Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 3 Akute Koronarsyndrome (ACS)s
Zeichen angenommen werden, wie fehlender Puls
oder Pulsdifferenz an einer oberen Extremität, akute
Aorten- Insuffizienz oder Zeichen eines Schlaganfalls
durch Einbeziehung der Carotiden. Der Verdacht auf
eine Aortendissektion muss bei dem Patienten geäußert
werden, bei dem der akute Brustschmerz mit einer
deutlichen Hypotension, aber ohne Infarktzeichen im
EKG, einhergeht.
Bei einem Patienten mit typischer Anamnese und EKG-
Kriterien für einen STEMI darf die Reperfusionstherapie
nur dann verzögert werden, wenn massive klinische
Hinweis auf eine Aortendissektion die vorherige
Abklärung rechtfertigen.
Die anfängliche klinische Untersuchung stellt auch eine
bedeutende Ausgangsbasis dar, so dass Veränderungen
entdeckt werden können, sei es durch ein Fortschreiten
des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses oder durch
eine Reaktion auf die Therapie.
Bei Patienten mit inferiorem oder posteriorem STEMI,
die gestaute Halsvenen haben, aber kein Zeichen eines
Lungenödems muss eine ausgeprägte rechtsventrikuläre
(RV) Infarzierung vermutet werden. Diese Patienten sind
meist hypoton.
Untersuchungen
Das EKG mit 12 Ableitungen
Während der Erstuntersuchung muss so früh wie
möglich ebenso wie im weiteren Verlauf ein 12-Kanal-
EKG aufgezeichnet werden, um den Verlauf des ACS und
das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen. Das
Vorhandensein von EKG- Veränderungen im Erst- EKG
kann die klinische Verdachtsdiagnose auf das Vorliegen
eines ACS unterstützen und die erforderliche Behandlung
lenken.
Das EKG ist eine grundlegende Komponente für
die Einschätzung des Risikos und die Planung der
Behandlung. So sind im EKG das Vorhandensein
einer akuten ST- Hebung oder eines neuen
Linksschenkelblocks bei einem Patienten mit einer für
einen AMI typischen Vorgeschichte die Indikation für
einen Wiedereröffnungsversuch einer verschlossenen
Koronararterie (Reperfusionstherapie), entweder mit
einer sofortigen perkutanen Koronarangioplastie (PCI)
oder einer Thrombolyse- Therapie. Im Gegensatz dazu
deutet das Vorhandensein von ST- Senkungen auf einen
geringen Nutzen von einer Thrombolysebehandlung
hin, unabhängig davon, ob die endgültige Diagnose
IAP oder NSTEMI lautet. Bei instabiler Angina pectoris
bedeutet das Vorhandensein einer ST-Senkung ein
höheres Risiko weiterer koronarer Ereignisse als bei
Fehlen einer ST-Senkung. Bei diesen Hochrisiko- Patienten
mit ST- Senkung ist eine sofortige medikamentöse
Behandlung (z.B. LMWH, ASS, Clopidogrel, Beta-Blocker,
Glykoprotein IIb/IIIa- Antagonisten) und eine schnellst
mögliche Koronarangiographie erforderlich, oft auch
eine Revaskularisation durch PCI oder koronare Bypass-
18 Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen
Operation.
Das EKG bietet Informationen über die Lokalisation und
das Ausmaß der Myokardschädigung beim AMI. Dies
ist deswegen bedeutsam, weil die Lokalisation und
das Ausmaß der Ischämie oder Muskelschädigung die
Prognose beeinflusst, und in einigen Fällen auch die Wahl
der entsprechenden Behandlung:
1. Ein anteriorer (Abbildung 3.4) oder ein anteroseptaler
Infarkt ist üblicherweise in den Ableitungen V1-
V4 zu sehen und fast immer auf eine Läsion in der
linken vorderen absteigenden (LAD) Koronararterie
zurückzuführen. Ein anteriorer MI hat eine schlechtere
Prognose, und es ist wahrscheinlicher, dass es hier zu
einer Funktionseinschränkung des linken Ventrikels
kommt. Daher profitieren diese Patienten eher von
einer Thrombolyse und einer Behandlung mit ACE-
Hemmern.
2. Ein inferiorer Infarkt ist üblicherweise in den
Ableitungen II, III und aVF (Abbildung 3.5) zu sehen
und ist oft das Ergebnis einer Läsion in der rechten
Koronararterie (RCA) oder, allerdings seltener, der
Arteria circumflexa. (CX).
3. Ein lateraler Infarkt ist üblicherweise in den
Ableitungen V5-V6 und/oder den Ableitungen I
und aVL (manchmal auch nur aVL allein) zu sehen
und resultiert oft aus einer Läsion in der Arteria
circumflexa (CX) oder einem diagonalen Ast der LAD.
4. Ein posteriorer Myokardinfarkt wird üblicherweise
daran erkannt, dass spiegelbildliche
(reziproke) Veränderungen in den vorderen
Brustwandableitungen (V1-V3) auftreten (Abbildung
3.6). Eine ST- Senkung in die Ableitungen
spiegelt die posteriore ST- Hebung wider, und die
Entwicklung einer dominanten R-Zacke in den
vorderen Ableitungen spiegelt die Entstehung einer
posterioren Q-Zacke wider. Dies ist ebenfalls meistens
in Folge einer Läsion der rechten Koronararterie, aber
kann auch von einer Läsion der Arteria circumflexa
(CX) bei jenen Menschen herrühren, bei denen die CX
für die Hauptversorgung des hinteren Anteiles des
linken Ventrikels und des Septums verantwortlich
ist. Der Verdacht eines posterioren Infarktes kann
durch wiederholte Aufzeichnungen der posterioren
Ableitungen erhärtet werden. Diese Ableitungen (V8,
V9 und V10) werden entlang einer horizontalen Linie
am Brustkorb abgenommen, in einer Fortsetzung von
V6 (mittlere Axillarlinie) und V7 (hintere Axillarlinie).
V9 wird links neben der Wirbelsäule, V8 in der Mitte
zwischen V7 und V9 und V10 rechts der Wirbelsäule
abgeleitet.
Ein rechtsventrikulärer Infarkt kann bei bis zu 1/3
der Patienten mit inferiorem oder posteriorem
STEMI vorkommen. Ist dieser ausgeprägt kann er
im konventionellen 12-Kanal EKG als, den STEMI
begleitende, ST-Strecken Hebung in der Ableitung
V1 gesehen werden die rechtsseitigen präkordialen
Ableitungen, insbesondere V4R, können hier hilfreich
sein. In diesen Fällen weisen die rechtsseitigen
präkordialen Ableitungen, insbesondere V4R, auf den
European Resuscitation Council