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Medtropole | Ausgabe 22 | Juli 2010 Behandlung mit Immunsuppressiva (z. B. MTX) begonnen werden. [9] Bei besonders aggressivem Verlauf ist CYC (als Bolusoder orale Gabe) einzusetzen. Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von 106 ge - fäßchirurgisch behandelten Patienten mit Takayasu-Arteriitis zeigen, dass operative Therapieverfahren additiv zur immun - suppressiven Therapie die Prognose von Patienten mit Komplikationen und refraktärem Verlauf (zum Beispiel bei großen Aneurysmen) verbessern. Literatur [1] Jennette JC, Falk RJ, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994; 37(2): 187-92. [2] Gross WL. Primäre systemische Vaskulitiden. Teil III. Pathogenese und Therapie. Der Internist. 1999; 40(11): 1194-215. [3] Gross WL. Primär systemische Vaskulitiden Teil I: Allgemeine Übersicht. Der Internist 1999; 40(7): 779-94. [4] Della Rossa A, Tavoni A, et al. Treatment of chronic hepatitis C infection with cryoglobulinemia. Curr Opin Rheumatol. 2002; 14(3): 231-7. [5] Guillevin L, Cohen P, et al. Treatment of polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis with poor prognosis factors: a prospective trial comparing glucocorticoids and six or twelve cyclophosphamide pulses in sixty-five patients. Arthritis Rheum. 2003; 49(1): 93-100. [6] de Groot K, Reinhold-Keller E, et al. Therapy for the maintenance of remission in sixty-five patients with generalized Wegener’s granulomatosis. Methotrexate versus trimethoprim/sulfamethoxazole. Arthritis Rheum. 1996; 39(12): 2052-61. [7] Fauci AS, Haynes BF, et al. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med. 1983; 98(1): 76-85. [8] De Silva M, Hazleman BL. Azathioprine in giant cell arteritis/polymyalgia rheumatica: a double-blind study. Ann Rheum Dis. 1986; 45(2): 136-8. [9] Shikawa K, Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with Takayasu’s disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors. Circulation. 1994; 90(4): 1855-60. 814 Klinik Substanz Induktionstherapie Dosis/Applikation Cotrimoxazol „Initialphase“ T/S 2 x 960 mg/die p. o. Methrotrexat „Fauci-Schema“ blande MTX 0,3 mg/kg/Wo. i. v. oder s. c. NIH-Standard aktiv CYC 2 mg/kg die p. o. intensiviert progressiv/foudroyant CYC 3 – 4 mg/kg/ die p. o. „Austin-Schema“ mäßig-aktiv bzw. überwiegend renale Vaskulitis CYC 15 – 20 mg/kg i. v. Plasmapherese foudroyant mit Nierenversagen 40 – 60 ml/kg (4 – 7x) Cotrimoxazol Voll-/Teilremission Erhaltungstherapie T/S 2 x 960 mg/die p. o. Methrotexat Teilremission MTX 0,3 mg/kg/Wo i. v. Azathioprin Teilremission AZA 2 – 3 mg/kg/die p. o. Cyclosporin A nach Organtransplantation CsA 3 – 5 mg/kg/die p. o. i. v. Immunglobuline refraktär Behandlung refraktärer Verläufe IVIG 400 mg/kg i. v. an 5 Tagen Monoklonale AK refraktär anti CD4 plus anti CD52 sequentielle Gabe i.v. Antithymozytenglobulin refraktär ATG i. v. 10 Tage Tab. 6: Aktivitäts- und ausdehnungsadaptierte Behandlung ANCA-assoziierter Vaskulitiden Name nach der Chapel-Hill Conference 1992 Intensiviertes Protokoll bei „therapieresistenten“ PSV Riesenzellarteriitis GC plus AZA oder MTX Takayasu-Arteriitis GC plus MTX Tab. 7: Behandlung der therapieresistenten bzw. -refraktären PSV-intensivierte Therapiemöglichkeiten bei Progression Kontakt „therapierefraktären“ PSV GC puls CYC (FAUCI- oder AustinSchema) GC plus CYC (FAUCI- oder Austin-Schema) Polyarteriitis nodosa (PAN) GC & CYC-Bolus plus Plasmapherese GC plus CYC (FAUCI-Schema) Hepatitis B-Virus-assoz. PAN IFNα & Lamivudin plus Plasmapherese GC plus CYC (FAUCI-Schema) Wegener’sche Granulomatose GC & CYC (FAUCI-Schema) plus IVIG AK: a-CD4/CD52* Churg-Strauss-Syndrom GC plus CYC (FAUCI-Schema) α-Interferon (bis 3 x 106/Woche) Mikroskopische Polyangiitis GC & CYC plus IVIG Abb. 1: HRCT-Thorax, Lungengranulom bei M. Wegener Abb. 2: MRT-Kopf, M. Wegener, Mastoiditis α-Thymozytenglobulin Monoklonale AK: a-CD4/CD52 Henoch-Schönlein-Purpura GC plus IVIG (evtl. CYC) GC plus CYC (AUSTIN-Schema) Kutane leukozytoklastische Angiitis GC plus AZA (MTX) Essentiell kryoglobulinämische α-Interferon & Ribavirin plus AUSTIN-Schema plus Vaskulitis Plasmapherese Plasmapherese Erläuterungen GC = Glucocorticoid AZA = Azathioprin „low-dose” MTX = Methotrexat CYC = Cyclophospamid GC & CP = FAUCI-Schema CP = Cyclophosphamid-bolus = AUSTIN-Schema * humanisiertes anti-CD4, anti-CAMPATH 1H Dr. Keihan Ahmadi-Simab Klinik für Rheumatologie, klinische Immunologie, Nephrologie Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-81 11 24 Fax (0 40) 18 18-81 48 00 E-Mail: keihan.ahmadi@asklepios.com
Essstörungen Stationäre oder tagesklinische Behandlung? Dr. Helge Fehrs Der Anteil chronischer Verläufe beträgt bei der Anorexie etwa 50 Prozent, [2,7] bei der Bulimia nervosa rund 30 Prozent. [1] Daher ist es sinnvoll, eher in Behandlungsabschnitten zu denken als der Vorstellung zu erliegen, eine Maßnahme wie zum Beispiel eine achtwöchige stationäre Behandlung würde die Erkrankung „heilen“. Während bis vor wenigen Jahren ambulante und stationäre Behandlungsmöglichkeiten als einzige Alternativen zur Verfügung standen, gibt es inzwischen mehrere Zentren in Deutschland, die wie das Asklepios Westklinikum Hamburg auch tagesklinische Angebote vorhalten. Dabei sind verschiedene Tagesklinikmodelle zu unterscheiden, die entweder alternativ zur stationären Behandlung (fünf Tage pro Woche) arbeiten oder aber ein Übergangssetting vom stationären zum ambulanten Bereich anbieten (zum Beispiel zwei Tage pro Woche). Stehen unterschiedliche Behandlungs - optionen zur Verfügung, sollten bei der Entscheidung über die Therapieform im Ambulanzgespräch insbesondere die Behandlungsmotivation und die Zielsetzung geklärt werden. Dabei ist der Austausch mit Vorbehandlern in der Regel hilfreich. Bei der Entlassung aus einem Behandlungsabschnitt, also an der Schnittstelle zu einem möglichen nächsten Bau - stein der Behandlungskette, sind die noch vorhandene Erkrankungsschwere, das Rückfallrisiko und die psychosozialen Res- sourcen zu beachten. In jedem Fall kommt einer gezielten Vorbereitung auf die Zeit nach der Klinik große Bedeutung zu. Für die meisten Patienten ist ein Stufenplan der Behandlung optimal (z. B. stationärnachstationär-tagesklinisch-ambulant). Ziele stationärer und tagesklinischer Therapie bei Essstörungen [3] ■ körperliche Stabilisierung (Anorexie: ausreichende Gewichtszunahme; Bulimie: Reduktion des selbstinduzierten Erbrechens, des Laxantienabusus und des exzessiven Sporttreibens) ■ Normalisierung des Essverhaltens (Mahlzeitenzusammensetzung, Essensstruktur) ■ Erarbeitung einer ausreichenden Behandlungs- und Änderungsmotivation ■ Herausarbeiten zentraler psychischer Problembereiche (z. B. Reifungsängste, Probleme mit der Regulation eigener Gefühle) ■ Verbesserung der psychischen Begleitsymptomatik (z. B. Depressivität, Ängste, selbstverletzendes Verhalten) ■ Arbeit an zentralen dysfunktionalen Beziehungsmustern (z. B. Abhängigkeitskonflikt) ■ Unterstützung bei Problemen im sozialen Umfeld Multimodale Therapieprogramme Psychosomatik Essstörungen mit Krankheitswert sind vor allem die Anorexia nervosa (Magersucht, ICD10 F50.0), die Bulimia nervosa (Ess-/Brechsucht, ICD10 F50.2) sowie die Binge-Eating-Störung (Essattacken ohne Erbrechen, ICD10 F50.9). In der Therapie dieser Erkrankungen ist, wegen ihrer Chronifizierungstendenz und hoher Rückfallgefahr, eine Gesamtbehandlungsplanung von großer Bedeutung. Sowohl in stationärer als auch in tagesklinischer Behandlung finden multimodale Therapieprogramme ihre Anwendung. Sie bestehen aus psychodynamisch oder verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Gruppen- und Einzelpsychotherapien, erlebnisorientierten Therapieverfahren, die schwerpunktmäßig in Gruppen angeboten werden (konzentrative Bewegungstherapie, Kunst- und Gestaltungstherapie oder Musiktherapie), Ernährungsberatung, angeleitetem Kochen, Familiengesprächen sowie medizinischer Diagnostik und Behandlung. Hinzu kommen strukturierte symptomorientierte Komponenten, die sich speziell auf die Essstörung der Patientinnen beziehen. Sie halten Vorgaben zum Verzicht auf das pathologische Essverhalten, zur Gewichtsentwicklung und zur Nahrungsaufnahme vor, die häufig über Belohnungsverfahren positiv verstärkt werden. Zudem wird mit Esstagebüchern gearbeitet, die Mahlzeiten werden begleitet, es gibt Ruhephasen für Anorektikerinnen und Bulimikerinnen nach dem Essen sowie Sport- und Bewegungsangebote für übergewichtige Patienten. Dabei sind Regeln und Vorgaben im stationären Bereich enger gefasst als im tagesklinischen Bereich – auch, weil dort den Patienten mehr Verantwortung übertragen wird. 815
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