnde wiss. Absicherung der zugrundeliegenden
theoretischen Konzepte
• Unangemessener Universalitätsanspruch und
ungenügende Differentialindikation einzelner PT-
Verfahren
• Widerstand zur Integration anderer Therapiemethoden
(Pharmaka, Soziotherapie)
• Mangelnder Bezug zwischen PT und spezifischen
Anforderungen des konkreten Krankheitsbilds
Berger: Psychiatrie und Psychotherapie, 2004, München: Urban & Schwarzenberg.

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Von schulengebundener PT
zur Entwicklung störungsorientierter PT
KONZEPTION STÖRUNGSORIENTIERTER PT
• Nicht störungsspezifisch, aber störungsorientiert
• Ni Nicht ht explizit li it fixiert fi i t auf f eine i Therapieschule, Th i h l sondern d
primär auf konkretes Krankheitsbild bezogen
• Selbstverständnis als einer von mehreren Therapiebausteinen
im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes
( (zusammen mit it somatischer ti h und d SSoziotherapie i th i sowie i BBehandlung h dl
körperlicher Grunderkrankungen)
Berger: Psychiatrie und Psychotherapie, 2004, München: Urban & Schwarzenberg.

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Von schulengebundener PT
zur Entwicklung störungsspezifischer PT
DETERMINANTEN STÖRUNGSORIENTIERTER PT
Krankheitsbild
• Einschränkungen
(kognitiv, affektiv,
motorisch, somatisch)
• Spezielle Krankheits-
Krankheits
merkmale
Psycho-
therapeutisches
Vorgehen
Zeitpunkt der Behandlung
• Spontanverlauf der
Erkrankung
• Stadium der Erkrankung
(Akutphase, Remission,
Rückfallprophylaxe)
Individuelle Faktoren Allgemeine g Faktoren
• Ind. Lebensgeschichte
• Persönlichkeit des Pat.
• Lebenssituation
• Setting
• Therapeut. Beziehung
• Persönlichkeit des Ther..
• Motivation / Ziele • Kompetenz des Ther.
Berger: Psychiatrie und Psychotherapie, 2004, München: Urban & Schwarzenberg.

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PATIENT/IN
Psychotherapie - Voraussetzungen
• Therapiemotivation (“Leidensdruck”)
( Leidensdruck )
• Introspektions-(Einsichts-) Fähigkeit
• Fähigkeit zur kritischen Selbstprüfung (Reflexionsfähigkeit)
• Mindestmaß an Frustrationstoleranz,
Konfliktbereitschaft, Ausdauer
• Beziehungsfähigkeit

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THERAPEUT/IN
Psychotherapie - Voraussetzungen
• Emotionale Wärme / Empathie (einfühlendes Verstehen)
• Positive Wertschätzung der Person des Klienten
• Echtheit des Verhaltens (“Selbstkongruenz”)
“Aktives Zuhören” / klientenzentrierte Gesprächsführung
p g
• Inhaltliche Kompetenz / Ausbildung
(ÄPT im Rahmen Facharzt oder als
Zusatzbezeichnung, PPT)
• Reflexionsfähigkeit (Supervision!)
• Fähigkeit zu tragfähigen emotionalen
Bindungen

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Verfahrensübergreifende Wirkfaktoren von PT
Klärung Förderung von Verständnis und Einsicht in die
Determinanten (Auslöser, Hintergründe,
aufrechterhaltende Faktoren) der problematischen
Verhaltens- und Erlebensweisen des Patienten
Hilfe zur Problem- Vermittlung neuer Fertigkeiten zur Problembewältigung,
bewältigung z.B. Entspannung, p g Stressbewältigung, g g soziale Kompetenz p
Ressourcen- Aktivierung vorhandener Fähigkeiten (Motivation,
aktivierung
Fähi Fähigkeiten, k it IInteressen) t ) zur PProblembewältigung, bl b älti
Förderung von Motivation und Selbstvertrauen
Problem- Problem-
die in der Therapie zu verändernden Probleme werden
aktualisierung unmittelbar erfahrbar gemacht
z.B. Rollenspiele, Reizkonfrontation, Imagination,
Deutungg psychoanalytischer p y y Übertragungsbeziehungen,
g g g ,
Therapeutische
Beziehung
Erleben des Therapeuten als verstehend, akzeptierend,
empathisch, unterstützend und kompetent
Modifiziert nach http://klaus.psychotherapie.org/ref-grawe-3.html

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Psychotherapie
Zusammenfassung
• ist eine der drei Behandlungssäulen in der Psychiatrie,
• ist bei jeder psychischen Störung sinnvoll
(Wertigkeit variiert je nach Störung und Verlaufsstadium),
• ist effektiv
( (z.T. T größere öß und d überdauerndere üb d d Effekte Eff kt als l Pharmakotherapie),
Ph k th i )
• ist bzgl. der Effektivität abhängig von
- Therapeutencharakteristika (u (u.a. a Ausbildung)
- Patientencharakteristika (u.a. Motivation),
• wirkt unabhängig vom konkreten Verfahren wesentlich über
allgemeine Wirkfaktoren wie
- Klärung und Aktualisierung des Problems,
- Hilfe zur Problembewältigung,
- Ressourcenaktivierung,
- eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung,
• befindet sich derzeit in der Entwicklung weg vom überholten Konzept
der Therapieschulen hin zu einer störungsorientierten Differenzierung.

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Literatur:
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Überblick: Schulenorientierte PT
• Möller HJ, Laux G, Deister A:
Psychiatrie und Psychotherapie.
Thieme Thieme, Stuttgart, Stuttgart 2005 2005,
Kapitel 6.4
• Brunnhuber S, S Frauenknecht SS, Lieb :
Intensivkurs Psychiatrie und
Psychotherapie.
Urban & Fischer, München, 2005,
Kapitel 3.4 + 3.6
• Gaebel W, Müller-Spahn F
(Hrsg.): Diagnostik und Therapie
psychischer Störungen Störungen,
Kohlhammer, Stuttgart, 2002,
Kapitel C1.3.6.5 - C1.3.6.13
Störungsorientierte PT
• Berger M: Psychiatrie und
Psychotherapie, Urban &
Schwarzenberg Schwarzenberg, München München, 1999 1999,
Kapitel 6