Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 3 Akute Koronarsyndrome (ACS)s
beurteilen, die bei Verdacht auf Thrombolyseversagen
(Unvermögen der Wiedereröffnung der verschlossenen
Koronararterie durch Thrombolyse), oder bei Hinweis auf
Re-Okklusion nach anfänglichem Lyseerfolg durchgeführt
wird.
thrombolyse- therapie
In groß angelegten klinischen Studien konnte gezeigt
werden, dass mit der Thrombolyse-Therapie eine
deutliche Reduktion der Infarkt- Mortalität erreicht
werden kann, wenn diese innerhalb der ersten Stunden
nach Schmerzbeginn durchgeführt wird. Einer der
Hauptvorteile der Thrombolyse-Therapie liegt darin,
dass weder ein Herzkatheter-Labor noch ein in der
Angioplastie erfahrener Kardiologe erforderlich sind.
Wenn die Transportzeit in ein Krankenhaus lang ist (z.B.
> 30 Minuten), kann eine präklinische Thrombolyse-
Therapie eine frühe Behandlung mit resultierendem
klinischen Nutzen bedeuten. Eine frühere Behandlung
kann auch durch eine Verkürzung der „door-to-needletime“
(Zeit vom Eintreffen im Krankenhaus bis zum
Beginn der Thrombolyse-Therapie) erreicht werden. Das
ist möglich, wenn die Thrombolyse-Therapie schon in der
Notfallaufnahme durchgeführt wird.
Nachteile der Thrombolyse-Therapie sind das
Unvermögen, in allen Fällen eine Reperfusion zu
erreichen, die eingeschränkte Beurteilbarkeit, ob es zu
einer Reperfusion gekommen ist und das Risiko, eine
Blutung auszulösen.
Die Tabelle 1 zeigt typische Indikationen für eine
Thrombolyse- Therapie, typische Kontraindikationen
werden in Tabelle 2 aufgelistet. Die meisten der
Kontraindikationen sind relativ; der erfahrene Kliniker
wird entscheiden, ob der Nutzen einer Thrombolyse die
Risiken für den individuellen Patienten überwiegt. Einige
der gängigen Thrombolytika sind in Tabelle 3 aufgeführt.
Instabile Angina und NSTEMI
Die unmittelbaren Behandlungsziele bei diesen
Syndromen sind:
• Verhinderung der Entstehung von neuen Thromben,
die zu einem Arterienverschluss mit Myokardschaden
oder zu einer Größenzunahme des Myokardschadens
führen können.
• Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfs mit
verbesserter Überlebenschance für die Zellen in
der Phase einer eingeschränkten Versorgung mit
Sauerstoff und Glukose.
Verhinderung weiterer thrombenbildung
• Geben Sie niedermolekulares Heparin in
therapeutischer Dosierung (gewichtsadaptiert).
• Beginnen Sie eine Clopidogrel Therapie (Startdosis
mindestens 300 mg, zu erwägen 600 mg oder 900 mg,
wenn eine rasche Aufsättigung erwünscht ist).
• Beginnen Sie bei Hochrisikopatienten eine
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Behandlung mit GP IIb/IIIa- Rezeptor Antagonisten
(z.B. Tirofiban), besonders dann, wenn eine baldige PCI
vorgesehen ist.
Reduktion des Sauerstoffbedarfes
• Beginnen Sie eine Beta-Blockertherapie (wenn nicht
kontraindiziert).
• Erwägen Sie Diltiazem, wenn Betablocker
kontraindiziert sind.
• Vermeiden Sie Kalziumantagonisten vom
Dihydropyridin-Typ (z.B. Nifedipin)
• Erwägen Sie die bukkale oder intravenöse Gabe von
Nitraten, wenn die Angina nach sublingualer Gabe
persistiert oder wieder auftritt.
• Erwägen Sie eine frühe ACE-Hemmer-Therapie,
besonders bei gestörter Linksventrikelfunktion oder
Herzinsuffizienz.
• Behandeln Sie Komplikationen wie Herzinsuffizienz
oder Tachyarrhythmien sofort und effektiv..
Weitere Behandlung von Patienten
mit akuten Koronarsyndromen
Verdacht auf instabile Angina –
Patienten mit niedrigem Risiko
Patienten mit Verdacht auf instabile Angina ohne
Vorgeschichte von Belastungsangina oder Myokardinfarkt
und ohne Hochrisikoprofil zum Zeitpunkt der Vorstellung
(EKG und Troponinspiegel nach 6-8 Stunden normal)
sind für eine frühzeitige weitere Risikobeurteilung (z.B.
Belastungstests) geeignet.
Verdacht auf instabile Angina –
Hochrisiko und NSTEMI
Bei Patienten mit instabiler Angina und Hochrisikoprofil
(ST-Senkung in Ruhe, erhöhtes Troponin oder früher
positiver Belastungstest) sollte eine Koronarangiographie
noch während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes
erwogen werden. Viele von diesen werden von einer
Revaskularisation mittels PCI profitieren. Bei einigen
wenigen kann eine koronare Bypass-Operation
notwendig sein. Patienten mit NSTEMI sollten gleichfalls
als Hochrisikogruppe betrachtet werden, welche
in der Mehrzahl der Fälle eine frühe Beurteilung
mittels Koronarangiographie während des aktuellen
Krankenhausaufenthaltes brauchen.
STEMI
Bei Patienten mit abgelaufenem STEMI, die keine
Reperfusionstherapie erhalten haben (z.B. wegen zu
später Vorstellung), kann eine Risikostratifizierung
durch Belastungstests hilfreich sein, sobald die
unmittelbaren Zeichen einer akuten Myokardnekrose
(z.B. Fieber, Arrhythmien) abgeklungen sind und weitere
European Resuscitation Council