Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 3 Akute Koronarsyndrome (ACS)s
ST-Senkungen, sind bei Patienten mit instabiler Angina
pectoris Marker für ein erhöhtes Risiko von weiteren
koronaren Ereignissen. Allerdings bedeutet ein normales
EKG und das Fehlen einer Troponinerhöhung nicht
notwendigerweise, dass ein Patient mit instabiler AP
kein erhöhtes Risiko für weitere frühe lebensbedrohliche
koronare Ereignisse hat. Nur wenn das EKG und andere
koronare Risikomarker (z.B. Troponin) normal sind und
die weitere Risikoerhebung (z.B. durch Belastungstests)
keinen Hinweis auf eine reversible myokardiale Ischämie
ergeben, sollten andere mögliche Ursachen eines akuten
Thoraxschmerzes erwogen werden, wenn die anfängliche
Anamnese eine instabile AP vermuten ließ.
Nicht – ST – Hebungsinfarkt (NSTEMI)
Ein akuter Myokardinfarkt geht typischerweise mit
Brustschmerzen einher, die als Druck, Enge oder
Unbehagen wie bei einer Magenverstimmung im
Brustkorb oder Oberbauch präsentiert werden, die Dauer
ist normalerweise mindestens 20 – 30 Minuten, häufig
auch länger. Der Schmerz/das Unbehagen strahlt oft in
die Halsregion aus, in einen oder beide Arme (häufiger in
den linken), in den Rücken oder in die Oberbauchgegend.
Manche Patienten spüren das Unbehagen eher in einem
oder mehreren dieser Bereiche als in der Brust. Manchmal
sind diese Beschwerden von Aufstoßen begleitet, was
als Beweis für eine Magenverstimmung als Genese des
Unbehagens fehlinterpretiert werden kann.
Einige Patienten haben infarktähnliche Symptome und
unspezifische EKG -Veränderungen, wie eine ST- Strecken-
Senkung und/oder eine T- Negativierung (Abbildungen
3.1., 3.2.) Bei einem Patienten mit der Verdachtsanamnese
auf ein akutes Koronarsyndrom und signifikanter
Freisetzung von Troponin in Labortests (mit oder ohne
erhöhten Plasmakonzentrationen der Herzenzyme) ist
dies ein Hinweis, dass es zu einer Myokardschädigung
gekommen ist. Dies wird als „Nicht-ST-Hebungsinfarkt“
(NSTEMI) bezeichnet. In dieser Situation ist es weniger
wahrscheinlich, dass ein plötzlicher kompletter Verschluss
des entsprechenden Koronargefäßes aufgetreten ist, als
bei einem ST – Hebungsinfarkt (STEMI).
Das Ausmaß der Freisetzung von Troponin
oder der Herzenzyme spiegelt die Größe der
Herzmuskelschädigung wider. Einige dieser
Patienten haben ein hohes Risiko, dass es zu einem
Verschluss des Koronargefäßes, zu einer weiteren
Herzmuskelschädigung und zu einem plötzlichen
Herztod kommt. Dieses Risiko ist in den ersten Stunden,
Tagen und Monaten nach dem Ereignis am höchsten und
nimmt mit der Zeit immer weiter ab.
NSTEMI und instabile Angina pectoris (UAP/IAP) werden
zusammen auch als Nicht- ST- Hebungs- ACS bezeichnet,
weil die Behandlung der beiden Formen im Wesentlichen
gleich ist, und sich andererseits in einigen Punkten
von der Behandlung des STEMI unterscheidet. Die
Behandlung wird vornehmlich durch die Einschätzung
des Risikos bestimmt: je höher das Risiko, umso
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aggressiver die Behandlung.
ST – Hebungsinfarkt (STEMI
Eine Anamnese von anhaltenden, akuten infarkttypischen
Brustschmerzen begleitet von Hebungen im 12-Kanal-
EKG sind die Grundlage für die Diagnose eines STEMI.
Solche Befunde weisen beinahe immer auf eine
fortlaufende Myokardschädigung auf der Basis eines
akuten vollständigen Verschlusses der „schuldigen“
Koronararterie (nach initialer Plaqueruptur) hin. Wenn
keine Behandlung erfolgt, wird es im Stromgebiet
der verschlossenen Arterie sehr wahrscheinlich zu
einer weiteren Myokardschädigung kommen, die
normalerweise ihren Ausdruck in der Entwicklung von
Q- Zacken im EKG findet. Während der akuten Phase eines
STEMI besteht ein beträchtliches Risiko für das Auftreten
von Kammertachykardien (VT) und Kammerflimmern (VF)
sowie von plötzlichem Tod (Abbildung 3.3).
Diagnose von akuten
Koronarsyndromen
Anamnese
Eine genaue Anamnese ist ein entscheidender erster
Schritt zur Diagnoseerstellung, allerdings gibt es
mögliche Ursachen, die zur Verwirrung führen. Bei
einigen Patienten (z.B. älteren Personen, Diabetikern,
perioperativen Patienten) kann ein ACS ohne oder mit nur
geringen Brustschmerzen auftreten. Die pectanginösen
Beschwerden oder der Myokardinfarkt werden oft
sowohl von Patienten als auch vom Medizinpersonal
als verdauungsbedingtes Unbehagen fehlgedeutet.
Symptome wie Aufstoßen, Übelkeit und Erbrechen sind
zur Unterscheidung von herz- oder verdauungsbedingten
Schmerzen nicht hilfreich; alle genannten Symptome
können bei Angina und Herzinfarkt vorkommen.
Klinische Untersuchung
CDie klinische Untersuchung ist für die Diagnose eines
ACS nur von begrenztem Nutzen. Starke Schmerzen
jeglicher Ursache können einige der klinischen
Symptome, wie Schweißausbrüche, Blässe und
Tachykardie auslösen, die üblicherweise bei einem
ACS vorkommen. Die klinische Untersuchung kann
andere, offensichtliche Ursachen für den Brustschmerz
(z.B. umschriebene ausgeprägte Druckempfindlichkeit
der Brustwand) aufdecken. Bei der klinischen
Untersuchung können andere Auffälligkeiten (z.B.
Herzgeräusche, Zeichen der Herzinsuffizienz) gefunden
werden und die weiteren Untersuchungen und die
Behandlung beeinflussen. Bei Patienten mit akutem
Brustschmerzen muss auch nach Zeichen für eine
Aortendissektion gesucht werden, insbesondere, wenn
eine thrombolytische Therapie beabsichtigt ist. Das
Vorliegen einer Aortendissektion kann bei klinischen
European Resuscitation Council