Fast-Track in der Abdominalchirurgie Fast-Track in der ... - Ethicon
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7 Die enterale Ernährung der Patienten kann daher ohne erhöhte Gefahr einer Anastomoseninsuffizienz postoperativ frühzeitig begonnen werden. In randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass sich die Magenentleerung und Darmfunktion durch die Vermeidung einer parenteralen Flüssigkeitszufuhr schneller erholt und der Krankenhausaufenthalt verkürzt wird [11, 19]. Die bislang akzeptierte postoperative Immobilität der Patienten nach größeren chirurgischen Eingriffen ist ein weiterer Faktor, der eher zur Entwicklung von Komplikationen wie Pneumonien, Thrombosen und verlängerter Darmatonie beiträgt. Durch eine frühe und forcierte Mobilisierung des Patienten bereits ab dem OP-Tag wird diesen Problemen entgegengewirkt. Diese wird unterstützt durch eine geringere Invasivität bezüglich des operativen Zugangsweges und eine Vermeidung von Zugängen zur Überwachung der sekretorischen und Ausscheidungsfunktionen des Patienten (Magensonde, Dauerkatheter, Drainagen) [5, 16, 18]. Bereits durch die Einführung der laparoskopischen Chirurgie hat sich eine raschere Erholung der postoperativen gastrointestinalen Funktion gezeigt [18]. Im Falle eines notwendigen offenen Zuganges sollte, wenn immer möglich, einer queren Laparotomie der Vorzug gegeben werden. Dieser Zugangsweg basiert mehr auf den anatomischen und physiologischen Prinzipien und ist mit geringerer Schmerzhaftigkeit, rascherer Mobilisation, geringerer Verletzung der Integrität der Bauchdecke und einer niedrigeren Rate an Narbenhernien assoziiert [6]. Die Voraussetzungen für die Erzielung der frühen Mobilisation werden wesentlich durch eine entsprechende Anästhesie geschaffen. Durch eine thorakale epidurale Schmerztherapie kann die postoperative Morbidität und Mortalität signifikant reduziert werden, die Patienten können rascher mobilisiert werden, und es zeigen sich neben dem analgetischen Effekt auch positive Auswirkungen auf die postoperative Darmatonie [13]. Weiterhin sollte durch geeignete Maßnahmen wie Wärmedecken oder gewärmte Infusionen das Auftreten einer intraoperativen Hypothermie vermieden werden. Durch Aufrechterhaltung einer Normothermie wird die postoperative Wundinfektionsrate signifikant gesenkt und die kardiale Morbidität nach großen chirurgischen Eingriffen reduziert [10].
Diese Reduktion des Risikos der chirurgischen Therapie ist nur durch die interdisziplinäre Kooperation von Anästhesisten, Chirurgen und Intensivmedizinern in der peri- und früh postoperativen Phase zu erzielen. Die bislang publizierten Ergebnisse dieses Konzeptes belegen eine deutliche Verkürzung der postoperativen Liegedauer bei signifikant geringeren Komplikationsraten ohne wesentliche Erhöhung der stationären Wiederaufnahmerate [9,19]. Zugangsweg und Wundverschluss Bei der Erstellung eines Konzeptes zur verbesserten perioperativen Rehabilitation sollte der Wahl des Zugangsweges besondere Beachtung geschenkt werden, da dieser die postoperative Schmerzhaftigkeit und die Mobilisierung des Patienten wesentlich beeinflusst. Durch den Einsatz eines laparoskopischen Zugangsweges z. B. in der kolorektalen Chirurgie wird die Inzisionslänge minimiert, der postoperative Analgetikabedarf signifikant gesenkt und das Risiko von Narbenhernien reduziert. Ist eine Laparoskopie nicht möglich, bietet sich alternativ die Inzision über eine quere rechts- oder linksseitige Laparotomie an (Abbildung 1 und 2). Abbildung 1: Linksseitige Unterbauchquerlaparotomie als Zugangsweg für die Fast-Track-Chirurgie bei linksseitigen Koloneingriffen (z.B. Sigmaresektion, Hemicolektomie links) 8
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