StOP - Vorlage einseitig - Erkan Arslan

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Durchgangssyndrom
Wichtige Aspekte und Empfehlungen – Medikamentöse Therapie von Begleitsymptomen
1. Agitation, Aggression oder Psychose
Für die symptomatische Therapie einer agitierten, aggressiven oder psychotischen Begleitsymptomatik kommen
in erster Linie Neuroleptika (cave: Extrapyramidal-Symptomatik) in Betracht (B) z.B.:
• Risperidon (z.B. Risperdal®),
• Melperon (z.B. Eunerpan®),
• Pipamperon (z.B. Dipiperon®)
• Haloperidol (z.B. Haldol®)
2. Schlafstörungen
Für die Linderung von Schlafstörungen sollten Benzodiazepine wegen der im Alter oft verlängerten
Halbwertzeit nur zurückhaltend eingesetzt werden. (Oxazepam (z.B. Adumbran), Halbwertzeit bei Gesunden
ca. 6 Std.)
Als Alternativen kommen in Betracht:
• Antidepressiva mit geringen anticholinergen Nebenwirkungen (B): z.B. Trazodon (z.B. Thombran®)
• Sedierende Neuroleptika (B): z.B. Melperon (z.B. Eunerpan®), Pipamperon (z.B. Dipiperon®)
3. Depression
Leichte depressive Verstimmungen sollten zunächst nicht medikamentös behandelt werden (B). Von dem
Einsatz von trizyklischen Antidepressiva ist aufgrund ihrer anticholinergen Komponente abzuraten: sie können
zu einer Verschlechterung der Demenz-Symptomatik beitragen (B).
Für mittelgradige bis schwere Depressionen kommen vor allem die Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer in
Betracht z.B.:
• Mirtazapin, z.B.Remergil®
• Fluoxetin, z.B. Prozac®, Fluctin®
www.evidence.de->leitlinien bei Demenz
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Chefarzt Dr. med. S. Kljucar
Ltde. Oberärztin Dr. med. F. Liebenschütz
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OA Dr. Santarelli
März 2005
März 2006
stop - durchgangssyndrom

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Uwe Herwig, Abt. Psychiatrie III
Durchgangssyndrom
1. Definition
Der Verwirrtheitszustand, auch amentielles Syndrom, geht mit einer Orientierungsstörung und meist mit
psychomotorischer Erregung und Bewegungsdrang einher. Die Verwirrtheit ist Teilsymptom des organischen
Psychosyndroms. Das akute organische Psychosyndrom beruht auf einer Störung des Zentralnervensystems
und ist durch akuten Beginn mit fluktuierender Beeinträchtigung geistiger Fähigkeiten wie Bewusstsein,
Affektivität, Psychomotorik, Orientierung, Denken und Wahrnehmung charakterisiert. Es ist bei adäquater
Behandlung in der Regel voll reversibel.
2. Subtypen
Verwirrtheitszustände lassen sich nach ihrem zeitlichen Verlauf, ihrer Ätiologie und der begleitenden
Psychopathologie einteilen. Eine Verwirrtheit mit Halluzinationen und Wahn entspricht einem Delir (nicht nur bei
Alkoholerkrankung). Das früher so bezeichnete Durchgangssyndrom entspricht einer Verwirrtheit ohne
Vigilanzstörung. Bei vorliegender quantitativer Bewusstseinsstörung z.B. Somnolenz, ist von einem schweren
organischen Psychosyndrom auszugehen. Weiterhin gilt zu unterscheiden, ob ein akuter Verwirrtheitszustand
vorliegt, am häufigsten einem deliranten Syndrom zuzuordnen, oder eine chronische Desorientiertheit z.B. im
Rahmen einer Demenz. Das Verwirrtheitssyndrom im Sinne eines akuten organischen Psychosyndroms im
Rahmen von Tumorerkrankungen unterscheidet sich nicht grundsätzlich von dem anderer Ursachen. Es kann
sowohl einem sog. Durchgangssyndrom wie auch einem deliranten Bild entsprechen.
3. Symptome
Bei der Verwirrtheit stehen Desorientiertheit und psychomotorische Erregung im Vordergrund. Die
Desorientiertheit zeigt sich in einem mangelnden Wissen über die aktuellen zeitlichen, räumlichen, situativen
und persönlichen Begebenheiten. Mit zunehmender Schwere der Orientierungsstörung geht zunächst die zeitliche
Orientierung, zuletzt die Orientierung zur Person verloren.
Die Erregung kann sich in einem oft schwer zu stoppenden Bewegungsdrang äußern und mit intensiver Furcht
und Ängstlichkeit sowie Selbst- und Fremdgefährdung einhergehen. Der Patient kann allerdings auch hypoaktiv
und lethargisch sein, was die Gefahr in sich birgt, die Akuität des Geschehens zu übersehen.
Kognitive Störungen können rasch und unvorhersehbar fluktuieren, so dass auch Phasen der Klarheit nicht zu
schnell nachlassender Betreuung und Überwachung führen sollten. Die Störungen sind meist nachts unter
Reizdeprivation ausgeprägter. Wahrnehmungsstörungen imponieren als illusionäre Personenverkennungen, als
Suggestibilität und als meistens optische, aber auch sensorische Halluzinationen. Sie können von einer
wahnhaften Ausgestaltung der realen Erfahrung begleitet sein.
Wichtig ist die Erfassung vegetativer Störungen wie Blässe und Erröten, Schwitzen, Hyperthermie, kardiale
Arrhythmie, Übelkeit, Erbrechen.
4. Diagnostik
Der akute Verwirrtheitszustand ist ein Notfall, der rascher Abklärung und Therapie bedarf.
Differentialdiagnostisch kommen Anämie, Absencenstatus, Hypoxie, Substanzmissbrauch,
Infektionskrankheiten, Schädel-Hirn-Trauma, zerebrale Insulte und metabolische Entgleisungen anderer Ursache
in Frage. Entsprechend muss die Diagnostik auf die Abklärung von Intoxikation oder Entzug psychotroper
Substanzen, auf strukturelle zentralnervöse Affektion wie ZNS-Infektion, Trauma oder Tumor mit Kompression
und Hirndruck und auf endokrinologische Störungen wie Hyperthyreose ausgerichtet sein.
Die chronische Orientierungsstörung kann im Rahmen einer Demenz auftreten, aber auch als Folge einer
Enzephalitis, eines ZNS-Traumas, eines Hirndrucks bei Tumoren oder im Rahmen eines Korsakow-Syndroms.
Meist gibt die Anamnese schon den entscheidenden Hinweis auf die Ätiologie der Verwirrtheit. An Labor-
Untersuchungen werden Elektrolyte, Blutbild, Leber- und Nierenparameter, ggf. TSH, FT4 und Alkohol- bzw.
Medikamentenspiegel kontrolliert. Medikamente, die ein pychoorganisches Syndrom verursachen können, sind
u.a. Anticholinergika, alle psychotropen Medikamente, Beta-Blocker, Diuretika, H2-Blocker, Kortikoide. Wichtig ist
die Erhebung begleitender psychopathologischer Symptome wie Vigilanzstörungen, Wahn und
Halluzinationen, oder neurologischer Symptome wie Aphasien, die Hinweise auf die Ätiologie geben können.
Nach Suizidalität ist immer zu fragen.
Hinsichtlich Orientierung ist zu fragen nach dem aktuellen Datum, Jahr oder Jahreszeit, nach dem aktuellen Ort,
wie Zimmernummer, Klinik, Stadt, nach der Situation, z.B. ärztliche Untersuchung, und nach Geburtsdatum,
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Durchgangssyndrom
Namen und wichtigen lebensgeschichtlichen Gegebenheiten. Bezüglich Wahn ist auf nicht nachvollziehbare
Ideen zu achten. Typische Halluzinationen für ein Delir sind optischer Art, z.B. Kleintierhalluzinationen.
Konfabulationen sprechen für ein Korsakow-Syndrom.
Bei unklarer Genese ist immer eine cranielle Bildgebung mit CT oder MRT und eine neurologische
Untersuchung, evtl. EEG, durchzuführen. Im Zweifelsfall ist ein psychiatrisches Konsil anzufordern.
5. Behandlungsziele
Das erste Ziel der Behandlung der Verwirrtheit ist die Beruhigung und Strukturierung der Situation zur
Behebung von Selbst- oder Fremdgefährdung. Zudem müssen eventuell zugrundeliegende lebensbedrohliche
Ursachen rasch erkannt und therapiert werden. Dem Patienten ist wieder ein Konzept von seinen aktuellen
Lebensumständen zu geben, welches es ihm ermöglicht, sich selbständig in der Umgebung zurechtzufinden.
6. Therapie
Bei erregten, psychomotorisch unruhigen, selbst- oder fremdgefährdenden Patienten besteht akute
Behandlungsindikation. Zunächst muss der Schutz von Patient und Umgebung gewährleistet sein. Hierzu ist
häufig aufwendige personelle Betreuung notwendig. Zwangsmassnahmen wie Fixierung sollen nach Möglichkeit
vermieden werden.
Als Akutmedikation dienen hochpotente Neuroleptika wie z.B. Haloperidol (Haloperidol ® , H) parenteral oder p.o.
als Tropfen 5-15 mg, auch in Kombination mit Benzodiazepinen z.B. Diazepam (Valium ® , H) 5-15 mg i.m. / i.v.
oder bei längerer Behandlung oral. Bei älteren oder hirngeschädigten Patienten reichen oft Dosen von jeweils 2-5
mg. Bei im Vordergrund stehender Angst empfiehlt sich auch Lorazepam (Tavor ® , H) 1-2,5 mg bis 4x / d. Zur
Sedation können auch niedrigpotente Neuroleptika wie Chlorprothixen (Truxal ® , H) 15-300 mg oder Promethazin
(Atosil ® , H) 25-150 mg dienen. Es folgt die Behandlung der Grunderkrankung z.B. Intoxikation, Entzugsdelir (auch
mit Clomethiazol (Distraneurin ® , H) 2-24 Kps), Hirndruck und einer eventuellen vegetativen Entgleisung.
Zur gezielten neuropsychologischen Behandlung andauernder Desorientiertheitszustände dient die
regelmäßig geduldig wiederholte verbale Information des Patienten über seine Situation. Weiterhin sollen
Informationen über seine Person mit Hilfe von in seinem Krankenzimmer angebrachten persönlichen Photos und
Photos seiner Angehörigen mit Namen, Photos des betreuenden Personals und aufgezeichnet die persönlichen
Eckdaten gegeben werden. Datum, Uhrzeit und Tagesplan sollen immer gut sichtbar sein. Hilfreich ist das
Erlernen von prozeduralen Techniken zum Selbsterwerb der Informationen z.B. anhand eines Notizbuches.
7. Therapieerfolgskontrolle / Nachsorge
Vor Entlassung bzw. Abschluss der Therapie müssen die geistigen Funktion wie Bewusstsein, Orientierung,
Wahrnehmung, Affektivität und Psychomotorik geprüft und unauffällig sein. Die Ursache muss erkannt und eine
Grunderkrankung angemessen behandelt worden sein. Mit dem Patienten ist sein Erleben der Situation im
Nachhinein aufzuarbeiten.
Literatur
Berger: Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie. Schattauer Verlag 1999
Möller, Laux, Deister: Psychiatrie. Hippokrates Verlag 1996
http://www.uni-ulm.de/klinik/tzu/supportivtherapie/tzsup-kapitel31.html
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