medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios
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Medtropole | Ausgabe 22 | Juli 2010<br />
Abb. 3: SHT mit Hirnkontusionen und Hirnödem,<br />
zusätzlich Nachweis freier intrakranieller Luft als<br />
Beweis eines offenen SHT → Anlage einer Hirndruck -<br />
sonde, Kontroll-CCT nach 4 – 8 Stunden, bei Nachweis<br />
einer persistierenden Liquorfistel ggf. spätere Deckung<br />
Status, allgemeiner und akuter Anamnese<br />
sowie aktueller Bildgebung und eventuell<br />
auch des Hirndrucks. Gerade bei Grenz -<br />
fällen erfor<strong>der</strong>t diese Entscheidung viel<br />
Erfahrung, da, abgesehen von bestimmten<br />
Hirndruckwerten, <strong>für</strong> die Indikationsstellung<br />
wenig in Zahlen o<strong>der</strong> Messwerten<br />
sinnvoll abgebildet werden kann.<br />
824<br />
Punkte Augen öffnen beste sprachliche Äußerung beste motorische Antwort<br />
6 – – gezielt auf Auffor<strong>der</strong>ung<br />
5 – orientiert gezielt auf Schmerzreiz<br />
4 spontan verwirrt ungezielt auf Schmerzreiz<br />
3 auf Ansprache unangemessen Beugen auf Schmerzreiz<br />
2 auf Schmerzreiz unverständliche Laute Strecken auf Schmerzreiz<br />
1 nicht keine keine<br />
Tab. 1: Die Glascow Coma Scale zur international gebräuchlichen Einteilung <strong>der</strong> Bewusstseinslage.<br />
Die Addition <strong>der</strong> Punkte <strong>aus</strong> drei Qualitäten ergibt einen Punktwert von 3 – 15.<br />
Kraniotomie mit Ausräumung einer umschriebenen<br />
raumfor<strong>der</strong>nden Blutung epidural, subdural o<strong>der</strong><br />
intracerebral<br />
Kraniektomie, insbeson<strong>der</strong>e bei Hirnödem o<strong>der</strong> diffusen<br />
Kontusionen, ggf. auch in Kombination mit<br />
<strong>der</strong> Ausräumung einer umschriebenen Raumfor<strong>der</strong>ung,<br />
vor allem einer subduralen o<strong>der</strong> intracerebralen<br />
Blutung. Dabei evtl. Kryokonservierung eines<br />
großen Knochendeckels zur späteren Re-Implantation.<br />
Dura- und Schädeldachplastik, insbeson<strong>der</strong>e bei<br />
offenem Schädel-Hirntrauma o<strong>der</strong> Impressionsfraktur.<br />
Bei persistieren<strong>der</strong> Rhinoliquorrhoe und seltener<br />
Otoliquorrhoe evtl. sekundäre Deckung des<br />
Schädelbasisdefekts im Intervall.<br />
Anlage einer intraventrikulären Drainage zur Hirndruckmessung<br />
und ggf. -senkung, insbeson<strong>der</strong>e bei<br />
Vorliegen eines Hydrocephalus.<br />
Anlage einer Hirndruckmesssonde zum Monitoring<br />
einer konservativen Hirndrucktherapie, ggf. zum<br />
Feststellen des richtigen Zeitpunktes <strong>für</strong> eine<br />
neuerliche CCT-Kontrolle o<strong>der</strong> operative Therapie.<br />
Tab. 2: Neurochirurgische Interventionen Tab. 3: Konservative Maßnahmen auf <strong>der</strong> Intensivstation<br />
Konservative Maßnahmen auf <strong>der</strong><br />
Intensivstation<br />
In erster Linie ist die Homöostase <strong>für</strong><br />
Kreislauf, Ventilation, Körpertemperatur,<br />
Gerinnung und Metabolismus zu wahren.<br />
Operative Maßnahmen ohne notfallmäßige<br />
Indikation sollten zurückgestellt werden,<br />
insbeson<strong>der</strong>e wenn ein größerer Blut -<br />
umsatz und damit verbundene mögliche<br />
Gerinnungsstörungen zu erwarten sind.<br />
Die Schäden, die dadurch im Gehirn entstehen<br />
können, werden niemals wie<strong>der</strong><br />
<strong>aus</strong>heilen! Ist keine eindeutige neurolo -<br />
gische Beurteilung möglich, sollte bei<br />
pathologischem CCT o<strong>der</strong> adäquatem<br />
Trauma nach 4 – 8 Stunden ein Verlaufs-<br />
CCT erfolgen. Insbeson<strong>der</strong>e bei grenzwertig<br />
raumfor<strong>der</strong>nden Befunden mit noch zu<br />
erwarten<strong>der</strong> Dynamik o<strong>der</strong> weiteren Risikofaktoren<br />
(schwere zusätzliche Verletzun-<br />
Oberkörperhochlagerung um 30° zur Verbesserung<br />
des venösen Abflusses<br />
kurzfristige Hyperventilation<br />
(CO2 nicht unter 30 – 35 mmHg)<br />
Mannitol o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>e Osmodiuretika<br />
TRIS-Puffer<br />
Senkung <strong>der</strong> Körperkerntemperatur<br />
antiepileptische Medikation<br />
gen, Operationen) ist ein Hirndruckmonitoring<br />
zu erwägen, wenn prolongierte<br />
Sedierung und Beatmung erfor<strong>der</strong>lich<br />
sind. [4]<br />
Die verschiedenen medikamentösen und<br />
physikalischen Maßnahmen <strong>der</strong> Hirndrucktherapie<br />
(Tab. 3) dienen <strong>der</strong> Aufrecht -<br />
erhaltung des Metabolismus des Hirngewebes.<br />
Allerdings ist <strong>für</strong> keine über die<br />
Analgosedierung und Aufrechterhaltung<br />
<strong>der</strong> Homöostase hin<strong>aus</strong>gehende medikamentöse<br />
Therapie ein gesicherter Nutzen<br />
belegt, <strong>der</strong> evidenzbasiert eine generelle<br />
Empfehlung rechtfertigt. Auf die lange<br />
propagierte Anwendung von Glukokortikoiden<br />
sollte aufgrund einer signifikanten<br />
Steigerung <strong>der</strong> 14-Tages-Letalität verzichtet<br />
werden. [5]