Antrag für die Ausnahmegenehmigung - Stadt Augsburg

Antragsteller/in
An die
Stadt Augsburg
Bürgeramt
- Umweltzone -
An der Blauen Kappe 18
86152 Augsburg
Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zum Befahren der Umweltzone der
Stadt Augsburg
§ 1 Abs.2 der 35. BImSchVO regelt die Möglichkeit der Erteilung von Ausnahmen für
Fahrverbote in Umweltzonen.
Fahrzeugdaten
Amtliches Kennzeichen:
Fahrzeugident.Nr.:
Typschlüsselnr.
Zulassung am:
....................
Die Ausnahmegenehmigung zum Befahren der Umweltzone Augsburg wird aus
folgendem Grund beantragt:
1. Allgemeine Voraussetzungen
1. Die Nachrüstung des Fahrzeuges ist technisch nicht möglich oder verzögert sich.
Folgende Nachweise liegen dem Antrag bei:
Herstellerbescheinigung
Bescheinigung der Fachwerkstätte
Bescheinigung durch technische Vereine
Formblatt „Nachrüstung“
2. Besondere Voraussetzungen
Die besonderen Voraussetzungen für die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung sind
erfüllt, nämlich
2.1 Ich bin Anlieger der Umweltzone
Anwohner
Gewerbetreibender mit Firmensitz in der Umweltzone
Folgende Nachweise lege ich bei:
-
-

2.2 Ich führe Fahrten zur Versorgung der Bevölkerung mit lebensnotwendigen Gütern
durch, insbesondere zur Belieferung
des Lebensmitteleinzelhandels,
von Apotheken,
von Altenheimen, Krankenhäusern und ähnlichen öffentlichen Einrichtungen,
von Wochen- und Sondermärkten
Sonstiges:
Folgende Nachweise lege ich bei:
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2.3 Ich führe Fahrten zur Versorgung der Bevölkerung mit lebensnotwendigen
Dienstleistungen durch, insbesondere Fahrten
zum Erhalt und zur Reparatur betriebsnotwendiger technischer Anlagen,
zur Behebung von Gebäudeschäden einschließlich der Beseitigung von Wasser-, Gas- und
Elektroschäden
für soziale und pflegerische Dienste.
Sonstiges:
Folgende Nachweise lege ich bei:
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2.4 Ich führe Fahrten zur Wahrnehmung meiner überwiegend unaufschiebbaren
Einzelinteressen durch, insbesondere
notwendige regelmäßige Arztbesuche (z.B. Dialysepatienten),
Fahrten als Schichtdienstleistender ohne Ausweichmöglichkeit auf den ÖPNV,
zur Aufrechterhaltung von Fertigungs- und Produktionsprozessen wie z.B. die Belieferung
und die Entsorgung von Baustellen, die Warenlieferung zu Produktionsbetrieben und
Versand von Gütern aus der Produktion inkl. Werksverkehr, wenn Alternativen nicht zur
Verfügung stehen,
Schwertransporte
Fahrten zu Veranstaltungen
Fahrten aus sonstigen speziellen Anlässen
Sonstiges:
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Folgende Nachweise lege ich bei:
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-
3. Geltungsdauer der Ausnahmegenehmigung
3. Ich beantrage die Erteilung der Ausnahmegenehmigung für den Zeitraum von
- .....Monaten
- 1 Jahr
Datum: Unterschrift

Bescheinigung* über die fehlende Verfügbarkeit von
Abgasnachbehandlungssystemen (Partikelfilter und Katalysatoren)
Stadt Augsburg
Bürgeramt
- Umweltzone -
An der Blauen Kappe 18
86152 Augsburg
Ausführende Stelle: Name und Anschrift
Hersteller
Fachwerkstätte
Amtlich anerkannte
Überwachungsorganisation
Technische Prüfstelle
Hiermit bestätigen wir, dass für das Kraftfahrzeug
Amtliches Kennzeichen Fahrzeugart Tag der ersten Zulassung/Baujahr
Pkw
Nutzfahrzeug
Fahrzeugident.-Nr. Hersteller Hersteller-Schlüsselnummer
Fahrzeugtyp Typschlüsselnummer
derzeit kein technisch geeignetes Nachrüstsystem im Sinne der 35. BImSchVO verfügbar ist.
Ort, Datum Unterschrift/Stempel
* Die Verwendung dieses Formulars ist natürlich freiwillig, Sie können selbstverständlich auch eigene Bescheinigungen
erstellen.