Folien

Vorlesung Geriatrie
Geriatrische
Krankheitsmodelle
und Beispiele
B. Höltmann
Geriatrische Klinik Kreiskrankenhaus Grevenbroich - St. Elisabeth
Was ist Geriatrie ? J.Z.Charcot 1890
Die Bedeutung einer speziellen Lehre der Krankheiten des alten
Patienten wird heute nicht mehr in Frage gestellt .....
Die Pathologie des Seniums, sie auch, ist verbunden mit
Schwierigkeiten, die nur mittels einer
langen Erfahrung und eines gewaltigen Wissens
in ihren besonderen Merkmalen beherrscht werden kann.
Und, meine Herren, dieser so interessante Teil der Medizin wurde
sehr lange vernachlässigt. Heutzutage hat er sich endlich seine
Autonomie erschlossen.
01.01.2013
1

Das Problem der
wissenschaftlichen
Evidenz
Ausgrenzung des Alters
Berücksichtigung älterer (>65 Jahre) in
8500 Randomisierten Studien 3.5%
706 Metaanalysen 1.2%
Studien zum Brustkrebs (Betroffene > 65J 50%) 9%
Studien zum Herzinfarkt (Betroffene >75J 37%)
1966-1990 2%
1990-2000 9%
01.01.2013
2

Geriatrie und Wissenschaft -
ist die Geriatrische Medizin ein „antiwissenschaftliches“ Konzept ?
Wenn wir nur das lehren,
was wir sicher wissen,
und nur das für Wissen halten,
was in randomisierten Studien
gezeigt werden kann,
dann können wir nichts Relevantes
über die Behandlung älterer Patienten sagen.
Evidenzbasierte Medizin
James S. Goodwin NEJM 2000
EM traut nur den Ergebnissen randomisierter Studien oder
vorzugsweise Meta-Analysen solcher Studien.
Doch Cave:
Das Credo, daß die Methoden der EM der einzige Weg sind, die
Wahrheit zu finden, ist selbst kein Satz einer empirischen Wissenschaft.
EM ist nur ein Teilaspekt der medizinischen Wirklichkeit,
wir können den Stein der Weisen nicht finden.
Was ist, wenn uns überall pathologische Befunde begegnen?
Limitationen der EM:
EM kann nicht auf Multimorbidität ausgedehnt werden.
EM wird oft einseitig ausgelegt -
sie liefert den Arzt ans Messer der Ökonomen.
EM basierte Konzepte werden politisch und ökonomisch oft nicht umgesetzt,
weil sie das Sozialbudget sprengen würden.
01.01.2013
3

Das Altersparadox der Pharmakotherapie
Für die Population mit dem höchsten Medikamenten-verbrauch
haben wir die geringste Evidenz hinsichtlich der
Pharmawirkungen und der Risiko-Nutzen-Relationen
Bis zu 60% der publizierten Studien schließen alte Patienten
ungerechtfertigt aus
(von der Vermarktung wird keiner ausgeschlossen)
Woher soll die Evidenz kommen?
Wer soll sie bezahlen?
Bleibt Geriatrische
Medizin
ohne Evidenzbasierung ?
01.01.2013
4

Geriatrie als Heuristisches Verfahren
Versuch und Irrtum ?
Unter Versuch und Irrtum (englisch trial and
error) versteht Edward Lee Thorndike eine
Problemlösungsmethode, bei der so lange
zulässige Lösungsmöglichkeiten probiert
werden, bis die gewünschte Lösung gefunden
wird. Dabei wird bewußt auch die Möglichkeit
von Fehlschlägen in Kauf genommen.
Wissenraum eines Fachgebietes
Empirische Modelle
Symtomatologie
Hypothetische Modelle
Nosologie
Experimentelle
Modelle
Deontologie
Theoretische Modelle
Pathodynamik
01.01.2013
5

Problemlösungsmodell (ACCORD) von
Petkoff
Empirische Modelle
Symtomatologie
Kontext
Muster
Manifestationen
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16.5
10
mod. nach Mannebach
Hypothetische Modelle
Nosologie
Ursachen
Strategische Ebene
Lokalisationen
Taktische Ebene
Kankheitseinheiten
Operative Ebene
Experimentelle Mod.
Deontologie
Werte - Ziele
Handlungsoptionen
Prozeduren
Lebenserwartung
mit zunehmendem Lebensalter
14.1
8.1
11.6
6.8
65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Quelle: Cassel und Brody 1990
4.7
Theoretische Modelle
Pathodynamik
Systemleistungen
Reaktionen
Prozesse
Funktionen
Selbständige Lebensjahre
Abhängige Lebensjahre
8.9
Zustandsgrössen
Krankheitsstadien
7.3
2.9
01.01.2013
6

Compression of Illness
Hypothese
Krankheitsfreie Lebensjahre und Lebenssalter
Beispiele hypothetischer Einflüsse
(Wright et al. NEJM 1998; 339: 380-386)
Ausgangssituation
0 75
Elimination maligner Krankheiten
0 77
Elimination von Krankheiten
des Bewegungssystems
0 75
5 Jahre
01.01.2013
7

Disability-Verlauf vor dem Tod
Der Syndrombegriff
01.01.2013
8

Klassischer Syndrombegriff
Spezifischer
Krankheitsprozeß
Kortison-Überschuß
Multiple Phänomene
Vollmondgesicht
Stiernacken
Osteoporose
Stammfettsucht
Proximale Muskelschwäche
Hautschäden
Geriatrischer Syndrombegriff
Multiple
Krankheitsprozesse
Demenz
Dehydratation
Senorische Schädigung
Medikamenteneffekte
Schlafstörungen
Hohes Alter
Spezifisches
Erscheinungsbild
Delirium - Syndrom
01.01.2013
9

Geriatrische Syndrome
Spezifische Zustände, in die ältere, gebrechliche Personen
geraten können:
infolge Zusammenwirkens mehrerer Erkrankungen und
Schädigungen meist durch ein akutes Ereignis
getriggert
intermittierend oder kontinuierlich auftretend
oft mit Verschlechterung von Körperfunktionen und
Fähigkeiten einhergehend
in der Regel nicht monokausal behandelbar
Die sog. Geriatrischen I´s
Immobilität
Instabilität
Inkontinenz
Intelligenzminderung
Infektanfälligkeit
Iatrogenität
Inflammation
I……….
Frailty
(Gebrechlichkeit)
01.01.2013
10

Krankheitsverlauf im Alter
Rapide Verschlechterung ohne Behandlung
Hohe Prävalenz von Multimorbidität
Atypische Präsentation
Hohe Komplikationsraten
Hoher Frührehabilitationsbedarf
Hoher Wiedereingliederungsaufwand in das
häusliche Umfeld
Chronische Leiden im Alter
45-64j 65+
Gelenkverschleiß 25 47 %
Bluthochdruck 24 38 %
Hörverlust 14 28 %
Herzkrankheiten 13 27 %
Sinusitis 18 18%
Sehstörungen 6 14%
Orthopäd. WS Probleme 12 13%
Arteriosklerose 2 10%
Diabetes 6 8%
Krampfadern 5 8%
Hämorrhoiden 6 6%
Darmträgheit 2 6%
Harnwegsleiden 3 6%
Quelle: Nat. Center for Health Statistics in U.S. Special Committee on Aging (1985)
01.01.2013
11

Multimorbidität
Was bedeutet das für
den medizinischen
Alltag?
Atypische Krankheitspräsentation
Funktionsverlust
(z.B Sturz, Verwirrtheit, Gewichtsabnahme)
Irreführende Krankheitszeichen
(z..B. Pneumonie ohne Fieber, mit niedrig. Leuko., Untertemperatur)
Symptomverschiebung
(z.B. Harnwegsinfekt als Subileus)
Fehlen klinischer Zeichen
(z.B. stummer Herzinfarkt, schmerzloser akuter Bauch, Pneumonie ohne Fieber)
Simulation
(z.B. COPD-Exacerbation als dekompensierte Herzinsuffizienz)
Maskierung
(z.B. periphere AVK, Aortenstenose, KHK durch Immobilität)
01.01.2013
12

Krankheiten und Funktionsstörungen
interagieren und verstärken sich
Destabilisierung des Organismus (Frailty)
schleichender Funktionsverlust
Verlust der Kompensationsfähigkeit
Verlust der Adaptationsfähigkeit
Kaskaden
Insomnie - Sedativum - Müdigkeit - Sturz - Hüftfraktur
Zirkulus vitiosus
Delir - Flüssigkeitsdefizit - Exsikkose - Delir
Komplexe Interaktionsmuster
Beispiel-Kaskade
Obstipation
Obstipation
Blähungen / Appetitlosigkeit
Anorexie
Incompliance
Übelkeit
Harnwegsinfekt
Dehydration
Orthostase
Sturz
01.01.2013
13

Beispiel Circulus-vitiosus
Verwirrtheit und Dehydration
Exsikkose
Kumulation
Azotämie
Krankheit Medikament Sonstige
Verwirrtheit
Gestörte renale
Flüssigkeitsretention
Verminderte
Flüssigkeitsaufnahme
Altersniere
Diuretika
Geriatrisches Therapiemodell im Team
Arzt
•Diagnostik,
Therapie und
Prävention von
Krankheiten und
Komplikationen
•Prozeßsteuerung
•Strukturierung
•Verantwortung
•Kosten
•Globale Ziele
•Überwachung
Pflege
•Beobachtung
•Pflege
•Prophylaxen
•Grundhilfen
•Aktivierung
Therapeuten
Diagnostik und Kompensations-
Behandlung von Strategien
Schädigungen und Hilfsmittel
Fähigkeitsstörungen Umfeld-Änderung
„Rehabilitation“
Wiedererlangen von Fähigkeiten
durch Übung
Erhalten und Wiedergewinnen von Handlungsfähigkeit
und sozialer Integration (orientiert am Bedürfnis des Pat.)
01.01.2013
14

Ziele der Geriatrie
Lebensqualität - Erhalt /Verbesserung
Wiederherstellung - Heilung
Besserung von Krankheiten und Folgen
Kompensation nicht besserbarer Störungen
Palliation
Soziale Reintegration - Umfeldplanung
Risikoverminderung - Fehlerkorrektur
Kleine Änderungen große Effekte
„große Sprünge“ bei Erkrankung oder
Funktionsverlust sind oft unwahrscheinlich
„kleine Änderungen“ verschaffen Lebensqualität
Fähigkeit zum Transfer entscheidet über
Heimunterbringung oder Rückkehr nach Hause
Fähigkeit der Daumenopposition kann zu
selbständiger Nahrungsaufnahme führen
01.01.2013
15

Ageism
„Rassismus gegen
Ältere“
„Eine nicht mehr fortpflanzungfähige
Gruppe, die ihren biologischen Zweck
längst erfüllt hat, nicht mehr repariert und
von der Natur auf Abruf gestellt wird,
bildet die Mehrheit innerhalb einer
Gesellschaft“
Zitat Frank Schirrmacher
(„Das Methusalem-Komplott“)
01.01.2013
16

„Nicht jeder Rentner muss fit sein
für einen Rentner-Adventure-
Urlaub“
„Ich halte nichts davon, wenn 85jährige
künstliche Hüftgelenke bezahlt
bekommen“
Zitat Philipp Mißfelder
(Vorsitzender der Jungen Union, 23 Jahre)
„Die Generation der Älteren
konsumiert auf unsere Kosten“
Zitat Katherina Reiche, CDU (32 Jahre)
01.01.2013
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Alte Menschen erleiden auch
Schäden durch ärztliches Handeln:
Unwissenheit - Fehleinschätzung
Gleichgültigkeit - Ignoranz
Gedankenlosigkeit - Voreingenommenheit
Zögerliche Entscheidungsfindung
Behandlungsfehler
Übersehene Probleme / Diagnosen
n. Runge 2001
n=200 Stuhl- Harn- Dekubitus
Inkont. Inkont.
Mitgeteilt 4 17 3
Gefunden 22 56 24
Dunkelziffer 82% 70% 88%
01.01.2013
18

Geriatrische Klinik vs. Usual Care
Geriatrische Behandlung – Die Kostenfrage
A CONTROLLED TRIAL OF INPATIENT AND OUTPATIENT GERIATRIC
EVALUATION AND MANAGEMENT
(N Engl J Med 2002;346:905-12.) Cohen et al.
Kein Unterschied im Überleben
Im Vergleich zu Konventioneller internistischer Therapie höhere
Initialkosten
Diese werden im ersten Jahr mehr als ausgeglichen durch
geringere Folgekosten
Funktioneller und Kognitiver Verfall ist nach geriatrischer
Therapie deutlich geringer als nach konventionell internistischer
Behandlung –
Die Lebensqualität ist erheblich besser.
01.01.2013
19

Besonderheiten der
Pharmakotherapie
im Alter
Multimediation
Minimum Anzahl der Medikamente 5‐10
Zusätzliche OTC Medikamente (bis zu 40%)
Pflanzliche Medikamente bis zu 60%
Typische Folgen der Multimedikation
Stürze – Mortalität
Interaktionsrisiko
Verschreibungskaskaden
Mangelhafte Adhärenz
01.01.2013
20

Alter und Multimedikation
1/3 derMenschen über 70 J. hat mindestens 5 chronische
Erkrankungen. (Borchelt1995 Berliner Altenstudie )
>70jährige in Deutschland erhalten im Durchschnitt 3
verschiedene Arzneimittel/Tag. (AVR; Nink& Schröder2005)
35% der über 70jährigen erhalten 5 bis 8 verschiedene
Arzneimittel / Tag
15 % erhalten mehr als 13 verschiedene Arzneimittel/Tag.
(GEK Report; Glaeske& Janhsen2005)
Die Gruppe der 80-85-Jährigen erhält die höchste Anzahl
täglich einzunehmender Medikamente. (AVR; Nink& Schröder2005)
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
(UAW)
Bei über 60-Jährigen ist dieZahl der UAW
mehr als doppelt so hoch wie bei Jüngeren
Je höher die Zahl der Medikamente,
desto häufiger UAW
Bis zu 5 Pharmaka gleichzeitig --> 3,4% UAW
Über 6 Pharmaka gleichzeitig --> 25,0% UAW
Platt, Mühlberg: Pharmakotherapie im Alter (1999)
01.01.2013
21

Psychopharmaka und Hüftfraktur
Psychotropic drug use and the risk of hip fracture.
AU Ray WA, Griffin MR, Schaffner W, Baugh DK, Melton LJ 3 rd SO
N Engl J Med. 1987;316(7):363.
Morbidität und Medikation 70+
20-40% nehmen im Schnitt 5 Medikamente
(Anderson et al. 1996; Jorgensen et al. 2001; Kennerfalk et al. 2002).
Schlaganfall
Diabetes
Krebs
Herzkrankheiten
Hochdruck
Arthritis
9
8% aller Verordnungen sind fragwürdig
12
19
5% aller KH-Aufnahmen wegen UAW
25
(Roughead et al. 1997)
20% aller Todesfälle >75jähriger im Krankenhaus
48
58
(Ebbesen et al. 2001 Norwegen)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Prozent der über 70jährigen Amerikaner
1,33€ Kosten / 1,00€ Arzneimittelausgaben
durch UAW im Pflegeheim
(Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics, 2000).
01.01.2013
22

Leitliniengerecht in die
Multimedikation ?
Für eine ältere multimorbide Frau mit
COPD,
Typ‐2‐Diabetes,
Osteoporose,
Hypertonie und
Arthrose
sind gemäß der führenden Leitlinien 12
Medikamente erforderlich.
Die Krankenhaus-Entlassung
25% UAW in den ersten 14 Tagen zu Hause
20% UAW bei Entlassung ins Pflegeheim
58% hatten wichtige Informationen behalten
90% erhielten andere Medikamente
44% erhielten min. ein unnötiges Medikament
01.01.2013
23

Pharmakologische Größen
Bewertung eines Medikaments
Wirksamkeit, Effizienz, Effektivität
Pharmakokinetik
(ADME) Absorption Verteilung Metabolismus
Elimination
Pharmakodynamik
Systemstabilität
Fähigkeit zur Metabolisierung
Elimination Kompensation
Das ADME-Prinzip
Absorption = Resorption im Intestinum
Distribution = Verteilung
Kompartimentüberwindung zum Beispiel der Bluthirnschranke,
Plasmaprotein-Wechselwirkungen
Metabolisierung (Leber und Intestinum)
Elimination (Niere)
01.01.2013
24

Absorption
Einfluß altersabhängiger Veränderungen des GI-Traktes
• Schluckstörungen
• Xerostomie
• vermindertes Durstgefühl
• Säuresekretion im Magen
• Magenmotilität
• Peristaltik Speiseröhre - Darm
• Durchblutung des Dünndarms
• Resorbierende Schleimhautoberfläche
• Begleitende Nahrungsmittel
Interaktionen auf der Ebene der Resorption
Komplexbildungen
Bisphosphonate und Kalziumionen in
Mineralwasser oder Milch
Antacida und Chinolon, Tetrazykline,
Levothyroxin
Inaktivierung
Haloperidol – Schwarzer Tee
PPI Säurehemmung ‐ Kalziumaufnahme
01.01.2013
25

ABC-Transporter
P-GP-Pumpe (MDR1)
Resorptionshemmung
Arzneimittel können bei oraler Applikation auf Grund der Affinität zu MDR1 eine
verminderte Bioverfügbarkeit aufweisen (Dabigatran, Colchizin).
Interaktionspotential
Inhibitoren können eine erhebliche Steigerung der
Plasmakonzentrationen hervorrufen
Makrolide und Kalziumantagonisten –Isoptin
Induktoren können eine Reduktion der Bioverfügbarkeit bewirken.
Johanniskraut, Rifampicin,
Verteilungsraum im Alter
↓ Körperwasser
↓ Muskelmasse
geringerer Verteilungsraum hydrophiler Medikamente
geringerer Verteilungsraum muskelbindender
Medikamente
↑ Körperfett
erhöhter Verteilungsraum lipophiler Medikamente
↓ Plasmaproteine
erhöhter Anteil freier Wirkstoffe
01.01.2013
26

Metabolismus im Alter
Metabolische Clearence von Medikamenten
im Alter kann reduziert sein,
• Im Alter sinkt der Blutfluß, die Lebergröße
und Masse und
• die Leber ist das wesentliche Organ für
den Metabolismus von Medikamenten
Phase I (-20-80%)
Metabolisierungswege
(Hydroxylierung, Oxidation, Dealkylierung, Reduktion) wandelt
Medikamente zu Metaboliten deren Wirkung ist als
die der Ausgangssubstanz.
CYP3A4 bei 50% aller Arzneimittel involviert
Phase II (unbeeinflußt ?)
wandelt Medikamente in inaktive Metaboliten um, die nicht
akkumulieren.
Medikamente, die nur einer Phase II Metabolisierung
unterliegen, sollten bei alten Patienten bevorzugt werden.
01.01.2013
27

Nierenfunktion im Alter
kritische Größe der Elimination
• Alter und häufige Geriatrische Erkrankungen
reduzieren die Nierenfunktion
↓ Größe
↓ Anzahl der Nephrone
↓ Perfusion
↓ Tubulusfunktion
• Schätzung der Krea-Clearance durch
Cockroft-Formel (Kreatininmessung ungeeignet)
COCKROFT und GAULT Formel
(Ideal weight in kg) (140 - age)
_________________________ x (0.85 if female)
(72) (serum creatinine in mg/dL)
01.01.2013
28

Kreatinin und Clearanceverlauf
Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Pharmakogenetische und
geschlechtsspezifische Risiken
Risiken berücksichtigen
01.01.2013
29

30
25
CYP2D6-Genotyp-basierte Dosisempfehlungen für
Antidepressiva in Prozent einer Standarddosis (mod.
nach Kirchheiner, J., et al.Acta Psychiatr. Scand. 2001,104 Suppl. 173)
number
20
15
10
5
0
7
metoprolol
27
Verträglichkeit von Betablockern,
die überCYP2D6 abgebaut werden, ist geschlechtsspezifisch
5
carvidolol
CYP2D6-dependent
7
nebivolol
4
7
propranolol
2
5
sotalol
15
CYP2D6-independent
14
12
bisoprolol
12
atenolol
5
2
3
other
3
0
2 beta-blockers
3
woman
men
CYP2D6 +
Metoprolol
Carvedilol
Nebivolol
Propranolol
CYP2D6 -
Sotalol
Bisoprolol
Atenolol
Thürmann et al, CP&T 2006
01.01.2013
30

UAWs Digitalis Alter und Geschlecht
German Pharmacovigilance StudyGroup
Geschlechtsspezifische Unterschiede von Digoxin
bei der Behandlung von Herzinsuffizienz
Rathore et al, NEJM 2002
01.01.2013
31

Digitalis-assoziierte UAWs
90 % der Patienten waren gewichtsbezogen
überdosiert
73 % der Patienten wiesen Serumspiegel oberhalb
des therapeutischen Bereichs auf
Lt. DIG-Studie nur niedrigere Serumspiegel mit therapeutischem Nutzen
belegt
60 % der UAWs bei Patienten mit Serumspiegeln im
therapeutischen Bereich beruhten auf Interaktionen
42,4 % der UAWs wurden als vermeidbar eingestuft!
Schmiedl et al, MedKlinik; 2007
GPS German Pharmacovigilance Study Group
Gefahren der „Schulmedizin“
Beispiel: Digitalis
Digitalis-Einnahme
seit 20 Jahren
akute
Intoxikationsfolgen
AV-Block
Synkope
Delir
Hospitalisierung
Unterernährung
Muskelschwäche
Sturz mit Hüftbruch
chronische
Intoxikationsfolgen
Appetitlosigkeit
Gehstörung
Verwirrtheit
Depression
Exsikkose
Harnwegsinfekt
Niereninsuffizienz
Fieber
Obstipation
akute Intox.
01.01.2013
32

Gesamtbevölkerung 2005
(Kreise HRO, DBR, OVP, HGW, Jena, Weimar, Weimar-Land und SHK )
Männer
(n = 409.060)
30.000
20.000
10.000
Frauen
(n = 419.889)
0 10.000 20.000 30.000
Alter
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Anzahl
Gesamtanzahl aller Patienten mit
I3/I4-UAW durch Diuretika (C03*)
(2000- Juni 2006)
Männer
(n = 77)
40 30 20 10
Frauen
(n = 185)
0 10 20 30 40
Thürmann et al, Fortschritt & Fortbildung in der Medizin; Band 31; 2007
Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Start mit der niedrigsten Dosis
Start low – go slow !
01.01.2013
33

(RALES) THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND
MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE
B. PITT et al. (N Engl J Med 1999:341:709-17.)
(Ontario Canada) Rates of Hyperkalemia after Publication
of the Randomized Aldactone Evaluation Study
David N. Juurlink Engl J Med 2004;351:543-51.
Spironolacton
Bestellungen
Hyperkaliämie
Todesfälle
Hyperkaliämie -
Hospitalaufnahme
Rezidiv
Herzinsuffizienz
01.01.2013
34

RALES - wie konnte das passieren ?
Studienvariable RALES Ontario
Alter 65 J 78 J
Betablocker 10% 50%
Diabetes 20% 50%
Anteil Männer 73% 50%
Das klassische Dilemma des
geriatrischen Patienten
("und der Medizin ? "):
Die frühzeitige, unkritische
Übertragung und Vermarktung
wissenschaftlicher Ergebnisse in
epidemiologische Maßstäbe.
Genderproblem !!!
01.01.2013
35

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Beachtung der Studienlage bei
Neuerungen
Wurden ältere Patienten und
Frauen berücksichtigt?
Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Vermeidung potentiell inadäquter
Medikamente (PIM)
Beer´s Liste, Priscus‐Liste
01.01.2013
36

PIM - Potenziell inadäquate Medikation für alte Menschen
USA: Modif. de Beer‘s Liste "Potentially Inappropriate
Medication“, z.B. Amitriptylin, Flurazepam, Indometacin.
(Fick et al, Arch Intern Med 2003)
Mit Beer‘s Liste widersprüchliche Angaben, ob das
Vorhandensein von „PIM“das Risiko für Nebenwirkungen,
Arztbesuche, Krankenhaus-aufenthalte, Morbidität und/oder
Mortalität erhöht. (Fick et al, J Managed Care Pharm 2001; Fillenbaum et al, Am
J Geriatr Pharmacother 2004; Page et al, Am J Geriatr Pharmacother2006)
Priscus Liste in Deutschland – andere Arzneimittel, andere
Verordnungsgewohnheiten.
Limitations Beer-Liste
Evidence base available
What’s not covered
• Dose-adjustments for kidney function
• Drug-drug interactions
• Therapeutic duplication
Special populations within geriatrics
Search strategy - missed information
01.01.2013
37

AGS Beers Criteria Website
Criteria
Full Article
Editorial
Perspective
Beers Criteria Pocket Card
Beers Criteria App
Public Education Resources for Patients & Caregivers
AGS Beers Criteria Summary
10 Medications Older Adults Should Avoid
Avoiding Overmedication and Harmful Drug Reactions
What to Do and What to Ask Your Healthcare Provider if a Medication You Take is
Listed in the Beers Criteria
My Medication Diary ‐ Printable Download
Eldercare at Home: Using Medicines Safely ‐ Illustrated PowerPoint Presentation
FREE Beers Criteria Apps
01.01.2013
38

PRISCUS-Liste
Amann U, Schmedt N, Garbe E: Prescribing of potentially inappropriate medications for the elderly: an analysis based on the PRISCUS list.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 69–75. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0069
Interaktionen & beobachtete UAWs
163 Patienten (121 ♀) auf einer Geriatrischen Station
Mittleres Alter 79,8 ±7,1 Jahre
14 (2-35) Arzneimittel / Tag
Computergestütztes Screening mittels kommerzieller
Software:
► UAWs mit einer Häufigkeit > 1 %
► angezeigte potenzielle Interaktionen
Überwachung durch geriatrisch-klinisch-pharmakologisches
Team
Egger T et al. Drugs Aging 2003
01.01.2013
39

Risiko von UAWs bei alten Menschen –
Einfluss inadäquater Medikation
Retrospektive Analyse von 389 Patienten ≥75 Jahre, die zur
stationären Aufnahme in die Innere Medizin kamen (USA)
27,5 % der Patienten erhielten „PIM“
124 Patienten (32 %) erlitten eine UAW
12/131 UAWs(9,2 %) beruhten auf „PIM“
„PIM“waren nicht mit erhöhtem UAW-Risiko, verlängertem
Krankenhausaufenthalt, erhöhten Pflegeaufwand oder
erhöhter Mortalität assoziiert.
Page et al, Am J GeriatrPharmacother2006 Risiko von
UAWsbei alten Menschen –Einfluss inadäquater Medikation
Interaktionen & beobachtete UAWs
60,7 % der im Mittel über 24 Tage hospitalisierten älteren
Patienten erlitten eine UAW
UAWs Interaktionen
Computer 21 / Patient 12 / Patient
Team 0,9 / Patient 0,15 / Patient
Positiver
präd. Wert 1,8 % 0,9 %
Egger T et al. Drugs Aging 2003
01.01.2013
40

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Verordnung von Medikamenten
mit adäquater Halbwertszeit
Cave Hypnotika‐Sedativa
Schlafmittel - Wirkdauer
HWZ zu kurz Weckreaktion
HWZ zu lang Überhang
Manchmal beides
ZEIT IM BETT STUNDEN NACH AUFSTEHEN
01.01.2013
41

RELATIVE CONCENTRATION
400
350
300
250
200
150
100
50
EXAMPLES:
HALF-LIFE EFFECTS ON PLASMA LEVELS
0
0 20 40 60 80 100 120 140
HOURS after first dose ( taken each bedtime )
HALF LIVES OF HYPNOTICS
~ 8 HOURS ~ 2 HOURS ~ 48 HOURS +
TEMAZEPAM
LORAZEPAM
OXAZEPAM
TRIAZOLAM
ZOLPIDEM
ZALEPLON
DIAZEPAM
FLURAZEPAM
QUAZEPAM
ACCUMULATES
NIGHT & DAY
HIGH AFTER
WAKE
HIGH EARLY
LOW BEFORE
WAKE
SLEEP TIME
Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Vermeidung von
Verschreibungskaskaden.
Bei jedem neuen Symptom an eine
UAW denken!
01.01.2013
42

Reaktionsmuster im Alter
Hypotonie - Synkope
Nierenversagen
Kognitive Verschlechterung / Delir
Mobilitätsstörung / Stürze
Sturzdiurese / Inkontinenz / Restharn
Oedemneigung / Erysipel
Elektrolytverschiebungen
Anorexie / Dysphagie / Adipsie –Komplex
Tagesmüdigkeit / Schlafstörungen
Medikament
Verschreibungskaskaden
Nebenwirkung
wird als neue
Krankheit interpretiert
Neues Medikament
Diuretikum Xanthinoxidasehemmer
Nichtst. Antirheumatikum Antihypertensivum
Metoclopropamid Dopaminagonisten
Ca-Antagonist Diuretikum Makrolid
Schleifendiuretikum Tolterodine
Nebenwirkung
01.01.2013
43

Timolol Augentropfen
Cave-AV-Block
Patientin 82J mit leichter Demenz alleinlebend mit Hilfe der
Nachbarn und Pflegedienst
1 Jahr Beinschwellung Digitalis (0.1 mg Digoxin)
Ramipril / Thiazid Diuretikum
Rückenschmerzen COX-2-Hemmer
2 W Inappetenz
Zunehmende Beinschwellung
Rötung der Unterschenkel Makrolidantibiotikum
1 W Verwirrtheit / Sturz aus dem Bett Krankenhausaufnahme
Delir
Exsikkose Niereninsuff. Krea. 2.5 Infusionsbehandlung
Digitalisintoxikation Digoxin 3,5ng/dl
Harnwegsinfekt Antibiotikatherapie
Restitutio nach 4 Tagen Krea. 1.4
1W Entlassung ins Heim auf Drängen der „Betreuenden“ Tochter
01.01.2013
44

M 1
M 2
M 3
M 4
M 5
Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Vermeidung oder Dosisreduktion
von Medikamenten
mit anticholinergem Potential
muskarinerge Acethylcholinrezeptoren
(mAchR)
5 genetisch klassifizierte Untergruppen
Kognition / Gedächtnis / Exekutivf.
Hirnrinde, Hippocampus, Basalganglien Striatum
Herzfrequenz, Magensphinkter
Herzmuskel, Glatte Muskulatur, Stammhirn
Blase / Darm / Bronchien
Glatte Muskulatur, Auge
Cerebr. Vasodilatation
Basales Vorderhirn Striatum
Dopaminfreisetzung
Substantia Nigra, Auge
01.01.2013
45

Anticholinergika Nebenwirkungen
Mundtrockenheit
Darmatonie
Harnverhalt (OTC Diphenhydramin)
Tachykardie (unretardierte Spasmolytika)
Kognitive Störungen
Delir
Bedeutung des Acetylcholins für Gehirnfunktionen
Aufmerksamkeit (Bucci et al., 1998; Voytko et al., 1994)
Lernen (Fine et al., 1997; Miranda 1999),
Gedächtnis (Hasselmo et al., 1992;Sarter und Bruno 1997)
Stressantwort (Newman et al., 2001),
Schlaf (Jasper 1971; Jimenez 1996)
Modulation sensorischer Information
(Donoghue und Carrol, 1987)
01.01.2013
46

Medikamentengruppen mit
anticholinergem Potential
Spasmolytika
Antihistaminika
Bronchodilatatoren
Antiarrhythmika
Antihypertensiava
Analgetika
Kortikosteroide
Muskelrelaxantien
Psychotrope Medikamente
2 Medikamente bei 30%
der Altenheimbewohner
>5 Medikamente bei 5%
der Altenheimbewohner
US-Studie
Anticholinerge Medikamenteneffekte auf die
Hirnleistung
Ancelin et al. BMJ 2006;332:455-459
n=30
n=297
01.01.2013
47

Eugeria Studie Anticholinergika
5,12 fach erhöhtes Risiko eines MCI (Mildes
kognitives Impairment)
80% der Anwender zeigten Störungen in kognitiven
Domänen (Reaktionszeit, Gedächtnis,
Raumorientierung, Sprachaufgaben)
Die meisten Veränderungen waren rückläufig. Keine erhöhte
Inzidenz von Demenz zeigte sich innerhalb einer
Beobachtungszeit von 8 Jahren.
Brit. Med. J. 2006
Karen Ritchie Eugeria Studie
Fallbeispiel Dranginkontinenz
85jährige alleinlebende Patientin mit MCI klagt beim Hausarzt über
Beinödeme HA verordnet ein Schleifendiuretikum
die bisher latente Drang-Inkontinenz verstärkt sich erheblich !
HA verodnet Dridase
die Patientin verliert allmählich die Fähigkeit ihren Haushalt zu versorgen und
stürzt mehrfach ( ohne Verletzungen )
Einweisung in Neurologische Klinik zur Abklärung Demenz ohne Ergebnis
Überweisung in Geriatrische Klinik zur Rehabilitation
Absetzen der anticholinergen Medikation führt zu rascher Besserung der
Gesamtsituation - Entlassung nach Hause
01.01.2013
48

Dual Use of Bladder Anticholinergics and Cholinesterase
Inhibitors: Long-Term Functional and Cognitive Outcomes
Sink et al.
ADL-Score Verlust
Kontrollgruppe: 1.08 Punkte pro Quartal
Oxibutiningruppe: 1.60 Punkte pro Quartal
CONCLUSION:
In higher-functioning NH residents, dual
use of ChIs and bladder anticholinergics may result in
greater rates of functional decline than use of ChIs alone.
J Am Geriatr Soc 56:847–853, 2008.
Zentralnervöse Nebenwirkungen im Vergleich
Trospiumchlorid
Oxybutynin (Dridase)
Oxybut. transdermal
Tolterodin (Detrusitol)
Propiverin (Mictonorm)
Solifenacin (Vesicur)
Darifenacin (Emselex)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
?
?
?
?
?
(x)
Quelle: Fachinformationen der Hersteller
01.01.2013
49

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Ist die Effizienz eines
Medikamentes auch im Alter
gegeben?
Alter und Nutzen der Betablocker
nach Gottlieb et al. (N Engl J Med 1998;339:489-97.)
Alterskohorte
< 70
70-80
>80
NNT = 14
NNT = 12
NNT = 10
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
Relatives Risiko
01.01.2013
50

Alter und Nutzen der ACE-Hemmer
Metaanalyse nach Flather et al. Lancet 2000; 355: 1575–81
Altersklassen [J]
< 55
55-64
65-74
75 - >
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Odds-Ratio
LIPID-Studie NNT (versus NNH?)
(3514 Patienten nach Herzinfarkt oder Koronarereignis 65 – 75 Jahre)
Endpunkt NNT
Jung Alt
Todesfall 46 22
Koronartod 71 35
Herztod 61 28
Myokardinfarkt 36 30
Schlaganfall 170 79
01.01.2013
51

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Medikamente mit hohem
Interaktionspotential meiden
Drug‐Drug‐Interaktion
Drug‐Disease‐Interaktion
Nach OTC und Phytopharmaka fragen
Lebensmittelinteraktionen
Pharmakodynamische Interaktionen
Cascorbi I: Drug interactions—principles, examples and clinical consequences. Dtsch
Arztebl Int 2012; 109(33–34): 546–56. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0546
01.01.2013
52

NSAID und Herzinfarktrisiko
Increased risk of myocardial infarction as first manifestation of ischaemic heart disease and nonselective nonsteroidal antiinflammatory
drugs C. J. Hawkey
Odds-Ratio NSAID User vs. Controls
vs. Community-Control 1,77 (1,03-3,03)
vs. Hospital-Control 2,61 (1,38-4,95)
Comm-Ctrl. und ASS user 5,00 (1,18-21,3)
Hosp-Ctrl. und ASS user 7,66 (0,89-61,3)
Rauchen 3,91 (2,5-6,04)
Diabetes 3,92 (1,25-12,33)
Postmyokardinfarkt NSAIDs 3,65 (1,5-6,0)
British Journal of Clinical Pharmacology 2006
Interaktion Amiodaron mit Digitoxin
Läer, Eur J Clin Pharmacol 1998
Eiweißbindung (98%)
Anstieg des Digitalisserumspiegels
01.01.2013
53

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Erkennen von typischen und
atypischen Nebenwirkungen
Amiodaron extrakardiale Nebenwirkungen
(27% Therapieabbrüche)
Hypo-, Hyperthyreose
Lunge (Pneumonitis, Fibrose)
ZNS Kopfschmerzen Kognitive Störungen
Tremor - 38%
Ataxie - 37%
Insomnien
Periphere Neuropathie Myopathie
Transaminasenerhöhung, Hepatitis
Corneaeinlagerungen
Hautveränderungen
01.01.2013
54

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Erkennen von und typischen
Vergiftungssyndromen
Toxidrome im Alter
Hypertonie, Tachykardie, Tachypnoe, Hyperthermie
Malignes Neuroleptikasyndrom
Stupor, Koma, Bradyreflexie, Muskelrigidität
Anticholinerges Syndrom
Mydriasis, Mundtrockenheit, Darmatonie
Serotonin‐Syndrom
Hyperreflexie, Schwitzen, Hyperperistaltik
Digitalisintoxikation
Delir, Anorexie, Depression ….
01.01.2013
55

Serotoninsyndrom: Erscheinungsbild
Serotonin-Syndrom – Auslöser
Sternbach H. The serotonin syndrome Am J Psychiatry 1991;148:705-13.
Auslösende Medikamente:
SSRI: Sertralin, fluoxetin, paroxetine, citalopram
Antidepressiva: Trazodon, Nefazodon, Clomipramin Venlafaxin
MAO-Hemmer: Moclobemid
Antikonvulsiva: Valproinsäure
Analgetika: Fentanyl, Tramadol
Antiemetika: Ondansentron, Metoclopropamid
Migränemittel: Sumatriptan
Antibiotika: Linezolid, Ritonavir
Nahrungsmittel: Tryptophan
Phytopharmaka: Johanniskraut, Ginseng
Lithium
Interaktionen: Tramadol – Mirtazapin / Moclobemid - SSRI
01.01.2013
56

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Dysäquilibrium Syndrom und
SIADH‐Syndrom
Thiazide im Alter
Antihypertensive Wirkung in niedrigen Dosen
Diuretische Wirkung eher schwach
(low ceiling diuretics)
Wirkkurven der Thiazide und Analoga gleichartig.
Lange Halbwertszeit - nächtliche Diurese verstärkt
Elimination über die Leber
Kontraindikation bei Nierensinsuffizienz
Interaktionen mit Lithium, Curarederivaten, Zytostatika
Sog. diabetogener Effekt, Lipidanstieg, Gichtanfälle
Hohes Allergisierungspotential
Übelkeit, Erbrechen, Thrombopenie, Agranulozytose
01.01.2013
57

Thiazidinduzierte Hyponatriämie
Hyponatriämiehäufigkeit bei 13,7%
keine sichere Dosisabhängigkeit
Auftreten innerhalb der ersten 2-12 Tage
Korrelation zum Alter
Hyponatriämie meist asymptomatisch
Symptome nur bei rascher Entwicklung oder Na< 125 mmol/l
schwere Hyponatriämie bei 3,7%
Natrium < 125 mmol/l "nur" bei 1%
Risiko: Alter über 70 (3fach erhöhtes Risiko)
Niedriges Körpergewicht
Frauen (?)
Veränderung des Serum-Natriums bei Einleitung
einer Thiazidtherapie in Abhängigkeit vom Alter
01.01.2013
58

NaCl Plasmaspiegel
Akute Hyponatriämie unter Xipamid
140
120
100
80
Jan
Feb
Mar
Übelkeit Erbrechen
Beinschwellung
Apr
21. 22.23.24.25.26.27.28.29.30.
Therapieplan
Amlodipin 5 mg 1 0 0 0
Bisoprolol 5mg 1 0 0 0
Lisinopril 1 0 1 0
Lyrica 1 1 1 0
Tramadol ret 0 1 0 0
Musaril (Temazepam) 0 1 0 0
Novalgin 25 25 25 0
Timox 300 1 0 1 0
Metformin 850 1 0 0 0
Notfallaufnahme
Paspertin
Xipamid
Metformin
Novalgin
Temazepam (Musaril)
Oxcarbazepin
Tramal ret
Lyrica
Lisinopril
Bisoprolol
Amlodipin
Bedarfsmedikation Nifedipin 10 / Tramal long / Temgesic sl/
Neuverordnung eine Woche vor Aufnahme
Xipamid 40mg (Ödeme) 1 0 0 0
Metoclopropamid nach 2 Tagen wg. Übelkeit b. Bed (V. auf Noro)
01.01.2013
59

SIADH - Syndrom
Inadäquate ADH Ausschüttung führt zu
Wasseretention und leichter Hyponatriämie
Cave: häufig führt eine gleichzeitige Exsikkose
zur Normalisierung des Natriumspiegels.
Gefahr des akuten Lungenödems bei
Rehydrierung durch exzessive orale
Flüssigkeitszufuhr (z.B. Coloskopievorbereitung)
SIADH - mit normalem Na
Cave akute Wasservergiftung
82jähriger Patient mit Herzinsuffizienz und leichter agitierter
Depression wird aufgenommen wegen Blutabgängen im Stuhl.
2 Stunden nach Beginn der Vorbereitung zur Koloskopie klagt
der Patient über Dyspnoe, die sich rapide verschlechtert und auf
der Intensivstation eine nichtinvasive Beatmung erfordert.
Der Na-Wert fällt innerhalb weniger Stunden von 145 auf 120
mEq/L.
01.01.2013
60

Ursachen - Präzipitierende Faktoren
Medikamente ( SSRIs, venlafaxine, chlorpropamide,
carbamazepin, NSAIDs, barbiturate)
Neuropsychiatrische Faktoren ( Hirntumor,
Subarachnoidalblutung, Psychose, Meningitis)
Postoperativ, speziell bei Schmerz oder Erbrechen
Lungenerkrankungen (Pneumonie, Tuberculose, Akutes Asthma)
Tumoren ( Lunge, Pankreas ..)
Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Führen eines lesbaren
Medikamentenplans
Regelmäßige Revision
und Analyse auf
problematische Verordnungen
01.01.2013
61

Medikamentenplan
Kommunikation – Patientenaufklärung - Verordnungsvorschrift
Patientin 72 Jahre mit rezidivierenden Stürzen in fachkardiologischer Behandlung
Insgesamt 720 mg Verapamil täglich plus
Betablocker
01.01.2013
62

Schwindel - Präsynkope
Der Alte Mensch im Generika - Chaos
77jähriger mit autoimmuner Hemmkörperhämophilie
01.01.2013
63

Prinzipien der Medikamenten‐Verordnung im Alter
Die Situation der Altenheime
Innerhalb der ersten 100 Tage nach
Aufnahme erhalten 17% der Patienten
Psychopharmaka –nach einem Jahr 24%
Bewertung der Medikation von Altenheimbewohnern
Bergen Studie 2003 Ruths et al. Qual Saf Health Care 2003;12:176–180
Altenheime 23
Bewohneranzahl 1354
Bewohner mit möglichen Problemen 1036 (76%)
Zahl der problematischen Verschreibungen 2445
Problemhäufigkeiten
Psychoaktive Medikamente 38%
Nebenwirkungsrisiko 26%
Ungeeignetes Medikament 20%
Underuse 13%
01.01.2013
64

Folgen des Absetzens
n=124 geriatrische Patienten - viermonatige Nachbeobachtungsphase
Medikamente gestoppt 238 (100%)
Unerwünschte Folgen 62 ( 26%) (30% der Pat.)
Ein großer Teil der Medikamente
kann abgesetzt werden.
Hospitalisierung 26 ( 11%)
Art der Nebenwirkung
Exacerbation d. Vorerkrkg. 88%
zirkulatorisch 51%
zentralnervös 18%
Das Absetzen von Medikamenten
nach einem starren Algorhythmus
kann gravierende Folgen haben.
Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients
T. Graves, et al. Archives of Internal Medicine, Oct 1997; 157: 2205 - 2210.
ZUSAMMENFASSUNG
01.01.2013
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Medikamentenverordnung im Alter:
Grundprinzipien
Beginn mit der niedrigsten Dosis
Langsame Dosissteigerung je nach
Verträglichkeit
Niemals zwei Medikamente
gleichzeitig starten
Arzneiverordnung im Alter (1/2)
Medikamentenplan erstellen und einfordern
Analyse des Medikamentenplans
Absetzen unnötiger Medikamente
Neue Symptome als Nebenwirkung auffassen
Nichtpharmakologische Maßnahmen
Sichere Alternativen suchen
Dosis reduzieren oder steigern
Medikamente mit bewiesener Effizienz verschreiben
Kontrolle und Dokumentation der Wirkung
Einsatz begrenzen
01.01.2013
66

Arzneiverordnung im Alter (2/2)
Ist das Medikament notwendig
Was ist der therapeutische Endpunkt
Sind die Risiken höher als der Nutzen
Behandelt es die Nebenwirkung eines anderen Medikaments
Interagiert es mit Erkrankungen, Medikamenten
Weiß der Patient wofür das Medikament gegeben wurde und
welche Nebenwirkungen zu erwarten sind?
Hat er einen lesbaren Therapieplan?
Alte Menschen
gibt’s heutzutage nicht mehr,
die wir sehen sind von früher
übriggeblieben.
Carl Valentin
01.01.2013
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Summary: AGS 2012 Beers Criteria
Beers Criteria have come a long way since 1991
Are explicit criteria supported by evidence‐based
literature
Guidelines for identifying medications whose
risks>benefits in older adults
Not meant to supersede clinical judgment or
individual patient values or needs
The American Geriatrics Society gratefully acknowledges the support
of the John A. Hartford Foundation, Retirement Research Foundation
and Robert Wood Johnson Foundation.
01.01.2013
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