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Medtropole | Ausgabe 22 | Juli 2010 Abb. 3: SHT mit Hirnkontusionen und Hirnödem, zusätzlich Nachweis freier intrakranieller Luft als Beweis eines offenen SHT → Anlage einer Hirndruck - sonde, Kontroll-CCT nach 4 – 8 Stunden, bei Nachweis einer persistierenden Liquorfistel ggf. spätere Deckung Status, allgemeiner und akuter Anamnese sowie aktueller Bildgebung und eventuell auch des Hirndrucks. Gerade bei Grenz - fällen erfordert diese Entscheidung viel Erfahrung, da, abgesehen von bestimmten Hirndruckwerten, für die Indikationsstellung wenig in Zahlen oder Messwerten sinnvoll abgebildet werden kann. 824 Punkte Augen öffnen beste sprachliche Äußerung beste motorische Antwort 6 – – gezielt auf Aufforderung 5 – orientiert gezielt auf Schmerzreiz 4 spontan verwirrt ungezielt auf Schmerzreiz 3 auf Ansprache unangemessen Beugen auf Schmerzreiz 2 auf Schmerzreiz unverständliche Laute Strecken auf Schmerzreiz 1 nicht keine keine Tab. 1: Die Glascow Coma Scale zur international gebräuchlichen Einteilung der Bewusstseinslage. Die Addition der Punkte aus drei Qualitäten ergibt einen Punktwert von 3 – 15. Kraniotomie mit Ausräumung einer umschriebenen raumfordernden Blutung epidural, subdural oder intracerebral Kraniektomie, insbesondere bei Hirnödem oder diffusen Kontusionen, ggf. auch in Kombination mit der Ausräumung einer umschriebenen Raumforderung, vor allem einer subduralen oder intracerebralen Blutung. Dabei evtl. Kryokonservierung eines großen Knochendeckels zur späteren Re-Implantation. Dura- und Schädeldachplastik, insbesondere bei offenem Schädel-Hirntrauma oder Impressionsfraktur. Bei persistierender Rhinoliquorrhoe und seltener Otoliquorrhoe evtl. sekundäre Deckung des Schädelbasisdefekts im Intervall. Anlage einer intraventrikulären Drainage zur Hirndruckmessung und ggf. -senkung, insbesondere bei Vorliegen eines Hydrocephalus. Anlage einer Hirndruckmesssonde zum Monitoring einer konservativen Hirndrucktherapie, ggf. zum Feststellen des richtigen Zeitpunktes für eine neuerliche CCT-Kontrolle oder operative Therapie. Tab. 2: Neurochirurgische Interventionen Tab. 3: Konservative Maßnahmen auf der Intensivstation Konservative Maßnahmen auf der Intensivstation In erster Linie ist die Homöostase für Kreislauf, Ventilation, Körpertemperatur, Gerinnung und Metabolismus zu wahren. Operative Maßnahmen ohne notfallmäßige Indikation sollten zurückgestellt werden, insbesondere wenn ein größerer Blut - umsatz und damit verbundene mögliche Gerinnungsstörungen zu erwarten sind. Die Schäden, die dadurch im Gehirn entstehen können, werden niemals wieder ausheilen! Ist keine eindeutige neurolo - gische Beurteilung möglich, sollte bei pathologischem CCT oder adäquatem Trauma nach 4 – 8 Stunden ein Verlaufs- CCT erfolgen. Insbesondere bei grenzwertig raumfordernden Befunden mit noch zu erwartender Dynamik oder weiteren Risikofaktoren (schwere zusätzliche Verletzun- Oberkörperhochlagerung um 30° zur Verbesserung des venösen Abflusses kurzfristige Hyperventilation (CO2 nicht unter 30 – 35 mmHg) Mannitol oder andere Osmodiuretika TRIS-Puffer Senkung der Körperkerntemperatur antiepileptische Medikation gen, Operationen) ist ein Hirndruckmonitoring zu erwägen, wenn prolongierte Sedierung und Beatmung erforderlich sind. [4] Die verschiedenen medikamentösen und physikalischen Maßnahmen der Hirndrucktherapie (Tab. 3) dienen der Aufrecht - erhaltung des Metabolismus des Hirngewebes. Allerdings ist für keine über die Analgosedierung und Aufrechterhaltung der Homöostase hinausgehende medikamentöse Therapie ein gesicherter Nutzen belegt, der evidenzbasiert eine generelle Empfehlung rechtfertigt. Auf die lange propagierte Anwendung von Glukokortikoiden sollte aufgrund einer signifikanten Steigerung der 14-Tages-Letalität verzichtet werden. [5]
Abb. 4: BU �� Prognose und Nachbehandlung �� Generell liegt die Letalität beim schweren SHT bei etwa 25 Prozent. [6] Entscheidend für die Prognose des weiteren Lebens eines polytraumatisierten Patienten ist meist das Ausmaß der persistierenden Ausfälle und kognitiven Einschränkungen als Folge der ZNS-Schädigung. In der Akutphase ist, wenn nicht eindeutige Grenzparameter überschritten sind, eine Prognoseeinschätzung oft sehr schwierig, die Verläufe sind auch sehr unterschiedlich. Beim schweren SHT treten die entscheidenden funktionellen Besserungen innerhalb der ersten drei Monate ein, das Endstadium ist erst nach einem Jahr und später zu erwarten. Um die Neuroplastizität maximal auszuschöpfen, ist dabei auch die statusangepasste stufenweise früh einsetzende Rehabilitationsbehandlung wesentlich. �� Literatur �� [1] Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, et al. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation. Eur J Emerg Med. 1996 Jun; 3(2): 109-27. [2] Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A, et al. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2002 Jan; 19(1): 111-74. [3] Roberts I, Schierhout G, Wakai A. Mannitol for acute traumatic brain injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD001049 [4] Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. Neurocrit Care. 2006; 4(1): 8-13. [5] CRASH Trial Collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet (2004) 364: 1321-28. [6] Penrod: Prognosis. In Marion (ed) Traumatic Brain injury. Thieme: 135-40. Kontakt Prof. Dr. Uwe Kehler Dr. Marcus Lücke �� Neurochirurgie �� q�� q�� q�� q�� Neurochirurgie Neurozentrum und Wirbelsäulenzentrum Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Straße 1 22763 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-81 16 71 Fax (0 40) 18 18-81 49 11 E-Mail: m.luecke@asklepios.com Guidelines http://www.aans.org/education/clinical%20_guidelines.asp http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/008-001.htm 825
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