medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

Medtropole | Ausgabe 22 | Juli 2010
Abb. 3: SHT mit Hirnkontusionen und Hirnödem,
zusätzlich Nachweis freier intrakranieller Luft als
Beweis eines offenen SHT → Anlage einer Hirndruck -
sonde, Kontroll-CCT nach 4 – 8 Stunden, bei Nachweis
einer persistierenden Liquorfistel ggf. spätere Deckung
Status, allgemeiner und akuter Anamnese
sowie aktueller Bildgebung und eventuell
auch des Hirndrucks. Gerade bei Grenz -
fällen erfordert diese Entscheidung viel
Erfahrung, da, abgesehen von bestimmten
Hirndruckwerten, für die Indikationsstellung
wenig in Zahlen oder Messwerten
sinnvoll abgebildet werden kann.
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Punkte Augen öffnen beste sprachliche Äußerung beste motorische Antwort
6 – – gezielt auf Aufforderung
5 – orientiert gezielt auf Schmerzreiz
4 spontan verwirrt ungezielt auf Schmerzreiz
3 auf Ansprache unangemessen Beugen auf Schmerzreiz
2 auf Schmerzreiz unverständliche Laute Strecken auf Schmerzreiz
1 nicht keine keine
Tab. 1: Die Glascow Coma Scale zur international gebräuchlichen Einteilung der Bewusstseinslage.
Die Addition der Punkte aus drei Qualitäten ergibt einen Punktwert von 3 – 15.
Kraniotomie mit Ausräumung einer umschriebenen
raumfordernden Blutung epidural, subdural oder
intracerebral
Kraniektomie, insbesondere bei Hirnödem oder diffusen
Kontusionen, ggf. auch in Kombination mit
der Ausräumung einer umschriebenen Raumforderung,
vor allem einer subduralen oder intracerebralen
Blutung. Dabei evtl. Kryokonservierung eines
großen Knochendeckels zur späteren Re-Implantation.
Dura- und Schädeldachplastik, insbesondere bei
offenem Schädel-Hirntrauma oder Impressionsfraktur.
Bei persistierender Rhinoliquorrhoe und seltener
Otoliquorrhoe evtl. sekundäre Deckung des
Schädelbasisdefekts im Intervall.
Anlage einer intraventrikulären Drainage zur Hirndruckmessung
und ggf. -senkung, insbesondere bei
Vorliegen eines Hydrocephalus.
Anlage einer Hirndruckmesssonde zum Monitoring
einer konservativen Hirndrucktherapie, ggf. zum
Feststellen des richtigen Zeitpunktes für eine
neuerliche CCT-Kontrolle oder operative Therapie.
Tab. 2: Neurochirurgische Interventionen Tab. 3: Konservative Maßnahmen auf der Intensivstation
Konservative Maßnahmen auf der
Intensivstation
In erster Linie ist die Homöostase für
Kreislauf, Ventilation, Körpertemperatur,
Gerinnung und Metabolismus zu wahren.
Operative Maßnahmen ohne notfallmäßige
Indikation sollten zurückgestellt werden,
insbesondere wenn ein größerer Blut -
umsatz und damit verbundene mögliche
Gerinnungsstörungen zu erwarten sind.
Die Schäden, die dadurch im Gehirn entstehen
können, werden niemals wieder
ausheilen! Ist keine eindeutige neurolo -
gische Beurteilung möglich, sollte bei
pathologischem CCT oder adäquatem
Trauma nach 4 – 8 Stunden ein Verlaufs-
CCT erfolgen. Insbesondere bei grenzwertig
raumfordernden Befunden mit noch zu
erwartender Dynamik oder weiteren Risikofaktoren
(schwere zusätzliche Verletzun-
Oberkörperhochlagerung um 30° zur Verbesserung
des venösen Abflusses
kurzfristige Hyperventilation
(CO2 nicht unter 30 – 35 mmHg)
Mannitol oder andere Osmodiuretika
TRIS-Puffer
Senkung der Körperkerntemperatur
antiepileptische Medikation
gen, Operationen) ist ein Hirndruckmonitoring
zu erwägen, wenn prolongierte
Sedierung und Beatmung erforderlich
sind. [4]
Die verschiedenen medikamentösen und
physikalischen Maßnahmen der Hirndrucktherapie
(Tab. 3) dienen der Aufrecht -
erhaltung des Metabolismus des Hirngewebes.
Allerdings ist für keine über die
Analgosedierung und Aufrechterhaltung
der Homöostase hinausgehende medikamentöse
Therapie ein gesicherter Nutzen
belegt, der evidenzbasiert eine generelle
Empfehlung rechtfertigt. Auf die lange
propagierte Anwendung von Glukokortikoiden
sollte aufgrund einer signifikanten
Steigerung der 14-Tages-Letalität verzichtet
werden. [5]