Fragebogen Minijob Kopiervorlage - Ev. Regionalverwaltung ...

F r a g e b o g e n M i n i j o b / A u s h i l f e
Bitte handschriftlich in Druckbuchstaben ausfüllen.
Bitte den Fragebogen Minijob / Aushilfe dem Personalbogen beifügen.
Vom Arbeitgeber auszufüllen Ev. Regionalverwaltung
Einstellung als: Nassau Nord
Im Grund 4
ab: 35239 Steffenberg
bei der Ev. Kirchengemeinde:
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Von dem/der Arbeitnehmer/in auszufüllen: Interne Vermerke RV/PV:
1. Angaben zur Person
Name: Vorname:
2. Angaben zur Überprüfung der Sozialversicherungspflicht / -freiheit
2.1. Weitere Angaben zur Person
2.1.1. Ich bin zurzeit
Hausfrau / -mann
selbstständig erwerbstätig / Vollerwerbslandwirt/in
Arbeitnehmer/in in Elternzeit bis
Schüler/in; Student/in
( bitte aktuelle Schul- bzw. Studienbescheinigung beifügen)
Ich habe mich um einen Studienplatz beworben
Beamter / Beamtin; Richter/in; Soldat/in auf Zeit; Berufssoldat/in
Pensionär/in; Rentner/in - Bitte genau erläutern:
Alterspension Pension wegen Dienstunfähigkeit
Erwerbsminderungsrente Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente
Altersrente als: Vollrente
Teilrente
als arbeitssuchend gemeldet
Bezieher/in von Arbeitslosengeld bzw. -hilfe
Bezieher/in von laufender Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe)
2.1.2. Ich übe zurzeit eine weitere
geringfügige Beschäftigung aus versicherungspflichtige
Beschäftigung aus
Name und Adr. des Arbeitgebers:
beschäftigt seit:
wöchentliche Arbeitszeit:
monatl. Bruttoarbeitsentgelt:
Ich übe zurzeit keine weitere Beschäftigung aus.
Stand: 01.01.2013

Fortsetzung: Fragebogen Minijob / Aushilfe
Name, Vorname: Seite 2 von 2
3. Kurzfristige Aushilfsbeschäftigungen in diesem Kalenderjahr
vor Aufnahme der Tätigkeit
nein
ja, folgende:
Name und Adresse des/der Arbeitsgeber/s:
Interne Vermerke RV/PV:
beschäftigt von / bis: wöchentl. Arb.zeit: Anz.d.Arb.tage:
beschäftigt von / bis: wöchentl. Arb.zeit: Anz.d.Arb.tage:
4. Angaben zur gesetzlichen Krankenversicherung
Ich bin: familienversichert freiwillig versichert KV
bei:
pflichtversichert RV
(Name der Krankenkasse)
4.1. Nur für privat krankenversicherte Personen
Ich bin privat versichert bei:
(Name der privaten Krankenkasse)
Es bestand früher eine Mitgliedschaft / Familienversicherung
bei folgender gesetzlicher Krankenkasse:
(Name der gesetzlichen Krankenkasse)
5. Erklärung zur Rentenversicherungspflicht mit Abführung
des Aufstockungsbetrages bei geringfügigen Beschäftigungen
(§ 5 Abs. 2 SGB VI)
Ich beantrage die Befreiung von der Versicherungspflicht in der
Rentenversicherung und verzichte damit auf den Erwerb von
Pflichtbeitragszeiten (siehe dazu beiliegendes Merkblatt).
Die Mindestbeitragsgrundlage beträgt monatlich 175,00 EUR
bei einem vom Arbeitnehmer zu tragenden Anteil von 3,9 %.
In meinem weiteren Beschäftigungsverhältnis habe ich mich
ebenfalls gegen die Rentenversicherungspflicht entschieden.
ja
ja
nein
Sofern ich weitere geringfügige Beschäftigungen ausübe, verpflichte ich mich,
auch die anderen Arbeitgeber über die Entscheidung zu informieren.
Wenn ich mich gegen die Aufstockung zur Rentenversicherung entscheide,
gilt diese Entscheidung für die gesamte Dauer der geringfügig entlohnten
Beschäftigung und kann nicht widerrufen werden.
Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.
Die Aufnahme bzw. Beendigung weiterer Beschäftigungsverhältnisse werde ich
meinem Arbeitgeber unverzüglich mitteilen.
Dies gilt auch für den Fall einer Änderung der sonstigen Angaben.
Ort, Datum Unterschrift
Aufstockung:
nein
Stand: 01.01.2013