Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

jedem R-Zacken Paar.
Wenn der Rhythmus unregelmäßig ist, so muss
entschieden werden:
• Ist er völlig unregelmäßig, ohne erkennbare Muster im
R-R-Intervall?
• Ist der Grund-Rhythmus regelmäßig mit
intermittierenden Unregelmäßigkeiten, oder
• Liegt eine zyklisch wiederkehrende Variation des R-R-
Intervalls vor?
Falls ein zyklisches Muster vorliegt, muss die Beziehung
zwischen QRS-Zacken und P-Wellen, wie unten
beschrieben, sorgfältig analysiert werden. Wenn die R-R-
Intervalle insgesamt völlig unregelmäßig sind, aber das
Erscheinungsbild des QRS-Komplexes dabei gleichförmig
ist, so liegt höchstwahrscheinlich ein Vorhofflimmern vor
(Rhythmus-Streifen 6).
Ein regelmäßiger Grundrhythmus kann durch
Extrasystolen (Ektopien) unregelmäßig erscheinen.
Extrasystolen können in Vorhöfen oder Kammern
entstehen. Der Ort der Entstehung bedingt ihr
Erscheinungsbild im EKG.
Wenn der QRS-Komplex ektoper Schläge schmal ist
(unter 0,12 Sekunden), so entsteht die Extrasystole
typischerweise oberhalb des Ventrikel-Myokards (z.B. in
Vorhof-Muskulatur oder AV-Knoten).
Breitkomplex-Extrasystolen können ventrikulären
Ursprungs, bei Schenkelblöcken aber auch
supraventrikulären Ursprungs sein.
Vorzeitige Breitkomplex-Vorhof-Ektopien können
manchmal an einer vorausgehenden ektopen P-Welle
erkannt werden. Bei ventrikulären Ektopien können auch
kurz nach dem QRS-Komplex P-Wellen auftreten, die
durch eine retrograde Erregung der Vorhöfe durch die
Ventrikel bedingt sind.
Ektopien die verfrüht auftreten (d.h. vor Erscheinen der
nächsten regulären Sinus-Erregung) werden als vorzeitige
Extrasystolen bezeichnet (Rhythmus-Streifen 7).
Eine Extrasystole, die vom AV-Knoten oder dem
Ventrikel-Myokard nach einer längeren Pause ausgeht,
beispielsweise bei einer Sinusbradykardie oder nach
Sinusknoten-Stillstand, wird als Ersatzsystole bezeichnet
(Rhythmus-Streifen 8). Dabei agiert der neue Fokus als
Ersatzschrittmacher, bei fehlender oder verlangsamter
Schrittmacher-Funktion des Sinusknotens. Extrasystolen
können einzeln, als Paar (Couplets) oder Trio (Triplet)
vorkommen. Falls mehr als drei Extrasystolen
hintereinander auftreten, liegt eine Tachyarrhythmie vor.
Eine intermittierend auftretende Arrhythmie, die von
Perioden mit normalem Sinusrhythmus unterbrochen
wird, bezeichnet man als paroxysmal.
Wenn Extrasystolen abwechselnd mit Sinusschlägen
auftreten, spricht man von einem Bigeminus. Abhängig
vom Ursprung der Extrasystole kann ein atrialer oder
ventrikulärer Bigeminus vorliegen.
Ist der QRS-Komplex schmal oder
verbreitert?
Die Obergrenze für die Dauer des QRS-Komplexes
liegt bei 0,12 Sekunden (3 kleine Kästchen). Falls der
QRS-Komplex schmaler ist, entsteht er oberhalb der
Bifurkation des HIS-Bündels, kann also vom Sinusknoten,
aus dem Vorhof oder dem AV-Knoten kommen, nicht
jedoch aus dem Ventrikel-Myokard. Bei einer QRS-Dauer
von 0,12 Sekunden oder mehr kann der Ursprung das
Ventrikel-Myokard sein. Bei aberranter Weiterleitung kann
aber auch ein supraventrikulärer Rhythmus vorliegen (z.B.
beim Schenkelblock).
Ist Vorhofaktivität erkennbar?
Sobald der Rhythmus hinsichtlich Frequenz,
Regelmäßigkeit und QRS-Dauer beurteilt ist, soll das EKG
sorgfältig nach Zeichen einer Vorhofaktion untersucht
werden. Diese kann schwierig oder unmöglich zu
entdecken sein, wenn entweder tatsächlich keine
vorliegt oder aber die Vorhofaktivität teilweise oder
vollständig durch QRS-Komplexe oder T-Wellen verdeckt
wird. Falls keine absolute Sicherheit über das Vorliegen
einer Vorhofaktivität besteht, darf auch nicht von einer
Vorhofaktivität ausgegangen werden.
Abhängig vom Ursprung der Arrhythmie und der
untersuchten EKG-Ableitung, können P-Wellen positiv,
negativ oder biphasisch sein. Bei Vorliegen von U-Wellen
können diese als P-Wellen fehlinterpretiert werden.
P-Wellen können mit QRS-Komplexen, der ST-Strecke
oder T-Wellen zusammenfallen und diese deformieren.
Häufig können erst mit einer 12-Kanal-Ableitung in
einer oder zwei Ableitungen P-Wellen erkannt werden,
was in der ersten Monitor-Ableitung nicht möglich
war. Die Ableitung V1 ist häufig geeignet um eine
Vorhofaktivität, wie Sinus-P-Wellen oder Vorhofflimmern,
klar darzustellen. Sinus-P-Wellen sind auch häufig in der
Ableitung II gut zu erkennen.
Auch andere Arten der Vorhofaktivität können vorliegen.
Beim Vorhofflattern sind als Zeichen der Vorhofaktivität
Flatterwellen vorhanden - absolut regelmäßig
wiederkehrende Erhebungen mit „Sägezahn-Muster“
- häufig in einer Frequenz um 300 / min. Typischerweise
sind diese am auffälligsten in den inferioren Ableitungen
(II, III, aVF) (Abbildung 7.5).
Beim Vorhofflimmern breiten sich Ströme und
Depolarisationswellen zufällig über beide Vorhöfe aus.
P-Wellen liegen nicht vor. Die Flimmerwellen können als
schnelle Abweichungen von der Grundlinie in variabler
Amplitude und Dauer - meist am besten in Ableitung V1
- erkannt werden. Bei manchen Patienten können diese
jedoch von so geringer Amplitude sein, dass überhaupt
European Resuscitation Council Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen 69
KAP
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