6H@A:E>DH - Asklepios

Medizin & Wissenschaft
Aktuelle Entwicklungen in der Netzhautchirurgie
Chefarzt der Augenabteilung der Asklepios Klinik Barmbek gibt einen Überblick
die augenabteilung der asklepios
Klinik Barmbek ist die größte augenklinik
der stadt hamburg. hier werden jährlich
allein 4.000 operationen gegen den
grauen star durchgeführt. Pd dr. ulrich
schaudig, chefarzt der augenabteilung
der Klinik Barmbek: »innerhalb der vergangen
Jahre hat sich die netzhautchirurgie
in ihren indikationsstellungen und
technischen grundlagen erheblich verändert.«
neue indikationsstellungen wie bestimmte
vaskuläre netzhauterkrankungen
sind hinzugekommen, andere wurden aufgrund
inzwischen verfügbarer besserer
therapien fast vollständig wieder verlassen,
beispielsweise die Makularotation.
In der Makulachirurgie werden bei
Glaskörperausschneidungen (Vitrektomien)
teilweise Operationsverfahren
angewandt, die in dieser Form schon seit
vielen Jahren existieren. Beispiele hierfür
sind das Peeling von Membranbildungen
auf der Stelle des schärfsten Sehens (Makula)
oder Operationen beim Makulaforamen.
Wesentlich vorangetrieben wurde
die Netzhautchirurgie in diesen Bereichen
durch die Verbesserung der diagnostischen
Möglichkeiten im Vorfeld der OP
und in der Nachsorge. Hier ist besonders
die Weiterentwicklung der optischen Kohärenztomographie
zu nennen, die heute
eine exakte Diagnostik der Grenzfläche
zwischen Glaskörper und Netzhaut ermöglicht.
Dadurch gelingt es, Veränderungen
sichtbar zu machen, die bei der Biomikroskopie
der Makula nicht zu erfassen sind.
In der Indikationsstellung und postopera-
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tiven Kontrolle der Patienten ist das OCT
sehr hilfreich.
In der Vitrektomie an sich geht die Entwicklung
immer stärker in Richtung minimal-invasiver
Operationstechniken. Hierbei
werden die Arbeitsgeräte über Trokarsysteme
in den Glaskörperraum eingeführt.
Die Stichinzisionen sind dann selbstverschließend.
In näherer Zukunft wird sich
wahrscheinlich die 23-Gauge-Technik
durchsetzen. Die noch kleineren 25-Gauge-
Techniken sind offenbar so klein, dass hiermit
die Arbeitszeit verlängert wird. Dies
wird als großer Nachteil gesehen. Aus diesem
Grund hat sich die 25-Gauge-Technik
nicht weit verbreitet.
Ein anderer Bereich der Makulachirurgie
hat sich in den vergangenen Jahren nahezu
vollständig gewandelt: die Makularotation
bei der exsudativen (»feuchten«) Makuladegeneration.
Während noch vor wenigen Jahren
nicht wenige hierin einen Schlüssel zur
Verbesserung der visuellen Ergebnisse bei
einem Teil dieser Patienten sahen, ist die Makularotation
heute bis auf wenige Nischenindikationen
praktisch tot. Diese Entwicklung
wurde durch die Einführung der VEGF-Inhibitoren,
die in den Glaskörperraum injiziert
werden, bewirkt. Die Einfachheit der
Handhabung und die Wirksamkeit der Behandlung
haben die hochkomplexe Makularotation
in kurzer Zeit verdrängt.
In der Netzhautablösungschirurgie stehen
zwei prinzipielle Verfahren zur Verfügung:
Bei den eindellenden Verfahren wird
von außen eine segmentale Silikonschaumstoffplombe
oder ein Cerclageband auf das
Auge aufgenäht. Bei der Vitrektomie wird
von innen, nach der Entfernung des Glaskörpers,
die NH angelegt und dann mit
einer Gas- oder Silikonölendotamponade in
der Anlage gehalten. Kombinationen beider
Verfahren kommen vor, sind jedoch insgesamt
eher die Ausnahme. Seit vielen Jahren
war die Frage, welches Verfahren nun
erfolgreicher ist, ungeklärt. Hier haben
sich einige neue Aspekte ergeben, seit die
SPR-Studie (Scleral buckling versus primary
vitrectomy in the rhegmatogenous retinal
detachment) diese Verfahren prospektiv
verglichen hat.
Im Ergebnis hat die konventionelle eindellende
Chirurgie Vorteile bei Augen, die
noch ihre eigene Linse haben, während die
Vitrektomie Vorteile bei Augen mit Kunstlinsen
bietet. Interessant war jedoch auch
die hohe Zahl von Zweitoperationen nach
den Primäreingriffen bis fast 40 Prozent.
Im Laufe der Jahre kann man sicherlich
davon sprechen, dass die Vitrekomie die
Buckelchirurgie zurückdrängt. Die Selektierung
der Patienten und intraoperative
Details spielen eine entscheidende Rolle:
der Patient möchte letztlich nach der Behandlung
ein Maximum an Sehschärfe
und Sehkomfort erreichen mit einem Minimum
an Operationen. Die anatomisch
anliegende Netzhaut allein ist heutzutage
nicht das Ziel, eine anliegende Netzhaut
kann mit gutem und schlechtem Sehvermögen
einhergehen, das wird durch die
Erkrankung und durch die Operation
mitbestimmt.
Während vor Jahren nur die Komplikationen
von Gefäßthrombosen in Gestalt von
Glaskörperblutungen und traktiven Netz-