Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 7 Kardiales Monitoring, EKG und Rhythmus-Diagnostik
vorliegen (z.B. bei einem Schenkelblock), sind die
QRS-Komplexe verbreitert. Die QRS-Komplexe sind
regelmäßig, wenn sie von einem einzelnen Schrittmacher
ausgelöst werden. Sie sind unregelmäßig, wenn ein
Vorhofflattern oder Vorhofflimmern mit unregelmäßiger
Überleitung vorliegt. Im Allgemeinen hat eine
Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen eine günstige
Prognose, dies hängt aber von der individuellen
klinischen Situation ab. Diese Rhythmen können bei
chronischen (koronaren) Herzerkrankungen schlecht
toleriert werden und pectanginöse Beschwerden
hervorrufen.
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Arrhythmie
im klinischen Alltag. Sie ist durch eine unkontrollierte
elektrische Aktivität der Vorhöfe gekennzeichnet. In
keiner Ableitung sind P-Wellen oder andere Formen einer
koordinierten Vorhofaktion zu sehen (Rhythmus-Streifen
6). Der in Amplitude und Frequenz unregelmäßige
Kurvenverlauf der Grundlinie ist am besten in Ableitung
V1 zu sehen. Der QRS-Rhythmus ist vollkommen
unregelmäßig und die Länge der RR-Intervalle wechselt
von Schlag zu Schlag. Die ventrikuläre Frequenz ist
abhängig vom Refraktärstadium des Gewebes in und um
die AV-Verbindung. Ohne Behandlung und bei fehlender
Erkrankung des AV-Knotens wird die ventrikuläre
Frequenz schnell sein, weil viele der am AV-Knoten
ankommenden Impulse übergeleitet werden.
Oft ergibt sich eine ventrikuläre Frequenz von 120-180 /
min. Die Ursache des VHF können Hypertonie, strukturelle
Herzerkrankungen und Alkoholexzesse sein. Bei der KHK
entsteht das VHF üblicherweise durch die Linksherz-
Insuffizienz und nicht direkt infolge einer Ischämie des
Vorhof-Myokards.
Vorhofflattern r
Beim Vorhofflattern wird die Vorhofaktivität durch
Serien schneller Flatter- (oder F-) Wellen mit Frequenzen
über 300 / min (Rhythmus-Streifen 22) angezeigt. Das
„Sägezahnmuster“ ist am besten in den Ableitungen
II, III und aVF zu erkennen. Die ventrikuläre Frequenz
wird durch die AV-Überleitung bestimmt. Meist besteht
eine AV-Blockade mit einer 2:1 (Rhythmus-Streifen 9)
oder 3:1 Überleitung. Bei konstanter Blockade ist der
ventrikuläre Rhythmus regelmäßig. Eine variierende
Blockade führt zu einem unregelmäßigen ventrikulären
Rhythmus. Wie dem VHF liegt auch dem Vorhofflattern
häufig - aber nicht immer - eine Erkrankung zugrunde.
Vorhofflattern entsteht normalerweise im rechten
Vorhof und ist von daher als Komplikation einer
Erkrankung zu werten, die das rechte Herz betrifft. Diese
beinhalten chronisch obstruktive Lungenerkrankungen,
eine große Lungenembolie, komplexe angeborene
Herzerkrankungen und chronische kongestive
Herzerkrankungen unterschiedlicher Ursachen.
Breitkomplex-tachykardien
Tachykardien mit breiten Komplexen sind das Ergebnis
von:
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• Tachykardien, die im Ventrikel unterhalb der Gabelung
des His-Bündels entstehen – ventrikuläre Tachykardie
(Rhythmus-Streifen 10) oder;
• supraventrikulären Tachykardien, die mit
einer Überleitungsstörung (rechter oder linker
Schenkelblock) zu den Ventrikeln einhergehen.
Die klinischen Auswirkungen sind abhängig von der
Herzfrequenz während der Arrythmie, dem Vorliegen
einer strukturellen oder koronaren Herzerkrankung und
von der Dauer der Arrhythmie.
Eine ventrikuläre Tachykardie kann zu Kammerflimmern
degenerieren, besonders bei Frequenzen über 200/
min, in einer instabilen Situation bei akuter Ischämie,
Infarkt oder bei Elektrolytstörungen (Hypokaliämie oder
Hypomagnesiämie).
Alle Tachykardien mit breiten Komplexen sollten
grundsätzlich als ventrikuläre Tachykardie behandelt
werden, es sei denn, es gibt einen sehr guten Grund
anzunehmen, dass sie einen supraventrikulären Ursprung
haben.
Patienten mit Wolff-Parkinson-White Syndrom haben
akzessorische (zusätzliche) Überleitungsbahnen,
welche Vorhof- und Kammermyokard verbinden. Die
atrioventrikuläre Überleitung kann zusätzlich zum AV-
Knoten über diese Bahnen geschehen. Dabei wird der
QRS-Komplex durch sog. „Delta-Wellen“ verbreitert. Bei
Vorliegen einer solchen akzessorischen Überleitung, die
den AV-Knoten umgeht, kann VHF in einer derart hohen
Kammerfrequenz resultieren, dass die Auswurfleistung
dramatisch abnimmt. Das Erscheinungsbild im EKG
ist eine sehr schnelle, unregelmäßige Breitkomplex-
Tachykardie, wobei die Breite der QRS-Komplexe ständig
variiert. Dieser Rhythmus kann für ein Kammerflimmern
gehalten werden oder wird als unregelmäßige
Kammertachykardie fehlinterpretiert. Insgesamt ist der
Rhythmus organisierter als bei Kammerflimmern und es
fehlt auch die zufällige, chaotische Aktivität mit variabler
Amplitude.
Das QT-Intervall
Zum Erkennen und Behandeln von Rhythmusstörungen
ist es wichtig, häufige Ursachen zu erkennen, die eine
effektive Therapie beeinflussen. Diese können durch
klinische Untersuchung (z.B. beim Myokardinfarkt),
Laboruntersuchungen (z.B. Elektrolytstörungen) oder
im EKG erkannt werden. Ein verlängertes QT-Intervall im
EKG prädisponiert für ventrikuläre Rhythmusstörungen,
insbesondere Torsades de Pointes und Kammerflimmern.
Das QT-Intervall wird vom Beginn des QRS-Komplexes
bis zum Ende der T-Welle gemessen. Dies kann schwierig
sein, meistens weil das Ende der T-Welle schwierig zu
bestimmen ist. Die Interpretation ist besonders dann
schwierig wenn prominente U-Wellen mit dem Ende
der T-Wellen verschmelzen. U-Wellen können als ein
pathologisches Zeichen (Z.B. Hypokaliämie) auftreten,
European Resuscitation Council