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17 • 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff sollte schließlich auf eine komplette Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz geachtet werden. • Auf die routinemäßige Durchführung einer orthograden Darmlavage kann verzichtet werden. OP-Tag – intraoperative Phase • Die Patienten erhalten bereits im Rahmen der Prämedikation 50 mg eines COX-II-Hemmers zur Analgesie (z. B. Vioxx dolor ® 50). • Zur Schmerztherapie wird ein thorakaler Periduralkatheter gelegt (je nach Eingriff auf Höhe Th 7–Th 12). Hierüber erhalten die Patienten intraoperativ eine Schmerztherapie mit Bupivacain 0,25% per infusionem (6–12 ml/h). Die postoperative Analgesie erfolgt über den PDA-Katheter mit Bupivacain 0,125 % plus 4 µg/ml Fentanyl (6–12 ml/h). Zusätzlich wird bei Bedarf eine Analgesie mit Metamizol (Novalgin ® ) als peripher wirkendes Analgetikum intravenös appliziert (Perfusor mit 4 Ampullen Metamizol auf 50 ml, 2–5 ml/h). • Als operativer Zugangsweg sollte eine rechts- oder linksseitige quere Laparotomie oder Laparoskopie gewählt werden. • Für den Faszienverschluss sollte eine fortlaufende Naht gewählt werden, die mindestens vierfach länger ist als die Inzisionslänge. Als Nahtmaterial sollten langsam resorbierbare Fäden gewählt werden (z. B. 1er- oder 2er-PDS-Schlingennaht ® mit V-40-Nadel, alternativ Vicryl-Schlingennaht). • Während des operativen Eingriffs und unmittelbar postoperativ im Aufwachraum ist unbedingt auf die Einhaltung einer Normothermie zu achten. Hierzu ist die großzügige Applikation von Wärmesystemen, Wärmedecken und/oder Verwendung von gewärmten Infusionsschläuchen erforderlich. • Auf die Anlage eines zentralen Venenkatheters zur parenteralen Flüssigkeitszufuhr wird verzichtet. Zusätzlich sollte die Anlage von Drainagen, Sekretsonden oder Kathetern minimiert werden. • Eine ggf. intraoperativ notwendige Magensonde wird unmittelbar postoperativ entfernt.
OP-Tag – postoperative Phase • Die Schmerztherapie wird wie o.g. über den thorakalen PDK bis zum 2. postoperativen Tag fortgesetzt und ggf. durch einen Metamizolperfusor oder durch einen COX-II-Hemmer per os ergänzt. • Wenn möglich, Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum direkt auf die Normalstation. • Beginn des oralen Kostaufbaus nach 4 Stunden postoperativ durch Flüssigkeitszufuhr mit 500–1000 ml Tee oder Wasser per os. • Zufuhr von 1 Becher Naturjoghurt ab 4 Stunden postoperativ. • Zurückhaltende intravenöse Flüssigkeitsapplikation über periphervenösen Zugang (2x 1000 ml Ringerlösung mit je 20 mval KCl). Gabe ab Aufwachraum. • Auf Station erfolgt die Applikation von 1 Ampulle Neostigmin (Prostigmin ® ) subcutan zur Darmstimulation. • Beginn der Mobilisation des Patienten bis zur Bettkante oder in den Stuhl ab 6 Stunden postoperativ. Mobilisation für 2 Stunden. Erster und zweiter postoperativer Tag • Fortsetzung der Schmerztherapie über den thorakalen PDK, Dauermedikation von COX-II-Hemmer (z. B. 3x 1 Tablette Vioxx dolor 50 mg ® ) per os. Ggf. Ergänzung durch Metamizolperfusor. • Entfernen von Blasendauerkatheter und von Abdominaldrainagen. • Fortführung des oralen Kostaufbaus. Nahrungszufuhr mit bis zu 2000 ml Tee oder Wasser, 3x 200 ml Fresubin energy ® und 4–6 Bechern Joghurt. • Intravenöse Flüssigkeitszufuhr reduzieren. Maximal 1000 ml Ringerlösung mit 20 mval KCl über periphervenösen Zugang. • Darmstimulation mit 3x 1 Ampulle Neostigmin (Prostigmin ® ) s.c./die. • Steigerung der Mobilisation. Aus dem Bett für mindestens 8 Stunden. 18
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