WISSENSCHAFT - Zeitschrift für Physiotherapeuten

WISSENSCHAFT 

WISSENSCHAFT_NARRATIVER REVIEW 

Therapiespezifisches Patientenverhalten – 

auf der Suche nach einem Modell 

Ein narrativer Review zu Verhaltensmodellen und deren Bedeutung für die Physiotherapie 

Thomas Messner 

ZUSAMMENFASSUNG 

Im Heilmittelkatalog ist in fast allen Diagnosegruppen unter anderem das Ziel »Erlernen eines Eigenübungsprogrammes« formuliert. Die 

Berücksichtigung dieser Zielsetzung sowie die in der Praxis begrenzten Therapieeinheiten machen die Bedeutung des Patientenverhaltens 

und deren Beeinflussung im Rahmen einer physiotherapeutischen Behandlung deutlich. Im vorliegenden narrativen Review werden 

unterschiedliche Theorien zur Erklärung gesundheitlicher Verhaltensweisen, die sich vor allem im bewegungstherapeutischen Setting 

bewährt haben, vorgestellt und deren Bedeutung im Bezug auf die Physiotherapie skizziert. Während Stadienmodelle des Gesundheitsverhaltens 

von der Annahme ausgehen, dass sich Menschen auf dem Weg hin zu einer Verhaltensänderung in verschiedenen qualitativ 

unterschiedlichen Stadien befinden, spezifizieren kontinuierliche Prädiktionsmodelle bestimmte kognitive und affektive Variablen als 

prädiktiv für ein Gesundheitsverhalten. Das sozialkognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach – 

HAPA) ist ein Hybridmodell und berücksichtigt sowohl motivationale als auch volitionale Komponenten. Das HAPA-Modell bietet für das 

physiotherapeutische Setting eine Grundlage für die nachhaltige Beeinflussung therapiespezifischen Verhaltens und für die Steigerung 

der Adherence des Patienten. 

Schüsselwörter_Patientenverhalten, Compliance, Adherence, Modelle des Gesundheitsverhaltens, Verhaltensänderung 

ABSTRACT 

Teaching patients a home exercise program is an important goal of physical therapy interventions. This goal as well as a limited number 

of treatment sessions underlines the impact of patients´ behaviour. Thus it is important to control patients´ behaviour within physical therapy 

intervention process. This narrative review presents different theories of health behaviour, which has been proven of value in therapeutic 

settings. Furthermore the importance of these theories for physical therapists will be delineated. Stadium models of health behaviour 

assume that people on their way to behaviour modification are situated in distinct and qualitative different stages. However, continuous 

prediction models specify cognitive and affective variables to be predictive for health behaviour. The Health Action Process 

Approach (HAPA) is a hybrid and considers motivating as well as volitional components. The HAPA-model provides a fundament for physical 

therapy practice and allows a sustainable influence of therapy specific behaviour as well as an increase of adherence. 

Keywords_Patient behaviour, compliance, adherence, models of health behaviour, behaviour modification 

6 pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_61 [2009] 1

Einleitung 

Im Rahmen des systematischen Reviews 

»Der Patient – eine große ›Unbekannte‹ 

im Therapieprozess« (pt 9_2008) wurde 

bereits der aktuelle Forschungsstand im 

Bereich Compliance und Adherence in 

der Physiotherapie dargestellt. Der Beitrag 

machte Folgendes deutlich: 

Erstens belegen zahlreiche Untersuchungen, 

dass viele Patienten ein im Rahmen 

der Therapie entwickeltes Übungsprogramm 

nur unzureichend umsetzen. 

Zum Zweiten kann aus der bisherigen 

Forschung abgeleitet werden, dass es 

kaum wissenschaftliche Erkenntnisse zur 

Wirksamkeit theoriegeleiteter Vorgehensweisen 

gibt. Genau das ist aber dringend 

erforderlich – eine grundlegende Theorie, 

um weitere Interventionsprogramme entwickeln 

und evaluieren zu können. Hier 

erscheint der Blick über den Tellerrand 

nützlich und angebracht. 

Aus der Gesundheitspsychologie sind 

einige Modelle des Gesundheitsverhaltens 

bekannt (Renneberg & Hammelstein 

2006). Diese können grob in kontinuierliche 

(statische) Prädiktionsmodelle 

und dynamische Stadienmodelle 

un terteilt werden. Abbildung 1 zeigt 

eine übersichtliche Darstellung einiger 

Modelle mit der entsprechenden Zuordnung, 

wobei nicht alle derzeit bekannten 

Modelle aufgelistet sind. Es wurden vor 

allem die Ansätze berücksichtigt, für die 

empirische Überprüfungen im Bereich 

körperlicher Bewegung vorliegen. 

Im Rahmen dieses narrativen Reviews 

werden die beiden grundsätzlichen Perspektiven 

vorgestellt und zur Verdeutlichung 

beispielhaft einige Modelle skizziert. 

Dabei wird jeweils kurz auf die 

Forschungslage eingegangen und die 

Bedeutung der unterschiedlichen Mo - 

delle im Hinblick auf die Physiotherapie 

herausgearbeitet. 

Kontinuierliche Modelle 

Social Cognitive Theory 

(Bandura 2000) 

Theory of Planned Behavior 

(Aizen 1991) 

Health Belief Model 

(Rosenstock 1990) 

Protection Motivation Theory 

(Rogers 1985) 

aus dem Setting »Physiotherapie« 

Physiotherapie-Motivations- 

Modell (Göhner & Eid 2001) 

Stadienmodelle 

Stadienmodelle des Gesundheitsverhaltens 

gehen von der Annahme aus, dass 

sich Menschen auf dem Weg hin zu einer 

Verhaltensänderung in verschiedenen 

qualitativ unterschiedlichen Stadien 

befinden. Personen innerhalb eines Sta- 

Integrative Modelle 

HAPA-Modell 

(Schwarzer 2004) 


Stadienmodelle 

Transtheoretisches Modell 

(Prochaska & DiClemente 

1993) 

Berliner-Stadien-Modell 

(Fuchs 2001) 

Precaution Adoption 

Process Model 

(Weinstein1998) 

Abb. 1_Übersicht kontinuierliche Modelle – Stadienmodelle (eigene Darstellung) 

Health Action Process 

Approach – HAPA 

nicht-intentional 

Transtheoretisches Modell – TTM 

Präkontemplation 

Berliner-Stadien-Modell – BSM 

Präkontemplation 

Kontem - 

plation 

Kontem - 

plation 

Precaution Adoption Process 

Model – PAPM 

Entscheidungs- 

Un - Igno - findung 

bewusst rieren Negativ- 

Entscheidung 

Disposition 

Resumption 

intentional 

Präparation 

Präaktion 

Positiv-Entscheidung 

Aufnahme 

Implemen - 

tierung 

Aneignung 

aktional 

Aufrechterhaltung 

Habituation 

Fluktuation 

Aufrechterhaltung 

⎫ 

⎪ 

⎬ 

⎪ 

⎭ 

⎫ 

⎪ 

⎬ 

⎪ 

⎭ 

⎫ 

⎪ 

⎬ 

⎪ 

⎭ 

motivational volitional-inaktiv volitional-aktiv 

Abb. 2_Übersicht über verschiedene Stadienmodelle (nach Lippke & Kaluschke 2007) 

diums ähneln sich hinsichtlich ihres Verhaltens, 

ihrer Gedanken und Gefühle 

und unterscheiden sich stark von denen, 

die sich in einem anderen befinden. Der 

Patient durchläuft die einzelnen Stadien 

in der entsprechenden Reihenfolge, bis 

er letztlich das gewünschte Zielverhalten 

ausübt. Dabei muss er in >>> 

pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_61 [2009] 1 7


aller Regel mehrere Stadienwechsel vollziehen, 

die jeweils durch passende Interventionen 

ermöglicht werden. Abbildung 

2 gibt einen Überblick über verschiedene 

aktuelle Stadienmodelle. 

Zur Verdeutlichung sei an dieser Stelle 

nochmals an den Beispielpatienten aus 

dem systematischen Review (pt 9_2008) 

erinnert. Dieser Patient sollte auf ärztlichen 

Rat hin Gewicht abbauen. Stadientheoretisch 

betrachtet kann er sich 

auf dem Weg zur Verhaltensänderung 

(hier: regelmäßige körperliche Aktivität) 

auf unterschiedlichen Stufen befinden. 

Angenommen er hat die gewünschte 

körperliche Aktivität noch nicht ausgeführt 

und auch noch nicht daran gedacht 

sich zu bewegen. In diesem Fall helfen 

dem Patienten bestimmte motivierende 

Maßnahmen. Der Patient kann sich aber 

auch schon im nächsten Stadium befinden. 

Dann hat er bereits fest die Absicht 

gefasst, sie jedoch aus irgendwelchen 

Gründen noch nicht umsetzen können. 

Er steckt in der Intentions-Verhaltens- 

Lücke fest. Hier werden keine weiteren 

motivierenden Maßnahmen mehr greifen. 

Vielmehr benötigt der Patient in dieser 

Phase eine Umsetzungsunterstützung. 

Vielleicht hat er aber auch ein 

Erfolgserlebnis verbuchen können und 

war tatsächlich einmal mit den Nordic- 

Walking-Stöcken unterwegs. Nun kann 

die weitere Aufrechterhaltung des Verhaltens 

zum Problem werden. Im güns - 

tigsten aller Fälle geht er tatsächlich 

regelmäßig seiner sportlichen Handlung 

nach. Dann sollte alles getan werden, um 

Rückfälle zu verhindern. Anhand dieses 

kurzen Beispiels werden die zentralen 

Annahmen der Stadientheorien nochmals 

deutlich, wobei sich die einzelnen 

Modelle hinsichtlich der Stadienanzahl 

unterscheiden. Grundsätzlich wird bei 

allen Modellen davon ausgegangen, 

dass je nach Stadium unterschiedliche 

Interventionen nötig sind, um der Person 

bei der Aneignung des gewünschten 

Verhaltens behilflich zu sein. 

Den Stadienmodellen wird jedoch oftmals 

vorgeworfen sogenannte Pseudo - 

stadien zu bilden, also einen kontinuierlichen 

Prozess durch künstliche Stadienbildung 

willkürlich zu unterteilen (Sutton 

1996). Wenn dies zutreffen würde, dann 

wäre die Einteilung in der Tat nicht angebracht. 

Aktuelle Modelle müssen also im 

Besonderen das Kriterium der qualitativen 

Unterschiede zwischen den Stadien 

berücksichtigen und theoretisch evaluieren 

(Fuchs 2003). Weinstein et al. (1998) 

haben hierzu wichtige methodische Kriterien 

zusam mengefasst, die bei der empirischen 

Überprüfung der Stadienannahme 

zu berücksichtigen sind. 

Bei aller Kritik bieten die Stadientheorien 

einen großen Vorteil, der auch für 

die Physiotherapie von großem Interesse 

ist. Eine entsprechende Diagnostik kann 

die Zuweisung der Patienten in die einzelnen 

Stadien ermöglichen. Das erlaubt 

wiederum zugeschnittene, stadienspezifische 

Interventionen, die im Vergleich 

zu »one-size-fits-all-interventions« zielgerichtetere 

und vor allem ökonomischere 

Vorgehensweisen darstellen. Dies 

wäre besonders vor dem Hintergrund 

der begrenzten Behandlungszahlen 

interessant. Anhand des HAPA-Modells 

wird im weiteren Verlauf des Artikels 

ein Stadienmodell beispielhaft dargestellt. 

Zuvor erfolgt jedoch ein kurzer 

Ausblick auf die kontinuierlichen Mo - 

delle des Gesundheitsverhaltens. 

Kontinuierliche 

Prädiktionsmodelle 

Bei diesen Modellen basiert die Betrachtung 

und Vorhersage von Verhaltensweisen 

auf den Wirkungen unterschied- 

licher Prädiktoren. Die Modelle spezifizieren 

bestimmte kognitive und affek - 

tive Variablen als prädiktiv für ein Ge - 

sundheitsverhalten. Diese Prädiktoren 

und deren Beziehung untereinander 

können zu einem Modell zusammengefasst 

werden und somit direkt oder indirekt 

das Verhalten erklären. Die Wahrscheinlichkeit 

für ein bestimmtes Verhalten 

ist dann besonders hoch, wenn die 

Personen eine günstige Ausprägung dieser 

Prädiktoren aufweisen können. Ein 

beispielhafter Vertreter ist die »Theorie 

des geplanten Verhaltens«. 

Theorie des geplanten Verhaltens 

Die Theorie des geplanten Verhaltens 

(Theory of Planned Behavior TPB) von 

Ajzen (1991) geht von der Annahme aus, 

dass Verhaltensänderungen durch die 

persönlichen Einstellungen, die subjektive 

Norm und die wahrgenommene Verhaltenskompetenz 

beeinflusst werden. 

Unter der subjektiven Norm wird dabei 

der soziale Druck verstanden, ein 

bestimmtes Zielverhalten an den Tag zu 

legen oder zu unterlassen. Der Patient 

kann durch sein Umfeld bestärkt werden, 

therapiespezifische Übungen durchzuführen. 

Er könnte jedoch auch dem Druck 

seiner Mitmenschen nachgeben und sein 

Übungsprogramm zugunsten anderer 

Tätigkeiten, sei es nun das gemeinsame 

Mittagessen mit Kollegen oder der Kinobesuch 

mit dem Partner, unterlassen. 

Die Einstellungen beziehen sich auf 

eigene positive, aber auch negative 

Bewertungen des entsprechenden Verhaltens. 

Ob der Patient nun seine vom 

Therapeuten empfohlenen Übungsformen 

durchführt, hängt also maßgeblich 

von der persönlichen Bewertung ab. 

Beide Konstrukte haben Einfluss auf 

das Verhalten, wobei dieses durch die 

Intention vermittelt wird. Intentionen 

sind somit als Mediatoren zu >>> 


+=0,39 

Einstellungen 

r+=0,27 

Subjektive Norm r+=0,25 

Wahrgenommene 

Verhaltenskontrolle 

verstehen, denn nur, wer eine Intention 

gebildet hat, wird dieses Verhalten auch 

ausüben. 

Unter der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle 

versteht Ajzen die subjektiv 

wahrgenommene »Gewissheit«, ein 

bestimmtes Verhalten auch ausüben zu 

können. Dieses Konstrukt ähnelt dem 

Begriff der Selbstwirksamkeit, welcher 

von Bandura geprägt wurde und in zahlreichen 

Modellen als wesentlicher Baustein 

auftaucht. Hagger et al. (2002) 

berücksichtigten in ihrer Meta-Analyse 

79 Studien im Bereich Sport- und Bewegungsverhalten. 

Die Annahmen des 

Modells konnten bestätigt werden. So 

übt die Intention einen bedeutenden 

Einfluss auf das Verhalten aus. Sie wird 

dabei vor allem von den Einstellungen 

und der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle 

beeinflusst. Weiterhin bestätigen 

die Ergebnisse die Bedeutung der 

wahrgenommenen Verhaltenskontrolle 

für die tatsächliche Ausübung des Verhaltens. 

Abbildung 3 zeigt das Ergebnis. 

Mit r+ sind die aggregierten, stichprobengewichteten 

Korrelationen (Hagger 

et al. 2002) abgebildet. 

Eine zusammenfassende Analyse von 

neun Meta-Analysen von Conner & 

r+=0,48 

Intention zu sportlicher 

Aktivität 

r+=0,25 r+=0,44 

Abb. 3_Theory of Planned Behavior (nach Hagger et al. 2002) 

r+=0,42 

r+=0,31 

Sportliche Aktivität 

Sparks (2005) bestätigt diese Annahmen 

im Wesentlichen. Bei der Betrachtung 

der durchaus positiven Befunde muss 

jedoch berücksichtigt werden, dass verstärkt 

querschnittliche Designs in den 

Analysen vorlagen. Weiterhin wurde 

keine Veränderungskomponente berück - 

sichtigt. Die fehlende Berücksichtigung 

der Effekte des bisherigen Verhaltens auf 

das aktuelle Verhalten führt somit zu 

eher hohen Korrelationen. 

Insgesamt kann festgestellt werden, 

dass sich die TPB verstärkt zur Vorher - 

sage von aktivitätsbezogenen Intentionen 

eignet. Die konkrete Absicht kann durch 

eine modellbasierte Intervention zwar 

optimiert werden, das Verhalten lässt sich 

dadurch jedoch oftmals nicht beeinflussen 

(Chatzisarantis & Hagger 2005). Bislang 

existieren keine längsschnittlichen 

Studien, die TPB-basierte Interventionen 

im Rahmen physiotherapeutischer Be - 

handlungen betrachten. Mit dem Physiotherapie-Motivations-Modell 

(PTM) liegt 

ein Modell vor, welches diesem speziellen 

Setting Rechnung trägt. 

Physiotherapie-Motivations-Modell 

Da das Physiotherapie-Motivations- 

Modell (PTM) bereits in einem Beitrag 


von Anke Wallburg ausführlich beschrieben 

wurde (pt 9_2008), soll an dieser 

Stelle lediglich eine kurze Erläuterung 

genügen. Auf der Basis des MAARS 

Modells (Fuchs 1997) wurden in einer 

Studie von Göhner & Eid (2001) die Prädiktoren 

identifiziert, die bei der Aneignung 

und Aufrechterhaltung physiotherapeutischen 

Eigentrainings relevant 

sind. Dabei wird deutlich, dass Unterschiede 

im Verhalten auf unterschiedliche 

Ausprägungen der Intention und 

der Barriereerwartungen zurückzuführen 

sind. Die Intention wiederum wird 

maßgeblich von der Ernsthaftigkeit be - 

einflusst. Mit dem PTM-Modell (Abb. 4) 

wurde erstmalig der Versuch unternommen, 

physiotherapiespezifisches Verhalten 

mit der Hilfe eines Modells zu erklären 

und so eine Basis für theoriebasierte 

Interventionen zu schaffen. 

Das Modell wurde in einer nachfolgenden 

Untersuchung Iängsschnittlich 

getestet (Göhner 2003). Dabei konnte 

eine statistisch signifikante Verbesserung 

der Selbstwirksamkeits- und der 

Ernsthaftigkeitswerte und eine Verminderung 

der Barriereerwartungen erreicht 

werden. Die theoriebasierte Motivationsintervention, 

die zusätzlich zu einer 

ambulanten physiotherapeutischen Be - 

handlung angeboten wurde, führte zu - 

dem zu einer regelmäßigeren Durchführung 

physiotherapeutischer Übungsformen. 

Bei den bisher beschriebenen konti - 

nuierlichen Modellen werden stets die 

Intentionen als zentral für das Verhalten 

angenommen. Sie können somit den mo - 

tivationalen Modellen zugeordnet werden. 

Bei Patienten mit einer stark ausgeprägten 

Intention steigt die Wahrscheinlichkeit 

der Übungsausführung. 

Nun führt jedoch eine starke Absicht 

noch nicht zwingend zum gewünschten 

Verhalten. Abraham & Sheeran 

pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_61 [2009] 1 9 

>>>


(2002) weisen darauf hin, dass im Be - 

reich gesundheitlicher Verhaltensweisen 

lediglich 20 bis 25 Prozent der interin - 

dividuellen Verhaltensdifferenzen durch 

gesundheitsbezogene Intentionen aufgeklärt 

werden können. In diesem Zu sam - 

men hang benutzt er den Begriff der 

»Intention-Behavior-Gap«, der sogenannten 

»Intentions-Verhaltens-Lücke«. 

So gelingt es fast der Hälfte der Personen 

mit positiven Intentionen nicht, im Sinne 

dieser Absichten zu handeln (Sheeran 

2002). Diese Lücke kann durch die zu - 

sätzliche Berücksichtigung volitionaler 

Variablen ( _S. 98) theoretisch überbrückt 

werden. Genau das erscheint 

auch bezüglich der Beeinflussung und 

Verbesserung der Adherence im Rahmen 

physiotherapeutischer Behandlungen 

erforderlich. Der Begriff Volition kann in 

dem Zusammenhang als »willentliche 

Verhaltenssteuerung« verstanden werden. 

Ergänzung volitionaler Konzepte 

Die folgenden beiden volitionalen Strategien 

scheinen für eine Umsetzung im 

therapeutischen Kontext geeignet und 

haben sich empirisch bereits bewährt. 

Zum einen kann man die Umsetzung 

Barriereerwartungen 

-0,32* 

Selbstwirksamkeit 

0,33* 

-0,31* 

27 % 

Ernsthaftigkeit 

eines geplanten Verhaltens durch entsprechende 

Planungsaktivitäten erreichen. 

An dieser Stelle ist vor allem das 

Konzept der Implementierungsintentionen 

(IMPS) von Gollwitzer (1999) zu 

nennen. Bei IMPS ( _S. 97) handelt 

es sich um im Vorfeld des Verhaltens 

konkret formulierte Wenn-Dann-Pläne. 

Dabei wird die Handlung konkret 

geplant. So wird beispielsweise genauer 

beschrieben wann, wo, wie und gegebenenfalls 

mit wem das Verhalten aus - 

geführt wird. Die genaue Formulierung 

geschieht mittels einer Wenn-Dann- 

Beziehung. Die Wenn-Komponente kann 

sowohl ein interner Reiz (Müdigkeit, 

Schmerz etc.) als auch ein externer Reiz 

(Wochentag, Tageszeit etc.) sein. Dieser 

wird dann die weitere Dann-Komponente, 

wie zum Beispiel die Durchführung 

einer speziellen Übungsform oder die 

Vermeidung von unerwünschten Verhaltensweisen, 

angehängt. Dadurch, dass 

also konkrete Situationen festgelegt werden, 

sind diese besser zu erkennen. 

Durch Verknüpfung mit einer Verhaltensreaktion 

wird somit ein Teil der Verhaltenskontrolle 

an die Umwelt abgegeben 

(Gollwitzer & Sheeran 2006, Goll - 

witzer 1999). Die Wirkungsweise dieser 

Intention Verhalten 

0,26* 

0,22* 

Abb. 4_Physiotherapie-Motivations-Modell (Göhner & Eid 2001; *p < 0,05) 

IMPS belegen zahlreiche Untersuchungen 

(Gollwitzer & Sheeran 2006). Zu - 

sätz lich zu den Implementierungsinten - 

tionen steht eine weitere Planungsinstanz 

zur Verfügung. Im Rahmen von 

Be wältigungsplänen werden die zu er - 

wartenden Barrieren im Vorfeld der 

Handlung erkannt. Die Identifikation 

dieser Barrieren ermöglicht nun eine 

Formulierung von geeigneten Bewältigungsplänen. 

Auch diese werden in 

einem Wenn-Dann-Kontext konkretisiert. 

Eine zweite zentrale volitionale Strategie 

ist die Handlungskontrolle. Deren 

Funktionsweise geht im weitesten Sinn 

auf kybernetische Feedback-Modelle 

zurück. Ähnlich wie bei einer thermostatgesteuerten 

Heizung werden spezifische 

Parameter gemessen und mit einem 

vorab definierten Sollwert verglichen. 

Der Vergleich führt dann zu einem entsprechenden 

Ergebnis. In dem Zu sam - 

menhang haben sich drei Strategien 

bewährt. 

Nach der Formulierung einer Absicht 

muss man vorab konkrete Handlungsstandards 

formulieren – dies entspricht 

quasi der Einstellung des Thermostats. 

Im Bereich physiotherapeutischer Eigenübungsformen 

sind hier die gewünschte 

Zielübung und deren exakte Ausführungsmodalität 

zu definieren. 

In einem weiteren Schritt findet eine 

Selbstbeobachtung statt. Es wird regelmäßig 

und eigenständig kontrolliert, ob 

das Verhalten auch tatsächlich ausgeführt 

wird. Möglichkeiten der Kontrolle 

und Rückmeldung sind beispielsweise 

Übungstagebücher oder schriftliche be - 

ziehungsweise mündliche Erinnerungen 

und Rücksprachen. 

Wenn nun eine Diskrepanz zwischen 

vorweg definiertem und dem tatsächlich 

wahrgenommenen Ergebnis erkennbar 

ist, werden Selbstregulationsan- >>> 

10 pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_61 [2009] 1 

17 %

Selbstwirk sam - 

keitserwartung 

Ergebniserwartung 

Risikowahrnehmung 

strengungen im Sinne von Diskrepanz 

reduzierenden Maßnahmen eingeleitet. 

Durch entsprechende Regulation ist es 

dem Patienten möglich, sein Handeln 

anzupassen. Gegebenenfalls sind kleine 

Hilfen zur Umsetzung oder eine Modifikation 

der Ziele und Planung notwendig. 

Diese drei Komponenten sind 

wesentliche Bausteine einer gelungenen 

Handlungskontrolle (Baumeister et al. 

1994). 

HAPA-Modell als 

integratives Modell 

Eine Integration dieser volitionalen 

Komponenten kann also dazu beitragen, 

die Intentions-Verhaltens-Lücke zu überwinden. 

Das sozialkognitive Prozessmodell 

gesundheitlichen Handelns (HAPA) 

berücksichtigt nun neben den bereits in 

vielen Modellen zugrunde liegenden 

motivationalen auch verstärkt volitionale 

Komponenten. Grundsätzlich können 

so zwei Prozesse voneinander abgegrenzt 

werden. Im motivationalen Prozess 

der Intentionsbildung sind vor 

Ziel Planung Verhalten 

Barrieren & 

Ressourcen 

 

»Non-Intender« »Intender« »Actor« 

Abb.5_HAPA-Modell (nach Lippke & Renneberg 2006; Schwarzer 2004) 

allem die Konstrukte Selbstwirksamkeit, 

Handlungsergebniserwartung und Risikowahrnehmung 

relevant. Der volitionale 

Prozess wird maßgeblich von den 

Planungsaktivitäten, den Handlungskontrollaktivitäten 

und der Selbstwirksamkeit 

beeinflusst. Innerhalb dieser 

Prozesse kann man das HAPA-Modell 

(Abb. 5) als kontinuierliches Modell verstehen. 

Zusätzlich werden jedoch auch 

stadientheoretische Annahmen integriert. 

Das HAPA-Modell stellt somit ein 

Hybridmodell dar. 

Betrachtet man das HAPA-Modell als 

Stadienmodell, so sind drei verschiedene 

Stadien zu unterscheiden. Auf dem Weg 

zur Verhaltensänderung müssen Patienten 

diese nacheinander durchlaufen. In 

jedem Stadium sind andere Interven - 

tionen fruchtbar, um einen Wechsel in 

eine höhere Stufe zu erreichen und letztlich 

eine Verhaltensänderung zu induzieren. 

Der »Non-Intender« befindet sich im 

motivationalen Stadium. Bei ihm steht 

die Bildung einer Intention im Vordergrund. 

Diese Phase endet mit einer konkreten 

Zielsetzung. In dem anschließen- 


den volitionalen Stadium versucht der 

sogenannte »Intender« die gefasste Ab - 

sicht in die Tat umzusetzen. Hier spielen 

vor allem Planungsprozesse eine entscheidende 

Rolle. Mit der Initiierung der 

Handlung beginnt die aktionale Phase, 

das heißt ein »Intender« wird zum 

»Actor«. Die gewünschte Verhaltensweise 

wird ausgeführt. Während dieser 

Phase findet eine ständige Handlungsausführungskontrolle 

statt, bei der es 

letztlich darum geht, sowohl die Handlung 

als auch die Intention gegenüber 

Distraktoren abzuschirmen. 

Die einzelnen Kernaussagen des 

Modells wurden im Kontext von unterschiedlichen 

gesundheitlichen Verhaltenweisen 

untersucht. Im Fokus der Aufmerksamkeit 

lag dabei sowohl das 

Übungs- und Aktivitätsverhalten im 

Rahmen der kardiologischen und orthopädischen 

Rehabilitation als auch andere 

gesundheitlich relevante Verhaltensweisen, 

wie zum Beispiel die Zahn - 

seidebenutzung, die prophylaktische 

Eigen palpation der Brust von Frauen 

oder die Umsetzung bestimmter Ernährungsgewohnheiten. 

Im bewegungstherapeutischen 

Bereich belegen zahlreiche 

Untersuchungen die grundlegenden An - 

nahmen des Modells und die Exis tenz 

der unterschiedlichen Stadien (Überblick: 

vgl. Schwarzer 2008). 

Die stadientheoretische Annahme 

macht das Modell für die Therapie 

besonders interessant. Je nach Stadium, 

in dem sich der Patient befindet, können 

zielgerichtete Interventionen die The - 

rapie ergänzen und dazu beitragen, den 

Behandlungserfolg nachhaltig zu si chern. 

Im Bereich der Physiotherapie scheint das 

vor dem Hintergrund des begrenzten 

Zeitrahmens besonders in teressant. 

Im Bereich bewegungstherapeutischer 

Verhaltensweisen existieren einige Interventionsstudien, 

die die Wir- 


>>>


kungsweise von theoriekonformen 

Interventionen auf Basis des HAPA- 

Modells analy sieren. 

Lippke et al. (2004) untersuchten im 

Rahmen einer Interventionsstudie die 

Effekte einer Planungsintervention bei 

540 orthopädischen Patienten im Rahmen 

einer Rehabilitation. Am Ende der 

Rehabilitation wurden die Patienten randomisiert 

einer Kontroll- und einer Planungsgruppe 

zugeordnet. Die Patienten 

der Planungsgruppe sollten sich bis zu 

drei detaillierte Handlungspläne zu 

weiterführenden Übungsformen im 

Sinne der beschriebenen IMPS notieren. 

Die Planungsintervention dauerte 5 bis 

10 Mi nuten. Die Kontrollgruppe erhielt 

keine Intervention. Die Patienten der 

Übungsgruppe absolvierten ihr Programm 

häufiger als die Patienten der 

Kontrollgruppe. Weiterhin wurde deutlich, 

dass die Patienten, die bereits eine 

Intention gefasst hatten, in höherem 

Maße aktiv waren als die jenigen, die 

noch keine Absicht gefasst hatten. Diese 

Tat sache spricht für die stadientheoretische 

Annahme und die Effektivität stadienspezifischer 

Interventionen. 

Eine weitere Untersuchung mit 114 

Patienten einer kardiologischen Rehabilitation 

in Polen kam zu einem vergleichbaren 

Ergebnis (Luszczynska 2006). 

Auch hier nahmen die Patienten am 

Ende ihrer Rehabilitation an einer kurzen 

Intervention teil, mit dem Ziel einen 

konkreten Handlungsplan zu formulieren. 

Nach sechs Monaten gab es bei der 

Interventionsgruppe keinen Unterschied 

bezüglich der durchgeführten Übungseinheiten 

im Vergleich zum Ende der 

Rehabilitation. Sie konnten ihr Aktivitäts 

level halten, während die Kontrollgruppe 

im gleichen Zeit raum signifikante 

Rückgänge zu verzeichnen hatte. 

Sniehotta et al. (2006) untersuchten 

zusätzlich die Wirkungen von Bewälti- 

gungsplänen. Im Rahmen einer kardiologischen 

Rehabilitation wurden insgesamt 

246 Patienten in der zweiten Woche 

ihrer Rehabilitation randomisiert drei 

Gruppen zugeordnet. In der ersten Interventionsgruppe 

formulierten die Patienten 

je drei konkrete Handlungspläne. 

Die Patienten der zweiten Interventionsgruppe 

sollten zusätzlich dazu bis zu 

drei Bewältigungspläne erstellen. Dies 

geschah in Einzelsitzungen, die bis zu 30 

Minuten dau erten. Zwei Monate nach 

der Intervention waren die Teilnehmer 

der kombinierten Gruppe signifikant 

häufiger ak tiv als die Patienten der Kontrollgruppe. 

Die Untersuchung zeigt 

unter anderem die Effektivität einer 

kombinier ten Planungsintervention. 

Besonders eindrucksvoll er schei nen die 

Ergebnisse, wenn man berücksichtigt, 

dass die In ter vention nur einen zeitlichen 

Rahmen von maximal 30 Mi nuten innerhalb 

der dreiwöchigen Re habilitation in 

Anspruch genommen hat. 

Sniehotta et al. (2005) ergänzten den 

Aspekt der Handlungskontrolle und un - 

tersuchten die Effektivität einer Intervention 

zur Verbesserung der Ausführungsplanung, 

der Bewältigungsplanung und 

der Handlungskontrolle auf die körperliche 

Aktivität von 199 kardiologischen 

Rehabilitationspatienten. Mit den Pa - 

tien ten der ersten Treatmentgruppe wurden 

während der Rehabilitation je drei 

Ausführungspläne und drei Bewältigungspläne 

erarbeitet, die in einem Planungsheft 

notiert wurden. Nach Entlassung 

bekamen die Patienten der zweiten 

Treatmentgruppe zusätzlich zu den Planungsinterventionen 

in den folgenden 

sechs Wochen je einen wöchentlichen 

Fragebogen zur Erhöhung der Handlungskontrolle 

zugesandt. Die Patienten 

der Kontrollgruppe durchliefen in der 

Zeit ein Standardrehabilitationsprogramm. 

Zwei Wochen nach der Entlas- 

sung wiesen die Patienten der beiden 

Planungsgruppen eine höhere körper - 

liche Aktivität auf als die der Kontrollgruppe. 

Vier Monate nach der Intervention 

war dieser Effekt nur noch bei der 

kombinierten Intervention nachweisbar. 

Es konnte gezeigt werden, dass die 

Wochenhefte einen positiven Einfluss 

auf die Handlungskontrolle bewirkten. 

Selbst ein Jahr nach der Untersuchung 

ließen sich noch Verhaltensänderungen 

nachweisen (Sniehotta & Scholz 2006). 

Schlussfolgerungen 

Die Kernannahmen des HAPA-Modells 

und die Ergebnisse der Interventionsstudien 

führen nun zu der berechtigten 

Hoffnung, dass auch in einem normalen 

Physiotherapie-Setting das Patientenverhalten 

nachdrücklich durch sparsame 

Interventionen beeinflusst werden kann. 

Viele der Untersuchungen zeigen, dass 

volitionale Maßnahmen nur bei Personen 

fruchten, die bereits eine Intention 

gebildet haben. Ist dies noch nicht der 

Fall oder führt der Patient das Zielverhalten 

vielleicht sogar schon aus, so sind 

andere Interventionen erforderlich. Für 

eine zielgerichtete Strategie scheint also 

eine geeignete Stadiendiagnostik unersetzlich. 

Im Anschluss daran ist eine 

»tailored-Intervention« möglich, die im 

weitesten Sinn erlaubt, das therapiespezifische 

Verhalten nachhaltig zu beeinflussen 

und die Adherence des Patienten 

zu erhöhen. Für eine solche Intervention 

bietet das HAPA-Modell eine geeignete 

Grundlage. Zum einen werden in diesem 

Modell im Unterschied zu einigen 

anderen Stadienmodellen nur drei 

grundsätzliche Stadien postuliert. Das 

erleichtert die Konzeption stadienspezifischer 

Interventionen und ermöglicht 

deren Umsetzung auch bei limitierten 


Behandlungsterminen. Zum anderen liefert 

das Modell innerhalb dieser Phasen 

durch die Wirkungen der Prädiktoren 

genügend Ansatzpunkte zur Gestaltung 

von Interventionen, die sich auch für das 

spezifische Physiotherapie-Setting eignen. 

Ob das große Ziel (die Steigerung 

der therapiespezifischen Adherence im 

Kontext physiotherapeutischer Behandlungen) 

erreicht werden kann, muss im 

Rahmen längsschnittlicher Interventionsstudien 

untersucht werden. Der 

Ansatz scheint vielversprechend. – 

LITERATUR 

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two psychological interventions an physical 

exercise and seif-regulation follo- 

LESEN SIE AUCH 

LEHRE_WISSENSCHAFT VERSTEHEN 

Meta-Analyse von Korrelationen 

_Tanja Bossmann, Seite 22 

PRAXIS_WISSENSCHAFT TRANSFER 

Behandlungserfolg durch 

Planungsintervention 

_Thomas Messner, Nils Boettcher, 

Seite 38 

Diplom-Sportwissenschaftler und Physiotherapeut, Dozent an der Physiotherapie-Schule Konstanz mit den Schwerpunkten 

Trainingslehre, Bewegungslehre, Physiologie, Innere Medizin, Sportmedizin und wissenschaftliches Arbeiten, 

Coaching im Bereich Patientenmanagement und evidenzbasierter Physiotherapie, Doktorand an der Universität 

Konstanz mit dem Themenbereich: Compliance – Adherence in der Physiotherapie. 


>>>


wing coronary rehabilitation. International 

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Sniehotta FF, Scholz U, Schwarzer R. 2006. Action 

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290-9 

LESER FEEDBACK 

Über Kritik und Anregungen würde ich 

mich sehr freuen: 

messner@emota.de 


PRAXIS 


Behandlungserfolg durch Planungsintervention? 

Aus zwei Perspektiven berichtet Thomas Messner, Nils Boettcher 

Im narrativen Review ab Seite 6 werden 

unterschiedliche Theorien zur 

Erklärung gesundheitlicher Verhaltensweisen 

thematisiert, die sich un - 

ter anderem im bewegungstherapeutischen 

Setting bewährt haben. Das 

sogenannte sozialkognitive Prozessmodell 

gesundheitlichen Handelns 

(Health Action Process Approach – 

HAPA) bietet PhysiotherapeutInnen 

die Möglichkeit, therapiespezifisches 

Verhalten nachhaltig zu beeinflussen 

und die Adherence des Patienten zu 

verbessern. Eine fiktive Geschichte – 

zuerst aus Patientensicht und danach 

aus der Perspektive einer Therapeutin 

erzählt – verdeutlicht, dass es bereits 

mit ganz einfachen Strategien möglich 

sein kann, das Patientenverhalten 

positiv zu beeinflussen. 

Patientenperspektive 

Mein Name ist Paul Chroniker. Vielleicht 

kennen Sie mich. Es könnte sogar sein, 

dass ich schon mal bei Ihnen in der Praxis 

war. Ja, ich war neulich wieder bei 

der Physiotherapie. Ich hatte es im Rü - 

cken, das kommt bei mir häufiger vor. 

Dazu möchte ich Ihnen eine kleine 

Geschichte erzählen. 

Nachdem mich meine Therapeutin 

durchgecheckt hatte, sagte sie mir, ich 

solle Übungen machen. Das fand ich gut. 

Ich war motiviert und wollte ja auch was 

tun. Gleich in der zweiten Sitzung sind 

wir gemeinsam einige Übungen durchgegangen 

und ich glaube, ich konnte sie 

auch ganz gut umsetzen. Gut, ich bin 

nicht der Gelenkigste – aber ja auch 

keine zwanzig mehr. 

Als ich in der zweiten Woche wieder 

bei ihr war, fragte sie mich, ob ich alle 

Hausaufgaben gemacht hätte. Ich muss - 

te gestehen, dass ich nicht dazu gekommen 

war. Ich hatte viel zu tun gehabt. 

Die Arbeit im Betrieb, die Vereinssitzung 

und die Familienfeier. Meine Therapeutin 

hatte Verständnis, meinte aber, ich 

sollte meine Übungen doch bitte 

machen, denn die seien schließlich gut 

für mich. Das versprach ich ihr. 

Drei Tage später ging ich mit schlechtem 

Gewissen in die Praxis. Sie wollen 

den Grund wissen? Ich hatte wieder 

nichts gemacht, aber genügend Entschuldigungen. 

Es war sehr schönes 

Wetter und ich war am Badesee gewesen. 

Den Tag darauf musste ich das Fahrrad 

von meinem Nachbarn reparieren – 

der kann das ja nicht. Und so weiter ..., 

Sie kennen das. 

Ich verzweifelte fast, als ich in der 

fünften Behandlung immer noch nichts 

zu Hause umgesetzt hatte. Stimmte 

etwas an meiner Einstellung nicht? Ich 

war doch motiviert und fand die Übungen 

eigentlich klasse. 

Meine Therapeutin zog daraufhin ein 

Formular heraus, das ich ausfüllen sollte 

(Abb. 1). 

Ich sah den Nutzen und fühlte mich 

gut, denn jetzt war ich mir sicher, 

den anderen verlockenden Aktivitäten 

wi der stehen zu können. Auch die Idee, 

bereits im Vorfeld auf mögliche Hindernisse 

einzugehen, fand ich einleuchtend 

und hilfreich. 

In der sechsten Behandlung war es 

endlich soweit. Ich berichtete von meinen 

Umsetzungserfolgen. Ich hatte tatsächlich 

alle Übungen durchgeführt, die ich 

mir vorgenommen hatte. Das war gar 

nicht so schwer. Ich denke, dass ich meine 

Übungen in Zukunft auf diese Weise 

sicherlich regelmäßig durchführen kann. 


Lieber Herr Chroniker, 

wir haben gemeinsam einige Übungsformen miteinander besprochen 

und Sie haben diese in der Therapie sehr erfolgreich bewältigt. 

Ich möchte Ihnen nun helfen, dass Sie Ihre Übungen auch ohne 

meine Unterstützung alleine durchführen können. 

Bitte füllen Sie einfach die frei stehenden Zeilen möglichst konkret aus: 

Wann wollen Sie die Übungen in Zukunft durchführen? 

Wo werden Sie künftig Ihre Übungen durchführen? 

Wie genau werden Sie die Übungen durchführen? 

Damit der »Plan« aufgeht, sind noch weitere Informationen wichtig. 

Bitte notieren Sie kritische Situationen, 

die Sie konkret an der Umsetzung hindern könnten in die linke Spalte. 

Überlegen Sie nun, was Sie tun können, um diese Hindernisse meistern zu können 

und tragen Sie Ihren Plan in die rechte Spalte ein. 

Ich hoffe unser Plan bringt Sie weiter! 

Therapeutenperspektive 

Mein Name ist Clara, ich bin Physiotherapeutin. 

Ich hatte letztens einen Rü - 

ckenschmerzpatienten, davon muss ich 

Ihnen erzählen. Herr Chroniker kommt 

immer regelmäßig, wenn seine Schmerzen 

stärker werden. Wir bekommen das 

meistens dann auch schnell wieder hin, 

aber die Stabilisierung des Therapieerfolges 

geht immer etwas schleppend. So 

war es auch dieses Mal. Ich habe ihm im 

Anschluss an die Therapie ein paar 

Hindernis: Strategie: 

Abb. 1_Beispiel für eine Planungsintervention, die bei einem Patienten, der bereits eine 

feste Absicht gefasst hat, wirksam sein kann 

Übungen mitgegeben, die er alleine 

durchführen sollte. Bei solchen Hausaufgaben 

beschleicht mich immer ein ungutes 

Gefühl, denn die meisten Patienten 

machen alleine ja nichts. Aber Herr 

Chroniker schien mir wirklich motiviert 

und er fragte auch selbst nach Übungen. 

Ich hatte also Grund zur Hoffnung, dass 

er aktiv werden würde. Aber zu meiner 

Enttäuschung hatte Herr Chroniker bei 

jedem Termin andere Ausreden parat. 

Die Familienfeier und die Arbeit waren 


ihm wichtiger und sogar das Bad in der 

Sonne zog er vor. So ging das weiter, Termin 

für Termin. Das kennen Sie, da 

erzähle ich Ihnen nichts Neues. Irgendwann 

resigniert man dann eben. Und 

genau das wollte ich auch tun. 

Dann habe ich jedoch bei einer Fortbildung 

eine Kollegin getroffen, die mir 

einiges über Planungsstrategien erzählte. 

Das hörte sich zwar ganz nett an, 

aber so richtig daran geglaubt habe ich 

nicht. Als dann gleich am Montag früh 

Herr Chroniker in die Praxis kam – dieses 

Mal erzählte er mir von einer zeitaufwändigen 

Fahrradreparatur – dachte 

ich mir, das probiere ich jetzt aus. Ich 

habe ihm ein kleines Formular gegeben 

(Abb. 1) und ihn gebeten es auszufüllen. 

Herr Chroniker macht das sowieso 

nicht, dachte ich mir. Doch als er eine 

Woche später wieder kam, glaubte ich 

meinen Ohren nicht zu trauen. Scheinbar 

brachte diese Maßnahme ihn tatsächlich 

weiter: er hatte geübt und sogar 

Muskelkater! Ich war völlig erstaunt 

und habe mir fest vorgenommen, weiter 

mit dieser Maßnahme zu experimen - 

tieren. 

Vielleicht haben auch Sie einen Paul 

Chroniker. Stets bemüht und eigentlich 

motiviert, doch mit der Umsetzung 

hapert es. Mein Plan für die Zukunft: 

»Lassen Sie ihn doch einfach planen!« 

Planungsinterventionen 

für »Intender« 

Sie denken, das war nur eine Geschichte? 

Ganz richtig, Clara und Paul sind 

erfundene Charaktere. Planungsinterventionen 

funktionieren aber auch in der 

Realität. Aus zahlreichen Untersuchungen 

ist bekannt, dass diese bei sogenannten 

»Intendern« (also Patienten mit fes - 

ten Absichten) fruchtbar sind und zur 

Umsetzung des geplanten Verhaltens 

beitragen (Überblick: Schwarzer >>> 

pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_61 [2009] 1 39


2008). Ist die Absicht allerdings noch 

nicht gefasst, so sind andere Strategien 

von Bedeutung. In diesem Fall greifen 

Interventionen, die auf die Motivation 

des Patienten abzielen. Im narrativen 

Review »Therapiespezifisches Patientenverhalten 

– auf der Suche nach einem 

Modell« ab Seite 6 werden diese stadientheoretischen 

An nahmen ausführlich 

vorgestellt. Weiterhin sind die beiden 

zentralen volitionalen Interventionen 

(Planungsaktivitäten und Hand lungs - 

kontrolle) genauer beschrieben. 

An dieser Stelle sei ausdrücklich da - 

rauf hingewiesen, dass die in der 

Geschichte beispielhaft genannten Planungsinterventionen 

stark vereinfacht 

dargestellt sind. Um nachhaltige Erfolge 

erzielen zu können, müssen diese modifiziert 

und den individuellen Gegebenheiten 

angepasst werden. Die genannten 

Interventionen können außerdem durch 

weiterführende Maßnahmen der Handlungskontrolle 

ergänzt werden. 

Bezüglich der Planungsaktivitäten ist 

aus der bisherigen Forschung bekannt, 

THOMAS MESSNER 

dass sie in fast allen Altersgruppen 

besonders dann wirksam sind, wenn sie 

das Ergebnis eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses 

zwischen Therapeut 

und Patient sind (Ziegelmann et al. 

2006). Zur Umsetzung der angesprochenen 

Maßnahmen sind daher aus Sicht 

der Autoren spezielle kommunikative 

Kompetenzen und Vorgehensweisen zu 

erlernen, die das therapeutische Spektrum 

ergänzen können. Dann geht der 

Plan zur nachhaltigen Patientenbehandlung 

vielleicht auf. – 

Diplom-Sportwissenschaftler und Physiotherapeut, Dozent an der Physiotherapie-Schule Konstanz mit den Schwerpunkten 

Trainingslehre, Bewegungslehre, Physiologie, Innere Medizin, Sportmedizin und wissenschaftliches Arbeiten, 

Coaching im Bereich Patientenmanagement und evidenzbasierter Physiotherapie, Doktorand an der Universität 

Konstanz mit dem Themenbereich: Compliance – Adherence in der Physiotherapie. 

NILS BOETTCHER 

KONTAKT 

Thomas Messner, 

Dipl. Sportwissenschaftler und 

Physiotherapeut: messner@emota.de 

Nils Boettcher, 

Physiotherapeut (B. Sc.) und M. A. (cand.): 

boettcher@emota.de 

www.emota.de 

Physiotherapeut (B.Sc.) und M. A. (cand.) Management von Gesundheitseinrichtungen. 

LESEN SIE AUCH 


Therapiespezifisches Patientenverhalten 

– auf der Suche nach einem Modell 

_Thomas Messner, Seite 6 

LEHRE_WISSENSCHAFT VERSTEHEN 

Meta-Analyse von Korrelationen 

_Tanja Bossmann, Seite 22 

LITERATUR 

Renneberg B, Hammelstein P. 2006. Gesundheitspsychologie. 


Schwarzer R. 2008. Modeling health behaviour 

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and maintenance of health behaviors. 

Applied Psychology 57, 1: 1-29 

Ziegelmann R, Lippke S, Schwarzer R. 2006. Adoption 

and maintenance of physical activity: 

Planning interventions in young, middle aged 

and older adults. Psychology and health 21,2: 

145-62

WISSENSCHAFT - Zeitschrift für Physiotherapeuten

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