Personalbogen für Neueinstellungen Kopiervorlage (Stand: 01/2013)

PERSONALBOGEN FÜR NEUEINSTELLUNGEN
ab Januar 2013
Bitte handschriftlich in Druckbuchstaben ausfüllen !!!! Seite 1 von 3
Vom Arbeitgeber
auszufüllen Eingangsstempel RV
Einstellung als:
ab:
bei: Vom Arbeitgeber auszufüllen!
Von dem/der Arbeitnehmer/in auszufüllen: Interne Vermerke Regionalverwaltung/Personalverwaltung:
Art der Tätigkeit
Familienname:
Vorname:
soz.vers.pflichtig
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Geburtsname:
Staatsangehörigkeit:
Telefon/Fax: Konfession:
Straße, Hausnr.: RT-Nr.
PLZ / Wohnort:
E-Mail:
Familienstand: ledig verheiratet geschieden ErZ
Minijob / Aushilfe
Bitte speziellen Fragebogen beifügen.
Übungsleiter / in
Bitte Erklärung beifügen.
HHSt. /
Kostenst.:
Für Personalstelle:
Eingruppierung
verwitwet getrennt lebend seit Arbeitszeit
Bankverbindung: VL-Zulage
Institut:
BLZ / BIC: Zulagen
Konto-Nr. / IBAN: BGS
Konto-Inhaber/in: Betriebsnr.
SZ
Hauptbetriebsnr.
Steuerklasse: Kinderfreibeträge: lt. Lohnsteuerkarte Berufsgen.
ID-Nummer:
AGS-Nr.
(bitte Steuerkarte beilegen) FA-Nr.
Krankenkasse:
KV -
RV -
Schl.
: Schl.
(bitte Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse beifügen)
AV - : Schl.
Sozialversicherungsnummer:
PV - : Schl.
:
Ich bestätige, dass das Bundeszentralregister in Bezug auf meine Person keine
Eintragungen über Verurteilungen wegen Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung
nach den §§ 174-174c, 176-181a, 182-184e StGB enthält und auch
keine entsprechenden Verfahren gegen mich anhängig sind.
Ich verpflichte mich, meinen Arbeitgeber über die Einleitung
ja nein
entsprechender Verfahren zu informieren.
Haben Sie Kinder? (wenn ja: dann Zusatzbeitragsbefreiung in der
Pflegeversicherung Kopie mind. einer Geburtsurkunde beifügen)
ja nein
Gleitzone:
KV/PV Schl.
- RV - : Schl.
AV - : Schl.
:
Ich verzichte auf die Anwendung der Gleitzone (in der Rentenvers.): ja Erkl. üb. Verzicht ist beigefügt
Ich übe zzt. eine weitere Beschäftigung aus: ja nein
- Wenn ja: Monatliches Entgelt: EUR Tätigk.schlüssel:
Beziehen Sie eine
Rente?
- Wenn ja: Welche?
- Wenn ja: Befristet bis:
ja nein
(bitte Kopie - 1. Seite - des Rentenbescheides beilegen)
Stand: 01.01.2013

Fortsetzung: Personalbogen für Neueinstellungen
Name, Vorname: Seite 2 von 3
Sind Sie anerkannte/r Schwerbehinderte/r ja nein Interne Vermerke RV/PV:
oder Gleichgestellte/r? ja nein
ggf. Höhe der Erwerbsminderung %
(bitte Kopie des Bescheides vorlegen)
Besteht oder bestand eine Zusatzversicherung? ja nein Zusatzversicherungspflicht:
- Wenn ja: Bei welcher Zusatzversorgungskasse? ja nein
AG-Nr.:
(bitte Nachweis beifügen) Überleitung: ja nein
Werden Teile Ihrer Vergütung vermögenswirksam
oder durch Entgeltumwandlung angelegt?
ja nein
Abschlag:
(bitte Unterlagen beifügen) Betrag:
Berufsausbildung als:
Abschluss am:
Sonstige abgeschlossene Ausbildung:
derzeitige Tätigkeit:
Höchster allgemeinbildender Schulabschluss
Ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschule Mittlere Reife oder gleichwertig Abitur/Fachabitur
Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss
Ohne Anerkannte Berufsausbildung Meister/Techniker/gleichwert. Fachschulabschluss
Bachelor Diplom/Magister/Master/Staatsexamen Promotion/Habilitation
Nachweis sämtlicher haupt- und nebenberuflicher Tätigkeiten (HB / NB)
incl. derzeitiger Beschäftigung
- falls erforderlich, bei weiteren Beschäftigungen Beiblatt beifügen.
Art der Tätigkeit: Arbeitgeber: von bis HB NB
Tag/Mon./Jahr Tag/Mon./Jahr
1. anzurechnen ja nein
2. als entgelt- ja nein
3. relevante ja nein
4. Zeit ja nein
5. (Beschluss KV): ja nein
Zur Anerkennung von Vordienstzeiten
benötigen wir die
Angaben über in Anspruch
genommene Elternzeiten:
BFD / FSJ geleistet bei:
Bitte Nachweis beifügen!
1. von bis
2. von bis
3. von bis
Angaben zur Berufsausbildung bzw. zu sämtlichen Tätigkeiten bitte durch
Zeugnisse oder sonstige Unterlagen nachweisen!
Erklärung:
Hiermit versichere ich die Richtigkeit der vorherigen Angaben.
Ich verpflichte mich, jede Änderung, insbesondere jede Aufnahme oder Beendigung eines weiteren Beschäftigungsverhältnisses
unverzüglich dem auf Seite 1 genannten Arbeitgeber oder der zuständigen Regionalverwaltung anzuzeigen.
Ich bin davon unterrichtet, dass ich bei unrichtigen Angaben, die zu einer Fehlbeurteilung in der Steuer- und Sozialversicherungspflicht
führen, mit den auf mich entfallenden Kosten belastet werden kann.
Ich bin über die Möglichkeiten des Verzichts auf die Gleitzonenregelung unterrichtet.
Ort, Datum Unterschrift des/der Arbeitnehmers/in
Information zum Personalbogen für den/die Mitarbeiter/in
Wir bitten Sie, folgende Punkte beim Ausfüllen des Personalbogens zu beachten:
1. Füllen Sie den Bogen vollständig in Druckschrift aus! Fehlende Angaben verzögern die Bearbeitung und somit auch Ihre Gehaltszahlung!
2. Von Ihrer Krankenkasse benötigen wir eine Mitgliedsbescheinigung.
3. Vermögenswirksame Leistungen und private Zusatzversorgungen können nur auf Antrag überwiesen werden.
Fügen Sie deshalb einen solchen Antrag bei.
4. Für die Berechnung Ihrer entgeltrelevanten Zeit und Gehaltseinstufung ist es wichtig, dass sämtliche Vorbeschäftigungen
mit genauem Datum angegeben sind.
Stand: 01.01.2013

- Exemplar zur Ausfertigung durch den Vorstand / die Geschäftsführung -
Personalbogen für Neueinstellungen
Name, Vorname:
Seite 3 von 3
F
Diese Seite wird vom Vorstand / der Geschäftsführung ausgefüllt! Interne Vermerke Arbeitgeber:
Die Richtigkeit vorseitig genannter Beschäftigungszeiten und Berufsbezeichnungen
werden hiermit bestätigt - Originalunterlagen liegen vor!
Einstellung ab: Tätigkeit als: HHSt.:
unbefristet Befristet bis: Kost.St.:
Grund der Befristung:
Beschäftigung: hauptberuflich nebenberuflich ............. %
Entgeltgruppe: Arbeitszeit: Std. wöchtl./mtl. Die Arbeitszeit entspricht
Als entgeltrelevante Zeit wird angerechnet (Bezug: Tätigkeiten von Seite 2): ............. % der Arbeitszeit
1. ja nein einer/eines Vollbeschäftigten.
2. ja nein
3. ja nein
4. ja nein
5. ja nein
Zulagen (Kleidergeld, Telefon etc.):
KV-Beschluss vom: ist beigefügt.
Dienstanweisung / Beauftragung
ist beigefügt.
Dienstanweisung / Beauftragung
wird nachgereicht
f
Den Dienstvertrag erstellt die Regionalverwaltung! hierzu sind vollständige Unterlagen
unbedingt erforderlich!
Stellungnahme Gleichstellungsbeauftragte/r liegt vor ja nein
MAV-Genehmigung ist beigefügt: ja nein
Arbeitserlaubnis für Nicht-EU-Mitarbeitende liegt vor: ja nein
Führungszeugnis liegt vor bzw. ist beantragt. ja nein
Pauschalierte Besteuerung? ja nein
Kircheneigene Wohnung? ja nein
- Sollen die monatlichen Mietkosten
von der Vergütung einbehalten werden?
Bitte Mietvertrag beifügen!
- Wenn
ja:
ja nein
Miete: EUR/mtl. Heizkosten: EUR/mtl.
Nebenkosten: EUR/mtl.
Ort, Datum Unterschrift des/der Vorsitzenden /
Geschäftsführers/in
Information zum Personalbogen für den Arbeitgeber
Wir bitten Sie, bei der Bearbeitung des Personalbogens folgende Punkte zu beachten:
1. Achten Sie darauf, dass der Personalbogen vollständig von dem/der Mitarbeiter/in ausgefüllt zurückkommt
und dass alle erforderlichen Unterlagen beigefügt sind.
Am wichtigsten für uns sind:
a) Lohnsteuerkarte b) Mitgliedsbescheinigung
der Krankenkasse
Wichtig für Ihre Unterlagen sind:
a) Zeugnisse
b) Führungszeugnis
c) Nachweis Röteln-Test
(im Kindergarten)
c) Anträge auf vermögenswirksame d) Arbeitserlaubnis
Leistungen und/oder Zusatzversorgungen
d) Kopie des Sozialversicherungs-Ausweises
e) Nachweis Einstellungsuntersuchung
2. Füllen Sie bitte die letzte Seite des Personalbogens vollständig aus, um Missverständnisse und Rückfragen
unsererseits auszuschließen.
Stand: 01.01.2013