106 Pneumonien (3,3%) bei 3220 Rekruten mit ... - Die Abteilung

WINTERSCHOOL - 2007 

Pneumotrope Viren bei cystischer Fibrose 

Felix Wantke 

Wilhelminenspital Wien - Lungenabteilung

Grippeepidemie 1918

Grippeepidemie 1918 

1890 - 1918

Virale Infekte des Respirationstraktes 

�� welche Viren sind bei CF relevant ? 

�� führen hren virale Infekte: zu Exacerbationen ? 

�� diagnostische & therapeutische Schritte 

�� Impfungen 

�� ... und nach der Lungentransplantation ? 

zu Abfall der Lungenfunktion ? 

zu bakterieller Kolonisation ?

elevante Viren


RNA Viren 

Orthomyxoviren: Orthomyxoviren Influenzaviren 

Paramyxoviren: Paramyxoviren Parainfluenzaviren 

Masernviren 

RSV Viren 

Picornaviren: Picornaviren Rhinoviren 

Coronaviren 

Hantaviren 

Togaviren


DNA Viren 

Adenoviren 

Herpesviren: Herpes simplex 

Papovaviren 

Pockenvirus 

Varizellen/Zostervirus 

Zytomegalievirus 

Epstein Barr Virus

Virus & Erkrankung 

bei fast 60% der CF-Patienten CF Patienten mit unteren Atemwegsinfekten 

konnten Viren isoliert werden: 

Relation: Kinder >> Erwachsene 

Influenza 12 - 27% 

Parainfluenza 5 - 43% 

RSV 9 - 58% (Kleinkinder) 

Rhinoviren bis 58% (PCR Studie) 

Adenoviren 8 - 15% 

van Ewijk BE et al. J Cyst Fibros 2005: 4: 31-36.

Influenza

Typen: 

Influenzaviren 

Influenza A: H1N1 "Sowjet 77", H3N2 "Hongkong" 

Influenza B: keine Subtypen 

Influenza C: derzeit unbedeutend 

Virusproteine: 

HA: Hämagglutinin magglutinin 

NA: Neuraminidasen 

M2 Protein: Matrixprotein


hohe genetische Variabilität Variabilit t - hohe Mutationsfrequenz 

Antigenvariabilität Antigenvariabilit t (HA, NA) 

"drift & shift" shift 

Antigenshift: Antigenshift nur bei Influenza A 

Epidemie, Pandemie 

Antigendrift: bei Influenza A und B 

Punktmutationen

Übertragung bertragung von Influenzaviren: 


Aerosole, Sekret ist sehr virenreich 

Symptomatik: 

von Kopfschmerz, Muskelschmerz, 

Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl 

Krankheitsgef hl 

über ber Influenza mit Pneumonie bis zum fulminanten, letalen Verlauf 

Virusnachweis: 

Antigendirektnachweis, RT-PCR, RT PCR, Zellkultur

Influenzapneumonie


insbesondere bei Patienten mit Atemwegserkrankungen, 

Diabetes mellitus, Immunschwäche Immunschw che oder höherem h herem Alter 

Influenzapneumonie: 

Influenzapneumonie 

�� primär prim r virale Pneumonie: Pneumonie 

- selten, aber meist schwerer Verlauf 

�� sekundäre sekund re bakterielle Pneumonie: Pneumonie: 

- bakterielle Superinfektion mit Streptococcus pneumoniae, 

pneumoniae, 

Staph. Staph. 

aureus oder Haemophilus influenzae (Letalität (Letalit t 25%) 

�� gemischte Form: Form: 

viral und bakteriell

Therapie: 


innerhalb von 48 h nach den ersten Krankheitssymptomen 

Amantadin: Amantadin M2 Membranproteinhemmer (Influenza A) 

therapeutisch: 2x 100 mg mindestens 8 Tage 

Prophylaxe: 2x 100 mg über ber 4 Wochen

Therapie: 


innerhalb von 48 h nach den ersten Krankheitssymptomen 

Oseltamivir: Oseltamivir Neuraminidasehemmer (Influenza A + B) 

therapeutisch: 2x über ber 5 Tage 

Postexposition: 1x über ber 7 Tage 

Prophylaxe: 1x über ber 6 Wochen 

Zanamivir: Zanamivir Neuraminidasehemmer (Influenza A + B) 

inhalativ 2x über ber 5 Tage


Therapieempfehlung zu Amantadin, Amantadin, 

Oseltamivir und Zanamivir: Zanamivir 

… the use of amantidine should be discouraged … 

… because of their low effectiveness, 

effectiveness, 

neuraminidase inhibitors 

should not be used in routine seasonal influenza control. control. 

In a serious epidemic or pandemic, pandemic, 

neuraminidase inhibitors 

should be used … 

und bei cystischer Fibrose ? 

Jefferson T et al. Cochrane Database Syst Rev 2006: 19: CD001265. 

Jefferson T et al. Lancet 2006: 367: 303 - 313.

Prophylaxe: 


Influenzaimpfung wird jährlich j hrlich empfohlen


Therapieempfehlung zur Influenzaimpfung bei CF: 

… there is currently no evidence from randomised studies that 

influenza vaccine given to patients with cystic fibrosis is of benefit 

to them ... 

... more data are needed … 

... Influenza vaccination is recommended annually, annually, 

although ... 

Tan A et al. Cochrane Database Syst Rev 2000: 2: CD001753. 

Malfroot A et al. J Cyst Fibros 2005: 4: 77-87.

Parainfluenza

Parainfluenzaviren 

bei Kindern nach RSV die zweithäufigste zweith ufigste Ursache für f r untere 

Atemwegsinfekte 

bei immunsupprimierten Erwachsenen ein Problemvirus 

4 Serotypen: Serotypen 

PIV- PIV 1: Pseudocroup bei Kinder (schwere Form) 

PIV- PIV 2: Pseudocroup bei Kinder 

PIV- PIV 3: Bronchiolitis und Pneumonie 

PIV- PIV 4: obere Atemwegsinfekte bei Kindern und Erwachsenen

Symptomatik: 


breite Symptomatik von grippalem Infekt bis zu lebens- 

bedrohlicher Pneumonie, insbesondere bei immun- 

kompromitierten Patienten (St p Knochenmarktransplant) 

Knochenmarktransplant 

Komplikationen: 

mitunter bakterielle Superinfektion 

gelegentlich Guillain-Barr 

Guillain Barré Syndrom yndrom

Virusnachweis: 


Antigendirektnachweis, RT-PCR RT PCR 

Therapie/Prophylaxe: 

keine spezifische Therapie vorhanden 

experimentell Ribavirin nach Knochenmarkstransplantation 

Impfung: 

kein Impfstoff, anti-PIV anti PIV-3 3 Impfstoff in Entwicklung

RSV

Respiratory Syncytial Virus 

häufigste ufigste Ursache von schweren Infektionen des unteren 

Respirationstraktes bei Säuglingen S uglingen und Kleinkindern, aber auch bei 

chronisch kranken und immunkompromitierten Erwachsenen. 

Jahreszeitliche Häufung: H ufung: November bis April 

Serotypen: Serotypen Typ A (schwerer Verlauf), Typ B 

Übertragung: bertragung: Schmier- Schmier und Tröpfcheninfektion 

Tr pfcheninfektion 

hoch ansteckend 

Symptome: Rhinitis, Rhinitis, 

Pharyngitis, Otitis media 

Bronchiolitis, Bronchiolitis, 

Pneumonie


Diagnose: RSV Schnelltest 

Virusantigennachweis im Nasensekret, RT-PCR RT PCR 

Therapie: symptomatisch, aber 

schwerste Infektionen können k nnen bis zur Beatmung 

oder extrakorporalen Oxigenierung führen! hren! 

Letalität Letalit t bis 5% 

Passivimpfung: Palivizumab 15 mg/kg i.m. (Synagis ( Synagis) ) monatlich 

während hrend der Expositionszeit

Frage: 


Nutzen von Palivizumab bei 1,5-Jährigen 1,5 hrigen CF-Kindern CF Kindern über ber die 5- 

monatige Expositionszeit in der 1. RSV Saison nach Diagnose 

Resultat: 

keine signifikante Reduktion der Hospitalisierung 

signifikante Reduktion des Spitalsaufenthaltes 

2,48 versus 0,57 Spitalstage 

Giebles K et al. North Am Cyst Fib Conf 2005: Abstract 245.

Rhinoviren

Rhinoviren 

Rhinoviren: Rhinoviren mehr als 100 Serotypen bekannt 

CF Kinder: Rhinovirus bei 20% der Exazerbationen nachweisbar, 

Lungenfunktion verschlechterte sich 

Komplikation: Otitis media, Sinusitis, Sinusitis 

Bronchitis, Bronchiolitis, 

Bronchiolitis, 

Bronchopneumonie 

Nachweis: PCR aus Sekret 

Therapie: symptomatisch 

Pleconaril oral (Replikationsinhibitor 

( Replikationsinhibitor)

Rhinoviren 

Frage: Nutzen einer oralen Pleconarilgabe (über ber 5 Tage) 

Beginn der Medikation: bis 24h nach Symptombeginn 

(87% – 92% der Rhinovirustypen werden inhibiert) 

Resultat: Patienten unter Pleconaril erholen sich 

durchschnittlich 2,3 Tage früher fr her als Unbehandelte 

Positive Viruskultur Tag 3 202 Verum 282 Placebo p

Adenoviren

Adenoviren 

Pneumonieauslöser Pneumonieausl ser sind: Adenovirus Typ 1,3,4,7,11,21 

Typ 7 und 21 können k nnen fulminante Pneumonien auslösen ausl sen 

Übertragung: bertragung: Schmier- Schmier und Tröpfcheninfektion 

Tr pfcheninfektion 

Diagnose: Virusantigennachweis im Nasensekret, PCR 

Therapie: symptomatisch, keine spezifische Therapie 

Komplikation: Narben, Bronchiektasien und Bronchiolitis obliterans 

Impfung: kein Impfstoff vorhanden

Adenoviren 

Lebensbedrohliche Pneumonien durch Adenovirus Typ 35 

an einer psychiatrischen Abteilung 

Adenovireninfektion trat bei insgesamt 24 Patienten auf 

Symptomatik: Fieber, Tachykardie und Tachypnoe 

18/24 Personen erkrankten an Pneumonie (14 ( 14 Patienten, 4 Angestellte) Angestellte 

14/18 benötigten ben tigten Hospitalisierung 

4 Patienten: diffuse Infiltrate, Infiltrate, 

ARDS und septischer Schock 

Klinger JR et al. Am J Respir Crit Care Med 1998: 157: 645 - 649.

Zytomegalie

Zytomegalieviren 

Zytomegalieinfektionen sind weit verbreitet, Erkrankung sind vom 

Immunstatus des Patienten abhängig abh ngig - Transplant !! 

ungefähr ungef hr 5 - 10% der Pneumonien bei Immunsupprimierten 

0,9% der Pneumonien bei Nicht-Immunsupprimierten 

Nicht Immunsupprimierten 

Infektionsweg: direkter Kontakt 

Seropositivität: Seropositivit 40 - 100% der Bevölkerung, 

Bev lkerung, 

CMV Virus kann in ungefähr ungef hr 1% der 

Personen in einer inaktiven Form verbleiben

Pneumonie: 2 Formen 

Zytomegalieviren 

noduläre nodul re Form: 0,1 -1,5 1,5 cm hämorragische morragische Knötchen Kn tchen 

diffuse Form: interstitielle Pneumonitis 

Symptome: unproduktiver Husten, progrediente Dyspnoe, Dyspnoe, 

Zyanose, Zyanose, 

Hämoptysen moptysen 

Diagnose: PCR aus der BAL, Histologie aus Biopsie, 

pp65CMV Antigen im Blut (Screening ( Screening) 

Histologie: vergröß vergrößerte 

erte Zellen, Einschlusskörperchen 

Einschlussk rperchen 

Therapie: Ganciclovir iv, iv 

Valganciclovirprophylaxe oral post Transplant

CMV bei Immunsuppression 

Infekte vorzugsweise ab der 3. Woche nach Transplantation 

CMV Infektion meist erst nach 50 - 60 Tagen diagnostizierbar 

Risiko: seronegativer Empfänger Empf nger - seropositiver Spender 

Diagnostik: 

die transbronchiale Biopsie ist die Methode der Wahl 

zur Differentialdiagnose der akuten Abstoßungsreaktion 

Absto ungsreaktion 

und der CMV Pneumonie nach Transplantation 

Immunhistochemische Aufarbeitung der Proben 

Gaspert A et al, Schw Med Woch 2000: 130: 944 - 951. 

* Snell GI et al, J Antimic Chemo 2000: 45: 511-516.

CMV & Transplant 

55 CF-Patienten CF Patienten wurden bilateral transplantiert und erhielten 

postoperativ eine 3-wöchige 3 chige Ganciclovirtherapie (10 mg/kg) 

CMV Infektionen trat bei 41/55 Patienten (75%) auf 

Komplikationen: 

1 Patient entwickelte eine CMV Pneumonie (2,4%) 

1 Patient entwickelte eine CMV Gastroenteritis mit Duodenalulcus 

Therapie: alle Patienten konnten erfolgreich mit Ganciclovir und 

spezifischen CMV Antikörpern Antik rpern behandelt werden 

CMV Infektion und Bronchiolitis obliterans korrelierten nicht. nicht 

Quattruci S et al. J Cyst Fibros 2005: 4: 107 - 114.

spezielle Viren

hochansteckend, über ber 

Inhalation 

kann in seltenen Fällen F llen 

lebensbedrohliche 

Pneumonien verursachen 

Immunsuppression! 

10% Letalität Letalit t !! 

Diagnose: klinisch 

Therapie: Aciclovir 

30 mg/kg für f r 10d 

Varizellen 

Prophylaxe: ev. Impfung Varizellenpneumonie

Viren & CF


führen hren virale Infekte zu Exacerbationen? 

Exacerbationen 

führen hren virale Infekte zu Veränderungen Ver nderungen der Lungenfunktion? 

sind virale Infekte Wegbereiter für f r bakterielle Kolonisation?


Kinder mit CF, CF, 

die einen viralen respiratorischen Infekt erleiden, 

haben ein signifikant erhöhtes erh htes Risiko: 

�� einen unteren Atemwegsinfekt zu bekommen, 

�� hospitalisiert zu werden, 

�� eine Verschlechterung der Lungenfunktion zu erfahren, welche 

Monate anhalten kann 

Hiatt PW et al, Pediatrics 1999: 103: 619-626.

Exacerbation … 


40% der akuten Exacerbationen bei CF sind virusassoziiert 

Virusinfekte führen f hren zu Vermehrung der Symptomatik, 

verlängerter verl ngerter Hospitalisierung und vermehrtem Gebrauch an 

Antibiotika 

Virusinfekte führen f hren prognostisch zu einer erhöhten erh hten 

Exacerbationsrate 

Wat D, Postgrad Med J 2003: 79: 201-203

Lungenfunktion … 


virale Atemwegsinfekte gehen mit einer Verschlechterung der 

Lungenfunktion einher 

virale, virale, 

obere Atemwegsinfekte gehen mit einer deutlichen 

Verschlechterung der Lungenfunktion einher (FEV 1 + FVC ��) 

eine positive Virusserologie geht mit Verschlechterung der 

Lungenfunktion einher (Przyklenk ( Przyklenk) 




bei Kindern mit oberen Atemwegsinfekten (15 ( 15 PV positiv, 42 PV negativ) negativ 

% FEV1 Veränderung 

0 

-5 

-10 

-15 

-20 

-25 

delta FEV1 bei Picornavireninfektion 

0 4 8 12 16 20 24 

Picorna pos Picorna neg 

Unterschiede sind statistisch 

nicht signifikant. 

Collinson J et al. Thorax 1996: 51: 1115-1122.



bei Kindern mit oberen Atemwegsinfekten (15 ( 15 PV positiv, 42 PV negativ) negativ 

% FVC Veränderung 

0 

-5 

-10 

-15 

-20 

-25 

delta FVC bei Picornavireninfektion 

0 4 8 12 16 20 24 

Picorna pos Picorna neg 


nicht signifikant. 

Collinson J et al. Thorax 1996: 51: 1115-1122.

* 



bei Kindern mit oberen Atemwegsinfekten (6 ( 6 x FEV1 75%) >75% ) 

% FEV1 Veränderung 

0 

-5 

-10 

-15 

-20 

-25 

delta FEV1 bei oberen Atemwegsinfekten 

0 4 8 12 16 20 24 

FEV1 75% 


nicht signifikant, 

außer an Tag 5-8 (p

akterielle Kolonisation … 


Epithelschädigung Epithelsch digung durch Viren erleichtert die bakterielle 

Kolonisation, erhöht erh ht die Bakterienadhärenz 

Bakterienadh renz am Epithel und 

vermindert die mukoziliäre mukozili re Clearence und Phagozytose 

bei viraler Infektion findet sich eine gesteigerte Elastaseaktivität, 

Elastaseaktivit , 

dies wiederum erhöht erh ht die Adhärenz Adh renz von Pseudomonas an den 

Trachealzellen (Armstrong Armstrong) 

eine positive Virusserologie geht mit erhöhter erh hter bakterieller 

Kolonisation einher (Przyklenk ( Przyklenk) 

Wat D, Postgrad Med J 2003: 79: 201-203

akterielle Kolonisation … 


60 - 70% der neuen bakteriellen Kolonisation findet während w hrend der 

Virensaison statt 

die neuen bakteriellen Kolonisationen finden zumeist innerhalb 

von 3 Wochen nach dem viralen Infekt statt 

85% der neuen Pseudomonaskolonisationen finden innerhalb von 

3 Wochen nach dem viralen Infekt statt - RSV! (Collinson ( Collinson) 

bei 7/116 Patienten mit CF trat nach einem viralen Infekt eine 

erstmalige Kolonisation mit Pseudomonas aeruginosa auf 


take home message 

virale Infekte sind für gut 40% der CF-Exacerbationen 

verantwortlich 

virale Infekte führen zu Verschlechterung der Lungenfunktion 

und Fortschreiten der Erkrankung 

virale Infekte sind Wegbereiter für bakterielle Kolonisation 

(Pseudomonas aeruginosa) 

frühzeitige antivirale Therapie & Impfung (Influenza, Varizellen) 

können schützen

Danke für f r Ihre Aufmerksamkeit ! 

Johns Hopkins Asthma and Allergy Center, Baltimore, USA

Infekte der unteren 

Atemwege wahrscheinlich 

häufiger ufiger als angenommen 

St. p Intubation! Intubation! 

kann in seltenen Fällen F llen 

lebensbedrohliche 

Pneumonien verursachen 

Diagnose: 

Zytologie und Histologie 

(Skopie Skopie) 

Therapie: Aciclovir 

15 mg/kg für f r 10d 

Herpesviren 

Herpespneumonie

wegen der Impfung 

eher ein Problem bei 

Erwachsenen 

Masernimpfversager 5% 

Masern 

Masernpneumonie

Masern 

Typen: primäre prim re Masernpneumonie 

- vor oder während w hrend des Vollbildes des Exanthems 

sekundäre sekund re bakterielle Pneumonie (häufigste (h ufigste Form) * 

- einige Tage nach dem Exanthem 

atypische Masernpneumonie 

* 106 Pneumonien (3,3%) bei 3220 Rekruten mit Masern 

Therapie: symptomatisch 

Antibiotika bei bakterieller Superinfektion 

Gremillion DH et al, Am J Med 1981: 71: 539-542.

Mononukleose 

interstitelle Pneumonie 

sehr selten ( ~ 2,5%) 

transiente Schwäche Schw che der 

Atemmuskeln (9 ( 9 Patienten!) 

Diagnose: Schnelltest 

Therapie: ? Aciclovir 

Prophylaxe: keine 

Epstein Barr Virus 

EBV-Pneumonie

Pneumotrope Viren bei cystischer Fibrose 

Felix Wantke, Wilhelminenspital Wien - Lungenabteilung 

Virale Infekte spielen in der Pathogenese der unteren Atemwege eine bedeutende Rolle. Bei fast 60% der CF-Patienten mit unteren 

Atemwegsinfekten können Viren isoliert werden. Die angeführten Zahlen betreffen Erwachsenne und Kinder: Influenza: 12 - 27% 

Parainfluenza: 5 - 43%, RSV: 9 - 58% (Kleinkinder), Rhinoviren: bis 58% (Nachweis mittels PCR), Adenoviren: 8 - 15%. Allerdings 

finden sich virale Infekte deutlich häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen. 

Echte virale Pneumonien sind eine Seltenheit, können aber mitunter fulminante Verläufe zeigen. Sekundär bakterielle Superinfektion (z.B. 

bei Influenza: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus oder Haemophilus influenzae - Letalität 25%) sind die klassischen 

Komplikationen einer viralen Pneumonie. Die therapeutischen Optionen bei viralen Infekten sind limitiert. Bei Influenza gibt man 

prophylaktisch Neuraminidaseinhibitoren, bei transplantierten Patienten Valganciclovir über 3 Monate post Transplant zur CMV 

Prophylaxe. Varizellen-, Herpes- und EBV-Viruspneumonien können mit Aciclovir therapiert werden. 

40% der akuten Exacerbationen bei CF sind virusassoziiert. Virusinfekte führen zu Vermehrung der Symptomatik, verlängerter 

Hospitalisierung und vermehrtem Gebrauch an Antibiotika. Zusätzlich erhöht sich prognostisch die Exacerbationsrate. 

Virale Atemwegsinfekte gehen mit einer Verschlechterung der Lungenfunktion einher (FEV 1 + FVC). Epithelschädigung durch Viren 

erleichtert die bakterielle Kolonisation, erhöht die Bakterienadhärenz am Epithel und vermindert die mukoziliäre Clearence und 

Phagozytose. 60 - 70% neuer bakterieller Kolonisationen finden während der Virensaison statt, zumeist innerhalb von 3 Wochen nach dem 

viralen Infekt (85% der neuen Pseudomonaskolonisationen). 

Prophylaktisch empfiehlt sich die jährliche Influenzaimpfung. Eine frühzeitige antivirale Therapie bei Verdacht auf Influenza 

beziehungsweise eine Prophylaxe während der Influenzaexpositionszeit erscheint sinnvoll, wenn auch die Datenlage inkonklusiv ist. Der 

Wert neuer antiviraler Therapien (z.B. Pleconaril gegen Rhinoviren) beziehungsweise Impfungen (Parainfluenza) wird sich zeigen. 

Literatur: 

van Ewijk BE. et al. J Cyst Fibros 2005: 4: 31-36. 

Wat D. Postgrad Med J 2003: 79: 201-203 

Hiatt PW. et al. Pediatrics 1999: 103: 619-626. 

Collinson J. et al. Thorax 1996: 51: 1115-1122. 

Quattruci S. et al. J Cyst Fibros 2005: 4: 107-114. 

Malfroot A et al. J Cyst Fibros 2005: 4: 77-87.

106 Pneumonien (3,3%) bei 3220 Rekruten mit ... - Die Abteilung

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?