+..~ DRK Kliniken Berlin - Erkan Arslan

HALBSCHEMATISCHE DARSTELLUNG DES
AUSGEGLICHENEN KORONAREN VERSORGUNGSTYPS

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GP IIbl IIla- Rezeptorantagonisten :
Nach Ansage der Kardiologen, s. StOP
Betablocker p.o.zi.v.:
Bei fehlenden Ausschlußkriterien (s.o .) erfolgt bereits ab dem 1. Tag eine Gabe z.B. mit Beloc
Zok (Metoprolol) zwischen 1x25 mg bis max. 1xlOOmg/di e p.o. Bestehen bereits klinisch
diskrete Anzeichen der Herzinsuffi zien z, so wird diese Medikation nur nach Rücksprache
verordnet. Die initi ale i.v.-G abe eines Betablockers erfolgt z.B. bei Anzeichen einer starken
adrenergen Stimulation .
Analgesie:
Die Analgesie sollte stets mit Opioid-Agonisten erfolgen, mögliche Substanzen: Fentanyl,
Dipidolor, Dolantin. Morphin ist aufgrund seines sedierenden und euphorisierenden Charakters
und wegen seiner Vorlastsenkung der Vorrang zu geben ist.
Dosierung: 2 bis 5mg Morphin i.v. in Abhängigkeit von Körpergewicht und AZ, in der
Regel 3mg i.v,
Sedierung:
Insbesondere bei
Benzodiazepinen,
Patienten).
aufgeregten Patienten empfiehlt sich eine Basis-Sedierung mit
z.B. Diazepam 5-5-lOmg p.o. (CAVE: Atemdepression bei älteren
Nitrate i.v.:
Alle anhaltend symptomatische Patienten erhalten Nitrate i.v. bis zur Beschwerdefreiheit
als Perfusor: 50mg Glyceroltrinitrat (z.B. Nitro Pohl) I 50ml
in der Regel zwischen 2-6 mg/h
in Abhängigkeit von klinischer Symptomatik und arteriellem Blutdruck auch
niedrigere bzw. höhere Dosierungen!
cave Hinterwandinfarkt und rechtsventrikulärer Infarkt ( RR-Abfall ) !
ACE-Hemmer:
Frühzeitiger Einsatz, insbesondere bei VWI und loder cardialer Dekompensation. Captopril
3x6,25 steigern bis max. 3x50mg oder bei Niereninsuffizienz Dynacil1x2,5 bis 1xlOmg. Krea­
Kontrollen !
Calcium-Antagonisten p.o.zi.v.
Grundsätzlich: Eher keine Kalziumantagonisten bei akutem Herzinfarkt !
Initial können infarkttypische Veränderungen auch durch Koronarspasmus verursacht sein. Bei
Verdacht auf diesen Mechanismus ist primär Nitro oder die orale Gabe z.B. von 1O-20mg
Nifedipin (Adalat) p.o. oder als angestochene Kapsel sublingual indiziert. Sollten sich die
klinische Symptomatik und die EKG-Veränderungen nicht innerhalb von 15 min . zurückbilden,
so wird wie unter 1. Verfahren

Antiarrhythmika (zusätzl. zu B-Blocker der bei Kontraindikation) :
Eine antiarrhyt mische Behandl ung im Rahmen eines akuten Myocardinfarktes ist erst ab einer
Häufun g von folgenden Rh ythmusstörungen indiziert:
hämodynamisch relevanten VES / SVES
Auftreten von Couplets/Salven und/oder
Selbstlimitierenden bzw. anhaltenden Kammertachykardien.
Als Medikament erster W ahl gilt Cordarex.
3
Bevor eine weitere antiarrhythmische Behandlung erwogen wird, immer Ausg leich einer evtl.
vorliegenden Hypokaliämie (mit KCI und Mg-Präparaten). Dabei ist ein Serum-Kr- von
mindestens 4,5 bis 5,0 mval/l anzustreben ! Bitte ebenso eine Hypox ämie ausschließen
(SpÜ 2) !
Eine orale anti arrhythmische Dauermedikation ausgenommen B-Blocker) nach akutem
Myocardinfarkt erfolgt nur für jeden einzelnen Fall unter strenger Berücksichtigung von
Nutzen und Risiko ; eine generelle Festlegung kann es in diesem Zusammenhang nicht geben.
Bezüglich einer prophylaktischen Medikation gilt allgemein ein restriktives Vorgehen aufgrund
des pro-arrhythmischen Effektes der Antiarrhythmia.
Neu aufgetretenes Vorhofflimmern im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes wird primär
mit Digitalispräparaten i.v.lp.o. behandelt; ggf. erfolgt eine zusätzliche Medikation bei
Notwendigkeit der Frequenz-Verlangsamung mit
Cordarex nach Schema
Möglichst keine Kalziumantagonisten bei akutem Herzinfarkt.
,
Nicht transmuraler Myokardinfarkt :
Therapie wie transmuraler Myocardinfarkt, ausgenommen Lysetherapie, da Diagnose i.d.R.
anhand des Enzymverlaufes gestellt wird und somit das Intervall zu lange ist.
Allgemeine Bemerkungen:
Nach einer i.v.-Lysebehandlung wird bei der Mehrzahl aller Patienten eine invasive Diagnostik
(Coronarangiographie in PTCA-Bereitschaft) erforderlich sein, da zu einem hohen
Prozentsatz eine Reststenose im Infarktgefäß verbleibt. Bei insabiler Symptomatik und / oder
Zeichen des kardiogenen Schocks, der sich unter der Fibrinolyse nicht bessert, besteht die
Indikation zur Coronarangiographie bereits unter Umständen in den ersten Stunden nach
Lysebehanslung. Bei komplikationslosem Verlauf Coronarangiographie innerhalb der ersten 5­
11 Tage.

Die Empfehlung der amerikanischen und europäischen
Fachgesellschaften zur Behandlung der instabilen Angina pectoris und
des nicht transmuralen Myokardinfarktes
Hintergrund zu Richtlinien für die DRK-Kliniken Berlin
An erster Stelle steht die rasche DiagnosesteIlung und Risikostratifizierung der infrage
kommenden Patienten. Deshalb ist unbedingt zu fordern , dass jeder Patient mit Beschwerden , die
eine Diagnose instabile Angina pectoris oder Myokardinfarkt möglich erscheinen lassen,
innerhalb der ersten 10 Minuten nach Eintreffen in der jeweiligen Klinik oder Rettungsstelle von
einem zuständigen Arzt gesehen wird. Zu den allerersten Maßnahmen zählt die Ableitung eines
12-Kanal-EKG's sowie das Erheben der Anamnese und eine erste körperliche Untersuchung.
Erscheint ein akutes Koronarsyndrom möglich , sollte so rasch wie möglich eine Blutentnahmen
zur Bestimmung des Troponin-Wertes erfolgen. Trifft der Patient in den ersten 6 Stunden nach
Beginn der klinischen Symptomatik in der Klinik ein, sollte zusätzlich ein früher Marker des
potentiellen Myokardschadens wie Myoglobin oder eine CKMB-Subform bestimmt werden. Über
den Sinn der routinemäßigen CK- u. CKMB-Abnahme gibt es inzwischen unterschiedliche
Empfehlungen , eine initiale Mitbestimmung der Gesamt-CK und der CKMB erscheint jedoch
sinnvoll.
Zentrale Bedeutung hat das Ruhe-EKG: als eindeutig pathologische EKG-Veränderung im Sinne
eines akuten Koronarsyndroms müssen neben den klaren Fällen der ST-Strecken-Hebung beim
transmuralen Myokardinfarkt (Differentialdiagnose transiente Ischämie bei Prinzmetall-Angina)
folgende Befunde gewertet werden:
1. ST-Senkung von mehr als 0,5 - 1 mm in zwei oder mehr zusammenhängenden Ableitungen ,
2. negative T-Wellen in Ableitungen mit prädominanten R-Wellen,
3. tiefe, symmetrische Inversion der T-Wellen in den anterioren Brustwandableitungen (häufig mit
einer sig. Stenose der proximalen LAD assoziiert)
Besondere Bedeutung kommt sowohl dem Vergleich von aktuellen EKG's (mit und ohne Ruhe­
Angina) , als auch der Vergleich mit alten Vorbefunden zu. Es sollte unbedingt darauf hingewiesen
werden, dass bei Änderungen der Schmerzsymptomatik (entweder Beschwerderückgang oder
erneutes Auftreten von Angina pectoris) unbedingt erneut ein EKG geschrieben werden muß.
Ansonsten sollte bis zur Klärung der Diagnose in 4-stündlichen Abständen ein 12-Kanal EKG
geschrieben werden . Zusätzlich sollten Patienten, welche als akutes Koronarsyndrom klassifiziert
werden, durchgehend ein Rhythmus-Monitoring erfahren .
Liegt die erste Blutabnahme innerhalb der erstenß Stunden nach Beschwerdebeg inn, sollte eine
weitere Kontrolle nach 4 Stunden erfolgen. Erst wenn in dem Zeitfenster von 9 - 12 Stunden nach
Beschwerdebeginn ein negativer Tropenln-Test vorliegt, erscheint es möglich, den Patienten
sicher einer niedrig Risikogruppe nach dem Kriterium der Troponin-Werte zuzuordnen .
Als nächster zentraler Punkt in den Guidelines wird die Zuordnung des Patienten zu einer
bestimmten Risikogruppe gefordert. Das weitere Vorgehen , sowohl diagnostisch als auch
therapeutisch , richtet sich dann nach dem ermittelten Risikoprofil. In den amerikanischen
Richtlinien erfolgt eine Einteilung in drei Risikogruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem
Risiko.
Als Hochrisiko-Gruppe werden Patienten definiert, die mindestens eines der folgenden
Charakteristika aufweisen:
Klinisch:

2. erhöhte Troponin-Werte
3. Hämodynam ische Instabilität
4. Relevante Arrhythmien (VT, VF)
5. Frühe post-Infarkt Angina
Davon Abgeg renzt wird eine prinzipielle Risikoeinschätzung von Patienten mit akuten
Koronarsyndromen vorgenommen:
1. Marker des thrombotisc hen Risikos - und damit des akuten Risikos.
a) Wiederauftreten der Angina
b) ST-Veränderungen: Senkungen oder transiente Hebungen
c) erhöhte Troponin-Werte
d) Thrombus in der Angiografie
2. Marker der zugrunde liegenden Erkrankungen - und damit des chronischen Risikos
a) Alter
b) anamn. HI
c) anamn. AP
d) Diabetes
3. Angiografische Marker
a) LV Dyfunktion
b) Ausmass der KHK
Diese Unterschiede in der Risikostratifikation bzw. die unterschiedlichen Parameter ­
beispielsweise bei den Altersgrenzen - haben insofern weitreichende Konsequenzen , als dass an
diesen Charakteristika die Indikationen für eine Behandlung mit GPllb/llla-Rezeptoblockern
festgemacht werden. Die europäischen Guidelines empfehlen grundsätzlich eine Gabe von
GPllb/llla-Rezeptorblockern bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und pathologischen
Troponin-Werten. Zusätzlich sollten alle Patienten bei denen eine Koronarintervention geplant ist,
bis zur Intervention mit einem GPllb/llla-Rezeptorblocker behandelt werden. Die amerikanischen
Guidelines empfehlen ebenfalls eine Gabe von GPllb/llla-Rezeptorblockern bei Patienten für die
eine Koronarintervention' geplant ist sowie zusätzlich für Patienten mit fortdauernde r Ischämie oder
anderen Hochriko-Charakteristika (damit wäre bei Zutreffen von einem der oben genannten
Hochrisiko-Charakteristika nach der amerikanisct1en Empfehlung die Indikation für ein GPllb/llla­
Rezeptorblocker zu stellen).
Richtlinien zum Akut-Management dieser Patienten nach Erstkontakt mit Anamnese,
Untersuchung, EKG, Laborwerten und Einstufung in eine der Risikoklassen (soweit bis
dahin möglich).
1. Sobald die Ergebnisse der o. g. Untersuchungen vorliegen, sollte versucht werden, den
Patienten mit thorakalen Schmerzen in eine von vier Kategorien einzuordnen:
1.) nicht kardialer Thoraxschmerz,
2.) stabile chronische Angina pectoris,
3.) mögliches akutes Koronarsyndrom und
4.) definitives akutes Koronarsyndrom.

2. Patienten mit einem möglichen oder definitiven akuten Koronarsyndrom , welche ein initial nicht
diagnostisches 12-Kanal-EKG und negative Troponin-Werte aufweisen , sollten unter Monitor­
Überwachung einer kardialen Verlaufskontrolle mit 4-stündlichen EKG-Kontrollen und einem
zweiten Troponin-Test 6 - 12 Stunden nach Symptomen-Beginn zugeführt werden.
3. Patienten, die nach diesem etwa 12-stüdigen Beobachtungszeitraum weiterhin unauffälliges
EKG und negative Troponin-Werte zeigen, gehören einer Niedrigrisiko-Gruppe an und können
entweder im Krankenhaus einem Belastungs-Test zugeführt werden oder können entlassen
werden, wenn sichergestellt ist, dass innerhalb der folgenden 48 Stunden eine adäquate
ambulante kardiologische oder internistische Weiterversorgung erfolgt.
4. Patienten mit definitivem akuten Koronarsyndrom, positiven Troponin-Werten, pathologischen
EKG-Veränderungen, hämodynamischer Instabilität oder mit einem positiven Belastungs-Test
sollten definitiv stationär aufgenommen werden.
5. Patienten mit möglichem Koronarsyndrom und negativen Troponin-Werten, welche keinen
konventionellen Belastungs-Test absolvieren können, sollten eine pharmakologische Streß­
Testung erhalten.
Nach dieser initialen Evaluation der Patienten mit Zuordnung in Risikogruppen und
Erstversorgung, stellt sich die schwierige Entscheidung zwischen einem früh - interventionellen
gegenüber einem zunächst konservativen Procedere.
Nach den amerikanischen Guidelines sollten folgende Patienten einer raschen invasiven Strategie
zugeführt werden (Klasse I Indikationen):
1. Patienten mit wiederholter Angina oder Ischämie-Zeichen in Ruhe oder bei niedriger
Belastung, trotz intensiver anti-ischämischer Therapie.
2. Erneute Angina oder Ischämie mit Zeichen der Linksherzinsuffizienz oder neuer, oder
zunehmender MitraIinsuffizienz.
3. Patienten mit Hochrisikobefunden in der nicht-invasiven Belastungsuntersuchung.
4. Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (EF < 40 %).
5. Hämodynamische Instabilität oder Ruhe-Angina mit Hypotension.
6. Relevante Herzrhythmusstörungen (anhaltende VT oder Kammerflimmern).
7. Zustand nach Koronarintervention innerhalb der letzten 6 Monate.
8. Zustand nach Bypass-Operation.
Als Klasse-lIa-lndikation werden folgende Patienten für eine invasive Strategie empfohlen:
1. Wiederholte Vorstellungen wegen instabiler Angina pectoris, trotzt adäquater Therapie ­
auch wenn keine objektivierbaren Zeichen einer Myokardischämie oder o. g.
Risikocharakteristika vorliegen.
2. Patienten über 65 Jahre mit ST-Strecken-Senkungen oder pathologischen Troponin­
Werten ohne Kontraindikation für eine Revaskularisation.
Bei der früh-invasiven Strategie gibt es Befürworter einer so früh wie möglich durchgeführten
Herzkatheteruntersuchung, andere bevorzugen eine vorausgehende Periode von 12 - 48 Stunden
mit anti-ischämischer u. antithrombotischer Vorbehandlung.
Folgende Gruppen werden ohne vorangehende Belastungsuntersuchungen für eine invasive
Strategie empfohlen: .

1. Koronarintervention innerhalb der letzten 6 Monate
2. Zustand nach Bypass -Operation
3. Patienten mit eingeschränkter systolischer Ventrikelfunktion oder Zeichen der Herzinsuffizienz
bei Aufnahme.
Es folgen die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie währe nd des stat. Aufenthaltes:
Klasse I-Indikation:
1. Bettruhe mit kontin uierlichem EKG-Monitoring nur bei Patienten mit weite rbeste henden
Ruhebeschwerden . Für unter der Behandlung dann symptomfreie Patienten wird eine
Mobilisation in den Stuhl und die Benutzung eines Bettst uhles befürwortet.
2. Nitroglycerin, initial als Spray - später als i.v-lntusion für die Besserung/Beseitigung der
Myokardischämie und der assoziierten Symptome.
±. Standardmäßige Sauerstoff-Gabe nur für Patienten mit Zyanose oder Ate mnot, bei Patienten
ohne diese Symptome kann bei einer arteriellen Sauerstoffsättigung über 90 % auf eine
routinemäßige Sauerstoff-Gabe verzichtet werden.
4. Morphin-Gaben bei intraktablen Beschwerden oder bei akuter Lungenstauung oder sehr
agitierten Patienten.
5. Die Gabe von ß-Blockern wird empfohlen, wenn keine Kontraind ikationen vorliegen.
Empfohlen wird eine initiale Lv-Gabe (z. B. 5 mg Metoprolol L v.). Werden innerhalb der ersten
15 - 20 Minuten 3 x 5 mg Metoprolol gut toleriert, sollte 15 Minuten später mit der Gabe von 25
- 50 mg MetoproloLalie 6 Stunden begonnen werden.
6. Bei Patienten mit Kontraindikation gegen eine ß-Blocker-Gabe und weiterbestehender oder
häufig wiederkehrender Ischäm ie kann ein Ca -Antagonist der Verapamil- oder Diltiazem­
Gruppe unter strenger Beachtung der Kontraindikation verordnet werden.
7. Bei persist ierender Hypertension , trotz Nitro- u. ß-Blocker-Gabe, sollte ein ACE-Hemmer
gegeben werden bei Patienten mit eingeschränkter systolischer Ventrikelfunktion oder chron .
Herzinsuffizienz oder bei Diabetikern.
Klasse lIa-lndikation:
1. Orale, lang wirksame Ca-Antagonisten bei wiederkehrender Ischämie, unter strenger
Beachtung der Kontraindikation empfohlen, wenn ß-Blocker und Nitrate bereits in voller Dosis
gegeben werden.
2. ACE-Hemmer für alle Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom, .
3. intraaortale Gegenpulsation bei schwerer rezidivierender Ischäm ie trotzt maximaler
medikamentöser Therapie oder bei hämodynamischer Instabilität.
Antikoagulation und antithrombozytäre bzw. antithrombotische Therapie:
Klasse I-Indikation:
1. Frühze itige Gabe von 160 oder 325 mg ASS bei Patienten mit akutem Koro narsynd rom. Die
erste Dosis sollte zerkaut werden oder i.v. gegeben werden. Danach täg liche Dosen von 100 ­
300 mg ASS .
2. Patienten mit ASS-Intoleranz sollten Clopidogrel oder Ticlopidin erhalten.
3. Antikoagulation mit intravenösem unfraktioniertem Heparin oder subcutan appliziertem
niedermolekularen Heparin für alle Patienten mit akutem Koronarsyndrom.

4. GPllb/llla-Rezeptorantagonisten werden empfohlen für Patienten mit weiterbestehender
Ischämie trotz der o.g. Medikation und bei Patienten bei denen eine perkutane Intervention
geplant ist und bei Patienten die eines der o. g. Hochrisiko-Charakteristika aufwe isen.
Bei der Heparin-Gabe ist bislang die intravenöse Gabe von unfraktion iertem Heparin als Standard
anzusehen . Es gibt jedoch zunehmend Daten, dass niedermolekulare Heparine (in diesem Falle
Enoxaparin, Z.T. Dalteparin) bei Patienten mit akuten Koronarsyndrom die Rate an Todesfälle n,
Myokardinfarkten oder notfallmäßiger Revaskularisation gegenüber unfra ktioniertem Heparin
signifikant reduzieren.
Es liegen ebenfalls erste Daten zur kombinierten Anwendung von niedermolekularen Heparin
zusammen mit GPllb/l lla-Rezepto rblockern bei Patienten mit früher invasiver Behand lungst rategie
inklusive PTCAISTENT-Implantation vor (ebenso in Kombination bei Lysebehandlung).
Dr. Christian Opitz

1) Grundsätze
I. Indikationen GP IIb/llla-Rezeptor Blocker
a) Prinzipiell so llte n fol gende Patientengruppen eine r frü h-invasi ven St rategie
zugeführt werde n (d.h. wä hrend der "Tageszeiten" nächster verfügbarer Platz
auf dem Katheterprogramm, nachts und an Wochene nden Vorge he n in
Absprache mit diensthabendem Kardiologen):
(1) " konservativ" nicht zu stabilisierende instabile AP:
(a) rezidivierende AP
(b) rezidivierende ST-Dynamik
(c) positives/steigendes Troponin
(2) Hoch-Risiko Gruppen:
(a) akute (ischämische) Herzinsuffizienz / MI
(b) EF < 40%
(c) relevante Rhythmusstörungen (VT , VF )
(d) Z.n . HI , PTCA, ACVB,
(e) Alter> 65 ?
Alle Patienten mit absehbar früh-invasivem Vorgehen sollten mit der
Initialtherapie (ASS, Heparin, Nitro, ß-Blocker) die erste loading-dose
Clopidogrel erhalten! Mit diesem Vorgehen sind nach 6 Stunden etwa
80% der Clopidogrelwirkung an den Thrombocyten erreicht. Dies könnte
eine Beendigung der GP IIblllla Rezeptorblocker Therapie ermöglichen.
b) Kandidaten für eine zunächst konservative Therapie:
(a) keine der O.g. Gruppen
2) Indikationen in der Klinik:
a) Stabilisierung:
(1) wenn unter Heparin, Nitro, ASS und ß-Blocker
(bei RRsys < 110 und HF

1. Bolus (180 mcg/kg) initial und 2. Bo lus nach 10 Minuten (180
mcg/kg), von Beginn an Infusion mit 2 mcg/kg/m in)
(ii) Alternativ, insbesondere wenn längere Infusionsdauer zu
erwarten ist, kann Aggrastat gegeben werden
(Bolus 0,4 micrgr/kg/m in übe r 30 min, dann Dauerinfusion mit
0,1 micrg/kg/m in)
b) Hoch-Risiko-Situat ion:
(1) Wenn kriti sche Situation bei sehr hohem Risiko
(2) bekannte hoch-Risiko Anatomie
(Hauptstamm, last remaining vessel, grosse Seitenäste , ...)
(3) .re-do" nach komplexer Intervention (z. B. Stent-Thrombose)
(4) ka rdiogener Schock
3) Indikationen im HK-Labor:
(i) ReoPro bis zu r Diagnostik / Intervention
(nach Rücksprache Ka rdio OA)
(ii) Reo Pro grundsätzlich in der Kombination Bolus (0,25 mg/kg)
plus nachfolgende 12-Stunden Infusion mit 0,125 mg/kg (max.
10 mg)
a) Elektiv prä/intra-interventionell bei .Risiko'i-Anatomie, Thrombuslast,
Dissekat, etc.:
(1) Ziel ist die optimale Thrombocytenhemmung peri-interventionell bis
zum vollständigen Erreichen der Clopidogrel-Wirkung
(bei gleichzeitig/vorher applizierter loading-dose von 4-5 Tb l).
(2) Für diese Indikation ist möglicherweise eine Dosis Integrilin
ausreichend (6-8 h).
b) "Bail-out" bei unerwartet ungünstigem PTCAIStent - Resultat / Dissektion .. .
(1) hier möglicherweise ebenfalls Integrilin in der o.g. Dosis und
Applikationsdauer ausreichend.
c) " BaiI-Out" - Szenario:
(1) be i hoch-Risiko-Situation
(2) eventuell ebenfalls elektiv prä/peri-interventionell bei ausgewählten
hoch-Risiko Fällen
(a) Hier sollte angesichts der (noch 7) überwältigenden Datenlage
zugunsten des ReoPro diese Substanz zur Verfügung stehen
(Dosierung s.o. , immer Bolus + Infusion).

Kostenvergleich (Kostenschätzung I):
ReoPro Aggrastat Integrilin
10P 5 ml 50 ml 100 ml
10 mg 12,5 mg 75 mg
Preis 741 389 143
Pat. Dosis für 24 h (75kg) 30 mg 12,5 mg 260 mg
wieviel OP's /24 h 3 1 2,5
Preis /24 h 2223 389 357,5
Preis /8 h 143
Dr. Christian Opitz

Lyse mit Reteplase bei Herzinfarkt
zuerst: ASS 500mg i.v.
Plavix 4 Tablloading dose
Heparin 5000 IE i.v.
Lyse: Rapilysin (Reteplase)
1. Bolus Rapilysin 10 IU i.v., nach 30 Minuten
2. Bolus Rapilysin 10 IU i.v.
anschliessend Heparin 1000 IEI h
Stand: 1.4.2003
Nach Ansage: Lyse mit halber Dosis:
1. Bolus Rapilysin 5 IU i.v., + Reopro über 12 h n. Schema, nach 30 Minuten
2. Bolus Rapilysin 5 IU i.v.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
bei Patienten nach Reanimation bitte daran denken, dass
auch eine intracerebrale Blutung die Ursache des Herz­
Kreislauf- Stillstands sein kann und nicht nur ein
Herzinfarkt oder eine Lungenembolie.
Intracerebrale Blutungen profitieren nicht von Heparin
und Thrombozytenaggregationshemmern!!!
Also: wenn nicht sicher ein Herzinfarkt oder eine
Lungenembolie vorliegt muß ein C-CT durchgeführt
werden.
Brigitte Schwalbe, 28.06.2003

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Intensivstation
PatientlnachPTCA_8_03
Stand: August 2003
1. Unkomplizierte PTCAISTENT
Patienten nach PTCA/STENT
Im HK-Labor postinterventionelles EKG, Übergabe des Pat. durch den
Kardiologen. Transport in Arztbegleitung und mit Defi!
Schleuse:ln der Regel wird ca. 4 Std. Nach PTCA die Schleuse gezogen,
Heparin 1000IE Ih über die Schleuse, 2 Std. vor Schleuseziehen Pause. Nach
Ansage des Cardiologen wird die Schleuse manchmal schon nach 1-2 Std.
entfernt, dann kein Heparin i.a. ! Vor Schleuse ziehen EKG ( bei EKG­
Veränderungen Rücksprache mit Cardiologen ) Die Punktionsstelle mit
Lidocain 1% infiltrieren. Überprüfen, ob der i.v.Zugang korrekt liegt!
1 Ampulle Atropin bereit legen, sterile Kompressen, Stich Cutter, 2 elastische
Binden mit 20cm und 1 mit 10cm Breite (als Hypomochlion), 4 breite
Pflasterstreifen. Solange drücken, bis die Blutung sistiert (ca. 30 Min.).
Regelmäßig die Fußpulse kontrollieren und Leiste inspizieren.
Labor: nach ca. 6 Std. und am nächsten Morgen 6.00 Uhr : BB, Trop. I, CK,
CK-MB, Gerinnung, Na, K, Krea.(Bitte auf.menschliche'Zeiten achten!) . Bei
anhaltenden AP-Beschwerden Trop.I und CK.
EKG: Vor Schleuseziehen und am nächsten Morgen 6.00 Uhr ( vor Visite) ,
wenn Pat.beschwerdefrei, sonst bei AP-Beschwerden .
Spezielle Medikation: Heparin-Na. s.c. low dose ab 2 Std. nach
Schleuseziehen, ASS u. Plavix ( Loading dose 4Tabl. A 75 mg. ,wenn vorher
nicht erhalten !), ß-Blocker , ggf. ACE- Hemmer , ggf. Lipidsenker
(z. Zt. Sortis 20 mg) . Kontraindikationen beachten!
Infusion: 1000 ml NF, zum "Spülen" der Nieren nach KM-Exposition, Pat.
sollen viel trinken. Auf ausreichende Diurese achten! Druckverband kann die
Miktion behindern. Grosszügige Indikation zur DK-Anlage, insbesondere bei
Nieren- und Herzinsuffizienz.
2. PTCAIStent bei ACS, MI, komplizierte Intervention:
Das genaue Procedere wird vom durchführenden Cardiologen schriftl. auf dem
vorläufigen PTCA-Protokoll zur Übergabe festgelegt.
Procedere im Allgemeinen wie unkomlizierte PTCA, abweichend:
Heparin 1000 lEih i.a. als Perfusor über die arterielle Schleuse, 400LE.lh bei
Kombination mit GPIIb/lIIa- Rezeptorantagonisten, dann PTT max. 60 sek.
!!!!.
Sollten 2 arterielle Schleusen liegen, wird über eine das Heparin angeschlossen
und über die andere 5ml/h NaCI 0,9% infundiert. (Manchmal liegt auch noch

eine venöse Schleuse, falls im HK-Labor eine PM-Anlage eventuell notwendig
erschien. Hierüber muß nichts laufen).
GPIIb/IIIa-Antag. Nach Ansage i.v. .Beachte: 6-stdl. BB u. Gerinnungskontr!
(Cave Blutung!)
Schleuse wird i.d.R. nach ca. 4 Std. gezogen, Heparin u. GPIIb/IIIa-Ant. 2 Std.
vorher pausieren und ca. 1 Std danach wieder starten. EKG- Kontr. nicht
vergessen! Meist ist eine längere Kompression nötig (bis 90 min .), evtl. Femo­
Stop benutzen. Druckverband bleibt n. Ansage evtl. 48 Std.
Labor: caA Std.u. 10 Std. n. Coro u. am nächsten Morgen 6.00 Uhr : BB, Trap.
I,CK, CK-MB, Gerinnung, Na, K, Krea.
EKG: vor Schleuse ziehen, ca. 6 Std. nach HI / ACS, am nächsten Morgen 6.00
Uhr wenn Pat. beschwerdefrei, sonst wie immer bei AP- Beschwerden.
2

Patient: Arzneimitteltherapie.doc
Therapie der Herzinsuffizienz
Derzeltige Empfehlung in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz
Medikament
ACE-Hemmer
Diuretika
Spironolacton
Indikationsspektrum
Alle Patienten mit systolischer linksventrikulärer Dysfunktion
(symptomatisch und asymptomatisch) in einer möglichst hohen Dosis
-.
Bei Zeichen der Flüssigkeitsretention (NYHA I-lI)
Indiziert in NYHA-Statium III und IV
Ggf. Kombination aus Thiaziddiuretikum und Schleifendiuretikum
zur Potenzierung der Wirkung
Bei persistierender Hypokaliämie
Bei schwerer linksventrikulärer Dysfunktion
Digitalisglykoside Bei tachykardem Vorhofflimmern
Betablocker
ATI-Blocker
Additiv zu ACE-Hemmern und Diuretika in NYHA-Stadium lI-IV
NYHA-Stadium I nach Myokardinfarkt und bei Hypertonie
NYHA-Stadium lI-IV langsam einschleichende Therapie unter
engmaschiger Kontrolle
In der Regel Kombination mit ACE-Hemmer und Diuretikum
NYHA-Stadium II-IV bei ACE-Hemmer-Nebenwirkungen
M Hennersdorf, B. Schwartzkopff, B. E. Stremer, Med. Klinik und Poliklinik, Klinikfür Kardiologie,
Pneumologie undAngiologie, D üsseldorf, Der Internist, 4/00

ERWACHSENE
lVitaifunktionen ausgefallen (alleine) lVitaifunktionen ausgefallen (nicht alleine) I
1. Hilfe organisieren - wenn schnell 1. Reanimation beginnen
möglich
2. Reanimation beginnen 2. Hilfe herbeiholen
Vitalfunktionen nicht ausgefallen
(alleine)
Vitalfunktionen nicht ausgefallen (nicht
alleine)
1. Patient betreuen 1. Maßnahmen der 1. Hilfe
2. Maßnahmen der 1. Hilfe 2. Hilfe organisieren
. 3. Hilfe organisieren

Maßnahmen der Herz-Druck-Massage
Kompression des Thorax: 100/min
Drucktiefe 4-5 cm
AZV:
Defibrillation:
Medikation:
oder
oder
600 ml
200-200-360 Joule
......
3 mg Adrenalin in 10 ml NaCI 0,9 0h> L t.
1 mg Adrenalin in 10 ml NaCI 0,9 % i.v, alle 2-3 Min.
eskalierende Dosierung 1-2-3 mg
Natriumhydrogenkarbonat - wenn überhaupt, erst nach
20 Minuten 0,4 mval/kg l.v,
Lidocain 1 mg/kg/ Amiodaron 5mg/kg bei Kammerflimmern/-flattern
Atropin bei Bradykardie
"",......-,
- ,
""

URK-KLINIKEN WESTEND
-KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND INTENSIVMEDIZIN-
Chefarzt Dr. med. univ. Zagreb S. Kljucar
StOP Implantation passagerer Schrittmacher (SM)
Die Schriumachcrschlcusc (6 Fr, grüner Adapter) und Schrittmachersonde sind im
Punktionswagen bzw. im Schrank des Zimmers 022 (Gerätcraum). Der SM ist in einer kleinen
schwarzen Tasche im Ren-Raum rechts neben dem Waschbecken im Oberschrank. (SM Fa.
Medtronic 5348, bitte unbedingt darauf achten, da ss die Adapter für die Elektroden am
SM bleihen !!!)
Vor SM-Anlagc: Dc fi und Rca-Wagcn bereitstellen.
Anlage wie bei ZVK bzw. PAK unter sterilen Kautelen.
Wichtig:
Passageren SM bitte möglichst links in V. jugularis intcrna/V. subetavia legen. (rechts
Anlage definitiver Schrittmacher).
Nach Legen der Schleuse, der SM-Sonde die gefaltete Schutzhülle überziehen, dann die
Elektroden der SM-Sonde mit dem SM verbinden (+/- beachten ! /Adapter am SM
belassen!).
Die SM-Sond e (einschwemmbar) wird in die Schleuse eingeführt, nach Passieren von ca.
15 cm der Ballon aufgeblas en und die Sonde unter Stimulation mit dem SM eingeschwemmt.
Nach Positionieren nicht vergessen, den Ballon zu cutblocken.
Einstellung für die Stimulation zum Einschwemmen.
• Empfi ndlichkeit (mV, Erkennen der QR.S-Komplcxe und Inhibition d. SM) : asynchron
• Ausgang (mA , lmpulsstärke) : 15-20mA
• Frequenz: ca. 30hnin höher als HF des Patienten , mindest ens 60/min.
• SM einschalten!
Beim Einschwemmen EKG-Monitor beobachten, wenn SM-Spikes und nachfolgend QRS­
Komplexe sichtbar und diese auch von Pulswellen (SPÜ2 oder art. RR) beantwortet werden,
liegt die SM-Sonde zunächst gut.
Wenn bei ca. 40-50cm Tiefe keine SM-Aktionen im EKG erscheinen, dann Ballon wieder
entblocken, SM-Sonde zurückziehen auf 15cm, Ballon wieder aufblasen lind wieder
einschwemmen bis zur richtigen Positionierung (kann manchmal Geduld erfordern !).
Jetzt die SM-Einstellung korrigieren:
• Ausgang (mA): langsam reduzieren bis die Spikes nicht mehr mit QRS-Komplexcl1
beantwo rtet werden, (Achtung: Spikes werden kleiner !) optimal ist ein möglichst
niedriger Wert (bis 5-7mA). Diesen Wert dann verdoppeln und so eingestellt lassen.
(Sollte trotz Lagekorrektur ein Wert von 10 oder höher nur pacen, kann das notfalls auch
akzeptiert werden).

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Endokarditispass
Liebe Kollegen,
entsprechend der Empfehlungen der Paul Ehrlich - Gesellschaft für Chemotherapie eV.
möchte ich Ihnen die zur Zeit gültigen Endokarditis-Risikogruppen und Prophylaxe-Schemata
bei Kindern und Erwachsene vorlegen.
Mit freundlichen Grüssen Dr. med. M. Höck Stand: Oktober 2006
Endokarditis-Risiko:
I. ENDOKARDITIS-RISIKOGRUPPEN
1. Angeborener Herzfehler (außer Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp)
2. Erworbene Herzklappenfehler
(inkl. degenerative Veränderungen z.B. verkalkte Aortenklappe)
' 3. Operierte Herzfehler mit Restbefund; ohne Restbefund nur für 1 Jahr
4. Mitralklappenprolaps mit MitraIinsuffizienz
5: Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Besonders hohes Endokarditis-Risiko:
., 1. Herzklappenprothesen inkl. Conduits/Grafts
2. Zustand nach bakterieller Endokarditis
3. Konqenital-zyanotische Vitien
Keine Endokarditis-Prophylaxe bei:
I' ,:1. Mitralklappenprolaps ohne MitraIinsuffizienz
1 J
I ' 2. Zustand nach aorto-koronarem Bypass
3. Zustand nach Schrittmacher- oder Kardioverterimplantation (ICD)
4. Zustand nach Verschluss eines Ductus Botalli
'. 5. Operierte Herzfehler ohne Restbefund nach dem 1. postop. Tag
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