Einführung in die Technik Von Nahlappenplastiken - Ethicon

Einführung in die Technik
Von Nahlappenplastiken
Dr. med. G. Schwenzer
Arbeitsanleitungen
E T H I C O N

Verfasser:
Dr. med. G. Schwenzer, Hamburg
Für redaktionelle Gestaltung und Manuskriptentwurf danke ich Frau Klahr.
Der medizinischen Zeichnerin Frau v. Marchtaler danke ich, die mit unendlicher
Geduld die Operationszeichnungen von Frau Klahr umgesetzt hat.
Besonders ist der Firma ETHICON zu danken, die meine praktischen Übungskurse
unterstützend begleitet hat, aus denen dieses Heft hervorgegangen ist.
© ETHICON 1995, 3CHNUUD

Einführung in die Technik der Nahlappenplastik
Vorwort
Plastische Operationen wurden bereits im 8. Jh. v. Chr. in brahmanischen Texten z.B. im „Ayurveda“
„Buch des langen Lebens“ beschrieben, lange bevor Alexander der Große während seines Feldzuges
nach Indien 327 v. Chr. mit seinem Heer den Indus erreichte.
Etwa im 2. Jh. n. Chr. wurden durch Susruta alle ihm bis dahin bekannten medizinischen
Beschreibungen gesammelt und in einem Werk zusammengefaßt. Es ist bekannt, daß die Chirurgie in
Indien zu dieser Zeit bereits hoch entwickelt war. In diesen Schriften werden erstmalig Operationen
beschrieben, wie die operative Behandlung des grauen Stars und plastische Operationen wie
Cheiloplastiken, Otoplastiken und Rhinoplastiken. Letztere hatten einen eindeutigen, tragischen
Hintergrund. Zur Bestrafung bestimmter Verbrechen wurde den Delinquenten die Nase abgeschnitten.
Es ist denkbar, daß nicht nur diesen Menschen, nach Ablauf einer gewissen Zeit, sondern auch jenen,
die ihrer Nase auf andere Weise verlustig wurden, durch den geschickten Chirurgen geholfen werden
konnte, indem dieser durch die plastische Wiederherstellung der Nase durch Hautlappenplastik von
einem erheblichen sozialen Makel befreien konnte. Im „Ayurveda“ wird die Chirurgenkunst als die
erste und größte aller Heilkünste gelobt. Susruta beschreibt in seiner Sammlung das Handwerkszeug
des Chirurgen. Es besteht aus 121 Instrumenten unterschiedlichster Form, jedoch schreibt Susruta
auch: „Das beste Instrumentarium ist die Hand des Chirurgen“.
Für die Ausbildung zur operativen Medizin waren schon damals praktische Übungen vorgesehen. Es
wurde an Tierhäuten und Tierkadavern geübt. Das bei uns angewandte "pigfoot-training" an der
Schweinehaut ist also keineswegs eine neue Erfindung der experimentellen Chirurgie.
Knüpftechniken wurden an zarten Pflanzenstengeln geübt. Wundrandnekrosen durch zu festes
Knüpfen dürften nach diesen Übungen selten gewesen sein.
Diese Broschüre soll zu weiteren praktischen Übungen an Kunststoff oder Schweinehaut anleiten,
sogenannte Nahlappenplastiken zu erlernen, Methoden der Defektdeckung, die einen optisch und
funktionell befriedigenden Wundverschluß zulassen, ohne notwendig auf ein freies Transplantat
zurückgreifen zu müssen. Die Kunst des Dermatochirurgen liegt darin, das Bessere dem Guten
vorzuziehen.
Damit möchte ich Susruta folgen, der schreibt: „Der (Student), der sein Wissen nur aus Büchern hat,
ist wie ein Esel, der eine Ladung Sandelholz auf dem Rücken trägt: er fühlt ihr Gewicht, aber er kennt
nicht ihren Wert“. *)
*) Töllner, Richard; Andreas& Andreas, Verlagsbuchhandel, Salzburg 1986; Geschichte der Medizin, Band 2;5.

Geleitwort
Auf dem Gebiet der operativen Behandlung krankhafter Veränderungen am Hautorgan, aber auch von
funktionellen und ästhetischen Störungen ist in den letzten 15 Jahren gerade im deutschsprachigen
Raum eine beachtliche Entwicklung festzustellen. Nicht nur an den Hautkliniken der Bundesrepublik
sondern gerade im ambulanten Bereich läßt sich in diesem Zusammenhang eine überproportionale
Steigerung der operativen Eingriffe nachweisen, wie die Zahlen der Deutschen Kassenärztlichen
Bundesvereinigung eindeutig belegen. Es kann gegenwärtig davon ausgegangen werden, daß die
niedergelassenen Dermatologen mehr als 1 Million operative Leistungen unter der Rubrik "Chirurgie
der Körperoberfläche" pro Jahr erbringen. Damit stehen sie mit etwa 50% an der Spitze aller am
Hautorgan operativ tätigen Ärzte. Hauptgründe für diesen bemerkenswerten Leistungszuwachs sind
die Zunahme der Hauttumoren, besonders durch die höhere Lebenserwartung, die Forderung nach
ambulant durchgeführten Operationen, aber auch die gewachsene Erkenntnis über die
Leistungsfähigkeit operativer Behandlungsmaßnahmen. Um diesem kontinuierlich wachsenden
Leistungsanspruch auch zukünftig gerecht zu werden, bedarf es großer Anstrengungen auf dem
Gebiet der Weiter- und Fortbildung verbunden mit qualitätssichernden und qualitätskontrollierenden
Maßnahmen.
Das Erscheinen der kurzgefaßten "Einführung in die Technik von Nahlappenplastiken" von Dr. med.
G. Schwenzer wird aus diesen Gründen besonders begrüßt. Herr Schwenzer zählt zu den wenigen
Dermatologen, die nach fundierter dermatochirurgischer Fortbildung sich über viele Jahre in
niedergelassener dermatologischer Praxis ausschließlich mit der Dermatochirurgie beschäftigten.
Neben operationstechnischem Geschick und Ideenreichtum verfügt er über umfangreiche Erfahrungen
auf dem Gebiet der Dermatochirurgie. Mit großem didaktischen Einfühlungsvermögen und mit
besonderer persönlicher Note hat er für die ambulante operative Tätigkeit eine Anleitung zur
Defektdeckung mittels ausgewählter nahlappenplastischer Eingriffe geschrieben, die nicht nur dem
weniger erfahrenen Operateur eine wertvolle Hilfe bedeutet. Auch der in der Dermatochirurgie geübte
Kollege wird dankbar einige operationstechnische Besonderheiten als Anregung betrachten und die
gezielten Hinweise zur Gebührenordnung als hilfreiche Ergänzung werten. Zur speziellen Anleitung
auf dem Gebiet der ambulanten operativen Tätigkeit am Hautorgan geschrieben, ist dieser
kurzgefaßten Operationsanleitung mit ihren zahlreichen schematischen Zeichnungen ein interessierter
Leserkreis zu wünschen.
Prof. Dr. med. Helmut Winter Universitätsklinikum Charite Berlin

Anleitung zu praktischen Übungen
am Schweinefuß oder Kunststoffmaterial
zur Erlangung handwerklicher Fertigkeit

1. Schematische Darstellung der Vascularisierung am Beispiel der linken Gesichtsseite -
Hautspannungslinien am Beispiel der rechten Gesichtsseite.
Spindelförmige Excision zur Vermeidung des "Dog-Ear"
2a Die Excision eines Tumors kann - mit entsprechendem Sicherheitsabstand - rund um den
Tumor herum, dreieckförmig, quadratisch oder rechteckig erfolgen, je nachdem, welche
Hautlappenplastik zur Defektdeckung gewählt wird. Es empfiehlt sich, nach Umschneidung mit
dem Scalpell mit einer spitz/spitz gebogenen Schere das gesamte Präparat zu excidieren, das
Präparat von der Subcutis mit der Präparierschere zu lösen. Zur Excision eines Tumors kann je
nach Lage und Tumorgröße auch bereits eine spindelförmige Schnittführung als Teil einer
einfachen Verschiebeplastik angewendet werden.
2b Die Unterminierung (Präparation) an der Corium-Subcutis-Grenze mittels einer Präparierschere,
die Scherenspitze nach oben, um nicht ungewollt beim Präparieren in tiefere Strukturen zu
gelangen.
2c Atraumatische Vernähung der Wundränder mit geflochtenem, beschichtetem Nahtmaterial;
Einstiche möglichst wundrandnah.
Fehlerquellen:
Läßt sich die Wunde nicht mehr oder nur sehr schwer schließen, versuchen Sie, zunächst die
Spannung zu vermindern. Eine Tuchklemme wird zur Adaptation der Wundränder im Bereich der
größten Defektbreite eingesetzt und geschlossen. Danach von einer der Defektspitzen her mittels
Einzelknopfnähten vernähen bis zur Tuchklemme, dann von der anderen Defektspitze bis zur
Tuchklemme den Defekt schließen. Achtung Wundrandnekrosen!
Für den Histopathologen ist erforderlich, glatte Schnittränder vorzufinden. Das bedeutet, senkrechte
Schnittführung im 90°-Winkel zur Hautoberfläche; Präparat an der Basis sauber lösen und nicht mit
der Pinzette Quetschungen zufügen.
Das Präparat nicht kegelförmig excidieren, da sonst eventuell in der Tiefe das Präparat nicht
tumorfrei ist. Eine Markierung des Präparates für den Pathologen, anhand welcher dieser sich
orientieren, und Ihnen dann genaue Lagebeschreibung zur Nachexcision eventuell verbliebener
Tumorreste geben kann, sollte bei prämalignen und malignen Tumoren bei "zwölf Uhr in Aufsicht"
mittels Faden oder autosterilem Markierungsstift erfolgen.
Material:
Präparierschere z. B. nach Metzenbaum stumpf/stumpf, gebogen.
Hautnaht mit Ethibond mit V-5-Nadel.
Legende zur Gebührenordnung:
Lokalanästhesie, Excision einer kleinen oder einer großen Geschwulst

Kleine oder große Hautlappenplastik
ggf. Zuschlag für ambulantes Operieren
Abb. 2a Abb.2b

Blutstillung an Klemmen
Abb.2c
Zunächst möchte ich erwähnen, daß ich in der Praxis generell keine Lokalanästhetica mit
Vasoconstrictoren benutze. Die Unbequemlichkeit stärkerer Blutungen nehme ich gern in Kauf, wenn
ich mich am Ende der Operation davon überzeugt habe, daß durch Unterbindung der Gefäße alle
Blutungen stehen. Ich kann danach den Patienten nach Hause gehen lassen, ohne befürchten zu
müssen, daß er nach Abklingen der adstringierenden Wirkung des Vasoconstrictors unterwegs zu
bluten beginnt.
3a Blutung eines Gefäßes im Defekt.
3b Das Gefäß wird mit der Moskitoklemme gefaßt, so daß die Blutung steht.
3c Mit selbstauflösendem (resorbierbarem) Faden (Vicryl ungefärbt; Vicryl rapid; Monocryl) wird
die Nadel unter dem Gefäß durchgeführt.
3d Der Faden wird über das Gefäß zurückgeführt, dann in entgegengesetzter Richtung nochmals
ein- und ausgestochen.
3e Das Gefäß liegt in einer Schlinge,
3f diese wird zugezogen und mit 2 Knoten verknüpft. Der Faden wird kurz abgeschnitten.
Fehlerquellen:
Gewebenekrosen und spätere Serome werden vermieden, wenn möglichst

wenig Gewebe mit in die Umstechung genommen wird.
Material:
Vicryl ungefärbt; Vicryl rapid ungefärbt; Monocryl.
Legende zur Gebührenordnung:
nicht als gesonderte Leistung abrechenbar
Abb. 3a Abb. 3b Abb. 3c

Abb. 3d Abb. 3e Abb. 3f
Fortlaufende Intracutannaht mit Prolene und ETHILOCK
nach Excision eines striären Naevus.
4a Striärer Naevus am Oberschenkel.
4b Spindelförmige Excision als Teil der Verschiebelappenplastik zur Vermeidung eines „dog-ear“
4c Haut zur Verschiebung vorbereiten durch Präparieren. Erster Einstich erfolgt außerhalb des
Defektes. Entfernung von der Defektspitze soweit die Biegung der 1/2-Kreis-Nadel es erlaubt.
Die Nadel tritt im Korium im oberen Wundwinkel aus. Faden locker nachziehen.
4d Nächster Einstich im Korium eines der Wundränder, in kurzem Abstand wiederum im Korium
ausstechen.
4e Auf der gegenüberliegenden Seite, gegenüber oder eher etwas nach rückwärts zum letzten
Ausstich einstechen, eng wieder ausstechen. Faden nicht fest nachziehen, sondern in Schlingen
liegenlassen.
4f Weiter so, bis eine enge Leiter entstanden ist. Im Korium des unteren Wundwinkels einstechen,
so weit außerhalb des Wundwinkels, wie es die Krümmung der 1/2-Kreis-Nadel es erlaubt
ausstechen. Faden langsam anziehen, dabei Spannung des Gewebes mindern durch
Zusammenpressen mit zwei Fingern, bis oberer ETHILOCK-Knopf fest auf der Haut liegt, dann
von unten in den anderen ETHILOCK-Knopf einstechen, den Knopf über den Faden zur
Ausstichstelle führen, den Deckel fest andrücken und damit den Faden festsetzen. Faden
abschneiden.

Fehlerquellen:
Abb. 4a Abb. 4b Abb. 4c
Zu breite spindelförmige Excision. Defekt läßt sich mit dieser Methode nicht schließen. Der Faden
darf innerhalb der fortlaufenden Naht nicht durch überwendliches Einstechen inkarzeriert werden, da
die Wunde sonst bei der Fadenexcision vollständig aufgerissen wird. Die Einstiche und Ausstiche
müssen gleichmäßig parallel in gleicher Schicht des Koriums erfolgen.
Material:
ETHILOCK-Fixierclips mit Prolene. Nadel V-5 oder JRB-1, da sich 1/2-Kreis-
Nadeln am besten für diese Nahtform eignen.
Legende zur Gebührenordnung:
Lokalanästhesie
kleine oder große Excision
kleine oder große Hautlappenplastik
ggf. Zuschlag für ambulantes Operieren

Abb. 4d Abb. 4e Abb. 4f
Rotationslappenplastik
(mit Burowschem Dreieck und Gegendreieck nach Schwenzer)
5 Tumor in der Schläfen/Wangenregion
5a Schnittführung bis unterhalb/hinter das Ohrläppchen führend, das Burowsche Dreieck ist bereits
ausgeschnitten. Sicherheitsabstand beachten!

Abb. 5
Abb. 5a
5b Präparation (Unterminierung) des Lappens mittels der Präparierschere; Vernähung des
Burowschen Dreiecks von der Dreiecksspitze her, bis a an a1 adoptiert ist.
5c Ausschneidung des Gegendreiecks nach Schwenzer. Dieses Dreieck soll bei schwächerer
Dehnbarkeit der Haut flacher sein als das Burowsche Dreieck, da es nicht verschlossen, sondern
aufgedehnt wird. Es sollte also ein gleichschenkliges aber nicht gleichwinkliges Dreieck
darstellen.
5d Aufdehnung des Dreiecks; Vernähung Punkt b mit b1; Dehnung und Vernähung Punkt c mit c1;
eventuell vorherige Resektion einer störenden Spitze im Lappenbereich bei c.

Abb. 5b Abb. 5c
Abb. 5d
5e Weitere Vernähung unter gleichmäßiger Dehnung des Lappens; Resektion der Lappenspitze
und Vernähung.
5f Entfernung des "Dog-ear" durch dreieckförmige Resektion vom Lappen wegweisend;
Vernähung von dl nach d.

Abb. 5e Abb. 5f
Fehlerquellen:
Abb. 5g
Das Gegendreieck nach Schwenzer muß sich von Punkt b nach bl ohne wesentliche Spannung
aufdehnen und vernähen lassen, daher je nach Alter des Patienten und der Hautdehnbarkeit das
Dreieck wesentlich flacher planen, als die Vorlage zeigt. Denkhilfe: Burowsches Dreieck zunähen;
Schwenzersches Dreieck aufdehnen. Das"Dog-ear" verläuft in Lappenrichtung. Die Ausschneidung in
dieser Richtung verschmälert die Lappenbasis, unterbricht die Vascularisierung und führt zur

Lappennekrose. Die Ausschneidung erfolgt daher unter Zuhilfenahme einer Pinzette, die mit einer
Branche in die „Hauttasche“ des „Dog-ear“ im Winkel von 45° vom Lappen weg eingeführt und
angehoben wird.
Material:
Ethibond mit V-5-Nadel oder RB-1-Nadel
Mersilene mit V-5-Nadel oder RB-1-Nadel
Legende zur Gebührenordnung:
Lokalanästhesie
Excision einer kleinen oder großen Geschwulst
kleine oder große Hautlappenplastik
ggf. Druckverband
ggf. Zuschlag für ambulantes Operieren
Schwenklappenplastik
6 Tumor an der rechten Scapula. Die Vascularisierung von medial.
6a Schnittführung mit Präparation des Lappens und des umgebenden Hautareals.

6b Beginn der Vernähung der Punkte a mit al, wobei darauf geachtet wird, auf der Seite a
kontinuierliche Dehnung auszuüben. Weitere Vernähung unter leichter Dehnung des kleinen
Lappens bis b an bl liegt. Die Spitze des kleinen Lappens b soll locker in der Nahtreihe liegen
bleiben. Dann mit der Vernähung des großen Lappens beginnen bei c mit cl.
6c Unter stetiger Dehnung des Lappens Vernähung bis zur Lappenspitze, die bogenförmig reseziert
werden kann. Weitere Vernähung bis zum „Dog-ear“. Das in Richtung Lappen weisende „Dogear“
mit der Pinzette fassen und in Richtung vom Lappen weg resezieren.
6d Die Durchblutung des Lappens bleibt gewährleistet, da die Schnittführung zur Entfernung des
„Dog-ear“ nach außen schwenkt und vom Lappen weg verläuft.
Fehlerquellen:
Die Lappenbasis muß sicher in Gefäßrichtung angelegt sein. Lappennekrosen sind die Folge nicht
ausreichend vascularisierter Lappen.
Material:
Ethibond mit V-5-Nadel
Mersilene mit V-5-Nadel
Legende zur Gebührenordnung:
Lokalanästhesie
kleine oder große Excision einer Geschwulst
kleine oder große Hautlappenplastik
ggf. Druckverband
Zuschlag für ambulantes Operieren

Abb. 6 Abb. 6a
Abb. 5b Abb. 6c Abb. 6d

Doppelte Schwenklappenplastik (Bilobed-Flap)
Diese Nahlappenplastik findet z.B. Verwendung, wenn bei Defektdeckung im Bereich
Nasenflanke/Unterlid ein Ektropium vermieden werden muß.
7a Tumor im Bereich der oberen Nasenflanke
7b Zustand nach Excision des Tumors; Schnittführung des doppelten Lappens und Präparation des
Lappens und der Umgebung der Lappen und des Defektes. Anlage eines Burowschen Dreiecks.
7c Vernähung des Burowschen Dreiecks, so daß a an al liegt. Der Lappen wird in den Tumordefekt
geschwenkt und in der oberen Mitte fixiert. Weitere Nähte bis zum auftretenden „Dog-ear“.
7d Vernähung des durch den zweiten Lappen entstandenen dreieckförmigen Defektes von der
Spitze her unter leichter Dehnung, bis Punkt b an Punkt al anliegt. Danach Einpassen des
zweiten Lappens in den Restdefekt durch Resektion der Lappenspitze und Vernähung des
Restdefektes.
Fehlerquellen:
Je näher der Defekt zum Lidrand liegt, desto eher ist bei der Defektdeckung auf die Gefahr des
Ektropiums hinzuweisen. Durch die doppelte Schwenklappenplastik wird der Zug von dem Gewebe
des Unterlides weitgehend weggenommen, eher noch, die Unterlidregion gestützt.
Material:
Ethibond 5-0 mit V-5-Nadel
Mersilene 5-0 mit V-5-Nadel
Legende zur Gebührenordnung:
Lokalanästhesie
kleine oder große Excision einer Geschwulst
kleine oder große Hautlappenplastik
Druckverband
Zuschlag für ambulantes Operieren

Abb. 7a Abb. 7b
Abb. 7c Abb. 7d

Verschiebelappenplastik an Fingern und Zehen
Diese besonders schwierige Region wird von vielen Dermatochirurgen deshalb gemieden, weil sie -
mit Recht - die Anlage eines freien Transplantates mit dessen Schrumpfungsneigung und der daraus
folgenden Bewegungsbehinderung des Fingers scheuen.
8a Tumor am Grundglied des Fingers; Schnittführung mit Ausschneidung der Burowschen
Dreiecke vom Lappen weg. (Hier bietet sich eine nahezu quadratische Ausschneidung des
Tumors an, den Faltenlinien jedoch angepaßt.)
8b Tumorexcision und Vernähung der Burowschen Dreiecke. Der Lappen bewegt sich geringfügig
in Richtung Defekt. Mehr oder weniger flache Excision der Gegendreiecke nach Schwenzer,
unter Berücksichtigung der Dehnbarkeit der Haut. Auch hier muß das Dreieck flacher werden,
je weniger dehnbar die Haut im Lappenbereich ist.
8c Aufdehnung der Gegendreiecke nach Schwenzer, Vernähung des Lappens unter stetigem,
leichtem Zug in Richtung Defekt. Gleiches Vorgehen auf der Gegenseite.
Fehlerquellen:
Auch hier muß darauf geachtet werden, daß das Gegendreieck nicht zu spitz verläuft, (Zeichnung ist
der Extremfall), damit die Dreieckspitze leicht mit der Gegenseite vernäht werden kann. Cave: auf
keinen Fall Vasoconstrictor verwenden.
Material:
Ethibond 5-0, V-5-Nadel
Mersilene 5-0, V-5-Nadel
Legende zur Gebührenordnung:
Lokalanästhesie (keine Leitungsanästhesie!). Die Fingerweichteile und analog dazu die
Zehenweichteile haben eine eigene Gebührenordnungs-Ziffer. Hier entfällt also die Excision einer
kleinen oder großen Geschwulst, es wird statt dessen Geschwulst der Fingerweichteile angesetzt.
Kleine oder große Hautlappenplastik. Zuschlag für ambulantes Operieren. Kl. Schienenverband. (Bei
den nächsten 2 Verbandwechseln wird eine neue Schiene hergestellt. Die alte Schiene wird nicht
verwendet, weil es sich um die sterile Versorgung einer Wunde handelt.).

Abb. 8a Abb. 8b Abb. 8c
Modifizierte Keilplastik

9a Ein Tumor im oberen Drittel der Ohrmuschel soll mit entsprechendem Sicherheitsabstand
entfernt werden. Die Schnittführung zur Excision des Tumors erfolgt mit Burowschen
Dreiecken. Es entsteht ein bis zur Ohrrückseite durchgehender Defekt.
9b Nach Blutstillung erfolgt zunächst auf der Ohrvorderseite der Verschluß der Burowschen
Dreiecke durch Hautnaht. Danach gleiches Vorgehen an der Ohrrückseite.
9c Nach kontinuierlichem Verschluß der Burowschen Dreiecke folgen Perichondriumnähte (U-
Naht) auf der Ohrvorderseite.
Abb. 9a Abb. 9b
Abb. 9c
9d Dazu wird das Perichondrium weit gefaßt und im Sinne einer U-Naht adaptiert.

9e Wundschluß durch Einzelknopfnähte der Haut bis zum Ohrrand.
9f Umbiegen des Ohrrandes durch Haltenaht; Perichondriumnaht (U-Naht) auf der Ohrrückseite.
9g Hautnaht auf der Ohrrückseite
Abb. 9d Abb. 9e
Abb. 9f Abb. 9g

Fehlerquellen:
1. Die keilförmige Excision muß ein völlig gleichschenkliges Dreieck darstellen, da sonst eine
unschöne Verlaufsform der Ohrmuschel resultiert.
2. Die Burowschen Dreiecke sollten so angelegt werden, daß nach Vernähung ein der Ohrform
weich angepaßter Nahtverlauf in der äußeren Helix entsteht.
3. Auf Blutungen achten, Gefahr eines Othämatoms. Nicht unnötig viel resorbierbares Material zur
Blutstillung verwenden (Serom !).
4. Subtilster Druckverband ist erforderlich. Ein Polster hinter dem Ohr, ein Polster auf der
Ohrmuschel, um diese herumreichend, nach Abdeckung der Wunde mit nicht klebender
Wundauflage, ist Pflicht. Es muß darauf geachtet werden, daß keinesfalls die Ohrkante durch
Pflaster oder Verband inkarzeriert ist. Zur Pflicht sollte auch gehören, den Patienten nach einigen
Stunden anrufen zu lassen, damit eine eventuell notwendige Revision am gleichen Tage auch
noch durchgeführt werden kann. Die Frage nach Schmerzmitteln muß hier erörtert werden. Zur
Überbrückung der ersten Stunden genügt im allgemeinen ein dem Patienten bekömmliches
Schmerzmittel in geringer Dosierung, neben etwas Schlaf. Sollte danach noch über
gleichbleibenden oder zunehmenden Schmerz geklagt werden, ist dies als Alarmzeichen zu
werten. Drückender Verband oder gar Othämatom sind nicht auszuschließen, der Patient ist also
nochmals einzubestellen. Eine Vorstellung spätestens am nächsten Tag ist jedoch schon aus
forensischen Gründen zwingend erforderlich.
Materialien:
Perichondriumnähte mit Vicryl ungefärbt 5-0 (6-0) oder Monocryl,
RB-1-Nadel, Hautnähte mit Ethibond oder Mersilene 5-0, V-5-Nadel
Legende zur Gebührenordnung:
Lokalanästhesie,
kleine oder große Excision einer Geschwulst,
Ohrmuschelplastik zur Korrektur der Größe und der Form,
Zuschlag für ambulantes Operieren,
Kompressionsverband.

Hinweise zur Anwendung der Gebührenordnung
Daß Sie die von Ihnen ausgeführten Leistungen auch zur Anrechnung bringen, sollte
selbstverständlich sein. Dennoch habe ich häufig große Unsicherheit in Abrechnungsfragen bei den
niedergelassenen Kollegen gefunden. Hier möchte ich generelle Abrechnungsmöglichkeiten erörtern.
Die Gebührenordnungen sind so gestaltet, daß sich bei unserer Arbeit immer eine Mischkalkulation
ergibt. Behandelt man operativ schwierig gelegene kleine Tumoren, die viel Geschick und
Zeitaufwand erfordern, werden diese als kleine Tumoren abgerechnet und viel zu niedrig honoriert.
Das bekannte Beispiel eines Atheroms, welches für den Operateur leicht zu operieren ist, aber lccm
bereits überschreitet, wird als große Excision oft zu hoch honoriert. Halten Sie sich also an den
Buchstaben der Gebührenordnungen:
Klein ist - unter 4 cm 2 , unter 3 cm Nahtlänge, unter 1 cm 3
Groß ist - über 4 cm 2 , über 3 cm Nahtlänge, über 1 cm 3 .
Achtung: Ein kleiner Tumor kann bei Hautmangel eine große Verschiebelappenplastik erforderlich
werden lassen. Dann bitte die große Verschiebelappenplastik neben der kleinen Excision abrechnen.
Bitte denken Sie daran, daß Sie Nahlappenplastiken (Verschiebelappen) nicht ausführen können, ohne
vorher einen Defekt durch Excision gesetzt zu haben. Eine Nahlappenplastik (Verschiebelappen)
kann also nicht isoliert in der Abrechnung erscheinen! Jeder einzelne Eingriff erfordert Ihr Können
und kann zu Zwischenfällen führen, muß also auch entsprechend honoriert werden.
Der Kompressionsverband in der Dermatochirurgie ist analog anzuwenden. Es handelt sich hierbei
um eine Verbandtechnik nach Nahlappenplastiken, bei der zur Vermeidung von Unterblutung des
Lappens, bei Erhaltung der Durchblutung des Lappens subtile, dosierte Kompression angewendet
werden muß. Dabei sollte nicht vergessen werden, daß hochwertige Materialien auf dem Markt sind,
die gewährleisten, daß der Verband nicht mit der Operationswunde verklebt, daß die Saugkraft
ausreichend ist und die Wundauflage flusenfrei. Diese Materialien sind ebenso wie das atraumatische
Fadenmaterial auf Sprechstundenbedarf anzufordern. Daß dabei eventuell die durchschnittlichen
Vergleichskosten erhöht sind, liegt in der Spezialität der ambulanten Dermatochirurgie und kann dem
Operateur nicht angelastet werden. Keinesfalls sollten diese Materialien aus eigener Tasche bezahlt
werden.

Empfehlungen für Operationsinstrumentarium
Wenn Sie planen, pro Tag 5 Eingriffe durchzuführen, benötigen Sie etwa folgendes Instrumentarium:
2 Kornzangen „Maier“ mit oder ohne Sperre, ca. 26,5 cm lang
2 entsprechend hohe Standgefäße
5 Skalpellgriffe „Martin“ No. 3
Einmalklingen „Feather“ oder „Martin“ No. 11 oder No.15
5 chir. Pinzetten, fein, 10-11cm
5 chir. Pinzetten, mittelstark, 11 cm, z.B. Aesculap BD 553
5 anat. Pinzetten (Fadenexcision) ca. 12 cm
5 Scheren spitz/spitz/gerade fein (Fadenexcision) ca 11 cm
(z.B. Gefäßscheren)
5 Scheren spitz/spitz/gebogen fein, ca. 11 cm
5 Scheren spitz/spitz/gebogen kräftig, ca. 11 cm
5 Präparierscheren „ Metzenbaum“, gebogen, fein, 14 cm
5 Präparierscheren „Mayo“, gebogen, kräftig 14 cm
15 Moskitoklemmen 10-12 cm
10 Tuchklemmen
3 Nadelhalter „Mathieu“ oder „Hegar“ fein (Durogrip)
3 Nadelhalter „Mathieu“ oder „Hegar“ Standard (Durogrip)
1 Ersatzbesteck komplett mit feinem Instrumentarium
1 Ersatzbesteck komplett mit kräftigem Instrumentarium
Fragen Sie bei Ihrem Händler gezielt nach handchirurgischem Instrumentarium.

Empfehlung von Materialien in der Dermatochirurgie
Es hat sich in meiner Praxis bewährt, ausschließlich Lokalanästhetika ohne Vasoconstrictoren
vorzuhalten, damit wird jede Verwechslung ausgeschlossen. Auf 50 ml Stechampullen habe ich
verzichtet, um allergische Kreislaufreaktionen auf Parabene zu umgehen. 10 m1 Ampullen Xylonest
enthalten keine Parabene, die Kreislaufreaktionen intraoperativ und postoperativ wurden deutlich
weniger.
Eine nicht nur preisgünstige Alternative zu den herkömmlichen gedrehten Mulltupfern, ein hoch
saugstarkes Material, welches flusenfrei und in den feinsten Wundwinkeln noch zu verwenden ist,
fand ich in „Rondomoll“ 5 x 5 cm 6-8 x gefaltet. Zu erhalten über den Handel oder die Apotheke.
Seit langem benutze ich statt „Ärztekrepprollen“ das „MULI-F“-Liegenpapier der Firma Schneider
Medizintechnik in 83026 Rosenheim, welches in Rollen zu 100m weniger Lagerraum beansprucht als
das wesentlich kürzere "Ärztekrepp" und nach Gebrauch kaum Platz im Mülleimer benötigt.
Außerdem ist es weich und flüssigkeitsundurchlässig.
Zur atraumatischen Wundabdeckung benutze ich Adaptic steril, Atrauman oder Melolin.
Im Gesichtsbereich sollten niemals weiße Pflasterverbände benutzt werden. Der Patient fühlt sich
ohnehin schon unsicher genug.
Ich verwende Micropore Hautfarben von der Firma 3M im Gesichtsbereich und an den Ohren, an
Stamm und nicht sichtbaren Hautregionen Primapore oder Melolin mit Fixomull stretch.
Alle Verbandstoffe, Pflaster und Kompressen (Tupfer) sind - wie das gesamte Fadenmaterial - über
Sprechstundenbedarf anzufordern.

Empfehlung für Hautnähte in der Dermato-Chirurgie
Indikation Nadel Faden Best.-Nr. Alternativ
Kopfschwarte V-7, X-1 3-0,4-0 ETHIBOND 6963 H, 6962 H SH-1, 3-0,4.0 MERSILENE
Stirn V-5 5-0 ETHIBOND 6951 H RB-1, 5-0 MERSILENE
Lider V-18 6-0 ETHIBOND 6930 H C-1, 6-0 ETHIBOND
Nasen-/ V-18 6-0 ETHIBOND 6930 H C-1, 6-0 ETHIBOND
Augenwinkel
Ohrmuschel V-5 5-0 ETHIBOND 6951 H RB-1, 5-0 MERSILENE
Perichondrium TF-1 5-0,6-0 VICRYL V 133 H, V 134 H -
Stamm V-5 4-0,5-0 ETHIBOND EH 7384 H, 6951 H RB-1, 4-0,5-0 MERSILENE
Fußsohle V-5 4-0 ETHIBOND EH 7384 H RB-1, 4-0 MERSILENE
Alternativ können die aufgeführten Nadeln auch mit einem monofilen Faden verwendet werden. Wir
empfehlen hierfür PROLENE oder ETHILON in gleichen Stärken.
Für Intracutannähte, die nicht wieder gezogen werden, sollten resorbierbare
Fäden wie PDS, MONOCRYL oder VICRYL eingesetzt werden.
Für Intracutannähte, die gezogen werden sollen, empfehlen wir das Intracutannahtset ETHILOCK.

Praxiserfahrungen zur Diagnostik und Therapie
Die Diagnose:
Aus der Treffsicherheit der Diagnose ergibt sich die Behandlungsmethode. Wird ein Hauttumor in der
Sprechstunde nicht erkannt, erfolgt in der Regel die Behandlung der „Effloreszenz“ mit Steroiden,
teilweise in Kombination mit Antimykotika, Antibiotika, Urea oder Salicylsäure. Die Problematik bei
dieser (kontraindicierten) Behandlung entsteht dadurch, daß der Patient sich nicht nach den ihm
angeratenen 14 Tagen oder 3 Wochen wieder vorstellt, sondern, daß die Salbenbehandlung - aus
welchen Gründen auch immer langfristig fortgeführt wird.
Wird dann endlich deutlich, daß es sich nicht um eine Dermatose handelt, wird ein weiterer
schwieriger Komplex sichtbar:
Die genaue Diagnose:
Es gibt hier die Möglichkeit, optisch durch Erfahrungswerte, Diagnostik mit möglichst hoher
Sicherheit zu betreiben. Hilfsmittel: Lupe/Dermatoskop/ Dermaphot. Ist eine Diagnosestellung
dadurch nicht erfolgt, wird die invasive Diagnostik erforderlich.
Hilfsmittel: P.E. mittels Scalpell oder Stanze, oder die Excisionsbiopsie. (Hier ist für den Dermato-
Histopathologen ein brauchbares Präparat zu liefern, welches groß genug, nicht durch
Instrumentarium traumatisiert und entsprechend tief in die z.B. tumorbefallene Subcutis reicht.) Aus
der Histologie ergibt sich das Behandlungsverfahren.
Forderung an Behandlungsverfahren prämaligner und maligner
Hauttumoren:
1. Der Tumor soll in toto, mit einem der Dignität des Tumors entsprechenden Sicherheitsabstand
entfernt werden.
2. Es soll dermatohistopathologisch nachgewiesen werden können, daß das Excidat sowohl an den
seitlichen Schnitträndern als auch an der Basis tumorfrei ist. Diese Forderung ist für eine möglichst
recidivfreie Behandlung unabdingbar und schließt Behandlungsverfahren aus, die oben genannte
Kriterien nicht erfüllen. Wie hoch die Recidivrate insuffizient behandelter prämaligner und
maligner Tumoren der Haut ist, werden Sie bei allen Tagungen und aus vielen wissenschaftlichen
Veröffentlichungen der VOD (Vereinigung operative und onkologische Dermatologie) zur Genüge
erfahren. Die gravierenden Folgen für den Patienten ebenfalls.

Nachwort
Die angeführten wenigen Beispiele aus der Vielfalt der Nahlappenplastiken mögen Ihnen helfen, die
Vorteile der Nahlappen mit ihrer überzeugenden Unauffälligkeit in Colorierung und Textur der
Defektumgebung zu erkennen und ihnen den Vorzug zu geben gegenüber den zwar leicht zu
operierenden aber immer auffälligen und im Verhalten dem Donorbereich entsprechenden freien
Transplantaten, die immer eine regionfremde Textur haben werden und dadurch ein kosmetisch
schlechteres Ergebnis zeigen.
Diese Ausführungen sind nicht "wissenschaftlich" gehalten, sondern zu sehen als praxiserprobte
handwerkliche Anleitung zum schrittweisen Vorgehen bei einigen auch in der Praxis gut
durchführbaren Nahlappenplastiken. Auch die Dermatochirurgie ist primär Handwerk, wenngleich es
wissenschaftlich fundiert sein muß.
Ich empfehle Ihnen, sich praktisch und diagnostisch zu üben und das zur Heilung des Patienten
gehörige Handwerkszeug sicher anwenden zu lernen, denn der Dermatologe ist es, der die Dignität
der Tumoren kennt, deren Behandlungsweise und onkologische Nachsorge, er sollte auch die
operative Behandlung durchführen können.
Durch Übungen, die Sie an einem frischen Schweinefuß oder dem Übungsmaterial, welches
ETHICON zur Verfügung stellt, an einem Wochenende zu Hause problemlos durchführen können,
werden Sie Sicherheit erlangen. Sie werden den Mut finden, ihren Patienten anzubieten, sie in eigener
Praxis zu operieren.